Versjon: 1.0 av Vaktsamarbeid innen Kirurgi mellom Kristiansund og Molde sykehus Anbefalt: Dato: 5. desember 2011 Godkjent: Dato:
INNHOLDSFORTEGNELSE: Bakgrunn for risikovurderingen...3 Omfang...3 Sammendrag...3 Gjennomføring av risikovurderingen...3 Arbeidsmåte...3 Deltakere...4 Sannsynlighet...5 Konsekvens...5 Risikomatrise...6 Hendelser...7 Tiltak...12 Dokumentinformasjon: Utskrift dato: 25. januar 2012 Oppstart dato: 28. november 2011 Avsluttet dato: 2. desember 2011 Skrevet av: Gunnar Watn Versjon: 1.0 Tittel: av vaktsamarbeid innen kirurgi mellom Kristiansund og Molde sykehus 2
Bakgrunn for risikovurderingen Omfang en har tatt for seg faglig forsvarlighet, arbeidsmiljø og drift og produksjon. Sammendrag ROS analysen baserer seg hovedsakelig på forhold som gjelder for Kristiansund Sykehus. Det har vært en god prosess og analysearbeidet kan beskrives som utfordrende og krevende. Det er noen punkter som er gjennomgående i det arbeidet vi har gjort og som bør nevnes særskilt her, da det bør komme en rask avklaring på dette med tanke på videre arbeid. Avsvar og forsvarlighet. Det blir i analysen satt fokus på og bedt om avklaring rundt flere punkter om hvem som har ansvar for pasientene, og hva tilsynsmyndighetene oppfatter som faglig forsvarlig mtp overføring av pasienter og det å ha ansvar for pasienter ved annet sykehus. Samhandling Samhandling mellom kommunehelsetjeneste (legevakt) og helseforetaket vil være en av suksessfaktorene. Her må det etableres gode avtaler og forløp som sikrer god og adekvat pasientflyt. Transport Analysen berører transport av pasienter i så måte, men vi mener at dette momentet må utredes i en egen analyse for å få en god nok oversikt av hele risikobildet. Det som analysen fokuserer på er transportkapasitet, ansvar for og retningslinjer til følgetjenester til kritisk/alvorlig syke (av anestesileger, anestesisykepleiere), svekket beredskap, økte kostnader? Gjennomføring av risikovurderingen Arbeidsmåte Følgende aktiviteter er gjennomført: Et arbeidsmøte der vi kom fram til uheldige hendelser knyttet til etablering av vaktsamarbeid mellom Molde og Kristiansund sykehu innen kirurgi på helg. Det er foretatt et analysearbeid mht årsak og konsekvens knyttet til hendelene og på bakgrunn av dette er vi kommet fram til forslag på tiltak som skal senke risiko ved å begrense forekomsten av og konsekvensen av disse hendelsene. Arbeidsgruppen har ikke vurdert forslagene til tiltak opp mot kostnader eller andre forhold som kan påvirke eller påvirkes av disse tiltakene. 3
Deltagere Følgende personer har deltatt i arbeidet: Navn Funksjon Enhet Rune Rise Seksjonsoverlege Gynekologisk avdeling Vibeke Storvik Hovedtillitsvalgt NSF Anne Marie Enhetsleder Felles døgnenhet Grønseth Ivar Blix Enhetsleder Medisinsk avdeling leger/seksjonsoverlege Vidar Blindheim Seksjonsoverlege urologi Avd for kirurgi og akuttmed Kari Gjengstø Enhetsleder Ortopedisk døgnenhet BjørnHjelkrem Enhetsleder Anestesisykelpeleiere Håkpn Knudsen Enhetsleder Akuttmottak Øystein Lian Seksjonsoverlege Ortopedi Avd for kirurgi og akuttmed Berit Kristoffersen Enhetsleder Avd for kirurgi og akuttmed kontortjenester/logistikk Astrid J. Brandshaug Avdelingssjef Medisinsk avdeling Askild sandvik Medisinsk fagansvarlig Legevakt Legevaktslegene Christoph Roiss Seksjonsoverlege anestesi Avd for kirurgi og akuttmed Hans Chr Ofstad Avdelingssjef Avd for kirurgi og akuttmed Gunnar Watn (deltatt Rådgiver/prosessleder Fagavd 1. del) Kopi av rapporten er sendt til: Navn Funksjon Enhet Astrid Eidsvik Administrerende direktør Helse Møre og Romsdal Odd Veddeng Fagdirektør Helse Møre og Romsdal Helge Ristesund Assisterende direktør Helse Møre og Romsdal 4
