Utredning og behandling av pasienter med lungekreft og malignt mesoteliom

Veiledning for Utredning og behandling av pasienter med lungekreft og malignt mesoteliom Versjon 5.1 27. mai 2010 Overlege Bjørn H. Grønberg Kreftavdelingen Overlege Stein Sundstrøm Kreftavdelingen Overlege Tore Amundsen Lungemedisinsk avdeling Overlege Sveinung Sørhaug Lungemedisinsk avdeling Overlege Kristin Nesgård Røntgenavdelingen St. Olavs Hospital Versjon 5.1 1. juni 2010 1

Det er en god stund siden forrige oppdatering. Utredning og behandling av lungekreft blir stadig mer komplekst. Det kommer etter hvert et nasjonalt handlingsprogram fra Norsk Lunge Cancer Gruppe, men vi føler at en lokal veileder fremdeles er berettiget siden den også inneholder opplysninger om lokale forhold. Følgende endringer/tillegg er de viktigste: Det er nå ønskelig med subklassfisiering av alle pasienter med ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) både mht. histologisk undergruppe og EGFR-mutasjonsstatus. Dette danner basis for mer individualisert behandling av denne pasientgruppen enn tidligere. Det er ønskelig med responsevaluering etter all behandling. Noen skal ha annen behandling ved progresjon, for andre vil evt. respons på tidligere behandling ha stor betydning for videre behandlingsvalg. Det er lagt til et kapittel om utredning av solitære lungelesjoner. Hensikten med kompendiet er å gi en oppdatert oversikt slik at pasientene tilbys best mulig utredning og behandling. For at det skal være funksjonelt har vi ikke skrevet noe om bakgrunnen for de enkelte anbefalingene eller oppgitt referanser dette omtales i det nasjonale handlingsprogrammet. Vi ber om tilbakemeldinger dersom dere finner mangler, er uenige, vil ha et nytt eksemplar eller ønsker kopi av aktuelle protokoller. Det sier seg selv at et slikt hefte aldri vil kunne være komplett eller erstatte klinisk skjønn / sunn fornuft. Ved tvil skal man derfor alltid konferere med rette instans. Noen studier er ikke aktuelle for alle sykehus, men vi har likevel tillatt oss å nevne disse. Lungekreftbiobanken er etter vår mening en så viktig plattform for all forskning på lungekreft at også denne er nevnt. Formatet skal passe i en frakkelomme. Noen figurer gjør seg best i farger. Flytskjemaet for behandling av avansert ikke-småcellet lungekreft finnes også som pdf-fil dersom det er ønskelig med større format. Bjørn H. Grønberg Telefon 72 82 61 70 Mobil 47 29 78 78 Email bjorn.h.gronberg@gmail.com Versjon 5.1 1. juni 2010 2

INNHOLD Epidemiologi... 4 Utredning... 4 Indikasjoner for utredning for mulig lungekreft... 4 Anbefalt utredning... 4 Utredning av pasienter som er aktuelle for kirurgi... 5 Preoperativ vurdering... 5 Utredning av solitær pulmonale nodulus... 7 TNM-klassifikasjon v.7... 8 Histologisk diagnose... 10 WHO Performance Status (PS)... 11 Prognostiske faktorer... 11 Oppsummering etter utredning... 11 Anbefalte tidsrammer for utredning... 11 Behandling av ikke-småcellet lungecancer... 12 Primær kirurgi og postoperativ, adjuvant behandling... 12 Stadium I-II (inoperable)... 13 Stadium IIIA... 13 Stadium IIIB... 13 CONRAD-studien:... 13 Sulcus superior tumor... 13 Høydosert strålebehandling - Radikal radio/kjemoterapi... 14 Stadium IV... 15 Første-linjes behandling av NSCLC... 16 2. linjes behandling av NSCLC:... 16 3. linjes behandling av NSCLC:... 17 Hjernemetastaser... 17 Skjelettmetastaser... 17 Kontroller og responsevaluering... 17 Responsevaluering... 18 Småcellet lungekreft... 18 Utredning... 18 Stadium I... 19 Adjuvant behandling etter kirurgi... 19 Begrenset sykdom forøvrig... 19 Utbredt sykdom... 19 Residivbehandling... 19 Hjernemetastaser... 20 Skjelettmetastaser... 20 Malignt mestoteliom... 20 Kurativ behandling... 21 Palliativ kjemoterapi... 21 Strålebehandling... 21 Generell palliativ behandling... 21 Pleurodese... 21 Intervensjonsbronkoskopi... 21 Indikasjoner for øyeblikkelig hjelp... 22 Vena cava superior syndrom / Kompresjon av sentrale luftveier... 22 Tverrsnittslesjon av medulla spinalis... 22 Ønsket kvalitet på CT-undersøkelser med mistenkt malignitet i thorax... 22 Thoraxmøtet ved Lungeavdelingen, St. Olavs Hospital... 23 Aktuelle cytostatika-kurer... 24 Versjon 5.1 1. juni 2010 3

EPIDEMIOLOGI Det diagnostiseres ca. 2 500 nye tilfeller av lungekreft årlig i Norge ca. 320 av disse i vår helseregion. Flere enn 2000 dør av lungekreft hvert år, hvilket gjør at lungekreft er den maligne sykdom som tar flest liv. > 80 % har ikke-småcellet lungekreft (NSCLC), ca. 17 % småcellet lungekreft (SCLC). Omtrentlig fordeling av klinisk stadium ved diagnose - NSCLC: Stadium I & II Teknisk operable Ca. 15 % Stadium IIIA-B Marginalt operable eller lokalavansert inoperable Ca. 40 % Stadium IV Fjernmetastaser Ca. 45 % Omtrentlig fordeling av klinisk stadium ved diagnose - SCLC: Begrenset sykdom (LD SCLC) Ca. 40 % Utbredt sykdom (ED SCLC) Ca. 60 % UTREDNING INDIKASJONER FOR UTREDNING FOR MULIG LUNGEKREFT En eller flere av følgende skal lede til utredning: Patologisk funn på rtg thorax eller CT thorax/abdomen (uansett indikasjon for rtg-undersøkelse) Symptom fra lunge/luftveier vanligst er hoste, heshet, hemoptyse, tungpust, smerter i thorax/skjelett eller residiverende luftveisinfeksjoner Metastaser vanligst er lunge, skjelett, lever, binyre, lymfeknuter (mediastinum, supraclaviculært, collum, buk), hjerne, eller medulla spinalis Redusert allmenntilstand inkludert ufrivillig vekttap Paraneoplastiske fenomen ANBEFALT UTREDNING Husk at alle pasienter som utredes på mistanke om lungekreft skal forespørres om inklusjon i Lungekreft-biobanken!! Utredningen skal lede fram til TNM-klassifisering, klinisk stadium og histologisk diagnose: Anamnese: Tidligere sykdommer, røykehistorie (start, stopp, antall sig. per dag) og yrkesanamnese Aktuelle symptom: Vekttap? Respirasjonsrelaterte? smerter? nevrologiske symptom? Klinisk undersøkelse: Generell undersøkelse inkl. nøye palpasjon av collum/fossa supraclavicularis Rtg. thorax CT thorax + øvre abdomen (lever & binyrer) i portovenøs fase gjennom abdomen Biopsi eller cytologisk prøve fra tumor eller metastaser (Eks. bronkoskopi med biopsi, EBUS-TBNA, CT veiledet biopsi, pleurabiopsi, cytologisk us. av pleuravæske eller mediastinoskopi) Blodprøver: Hb, Lpk, Neutrofile, Tpk, CRP, LD, Kreat, Na, K, Ca, Albumin, ALAT, GT, ALP, Bili, NSE Spirometri, EKG Standard tilleggsutredning ved småcellet lungecancer, begrenset sykdom: MR caput Skjelettscintigrafi Standard tilleggsutredning ved sulcus superior tumor: MR caput + thorax PET-CT Supplerende undersøkelser for øvrig: Skjelettscintigrafi ved skjelettsmerter, uforklarlig forhøyet ALP eller hyperkalsemi MR (evt. CT) cerebrum ved symptom på CNS-affeksjon EBUS (evt. mediastinoskopi) der histologisk avklaring av N-status er viktig PET-CT gjøres på alle pasienter som er kandidater for kirurgi (eller radikal strålebehandling) eller dersom undersøkelsen får behandlingsmessige konsekvenser. Aktuelle pasienter henvises til PETsenteret ved Rikshospitalet. O 2 -saturasjon og arteriell blodgass vurderes ved mistanke om hypoxemi og/eller hyperkapni MR thorax/columna ved mistanke om affeksjon av thoraxvegg/columna/medulla spinalis EKG-gatet MR evt. CT hjerte ved mistanke om affeksjon av hjerte hos pas. som er aktuelle for kirurgi Versjon 5.1 1. juni 2010 4

