Farmakoterapi Behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelse Hva virker for hvem? Theresa Wilberg Professor/overlege UiO og OUS NICE (2009) og APA (2001) retningslinjer: PF som sådan kan ikke behandles med medikamenter APA: Anbefaler en algoritme for 1) emosjonell ustabilitet, 2) kognitiv fordreining, 3) impulsiv destruktivitet NICE: Mer restriktiv Medikamentell behandling bør ikke gis spesifikt for borderline PF eller for de individuelle symptomene og/eller adferden som er forbundet med lidelsen (eks. gjentatt selvskading, emosjonell ustabilitet, risikofylt adferd og forbigående psykotiske symptomer) Randomiserte kontrollerte studier Dixon-Gordon et al 2011, International Review of Psychiatry Schizotyp PF i en særstilling Schizofrenispektrumlidelse, 20 % ca utvikler schizofreni? Vet ikke om tidlig behandling kan forhindre psykose Støtteterapi og evt medikasjon/antipsykotisk Konsultasjon overfor primærhelsetjenesten mm Antisosial PF i en særstilling Få behandlingsstudier,overlapp mellom antisosial PF, psykopati og kriminelle Mest interesse: kognitiv- eller atferdsorientert behandling Forebyggende intervensjoner rettet mot familie og systemene rundt den asosiale ungdommen (MST) og mot foreldrene til barn med atferdsvansker, noe optimisme 0 De vanligste PF i klinikken Borderline, unnvikende og uspesifisert PF er de hyppigst forekommende PF Moderat-alvorlig PF: Andre typer PF forekommer sjeldnere uten samtidig Borderline eller Unnvikende PF Mild PF: Oftere bare 1 PF-diagnose, eks Avhengig eller Tvangspreget PF Det er klinisk meningsfullt å skille mellom alvorlig og mindre alvorlig PF Pasientens funksjonsnivå er avgjørende for valg av behandling og prognose Særlig pas. med GAF < 55-60 som er en behandlingsmessig utfordring
Borderline/emosjonelt ustabil PF DSM-IV: Et gjennomgripende mønster av ustabilitet i relasjoner, selvbilde, affekter og utpreget impulsivitet Vekslende selvtilstander, intense følelser, turbulente relasjoner og selvdestruktivitet (selvskading og suicidalitet) Validerte psykoterapiformer ved BPF Dialektisk adferdsterapi (Linehan et al., 2006 ) Mentaliseringsbasert terapi (Bateman & Fonagy, 2001) Skjematerapi (Young, 2003; Giessen-Bloo et al., 2006) Overføringsfokusert psykoterapi (Clarkin et al., 2007) Støttende psykodynamisk psykoterapi (Clarkin et al., 2007) Dialektisk atferdsterapi Hovedindikasjon: Selvbeskadigende atferd og kronisk suicidalitet Individualterapi en time ukentlig etter kognitivatferdsterapeutiske retningslinjer Individualterapeuten tilgjengelig for telefonkonsultasjon ved kriser Gruppeterapi med vekt på mestring og social skills training en gang ukentlig Terapivarighet: Ett år God effekt basert på flere RCT, særlig mht selvmordsforsøk, selvskadingsatferd, hospitalisering (Linehan et al. 1991, 1994, 2006). DBT vs behandling av eksperter Linehan et al 2006 101 kvinner med BPF Kontrollgruppen: Treatment as usual in the community by experts utpekt av kollegaer som gode terapeuter rent generelt Minst 1 time i uken (ulike tilnærminger) Oppfølging etter 2 år DBT> kontroll: drop-out, antall selvmordsforsøk, legevaktsbesøk og hospitalisering DBT=kontroll: suicidaltanker og depresjon DBT vs behandling av eksperter Linehan et al 2006 % Pas. med % selvmordsforsøk Legevaktsbesøk pga selvmordstanker DBT vs General Psychiatric Managment McMain et al 2009 180 pas med BPF, 86 % kvinner, GAF=52 Kontrollgruppen: APA s retningslinjer for beh. av BPF Case managment Dynamisk orientert terapi APA s retn.linjer for medikamentell beh. Ukentlig veiledning Godt utbytte og ingen forskjell mellom beh. mht dropout, bedring av symptomer, suicidalitet, reduksjon av medisiner og hospitalisering mm 2 år etter avsluttet beh: fortsatt bedring og ingen forskjell mellom gruppene