Sannsynlighet Begrep 1 Lite sannsynlig/ikke hent i vår org 2 Sannsynlig/har hent 3 Meget sannsynlig/hender ofte Konsekvens Begrep Arbeidsmiljø Faglig forsvarlighet Drift/Produksjon 1 Ingen person-skade. Ingen konsekvens Ingen konsekvens Ufarlig Ikke syke-fravær 2 En viss fare 3 Farlig Ingen pasientskade Skade som fører til kortere sykefravær En alvorlig personskade/dødsfall Pasientbehandling forsinket. Pasient påført komplikasjoner Redusert kvalitet på tjenesten Alvorlig langvarig skade. Pasienter dør Alvorlige forsinkelser Drift opphører. 5
Risikomatrise Viser hvor den enkelte hendelse er plassert i forhold til de andre. Gir grunnlag for å kategorisere hendelser med tilhørende tiltak i prioritet 1, 2 og 3 etter alvorlighetsgrad. Tiltakene er ment å skulle flytte hendelsene ned og til venstre og dermed minske risikoen, dvs senke sannsynligheten for at de skal skje og senke konsekvensen dersom de skulle inntreffe. Sannsynlighet 3 Meget sannsynlig Konsekvens 1 Ufarlig 2 En viss fare 3 Farlig 3 6 4-10-11-18-19-20 9 2-3-7-8-9-12-17-21-22-23-24 2 Sannsynlig 2 4 5-15 6 6-13-14 1 Lite sannsynlig 1 2 3 16 6
Hendelser Matrisen er en del av arbeidsdokumentasjonen og er delvis skrevet i stikkordsform og er dermed ikke godt egnet til å leses av de som ikke har vært med i arbeidsgruppen. Innholdet er overført til tiltaksmatrisen som er mer lesevennlig. Nr Hendelse/Konsekvens S K R Årsak Tiltak 1 Pasient med redusert bevissthet kommer inn i Ikke vurdert mottaket på helg. 2 Uavklart abdominalskade/blødning inn på helg. Pasienten må overflyttes Molde Uavklart hvem som har ansvaret for pasienten 3 Høyenergiskade på helg Mangler kritisk kompetanse 4 Uavklarte innleggelser Ikke optimal behandling Dårlig resursutnyttelse Ekstra belastning på pasient 5 Forhøyet terskel for innleggelse Forsinket behandling 6 Spontanpneumothorax /spenningspneumothorax Død 7 Uavklart inneliggende pasient med abdominaltilstand som 3 3 9 Mangel på retningslinjer Kritisk mangel på kompetanse 3 3 9 Mangler regionale retningslinjer 3 2 6 Mangler overlege kirurgi på vakt i helg 2 2 4 Mangler overlege kirurgi på vakt i helg 2 3 6 Mangel på kirurgisk kompetanse 3 3 9 Mangler overlege kirurgi på vakt i helg Utarbeide retningslinjer Skape felles forståelse mellom alle aktører ved å holde dialogmøter. Ber om faglig avklaring på problemstillingen snarest Observasjonssenger Retningslinjer for samarbeid mellom enhetene Observasjonssenger Retningslinjer for samarbeid mellom enhetene Avklare ansvar for arbeidsoperasjon. Skriftlige retningslinjer Opplæring av relevant personell. Kommunikasjon på rett nivå, retningslinjer 7
Nr Hendelse/Konsekvens S K R Årsak Tiltak viser seg å være gastrokirurgisk problemstilling. Forverring av tilstanden Pasienten dør Innleggelse på feil avdeling 8 Urologisk pasient med hematuri/blæretamponade, stein, urosepsis, nyresvikt eller urinretensjon Forsinket behandling Dødsfall 9 Abdominalkirurgisk, uroonkologiske tilstand hos cancerpasient og palliative kirurgiske pasienter Dårligere kvalitet på kreftbehandlingen. Flytting av terminale pasienter mellom sykehusene Overlege på motsatt sykehus kjenner ikke pasientene (vurdering). 