UTREDNING AV PASIENTER SOM ER AKTUELLE FOR KIRURGI Generelt bør undersøkelsene ikke være eldre enn 4 uker når man skal vurdere behandling spesielt gjelder dette billedundersøkelser ved spørsmål om operabilitet! PREOPERATIV VURDERING Teknisk operabilitet Vurderes ut fra histologisk diagnose og størrelse, lokalisasjon & utbredelse av tumores. Se Primær kirurgi og postoperativ, adjuvant behandling. Medisinsk operabilitet I tidligere studier er det vist økt mortalitet ved pneumoectomi hos eldre, mens nyere studier vise tilnærmet lik overlevelse for eldre og yngre. Dog er det økt perioperativ morbiditet ved økende alder hos personer med cardio-pulmonal komorbiditet. Alder er derfor ikke nødvendigvis et eksklusjonskriterium i seg selv. Peri- og postoperativ morbiditet/mortalitet er økt for pasienter med cardio-pulmonal komorbiditet og betydningen av komorbiditet øker med alderen Hjerte-, lunge- og hjerne-status avklares gjennom anamnese, klinisk undersøkelse, spirometri m/codiffusjon (evt. ventilasjons/perfusjons-scintigrafi av lunger), blodgass, EKG (evt. arbeids-ekg) og VO 2 Max. Videre hjerte- og lunge-utredning ved behov. Hjertefunksjon undersøkes av kardiolog, lungefunksjon vurderes av lungespesialist. Predikert post-operativ (ppo) verdi brukes som grunnlag for vurdering av medisinsk operabilitet (spirometri, CO-diffusjon, VO 2 Max). Figuren på neste side som viser algoritme for lungemedisinsk vurdering. Klinisk tilstand, performance status og evt. vekttap (> eller < 10% av kroppsvekt siste 3mnd) vurderes Blodprøver (bl.a. albumin, Ca, ALP, ALAT, Bilirubin, LD, kreatinin, Na og K) gir indikasjon på grad av sykdomsutbredelse og generell helsetilstand Algoritmer er nyttige verktøy for å gjøre en preoperativ vurdering, men kvalifisert klinisk skjønn skal alltid utøves. Endelig stilling til operabilitet (både teknisk og medisinsk) vurderes ved et ukentlige multidisiplinære Thoraxmøtet. Versjon 5.1 1. juni 2010 5

Formler for beregning av predikert postoperativ (ppo) FEV1, CO-diffusjon og VO 2 Max Lobektomi pre FEV1 = % av predikert verdi av FEV1 etter inhalasjon av bronkodilatator antall segmenter som man regner med må fjernes kirurgisk (totalt 19 segment: høyre overlapp: 3, midtlapp: 2, høyre underlapp: 5, venstre overlapp: 3, lingula: 2, venstre underlapp: 4) a = antall obstruerte segment b = antall ikke-obstruerte segment predikert postoperativ (ppo) FEV1 = pre FEV1 x ((19 - a) b) / 19 - a Pneumectomi pre FEV1 = % av predikert verdi av FEV1 etter inhalasjon av bronkodilatator kvantitativ lunge-perfusjonsscintigrafi predikert postoperativ (ppo) FEV1 = pre FEV1 x (1 andel perfusjon i den del av lunge som skal fjernes) ppo for CO-diff og VO 2 max regnes ut på samme måte Brunelli, Eur. Respir J, 2009 Versjon 5.1 1. juni 2010 6

UTREDNING AV SOLITÆR PULMONALE NODULUS Lesjoner som har benignt utseende skal ikke kontrolleres videre Sterkt malignitetssuspekte skal primært opereres, evt. kan de vurderes for radikal strålebehandling, fortrinnsvis i SPACE-studien Ukarakteristiske lesjoner utredes jfr. flytskjema. Kriterier for benigne, maligne og ukarakteristiske lesjoner (Beigelman-Aubry, Eur Radiol 2007) Versjon 5.1 1. juni 2010 7

Høy-risiko: Lav-risiko: Røyker, tidligere røyker eller tidligere lungecancer Ikke-røyker TNM-KLASSIFIKASJON V.7 Primær tumor / T-stadium: Tx Primær tumor er ikke mulig å påvise, eller er påvist ved cytologi av ekspektorat eller bronkial skyllevæske uten at tumor kan påvises radiologisk eller bronkoskopisk T0 Tis T1 T1a T1b T2 T2a T2b Ingen erkjennbar primærtumor (verken radiologisk eller cytologisk) Carcinoma in situ Tumor < 3 cm i største diameter omgitt av lungeparenkym eller viscerale pleura, uten bronkoskopiske tegn til invasjon mer proximalt enn lobarbronkus (dvs. ikke i hovedbronkus) Tumor < 2 i største diameter (og overflatisk tumor begrenset til bronkialvegg uavhengig av størrelse og lokalisasjon) Tumor > 2 cm men < 3 cm i største diameter Tumor > 3 cm og < 7 cm i største diameter eller tumores med en av følgende egenskaper (tumores med disse egenskaper klassifiseres som T2a dersom < 5 cm i største diameter): affeksjon av hovedbronkus > 2 cm fra carina invasjon av pleura viscerale ledsagende atelectase eller obstruktiv pneumoni begrenset til mindre enn en hel lunge Tumor > 3 cm men < 5 cm i største diameter Tumor > 5 cm men < 7 cm i største diameter Versjon 5.1 1. juni 2010 8