Skjemafokusert terapi - SFT Young 2003 Videreutvikling av kognitiv terapi Fokus på underliggende maladaptive skjemaer og tilstander (tanker følelse og atferd) BPF: straffende foreldre, misbrukt/neglisjert barn, distansert beskytter, sint impulsivt barn Behandlingskontrakt Oftest individualterapi Overføringsfokusert terapi - TFP Clarkin et al 2007 Objektrelasjonsteoretisk, psykodynamisk Fokus på relasjonen mellom pasient (overføringen) og pasientens splittede selvog objektrelasjoner, affekter og selvdestruktivitet Behandlingskontrakt Individualterapi SFT vs TFP Giesen-Bloo et al 2006 88 pas. med BPF 2 timer pr uke i 3 år God effekt i begge beh. Skjemafokusert > overføringsfokusert Drop-out BPF-symptomer Generell psykopatologi Livskvalitet TPF vs DBT vs støtteterapi Clarkin et al 2007 90 pas med BPF 1 års terapi DBT: 1 ind. + 1 gruppe pr uke TFP: 2 ind. timer pr uke Støtteterapi: 1 ind. time pr uke God effekt i alle gruppene mht symptomer, og psykososial funksjon TFP: bedring på flest variabler TFP og DBT > støtte i reduksjon av suicidalitet Mentaliseringsbasert terapi MBT Bateman & Fonagy Retter seg mot mentaliseringssvikten ved BPF Raskt tap og langsom gjenvinning av mentalisering ved sterk følelsesmessig aktivering, særlig i nære relasjoner Utforskende ikke-vitende terapeutisk holdning Fokus på relasjoner og følelser i relasjoner Opprinnelig dagavdelingsbeh. med poliklinisk viderebehandling (step-down modell) Senere som poliklinisk kombinasjonsterapi. MBT dagavdelingsbeh. og poliklinisk viderebeh. vs «Treatment as usual, TAU» Bateman & Fonagy 1999, 2001, 2008 44 pas med BPF 18 mnd dagavdelingsbeh. + inntil 18 mnd poliklinisk gruppeterapi MBT > TAU: Selvmordsforsøk, selvskading, hospitalisering, symptomer og sosial og relasjonell fungering Fortsatt signifikant forskjell mellom gruppene ved 8 års oppfølging
MBT dagavdelingsbeh. og poliklinisk viderebeh. vs TAU Bateman & Fonagy 1999, 2001, 2008 Poliklinisk MBT kombinasjonsterapi, Avd. for personlighetspsykiatri, Ullevål 3 IIP GSI 2,5 2 1,5 MBT TAU 1 0,5 0 start 18 mnd 36 mnd Avsluttede pas i 2012 (n=43), gj.sn 28 mnd terapi Behandling av BPF - Bedring på hvilke områder? Symptomer (angst, depresjon osv) Selvdestruktiv atferd og suicidalitet Interpersonlige problemer Diagnoser Psykososial funksjon Hospitalisering og forbruk av helsetjenester Reduksjon av medisiner Foreløpig mindre data på dysfunksjonelle skjemaer, mentaliseringsevne og tilknytning Behandling av BPF - oppsummering Flere typer terapier med fokus på ulike typer kjerneproblemer er effektive Små forskjeller mellom de ulike terapiene Fokusert behandling (ikke-manualisert) gitt etter klare retningslinjer av godt kvalifiserte terapeuter har i enkelt studier vist like gode resultater som de spesifikke manualiserte terapiene Vet ikke om det er forskjell på mer intensive eller støttende terapier over tid? Clarkin et al 2007, Jørgensen et al 2012 Cluster C Det engstelige hemmede clusteret Unnvikende, avhengig og tvangspreget PF Negativ prognostisk faktor ved behandling og forløp av PF? Zanarini et al 2006, Chiesa & Fonagy 2007, Kvarstein et al 2012 Unnvikende PF svært vanlig: Et omfattende mønster av sosial hemning, følelse av utilstrekkelighet og hypersensitivitet for negativ vurdering fra andre Få behandlingsstudier Kognitiv-atferdsterapeutisk tradisjon Overlapp med sosial fobi Kortids dynamisk vs kognitiv terapi for pas med Unnvikende PF Emmelkamp et al 2006 62 pas med UPF 20 uker ukentlig individualterapi CBT vs dynamisk vs venteliste Ekskludert pas med medikamenter og mye komorbiditet - bedrefungerende pas?