10 Pasientansvarlig lege fraværende på helg Uklart pasientansvar Pasienter blir innlagt på feil avdeling 3 3 9 Mangler urolog på vakt i helg 3 3 9 Mangler kirurgisk kompetanse på helg. Vurdering og operativ kompetanse 3 2 6 Mangler kirurg i vakt Be om faglig vurdering av behandling av denne pasientgruppen fra fagdirektør. Vurdere felles urologisk vaktordning i HMR. Vurdering fra helsetilsynet om overlege ved annet sykehus kan overta ansvar for kirurgiske kreftpasienter. Vurdering fra Helsetilsynet om dette er faglig forsvarlig. Overflyttes annet sykehus 11 Ankommer på helg/åpen 3 2 6 Mangler kirurg i Åpen innleggelse gis mandag til 8
Nr Hendelse/Konsekvens S K R Årsak Tiltak innleggelse vakt fredag evt. åpen innleggelse i Kvalitetstap Foretaket. Utrygghet for pasienten Pasientene må til Legevakt på helg 12 GI-blødning, Colitter Tap av kompetanse Tap av kvalitet Medføre funksjonstap til dødsfall 13 Cytostatikapasienter med perforasjoner Funksjonstap Død 14 Endoskopiske pasienter med perforasjoner Funksjonstap Død 15 Gyn.pasient som trenger kir assistanse. Kvalitetstap Manglende intraoperativ assistanse av kirurg ved behov 16 Komplikasjoner ved keisersnitt med behov for kir. assistanse. Kvalitetstap ved keisersnitt 17 Ressursknapphet på sengepost 3 3 9 Manglende kirurg i vakt 2 3 6 Manglende kirurg i vakt 2 3 6 Manglende kirurg i vakt 2 2 4 Manglende kirurg i vakt 1 3 3 Manglende kirurg i vakt 3 3 9 Utskrivningsklare pasienter, Overbelegg Sende flere pasienter til annet sykehus Flest mulig avklaringer tidlig i uken Sende pasientene til annet sykehus Pasienter som må opereres sendes til Molde Styr elektiv virksomhet på fredager Sende pasient til annet sykehus ved komplikasjon Gravide som kan trenge oppfølging av kirurg i tilknytting til fødsel sendes til annet sykehus. Skrives ut til Aure rehabiliteringssenter i regi av 9
Nr Hendelse/Konsekvens S K R Årsak Tiltak Pasientkomplikasjoner Manglende kommunene. Kvalitetstap kommunale Utnyttelse av ressurser på tvers av 18 Overliggere mot helg Postoperative komplikasjoner Kvalitetstap mottakssenger? 3 2 6 Manglende kirurg i vakt Pasienter fra andre sykehus. sengepostene Planlegge tyngre operasjoner tidlig i uken Følge journalføringsprosedyre Flytte pasienter til annet sykehus. 19 Økt transport av kritisk og alvorlig syke pasienter Økt transport av kirurgiske pasienter mellom sykehusene Svekket beredskap for akutthendelser Kvalitetstap? 20 Elektiv aktivitet redusert pga avspasering etter vaktarbeid 21 Økte lønnskostnader pga vaktarbeid Mer utrykning på vakt Flere operasjoner på helg 22 Resursmangel pga transportassistanse på anestesipersonell. Redusert beredskap på sykehuset 3 2 6 Manglende kirurg i vakt. Ønske om differensiert øyeblikkelig hjelp funksjon i Helseforetaket med bedre faglige vaktsystemer. 3 2 6 Vakt ved annet sykehus medfører avspasering etter vakthelg? 3 3 9 Økt operasjonsaktivitet på helg. 3 3 9 Anestesileger og anestesisykepleier i Følgetjeneste med pasient til annet sykehus. Øke transportkapasiteten/transportkvalite ten. Koordineres av AMK sentralen. Retningslinjer for følgepersonell Avklarte medisinskfaglig ansvarsforhold i forhold til transportene. Avklarte tjenesteplaner/vaktordninger Avklarte rutiner for ruting og overføring av pasienter i helgene Klare retningslinjer Adekvat bemanning i forhold til forsvarlig transport og forsvarlig drift i sykehuset. 10