T3 T4 Tumor > 7 cm eller tumor (uansett størrelse) med en av følgende egenskaper: innvekst i brystvegg (inkludert Pancoast svulster uten affeksjon av corpus vertebra, spinalkanal, subclaviakar, øvre plexus brachialis, C8 og over), ribben, diafragma, nervus phrenicus, mediastinale pleura eller parietale pericardium affeksjon av hovedbronkus < 2 cm fra carina uten affeksjon av carina atelektase av hele lungen separat tumor i samme lungelapp (satelittmetastase i samme lobus) Tumor uansett størrelse med følgende egenskaper: innvekst i mediastinalt fettvev, hjerte, store kar, carina, plexus brachialis, corpus vertebra eller innvekst/kompresjon av esofagus, trachea, n. laryngeus recurrens eller v. cava superior separat tumor (metastase) i annen, ipsilateral lungelapp pancoast tumor med affeksjon av corpus vertebra, spinalkanal, subclaviakar, øvre plexus brachialis, C8 og over Regionale lymfeknuter / N-stadium (se figur): Nx N0 N1 N2 N3 Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes Ingen påvisbare patologiske regionale lymfeknuter Metastaser til ipsilaterale peribronkial og/eller ipsilaterale hilære lymfeknuter, og intrapulmonale lymfeknuter inkludert lymfeknuter i direkte i relasjon til primærtumor Metastaser til ipsilaterale mediastinale og/eller subcarinale lymfeknuter Metastaser til kontralaterale mediastinale, kontralaterale hilære, ipsilaterale eller kontralaterale scalenius eller supraclaviculære lymfeknuter Fjernmetastaser / M-stadium: Mx M0 M1 Forekomst av fjernmetastaser kan ikke vurderes Ingen påviste fjernmetastaser Fjernmetastaser tilstede. M1a Separat tumor i kontralateral lungelapp Tumor med pleurale eller pericardiale knuter Malign pleural eller pericard effusjon M1b Fjernmetastaser Stadieinndeling TNM N0 N1 N2 N3 T1a IA IIA IIIA IIIB T1b IA IIA IIIA IIIB T2a IB IIA IIIA IIIB T2b IIA IIB IIIA IIIB T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1a IV IV IV IV M1b IV IV IV IV Versjon 5.1 1. juni 2010 9

HISTOLOGISK DIAGNOSE Hovedklassifisering er mellom småcellet lungecancer (SCLC), ikke-småcellet lungecancer (NSCLC) og evt. andre typer lungekreft. SCLC - Alle subgrupper behandles likt NSCLC - Alle pasienter skal subklassifiseres så langt som mulig: - pemetrexed er kun indisert for pasienter uten predominant plateepitelcarcinom - alle som ikke har åpenbart plateepitelcarcinom skal testes for EGFR-mutasjoner Minimum histopatologisk diagnostikk bør inkludere immunfarging for CK 7, CK 5/6, CK 20, TTF-1 og evt. p63. Ved mistanke om småcellet lungecancer bør det gjøres immunfarging for CK, kromogranin, synaptofysin, CD 56, MIB1 og evt. LCA. Alle pasienter med NSCLC som ikke har åpenbart plateepitelcarcinom skal testes for EGFR-mutasjoner. Vevsblokker sendes patologen ved St. Olavs Hospital. Undersøkelsen gjøres 1 x per uke, svartid 1-2 uker. Versjon 5.1 1. juni 2010 10

WHO PERFORMANCE STATUS (PS) 0 I stand til å utføre enhver normal aktivitet uten begrensning 1 Ikke i stand til fysisk krevende aktivitet, men oppegående og i stand til å utføre lett arbeid. 2 Oppegående og i stand til alle egenpleie, men ikke i stand til noe arbeid; oppe og i bevegelse mer enn 50 % av våken tid. 3 Bare i stand til begrenset egenpleie; bundet til seng eller stol mer enn 50 % av våken tid. 4 Helt hjelpetrengende; klarer ikke noen egenpleie; helt bundet til seng eller stol. PROGNOSTISKE FAKTORER Gode prognostiske faktorer: T (tumor) størrelse < 7 cm og PS 0-1 og vekttap <5-10% av kroppsvekt siste 6 mnd Negative prognostiske faktorer: T (tumor) størrelse 7 cm eller PS 2 4 eller vekttap > 10% av kroppsvekt siste 6 mnd eller N3 til supraclaviculære lymfeknuter Alder er ikke i seg selv en negativ prognostisk faktor! OPPSUMMERING ETTER UTREDNING Tidligere sykdommer Røyke- / yrkesanamnese Symptom / kliniske funn / vekttap? Performance status Lungefunksjon (spirometri) Bronkoskopifunn Histologisk /cytologisk diagnose Størrelse på primærtumor TNM-status / klinisk stadium Lab-funn Pasientens generelle helse - er pasienten evt. medisinsk operabel? - Dette er et nødvendig grunnlag for å diskutere pasienter / behandle skriftlige henvisninger. - Husk at alle nye tilfeller skal meldes Kreftregisteret og inkluderes i Lungekreftbiobanken - Henvis til arbeidsmedisiner for avklaring med tanke på evt. yrkessykdom/skade! En studie av arbeidsrelatert lungekreft For ca. 20 % er eksponering for carcinogen i yrkesaktivitet en vesentlig årsak til lungekreft. En god yrkesamanmese hører derfor med i utredningen av lungekreftpasienter også for å få avklart evt. rettigheter til yrkesskadeerstatning. Alle pasienter som har fått nydiagnostisert lungekreft skal derfor henvises Arbeidsmedisinsk avdeling for vurdering. Henvisning sendes på vanlig måte, arbeidsmedisiner vil kalle inn pasienten, informere om studien, innhente informert samtykke og ta opp yrkesanamnese. Ansvarlig ved Arbeidsmedisinsk avdeling: Siri Slåstad tlf. 72 57 51 78, siri.slastad@stolav.no. Evt. kan man kontakte Oddfrid Aas på tlf. 72 57 14 06. Ansvarlig lungelege er Tore Amundsen. ANBEFALTE TIDSRAMMER FOR UTREDNING Primærlegenivå Rtg. thorax bør gjøres på liberale indikasjoner hos røykere eller tidligere røykere. Ved pneumoni, bør rtg. thorax utføres ikke bare i det akutte stadium, men også som kontroll etter seks uker hos røykere eldre enn 40 år. Ved malignitetsmistanke bør pasienter i løpet av to dager henvises til lungeavdeling/ lungelege. Likeledes bør pasienter med usikre røntgenfunn henvises til spesialist. Ved mistanke om patologi, bør CT thorax/abdomen vurderes. Spesialistnivå For 80 % av pasientene er målet følgende: Ventetid til spesialist: < 7 dager CT thorax/abdomen utføres på alle: < 10 dagers ventetid Fra 1. besøk/innleggelse til behandlingsbeslutning: < 21 dager Anbefalte tidsrammer CT thorax/abdomen som utgangspunkt for behandlingsevaluering bør være < 4 uker gammel. Versjon 5.1 1. juni 2010 11