Kortids dynamisk vs kognitiv terapi for pas med Unnvikende PF Emmelkamp et al 2006 Effektstørrelser/ES: 0,20 = liten 0,50 = medium 0.80 = stor Korttids dynamisk vs kognitiv terapi for pas med cluster C 50 pas, 40 uker ukentlig individualterapi Svartberg et al 2004 Oppsummering de hemmede, cluster C og unnvikende PF Står dårligere rustet enn ved BPF, vet mindre om hva som er til hjelp Hva med de med lavere funksjonsnivå? Innebærer med selvpatologi Trenger utvikling av terapi rettet mot kjerneproblematikken? Selvpatologi, selvbilde, identitetsforstyrrelse, Affektfobi, positiv affekt versus negativ affekt Mentaliseringssvikt Oppmerksomhetsbias Vegring mot eksponering På hvilket helsetjeneste nivå bør pasientene behandles? Nederlandske studier har antydet bedre effekt av døgn- og dagavdelingsbehandling for pas. med PF i cluster B og C ikke RCT!! Bartak et al 2010, 2011 Engelske studier har vist god effekt av to step-down modeller Bateman & Fonagy 2001, Chiesa et al 2004 Ullevål PersonlighetsProsjekt UPP: lik effekt av step-down modell og poliklinisk terapi etter 6 år Antonsen et al, in preparation Mange fullfører ikke behandlingen McMurran et al 2010 review: 25 studier av PF, de fleste var ikke RCT Frafall, median: 37 % samme i individuell- og gruppeterapi BPF: median 32 % Utvalg med flere typer PF: median 35 % Duggan et al 2007 review 21 studier av PF, bare RCT Frafall, gj.sn: 21 % Pasientfaktorer assosiert med prematur avslutning McCurran et al 2012, review Yngre alder Lavere utdannelse Arbeidsløshet Domfelt i ungdomsalder Kun kortvarig kjæresteforhold Foreldre skilt før pas. i 10-årssalder Følelsesmessig omsorgssvikt
Behandlingskontrakt Terapeutens dyktighet i samtale rundt behandlingskontrakt bidrar til bedre terapeutisk allianse og muligens mindre dropout Yeomans et al 1994 Eksplisitt kommunikasjon om hva behandlingen går ut på Terapeutene og pasientens respektive roller Evt kriseplan Evt formulering av mer avgrensede behandlingsfokus, evt dynamisk formulering Innebærer gjerne informasjon om diagnose Obs stigma, identitet, setter rav til terapeutene Psykoedukasjon Et element i mange terapier, eks. DBT og MBT Ofte i grupper Gjerne parallelt med oppstart av psykoterapien 4 12 ganger Temaer: feks. om personlighetsproblemer, problemløsning, følelser og mentalisering Få studier som har separere denne effekten fra effekten av resten av behandlingen Zanarini et al 2008 Psykososial funksjon gj.sn GAF etter psykoterapi Bateman & Fonagy 2009, Linehan et al 1993, Jørgensen et al 2012, Chiesa et al 2006, Antonsen et al, Bateman & Fonagy 2008 Stor variasjon i forløp Større variasjon innen enn mellom ulike terapier Vet lite om hva som predikerer et godt forløp Komorbiditet og symptomutforming Andre egenskaper ved individet enn diagnostikk og sosiodemografiske variabler Funksjonsnivå Andre mer komplekse mentale resurser og prosesser? Tilknytningsstil, affektbevissthet, mentaliseringsevne, forsvarsstrategier, hukommelse, oppmerksomhetsbias, intellektuelle resurser Oppsummering - BPF Mye å spille på, mange typer terapier som retter seg mot ulike kjerneproblemer Mer spørsmål om opplæring av terapeuter og oppbygging av spesialiserte beh.miljøer Hvordan fange opp de dårligst fungerende og gi dem tilpasset behandling? En liten gruppe svært dårlige pas. - egne tilbud? De unge emosjonelt ustabile egne ikke-stigmatiserende tilbud? Oppsummering cluster C og unnvikende PF Står dårligere rustet enn ved BPF Særlig de med mer alvorlig PF Trenger utvikling av terapi rettet mot kjerneproblematikken Behov for kreativitet og integrering av ulike typer terapier?
Avsluttende kommentar Hvordan sikre og organisere psykoterapi for pas. med PF rundt omkring i Norge? De fleste kan behandles poliklinisk Evt. innleggelse i kriser Vi beveger oss i retning av mer fokusert terapi for ulike PF Behov for spesialiserte miljøer, DPS s rolle? Avtalespesialister en for lite utnyttet ressurs? Planer for krisehåndtering Systematisk veiledning Kvalitet - utdannelse/videreutdannelse av terapeuter