Nr Hendelse/Konsekvens S K R Årsak Tiltak Resursmangel på operasjonsavd 23 Dårlig pasient får forlenget vurderingstid ved transport om legevakt. Forsinket behandling Kapasitetsutfordring Kvalitetstap Forlenget liggetid i akuttmottak 24 Tap av omdømme. Klagesaker Negativ omtale i Media. 3 3 9 Manglende kirurg i vakt. Ønske om differensiert øyeblikkelig hjelp funksjon i Helseforetaket med bedre faglige vaktsystemer. 3 3 9 Manglende kirurg i vakt. Ønske om differensiert øyeblikkelig hjelp funksjon i Helseforetaket med bedre faglige vaktsystemer. Avklarte samhandlingsrutiner legevakt/sykehus knyttet til kirurgiske pasienter og prosedyrer. Observasjonssenger Økt kapasitet i akuttmottak God kommunikasjon med primærleger/kommunehelsetjeneste n. Avklarte ansvarsforhold Avklarte rutiner og prosedyrer Godt samarbeid med brukerorganisasjonene Forankring i Helseforetakets ledelse og fagmiljøene på sykehusene. 11
Tiltak Sammenstilling av hendelsesmatrisen med tiltakene ordnet etter prioritet. Årsak, hendelse og konsekvens(er) er skarevet ut slik at de skal være lettere å forstå av leseren. Ansvarlig og tidsfrist må settes av bestiller som en del av risikohåndteringen. Pri Nr Tiltak Ansvarlig Tidsfrist Kommentar Mangel på retningslinjer og kritisk mangel på kompetanse når uavklart abdominalskade/blødning kommer inn på helg. Pasienten må overflyttes Molde Uavklart hvem som har ansvaret for pasienten 1 2 Utarbeide retningslinjer hvor ansvar beskrives 1 3 Skape felles forståelse mellom alle aktører ved å holde dialogmøter. Mangler regionale retningslinjer Høyenergiskade på helg Mangler kritisk kompetanse Ber om faglig avklaring på problemstillingen snarest Mangler overlege kirurgi på vakt i helg Uavklart inneliggende pasient med abdominaltilstand som viser seg å være gastrokirurgisk problemstilling. Forverring av tilstanden 1 7 Pasienten dør Innleggelse på feil avdeling Kommunikasjon på rett nivå, Utarbeide retningslinjer Mangler urolog på vakt i helg Urologisk pasient med hematuri/blæretamponade, stein, urosepsis, nyresvikt eller urinretensjon Forsinket behandling 1 8 Dødsfall Be om faglig vurdering av behandling av denne pasientgruppen fra fagdirektør. Vurdere felles urologisk vaktordning i HMR. 12
Pri Nr Tiltak Ansvarlig Tidsfrist Kommentar Mangler kirurgisk kompetanse på helg. Vurdering og operativ kompetanse Abdominalkirurgisk, uroonkologiske tilstand hos cancerpasient og palliative kirurgiske pasienter Dårligere kvalitet på kreftbehandlingen. Flytting av terminale pasienter mellom sykehusene 1 9 Overlege på motsatt sykehus kjenner ikke pasientene (vurdering). Be om vurdering fra helsetilsynet om overlege ved annet sykehus kan overta ansvar for kirurgiske kreftpasienter. Manglende kirurg i vakt. GI-blødning, Colitter Tap av kompetanse Tap av kvalitet 1 12 Medføre funksjonstap til dødsfall Sende flere pasienter til annet sykehus Flest mulig avklaringer tidlig i uken Utskrivningsklare pasienter, Overbelegg, Manglende kommunale mottakssenger? Ressursknapphet på sengepost Pasientkomplikasjoner Kvalitetstap 1 17 Skrives ut til Aure rehabiliteringssenter i regi av kommunene. Utnyttelse av ressurser på tvers av sengepostene Økt operasjonsaktivitet på helg. Økte lønnskostnader pga vaktarbeid Mer utrykning på vakt 1 21 Flere operasjoner på helg Avklarte rutiner for ruting og overføring av pasienter i helgene Anestesileger og anestesisykepleier i følgetjeneste med pasient til annet sykehus. Resursmangel pga transportassistanse på anestesipersonell. 1 22 Redusert beredskap på sykehuset Resursmangel på operasjonsavd 13