Fra beslutning om behandling til start av behandling: Kirurgi < 4 uker Kurativ stråling < 3 uker (inkl. doseplanlegging) Palliativ stråling < 4 uker (kortere ved sterke symptomer) Adjuvant kjemoterapi < 8 uker etter operasjon Palliativ kjemoterapi < 2 uker BEHANDLING AV IKKE-SMÅCELLET LUNGECANCER PRIMÆR KIRURGI Indikasjoner for kirurgi Kirurgi skal vurderes primært ved følgende TNM-stadier ved NSCLC og carcinoid: ct1-2n0-1m0 ct3n0m0 når T3 skyldes innvekst i thoraxvegg, diafragma, resektable mediastinal struktur, satelittmetastaser i samme lungelapp eller resektabel sulcus superior tumor ct4n0-1m0 når T4 skyldes innvekst i resektabel mediastinal struktur, virvelcorpus eller i tilliggende lungelapp Resektabel tumor N0M1 når M1 skyldes solitær, resektabel hjerne eller binyremetastase Resektabel tumor N0 og kontralateral synkron lungecancer dersom begge kan fjernes kirurgisk evt. behandles med stereotaktisk strålebehandling POSTOPERATIV ADJUVANT BEHANDLING MAGRIT studien En dobbel blind, randomisert, placebo kontrollert fase III studie for å vurdere effekten av recmage-a3 + AS15 Antigen-spesifikk Cancer Immunoterapi som adjuvant behandling hos pasienter med resektabel MAGE A3 positiv tumor (dårlig prognostisk tegn). Bakgrunn for studien En god del pasienter får residiv av lungecancer tross radikal reseksjon og adjuvant kjemoterapi. recmage A3 0 AS15 ASCI er et tumor-spesifikt antigen som indikerer dårlig prognose. Immunterapi (vaksinasjon) mot ordinært MAGE A3 ser ut til å være godt tolerert. Gjennomføring Alle pasienter som opereres med kurativ intensjon ved St. Olavs Hospital er kandidater for studien og bør testes for MAGE A3 status. De som er positive for MAGE A3 kan inkluderes. Overlege Tore Amundsen ved Lungemedisinsk avdeling, St. Olavs Hospital er lokal studieleder. Adjuvant kjemoterapi etter radikal kirurgi: Det er i flere studier vist 5-10 % overlevelsesgevinst av å gi adjuvant kjemoterapi etter radikal kirurgi. Dette anbefales derfor dersom følgende kriterier er oppfylt: Radikal kirurgi, stadium II - IIIA etter histologisk undersøkelse av operasjonspreparat Kjemoterapi kan starte innen 8 uker etter kirurgi PS 0-1 (2) Alder 70 år Det anbefales 4 kurer med cisplatin 75 mg/m 2 dag 1 + vinorelbine 30 mg/m 2 dag 1 & 8 Kurene gjentas hver 3. uke. I og med at det er kurativ intensjon anbefales cisplatin og ikke carboplatin og dosene er høyere enn ved palliativ kjemoterapi. Det er ikke grunnlag for å gi adjuvant kjemoterapi etter radikal strålebehandling. Adjuvant strålebehandling Det er ikke vist overlevelsesgevinst av strålebehandling postoperativt, men risikoen for lokale residiv reduseres. Vi mener derfor at slik strålebehandling skal vurderes ved: lymfeknutemetastaser til mediastinum (N2-sykdom) ufrie render i den bronkiale reseksjonsrand eller mot thoraxveggen Versjon 5.1 1. juni 2010 12

Strålebehandlingen gis CT-doseplanlagt med fraksjonering 2 Gy x 25-30 mot risikoområdet (se under Høydosert strålebehandling ). Dette defineres som området for ufri reseksjon og/eller affiserte mediastinale glandelstasjoner. Pasienter som er pulmectomert vil ved postoperativ stråling få så stor strålebelastning på gjenværende lunge og/eller hjertet at postoperativ strålebehandling ikke kan gis. Disse tekniske begrensningene er en av grunnene til at pasienter med N2-glandler ikke bør opereres primært. Alle pasienter med N2-sykdom bør diskuteres med onkolog før beslutning om behandling tas. STADIUM I-II (INOPERABLE) Dersom pasienten er medisinsk inoperabel vurderes pasienten for radikal kurativ strålebehandling: Stadium IA-B inkluderes fortrinnsvis i SPACE-studien, en nordisk fase II studie hvor man randomiserer mellom stereotaktisk strålebehandling 15 Gy x 3 og konvensjonell CT-doseplanlagt strålebehandling 2 Gy x 35. Aktuelle pasienter henvises Kreftavdelingen, St. Olavs Hospital. STADIUM IIIA Heterogen gruppe, usikkert hva som er beste behandling. Primær kirurgi gir relativt dårlige resultater, men vurderes hos pasienter med T4N0-1 dersom T4-stadium skyldes metastase i tilliggende lungelapp. Generelt anbefales ikke kirurgi ved N2-sykdom. Inoperable pasienter med gode prognostiske faktorer vurderes for radikal radio/kjemoterapi Pasienter med dårlige prognostiske faktorer vurderes for CONRAD-studien såfremt de ikke har umiddelbart behov for thoraxbestråling. I så tilfelle vurderes 2.8 Gy x 15 (evt. 8.5 Gy x 2) evt. etterfulgt av kjemoterapi ved sykdom utover thorax. STADIUM IIIB Vurderes som kirurgisk inoperable For øvrig som stadium IIIA CONRAD-STUDIEN: Dagens standardbehandling for pasienter med stadium III og negative prognostiske faktorer er enten primær kjemoterapi eller palliativ strålebehandling. Studien vil avklare hvorvidt konkomitant radiokjemoterapi er mer effektivt enn strålebehandling eller kjemoterapi alene. Arm A: Arm B: 2 x carbo/vinorelbine + Thoraxbestråling 2.8 Gy x 15 + 2 x carbo/vinorelbine 4 x carbo/vinorelbine Hovedutprøver: Hans Henrik Strøm, Sandnessjøen sykehus - hans.henrik.strom@gmail.com SULCUS SUPERIOR TUMOR I tillegg til CT thorax gjøres MR caput/thorax og PET CT før start av behandling. T3N0-1 Preoperativ radiokjemoterapi 2 Gy x 25 + 2 kurer med cisplatin/etoposide under radioterapi Kirurgi T4N0-1 Marginalt operable: Preoperativ radiokjemoterapi 2 Gy x 25 + 2 kurer med cisplatin/etoposide under radioterapi Evaluering med CT og MR thorax 2 uker etter radiokjemoterapi Kirurgi om mulig Innen 8 uker etter kirurgi gis 2 kurer med cisplatin/vinorelbin Hvis inoperabel ved evaluering 2 uker etter radiokjemoterapi, kontinueres radioterapi til 66 Gy Inoperable: Radikal radiokjemoterapi til 60-66 Gy Versjon 5.1 1. juni 2010 13

HØYDOSERT STRÅLEBEHANDLING - RADIKAL RADIO/KJEMOTERAPI Vurderes for pasienter i god allmenntilstand PS 0-1 Fordrer god lungefunksjon, selv de aller minste strålefelt medfører tap av lungevev på > 20 % av aktuelle lunge. Alltid spirometri før vurdering for strålebehandling PET CT bør i prinsippet utføres som ledd i utredning av disse pasientene Ikke mulig om tumor ligger mot hjertet eller medulla spinalis konferer evt. med onkolog Ingen dokumentasjon for beste regime Preoperativ radiokjemoterapi Sulcus superior tumor og T3N0 med innvekst i thoraxvegg. 2 Gy x 25 til 50 Gy + 2 kurer med cisplatin/etoposide Postoperativ, adjuvant strålebehandling pn2/3, negative marginer 2 Gy x 25 til 50 Gy til mediastinum Ekstrakapsulær infiltrasjon el. mikroskopisk ufrie marginer 2 Gy x 30 til 60 Gy Residual tumor 2 Gy x 33-35 til 66 70 Gy Radikal strålebehandling 2 Gy x 33 35 til 66-70 Gy Konkomitant radiokjemoterapi Thoraxbestråling 2 Gy x 30 til 60 Gy Cisplatin 75 mg/m 2 IV dag 1 og 22 Etoposide 100 mg/m 2 IV dag 1-3 og 22-24 Versjon 5.1 1. juni 2010 14

STADIUM IV Versjon 5.1 1. juni 2010 15

FØRSTE-LINJES BEHANDLING AV NSCLC Generelt platinum-dublett cytostatika-behandling er primærbehandling vedlikeholds-behandling med pemetrexed vurderes til pasienter som ikke har predominant plateepitelcarcinom, har stabil sykdom etter induksjons-cytostatikabehandling med platinum-dublett og god performance status (0-1) gefitinib tilbys pasienter med påvist EGFR-mutasjon som ikke er kandidater for cytostatikabehandling Første-linjes cytostatikabehandling: Stadium IIIB (som ikke er kandidater for kurativ radiokjemoterapi) eller stadium IV Performance status 0-1 (2) Uavhengig av EGFR-mutasjonsstatus HELIK-studien Alle pasienter som er aktuelle for første-linjes cytostatikabehandling ved Lungeavdelingen, St. Olavs Hospital, skal forespørres om deltakelse i HELIK-studien. Hensikten med studien er å undersøke hvordan livskvaliteten varierer gjennom behandlingsperioden. Pasientene randomiseres til 3 kurer med carboplatin/vinorelbine eller carboplatin/gemcitabine og rapporterer livskvalitet på EORTC QLQ C30+LC13 til sammen 16 ganger under cytostatikabehandlingen. Hovedutprøver er Bjørn H. Grønberg ved Kreftavdelingen, St. Olavs hospital bjorn.h.gronberg@gmail.com Aktuell regimer 3 kurer med Carboplatin AUC=5 (Calvert s formel) IV dag 1 + Pemetrexed 500 mg/m 2 IV dag 1. Husk at pasienter som får pemetrexed skal gis tilskudd av vitamin B12 og folsyre fra minst 5 dager før start av behandling til 3 uker etter siste kur. Pemetrexed er ikke godkjent til behandling av plateepitelcarcinom. 3 kurer med Carboplatin AUC=5 (Calvert s formel) IV dag 1 + Vinorelbine 25 mg/m 2 IV dag 1 og 8 i hver syklus. Evt. kan man gi vinorelbine 60 mg/m 2 PO dag 8 i stedet for IV. 3 kurer med Carboplatin AUC=5 (Calvert s formel) IV dag 1 + Gemcitabine 1000 mg/m 2 IV dag 1 og 8 Vedlikeholdsbehandling Pemetrexed 500 mg/m 2 hver 3. uke inntil progresjon bør vurderes til pasienter som ikke har predominant plateepitelcarcinom har stabil sykdom (eller respons) under induksjonsbehandling har performance status 0-1 etter induksjonsbehandling Dersom vedlikeholdsbehandling med pemetrexed ikke er aktuelt for pasienter som ikke har predominant plateepitelcarcinom, anbefales 3 kurer med Carboplatin AUC=5 (Calvert s formel) IV dag 1 + pemetrexed 500 mg/m 2 IV dag 1 som første-linjes kjemoterapi. Gefitinib som første-linjes behandling vurderes til pasienter som har Stadium IIIB (som ikke er kandidater for kurativ radiokjemoterapi) eller stadium IV påvist EGFR-mutasjon ikke er aktuelle for første-linjes cytostatikabehandling (eks. dårlig PS) Annen aktuell behandling: palliativ strålebehandling ved lokale symptom. Vanligst er symptom fra sentrale luftveier, skjelettmetastaser og hjernemetastaser. intervensjonsbronkoskopi laserbehandling, stenting evt. brachyterapi kan være aktuelt for pasienter med obstruksjon av sentrale luftveier. Henvises lungelege ved St. Olavs Hospital evt. diskuteres på thoraxmøtet. observasjon medikamentell symptomlindring 2. LINJES BEHANDLING AV NSCLC: Cytostatikabehandling vurderes ved: God allmenntilstand PS 0-1 (2) Neppe gevinst hos pasienter med progresjon under første-linjes cytostatikabehandling Regimer: Dersom det er > (3) - 6 mnd siden siste kur - og pasienten responderte på siste regime kan samme regime gis på nytt (re-induksjon) aktuelle regimer for 2. linjes cytostatikabehandling er docetaxel og pemetrexed. Docetaxel anbefales til pasienter med plateepitelcarcinom, pemetrexed til alle andre undergrupper av NSCLC. Versjon 5.1 1. juni 2010 16

EGFR-TKIs (erlotinib eller gefitinib) er førstevalg til pasienter med EGFR-mutasjoner, men kan evt. også vurderes til pasienter som ikke er aktuelle for 2. linjes cytostatikabehandling Tvil-studien Pasienter som vurderes for behandling med erlotinib skal fortrinnsvis inkluderes i TVIL-studien hvor vi vil undersøke korrelasjonen mellom biomarkører og klinisk gevinst av behandling med Tarceva. Behandlingen er enkel, standarddose tabl 150 mg x 1. Lite hematologisk toksisitet, men en del pasienter kan plages med utslett / diare. Hovedutprøver: Bjørn H. Grønberg, St. Olavs Hospital bjorn.h.gronberg@gmail.com 3. LINJES BEHANDLING AV NSCLC: Det er ikke mye evidens for nytteverdien av 3. linjes behandling av NSCLC. Noen pasienter kan respondere på EGFR-TKI etter cytostatikabehandling. 3. linjes cytostatikabehandling kan evt. vurderes hos pasienter i god performance status som har respondert godt på tidligere regimer. HJERNEMETASTASER Kirurgi De pasienter som har solitær hjernemetastase fra NSCLC på MR cerebri (CT ikke godt nok mtp. kirurgi), god PS og lite sykdomsaktivitet for øvrig skal først vurderes for metastasekirurgi. Henvisning sendes Nevrokirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital. Pasienter med SCLC er sjelden aktuelle for kirurgi. Pasienter som er operert skal i utgangspunktet ha postoperativ hjernebestråling 3 Gy x 10 dette vurderes postoperativt av onkolog. Gammaknivbehandling Pasienter med opptil 3 hjernemetastaser som vurderes som inoperable, vurderes henvist for gammaknivbehandling ved Nevrokirurgisk avdeling Haukeland Sykehus Pasienter med flere enn 1 metastase eller som har SCLC bør diskuteres med onkolog før henvisning. Multiple hjernemetastaser Pasienter med multiple hjernemetastaser vurderes for hjernebestråling 4 Gy x 5 evt. 3 Gy x 10 avhengig av generell sykdomsstatus, performance status og tidligere behandling. Diskuteres med onkolog. SKJELETTMETASTASER Pasienter med smertefulle skjelettmetastaser og god PS for øvrig er aktuelle for palliativ strålebehandling 8 Gy x 1. Dersom det er frakturfare eller pasienten er operert for en patologisk fraktur er det aktuelt med strålebehandling 3 Gy x 10. OBS medullakompresjon ved ryggsmerter KONTROLLER OG RESPONSEVALUERING Kontroll etter kirurgi Første kontroll 1 måned etter kirurgi ved thoraxkirurgisk avdeling. Målsetningen er få fange opp evt. komplikasjoner til kirurgi, se gjennom histologisk beskrivelse for å fastsette ptnm-stadium og vurdere postoperativ kjemoterapi evt. strålebehandling. Er det indikasjon for begge deler, anbefales i utgangspunktet kjemoterapi før strålebehandling. Thoraxkirurg henviser til lungelege ved pasientens lokalsykehus for adjuvant cytostatikabehandling og evt. til onkolog dersom det er aktuelt med adjuvant strålebehandling. Videre kontroller hos lungespesialst. Første året ktr. hver 3. måned; hver 6. mnd år 2-3 og deretter årlig til 5 år etter operasjon Kontrollene bør inkludere klinisk undersøkelse, rtg thorax og blodprøver (Hematologi, LD, kreatinin, Ca, albumin, ALAT, GT, ALP, bili) Ved SCLC måles også NSE CT/MR undersøkelser ved mistanke om residiv Versjon 5.1 1. juni 2010 17