Pri Nr Tiltak Ansvarlig Tidsfrist Kommentar Klare retningslinjer og ansvarsforhold. Adekvat bemanning i forhold til forsvarlig transport og forsvarlig drift i sykehuset. Manglende kirurg i vakt. Ønske om differensiert øyeblikkelig hjelp funksjon i Helseforetaket med bedre faglige vaktsystemer. Dårlig pasient får forlenget vurderingstid ved transport om legevakt. Forsinket behandling Kapasitetsutfordring Kvalitetstap 1 23 Forlenget liggetid i akuttmottak Avklarte samhandlingsrutiner legevakt/sykehus knyttet til kirurgiske pasienter og prosedyrer. Etablere observasjonssenger Økt kapasitet i akuttmottak Manglende kirurg i vakt. Ønske om differensiert øyeblikkelig hjelp funksjon i Helseforetaket med bedre faglige vaktsystemer. Tap av omdømme. Klagesaker Negativ omtale i Media. 1 24 God kommunikasjon med primærleger/kommunehelsetjenesten. Avklarte ansvarsforhold Avklarte rutiner og prosedyrer Godt samarbeid med brukerorganisasjonene Forankring i Helseforetakets ledelse og fagmiljøene på sykehusene. Mangler overlege kirurgi på vakt i helg Uavklarte innleggelser 2 4 Ikke optimal behandling Dårlig resursutnyttelse Ekstra belastning på pasient 14
Pri Nr Tiltak Ansvarlig Tidsfrist Kommentar Etablere observasjonssenger Retningslinjer for samarbeid mellom enhetene Pasientansvarlig lege fraværende på helg Uklart pasientansvar Pasienter blir innlagt på feil avdeling 2 10 Be om vurdering fra Helsetilsynet om dette er faglig forsvarlig. Overflyttes annet sykehus Ankommer på helg/åpen innleggelse Kvalitetstap Utrygghet for pasienten 2 11 Åpen innleggelse gis mandag til fredag evt. åpen innleggelse i Foretaket. Pasientene må til Legevakt på helg Manglende kirurg i vakt Pasienter fra andre sykehus. Overliggere mot helg Postoperative komplikasjoner 2 18 Kvalitetstap Planlegge tyngre operasjoner tidlig i uken Følge journalføringsprosedyre Flytte pasienter til annet sykehus. Manglende kirurg i vakt. Ønske om differensiert øyeblikkelig hjelp funksjon i Helseforetaket med bedre faglige vaktsystemer. Økt transport av kritisk og alvorlig syke pasienter 2 19 Økt transport av kirurgiske pasienter mellom sykehusene Svekket beredskap for akutthendelser Kvalitetstap? Øke transportkapasiteten/transportkvaliteten. 15
Pri Nr Tiltak Ansvarlig Tidsfrist Kommentar Koordineres av AMK sentralen. Retningslinjer for følgepersonell Avklarte medisinskfaglig ansvarsforhold i forhold til transportene. Vakt ved annet sykehus medfører avspasering etter vakthelg? 2 20 Elektiv aktivitet redusert pga avspasering etter vaktarbeid Avklarte tjenesteplaner/vaktordninger Mangel på kirurgisk kompetanse til å behandle spontanpneumothorax /spenningspneumothorax kan føre til Død 2 6 Avklare ansvar for arbeidsoperasjon. Skriftlige retningslinjer Opplæring av relevant personell. Cytostatikapasienter med perforasjoner Funksjonstap 2 13 Død Sende pasientene til annet sykehus Endoskopiske pasienter med perforasjoner Funksjonstap Død 2 14 Pasienter som må opereres sendes til Molde Styr elektiv virksomhet på fredager Mangler overlege kirurgi på vakt i helg Forhøyet terskel for innleggelse Forsinket behandling 3 5 Observasjonssenger Retningslinjer for samarbeid mellom enhetene Gyn.pasient som trenger kir assistanse. 3 15 Kvalitetstap Manglende intraoperativ assistanse av kirurg ved behov 16
Pri Nr Tiltak Ansvarlig Tidsfrist Kommentar Sende pasient til annet sykehus ved komplikasjon Komplikasjoner ved keisersnitt med behov for kir. assistanse. Kvalitetstap ved keisersnitt 3 16 Gravide som kan trenge oppfølging av kirurg i tilknytting til fødsel sendes til annet sykehus. 17
18