RESPONSEVALUERING Da det nå er flere og flere pasienter som bør vurderes for 2. (og 3. linjes behandling) samt evt. vedlikeholdsbehandling etter primær cytostatikabehandling, bør alle pasienter som får systemisk behandling evalueres for respons etter RECIST-kriteriene: SCLC Respons på primær cytostatikabehandling avgjør om pasienten skal tilbys profylaktisk hjernebestråling Respons på behandling er sammen med performance status viktigste prediktor for effekt av 2./3. linjes kjemoterapi NSCLC Vedlikeholdsbehandling er kun indisert for pasienter som ikke har predominant plateepitelcarcinom og som har stabil sykdom eller respons på primær cytostatikabehandling Respons på primær behandling er sammen med performance status viktigste prediktor for effekt av 2./3. linjes kjemoterapi Alle pasienter som står på EGFR-TKI bør evalueres for respons da behandlingen kan gi toksisitet Gjennomføring Baseline us: Evaluering: Minimum: CT thorax/abdomen (skal ikke være eldre enn 3 uker ved start av behandling) Ca. 2 uker etter siste kur slik at svar på us. foreligger ved tidspunkt hvor man vurderer videre behandling. Etter 3 kurer med primær cytostatikabehandling (NSCLC) Etter 4 kurer med primær cytostatikabehandling (SCLC) Etter hver 3.-4. kur ved vedlikeholdsbehandling Etter 7 uker for pasienter som behandles med EGFR-TKI Videre hyppighet slik at man kan evaluere pågående behandling evt. sikre at man fanger opp progresjon dersom videre behandling er aktuelt. SMÅCELLET LUNGEKREFT Småcellet lungecancer (SCLC) utgjør 16 % av nye tilfeller av ca. pulm. SCLC er aggressiv sykdom med et stort potensial for metastaser, > 60 % av pasientene har utbredt sykdom ved diagnosetidspunkt. SCLC responderer vanligvis meget godt på cytostatika. Med kombinasjonskjemoterapi er levetiden økt betydelig, og nesten alle pasienter har god symptomlindring. SCLC er også meget strålefølsom og kombinasjonen strålebehandling gir en ytterligere overlevelsesgevinst, men kan kun gis dersom alle lesjoner kan inkluderes i et strålefelt. Dette er bakgrunnen for inndelingen mellom LD og ED. Begrenset sykdom (LD): - sykdom begrenset til én hemithorax inkludert ipsilaterale og/eller kontralaterale lymfeknuter i hilus, mediastinum eller fossa supraclavicularis. Utbredt sykdom (ED): - sykdom med malign pleuraeffusjon eller utbredelse ut over det ovennevnte Det anbefales imidlertid at man fastsetter TNM-stadium også på pasienter med SCLC! UTREDNING I hovedtrekk som ved NSCLC men: Rutinemessig MR caput og skjelettscintigrafi dersom man ikke ved CT (og klinisk us) har funnet utbredt sykdom siden en del pasienter kan ha stumme metastaser til hjerne og skjelett Ved pleuravæske skal man gjøre én cytologisk undersøkelse. Er denne negativ behandler man som begrenset sykdom. Versjon 5.1 1. juni 2010 18

STADIUM I Primært skal pasienten opereres Pasienter som er medisinsk inoperable inkluderes i HAST-studien. ADJUVANT BEHANDLING ETTER KIRURGI Pasienter med N2-glandler tilbys 4 kurer med cisplatin 75 mg/m2 dag 1 + etoposide 100 mg/m2 IV dag 1-3 hver 3. uke, thoraxbestråling 2.8 Gy x 15 mot tumorregion og mediastinum samt profylaktisk hjernebestråling 2 Gy x 15. Pasienter som er pulmectomert skal neppe ha thoraxbestråling, men dette vurderes endelig ut fra lungefunksjon. Pasienter uten N2-glandler får 4 kurer cisplatin/etoposide og profylaktisk hjernebestråling BEGRENSET SYKDOM FORØVRIG Inkluderes i HAST-studien 4 kurer cisplatin/etoposide Thoraxbestråling mot primærtumor og glandelmetastaser. Strålebehandlingen skal starte innen 4 uker etter første kur. Fraksjonering 2.8 Gy x 15 eller 1.5 Gy x 2 /dag i 15 dager. Evaluering 3 uker etter siste kur med CT thorax/ø. abdomen, klinisk undersøkelse og NSE. Dersom respons på kjemoterapi skal pasienten henvises Kreftavdelingen for profylaktisk hjernebestråling 2 Gy x 15 NB!! Strålebehandlingen gis doseplanlagt. I praksis betyr det at dersom man diagnostiserer SCLC, begrenset sykdom må man ta umiddelbar kontakt med Kreftavdelingen i Trondheim eller Ålesund for å få satt opp pasienten til thoraxbestråling. Dette er en viktig pasientgruppe noen blir kurert og en god del blir langtidsoverlevere. Hovedutprøver: Bjørn H. Grønberg, St. Olavs Hospital bjorn.h.gronberg@gmail.com UTBREDT SYKDOM Aktuelle regimer Fire kurer med carboplatin AUC=5 (Calvert) + etoposide 100 mg/m2 IV dag 1, Etoposide 200 mg/m2 PO delt på 2 doser dag 2-3. Kurene gis hver 3. uke. Fire kurer med carboplatin AUC=5 (Calvert) + irinotecan 175 mg/m2 dag 1. Kurene gis hver 3. uke. CT-evaluering etter 4 kurer Alle pasienter som responderer på primær kjemoterapi, skal henvises for profylaktisk hjernebestråling 3 Gy x 10. Strålebehandlingen skal gis 4-6 uker etter kjemoterapi RESIDIVBEHANDLING Gis dersom pasientens PS er 0-1 (2). Ved god respons på tidligere behandling og god PS vurderes også 3. linjes behandling. Man kan vurdere å avslutte kjemoterapi på pasienter som progredierer under 1. linjes behandling. Versjon 5.1 1. juni 2010 19

Regimer: Re-induksjon dersom det er > 3 måneder siden primærbehandling og pasienten responderte godt på 1. linjes behandling Dersom det er < 3 mnd siden 1. linjes behandling gis enten ACO (doxorubicin 50 mg/m 2, cyclofosfamid 1000 mg/m 2 og vincristin 1.4 mg/m 2 dag 1) eller topotecan monoterapi 2.3 mg/m 2 PO dag 1-5 3-4 kurer, kurer gis hver 3. uke HJERNEMETASTASER Generelt er hjernemetastaser fra SCLC ofte følsomme for kjemoterapi. Dersom det er generell sykdomsaktivitet og/eller pasienten er kjemonaiv bør man først og fremst vurdere cytostatikabehandling ettefulgt av hjernebestråling. Hjernebestråling gis med fraksjonering 4 Gy x 5 eller 3 Gy x 10 avhengig av forventet prognose og respons på tidligere behandling. SKJELETTMETASTASER Ved generell sykdomsaktivitet bør man vurdere kjemoterapi. For øvrig gjelder det som for NSCLC. MALIGNT MESTOTELIOM Arbeidsmedisinsk vurdering Yrkesmedisinsk vurdering utført av arbeidsmedisiner (evt. lungespesialist) skal gjøres for alle pasienter med etablert mesoteliom diagnose. Ved sannsynliggjort sammenheng mellom yrkesmessig asbesteksponering og sykdommen er pasienten berettiget til ytelser etter folketrygdlovens 13 og Lov om yrkesskadeforsikring. Det er viktig å informere at pasienten selv må sette i gang prosessen med å kreve yrkesskadeytelser fra trygd og arbeidsgivers forsikring. Dersom dette gjøres først etter pasientens død bortfaller vanligvis retten til erstatning. Primær tumor / T-stadium: T1 Tumor begrenset til ipsilateral parietal og/eller visceral plevra T2 T3 T4 Tumor infiltrerer følgende: ipsilateral lunge, diaphragma, konfluerende affeksjon av viscerale plevra Tumor infiltrerer følgende: ipsilateral brystvegg, mediastinal fett, pericard Tumor infiltrerer følgende: kontralateral plevra/lunge, mediastinum, transmural pericard, malign pericard effusjon, intraabdominale organer Regionale lymfeknuter / N-stadium: N0 N1 N2 N3 Ipsilateral peribronkial eller hilær lymfeknute affeksjon Ipsilateral mediastinal og/eller subcarinal lymfeknute affeksjon Kontralateral mediastinal/hilær eller supraclaviculær lymfeknute affeksjon Fjernmetastaser / M-stadium: M0 Ingen fjernmetastaser M1 Påvist fjernmetastaser (lokal infiltrasjon i hud gjennom stikk-kanaler er ikke M1) Stadieinndeling St I T1-2 N0 M0 St II T1-2 N1 M0 St III T1-2 T3 N2 N0-N2 M0 M0 St IV Alle T T4 Alle T N3 Alle N Alle N M0 M0 M1 Versjon 5.1 1. juni 2010 20

KURATIV BEHANDLING Usikkert hva man kan oppnå med kirurgi. Multimodal behandling nødvendig ved forsøk på kurativ behandling. Siden gevinsten er usikker bør alle inkluderes i nordisk studie ved Rigshospitalet i København. Aktuelle kandidater PS 0-1 Epitelial histologi Lokalisert sykdom (T1/T2) eventuelt begrenset T3 affeksjon etter 3-6 induksjonskurer pemetrexed/cisplatin eller carboplatin Alder 70 år Lungefunksjon adekvat for ekstrapleural pulmectomi (EPP) Utredning/behandling i København 3-6 kurer med cisplatin/pemetrexed PET-CT Mediastinoskopi for å avklare N-status Kirurgi Postoperativ strålebehandling (IMRT) mot ipsilaterale hemithorax 2 Gy x 25 Henvisning til København for kirurgi Søknad om behandling i utlandet må godkjennes fra Utenlandskontoret for helseforetaket Adresseres til Prof. Jens Benn Sørensen, Finsencenteret, afsnit 5073, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, DK-2100 København Ø, Danmark (fax: + 45 3545 6966) Email: jens.benn.soerensen@rh.hosp.dk PALLIATIV KJEMOTERAPI Første valg er pemetrexed i kombinasjon med cisplatin eller carboplatin. I palliativ behandling antas carboplatin å være likeverdig med cisplatin. Alternativt pemetrexed monoterapi ved toksisitet som relateres til platinum. Evaluering etter ca. hver 3. kur. Behandling til uakseptabel toksisitet eller progresjon. Evt. kan man vurdere behandlingspause ved platå-fase (dvs. at sykdommen er stabilisert ved gjentatte evalueringer) Re-induksjon vurderes ved progresjon. Alternativt vinorelbine monoterapi eller i kombinasjon med carboplatin som 2. linjes behandling. STRÅLEBEHANDLING Rutinemessig strålebehandling mot innstikksted etter diagnostisk biopsi/pleuratapping anbefales ikke lenger Palliativ strålebehandling er aktuelt mot smertefulle tumores i thoraxvegg fraksjonering 3 Gy x 10 evt. hypofraksjonering ved kort forventet levetid. GENERELL PALLIATIV BEHANDLING PLEURODESE Indisert ved repetert, symptomgivende pleuravæskeproduksjon som ikke kontrolleres ved kjemoterapi Sterilt talkum er førstevalg. INTERVENSJONSBRONKOSKOPI Pasienter som er aktuelle for intervensjons-bronkoskopi henvises Lungeavdelingen, St. Olavs Hospital Laserbehandling - Aktuelt ved endobronkial tumorvekst Endobronkial brachy-stråleterapi - Vurderes ved tumorvekst i/rundt bronkialveggen. Kan gis selv om pasienten har fått tidligere ekstern strålebehandling Stent-innleggelse - Vurderes ved intrabronkial eller ekstern tumorkompresjon av sentrale luftveier Versjon 5.1 1. juni 2010 21

INDIKASJONER FOR ØYEBLIKKELIG HJELP VENA CAVA SUPERIOR SYNDROM / KOMPRESJON AV SENTRALE LUFTVEIER Symptom dyspne ødem i ansikt og over-ekstremiteter rødme i ansiktet hoste dysfagi økte kartegninger på thorax Horners syndrom (miose, ptose, enophtalmus, nedsatt svette-sekresjon) Diagnostikk CT biopsi Behandling Høydose steroider (eks. dexamethason 4 mg x 4, metylprednisolon 16 mg x 4) Kjemoterapi ved kjemosensitiv tumor (SCLC, lymfom) Stenting av sentrale kar og luftveier vurderes ved uttalte symptom og manglende effekt av steroider Strålebehandling i utgangspunktet fraksjonering 3 Gy x 10-12, men annen fraksjonering vurderes ut fra histologi, generell sykdomsutbredelse og prognose. De to første fraksjonene gis på to påfølgende dager. TVERRSNITTSLESJON AV MEDULLA SPINALIS Symptom ryggsmerter nedsatt kraft/sensibilite/koordinasjon i ekstremiteter fekal inkontinens urinretensjon Utredning MR totalcoloumna (noen pasienter har kompresjon på flere nivå) CT thorax/abdomen dersom sykdomsutbredelsen ikke er kjent (for vurdering av primærtumor og prognose) Behandling Pasienter med god allmenntilstand og relativt god prognose vurderes for kirurgisk avlastning Kjemoterapi kan vurderes ved kjemosensitiv sykdom (SCLC, lymfom) Andre pasienter vurderes for strålebehandling, i utgangspunktet fraksjonering 3 Gy x 10. Første 2 fraksjoner bør gis 2 påfølgende dager. ØNSKET KVALITET PÅ CT-UNDERSØKELSER MED MISTENKT MALIGNITET I THORAX Det kan være variasjon på billedkvaliteten og vurderingene på de tilsendte undersøkelsene. Undersøkelsene kan være for gamle eller ufullstendige - først og fremst fordi øvre abdomen ikke er undersøkt, eller er undersøkt i en for tidlig kontrastfase til at leveren kan vurderes. Det savnes også ofte nærmere karakterisering av eventuelle binyrelesjoner (med CT eller MR). For en del pasienter medfører dette at diagnostikken blir for usikker preoperativt til at pasienten kan tas direkte til kirurgisk behandling. Versjon 5.1 1. juni 2010 22

SELVE BILLEDUNDERSØKELSEN Alder på CT-undersøkelsen: Undersøkt område: Snitt-tykkelse: Intravenøs kontrast: Injeksjonshastighet: Generelt bør undersøkelsene ikke være eldre enn 4 uker når man skal vurdere behandling spesielt gjelder dette billedundersøkelser ved spørsmål om operabilitet! Hele thorax inkl. supraclavicularegionen, og øvre abdomen til kaudalt for leveren i to separate serier slik at thoracale kar undersøkes i arteriefasen og hele leveren i portvenefasen. Maks. 3 mm aksiale overlappende snitt samt koronal og sagital rekonstruksjon, og gjerne 10 mm aksial MIP og HRCT-rekonstruksjon. 300-350 mg/ I ml 150 ml 4 ml/s Start av eksponering: Thorax: 30 s (etter start av kontrastinjeksjon) Lever: 70-85 s avhengig av alder. Bildedokumentasjon: Thorax og øvre abdomen framstilles i bløtdelsalgoritme Lunger framstilles i algoritme med kantforsterkning W / L: Lunger 1500 / -500 Mediastinum / abdomen 380 / 50 En viser for øvrig til CT-protokoller som må tilpasses den aktuelle CT-maskinen. VURDERING AV PATOLOGI Hvis det ut fra beskrivelsen skal være mulig å TNM-klassifisere tumor må følgende opplysninger foreligge: Alle lungelesjoner må relateres til en definert lungelapp. Lymfeknuter lokaliseres til ipsi- eller kontralaterale hilus eller mediastinum Mål tas i utgangspunktet på aksialbilder, men hvis største diameter på primærtumor er i koronal- eller sagitalplanet angis også dette. Tumor-størrelse måles på lungevindu med største diameter (brukes i både T-klassifikasjon og i henhold til RECIST-kriteriene i studier). Lymfeknute-størrelse måles med største kort-akse-diameter (brukes i både N-klassifikasjon og ihht RECIST-kriteriene i studier). Det må vurderes om det er innvekst i viscerale pleura, thoraxvegg, diafragma, mediastinale pleura, fettvev i mediastinum, mediastinale organer, eller assosiert atelektase eller obstruktiv pneumonitt i en lapp eller hele lungen, pleuravæske eller percardvæske. Det må også vurderes om det er metastase-suspekte lesjoner i lunge, lever, binyrer eller andre organer. Som tidligere vil CT-undersøkelsene bli vurdert av thoraxradiologer ved St.Olavs Hospital preoperativt. I størst mulig grad blir pasientene diskutert i tverrfaglig thoraxmøte. THORAXMØTET VED LUNGEAVDELINGEN, ST. OLAVS HOSPITAL Avholdes torsdager på møterommet for Lungemedisinsk avdeling i 4. etg på Akutt-, hjerte- og lungesenteret (rom nr. 342.04.033 AHM43) fra kl. 15 til alle henviste pasienter er diskutert. FORMÅLET MED THORAXMØTET Drøfting av utredning/behandling av pasienter der tverrfaglig samarbeid anses nødvendig eks. pasienter som er aktuelle for kirurgi eller strålebehandling. Versjon 5.1 1. juni 2010 23

DELTAKERE Lungeleger, thorax-radiolog, thorax-kirurg, onkolog (lungecancer-ansvarlig), patolog - og andre som måtte ønske å delta. Viktig er det at den som henviser pasient til Thoraxmøtet selv møter, er tilgjengelig på telefon eller sender stedfortreder som er grundig briefet om den aktuelle pasient! HENVISNING AV PASIENT TIL THORAXMØTET Send elektronisk henvisning i Kundrad Web til røntgenavdelingen ved St.Olavs Hospital på følgende måte: Velg som Utførende avdeling St. Olavs Hospital Klikk på Legg til undersøkelser Velg 04 - Demonstrasjon/import Velg CT Demonstrasjon, evt. RG Demonstrasjon og/eller MR Demonstrasjon I henvisningsteksten spesifiseres nøyaktig (med us. dato) hvilke undersøkelser som ønskes demonstrert/diskutert I feltet Ønskes demonstrert - hvilken demonstrasjon? skrives Thoraxmøtet og aktuelle dato. Be røntgenavdelingen ved eget sykehus åpne alle pasientens us. i RIS/PACS for St. Olav! I henvisningen oppgis også alle opplysninger som er relevante for den forestående diskusjonen. For pasienter med ca pulm bør følgende informasjon vurderes tatt med: Tidligere sykdommer Røyke- / yrkesanamnese Symptom / kliniske funn / vekttap? Performance status Lungefunksjon (spirometri) Bronkoskopifunn Histologisk /cytologisk diagnose Størrelse på primærtumor Sykdomsutbredelse / TNM-status /Stadium Viktige lab-funn (spesielt NSE / CEA) Pasientens medisinske tilstand - er pasienten evt. medisinsk operabel? Ønsker du å delta på thoraxmøtet pr. telefon, angi telefonnr. du ønsker å bli oppringt på. Ring til sekretær Elisabet Husby på telefon (728) 28182 eller Lunge-ekspedisjonen 728 27106 man-fred mellom kl. 0800-1500 slik at pasienten blir satt opp på programmet. Pasienten skal henvises innen onsdag kl. 14! (unntaksvis torsdag formiddag) AVVIKLING AV MØTET Møteleder: Lungeavdelingen definerer møteleder (kan være hvem som helst). Henvisende lege: Gir en målrettet, kort presentasjon av pasienten/problemstillingen Radiolog: Presenterer aktuelle bilder og gir radiologisk vurdering Drøfting: Interdisiplinær - husk at møtet skal være en del av undervisningen for ynge leger Beslutning og dokumentasjon: Vedtak etter diskusjon skrives av henvisende lege og leveres til møteleder. Merkantilt personell ved Lungeavdelingen fører så vedtaket i DocuLive (Thoraxmøte-notat med vedtak), enten som svar på Thoraxmøte-henvisning eller journalnotat (eksterne). AKTUELLE CYTOSTATIKA-KURER Alle kur-oppsett er tilgjengelige i Cytodose CISPLATIN/VINORELBIN (ADJUVANT VED RADIKALT OPERERT NSCLC) Dag 1 Dag 8 Navelbine 30 mg/m 2 IV Cisplatin 75 mg/m 2 IV Navelbine 30 mg/m 2 IV 4 kurer gis hver 3. uke Versjon 5.1 1. juni 2010 24

CARBOPLATIN/PEMETREXED (MALIGNE MESOTHELIOM, 1. LINJE AVANSERT NSCLC [IKKE PLATEEPITELCARCINOM]) Husk tilskudd av Vit B12 (1 mg IM hver 9. uke) og Folsyre (0.4 mg daglig) med start minst 5 dager før første kur og til 3 uker etter siste kur. Dag 1 Pemetrexed 500 mg/m 2 IV Carboplatin AUC = 5 (Calvert s formel) IV NSCLC: Mesoteliom: 3 kurer gis hver 3. uke Til intoleranse, progresjon eller platå-fase CARBOPLATIN/GEMCITABIN (1. LINJE AVANSERT NSCLC) Dag 1 Gemcitabin 1000 mg/m 2 IV Carboplatin AUC=5 (Calvert s formel) IV Dag 8 Gemcitabin 1000 mg/m 2 IV 3 kurer gis hver 3. uke CARBOPLATIN/VINORELBIN (1. LINJE AVANSERT NSCLC) Dag 1 Vinorelbin 25 mg/m 2 IV Carboplatin AUC = 5 (Calvert s formel) IV Dag 8 Vinorelbin 25 mg/m 2 IV (evt. vinorelbin 60 mg/m 2 PO dag 8 IKKE dag 1) 3 kurer gis hver 3. uke DOCETAXEL MONOTERAPI (2. LINJES BEHANDLING NSCLC) Dag 1 Docetaxel 75 mg/m 2 IV 3 kurer gis hver 3. uke PEMETREXED MONOTERAPI (VEDLIKEHOLDSBEHANDLING ETTER 1. LINJES BEH. ELLER SOM 2. LINJES BEH. NSCLC) Husk tilskudd av Vit B12 og Folsyre med start minst 5 dager før første kur og til 3 uker etter siste kur. Dag 1 Pemetrexed 500 mg/m 2 IV Kurer gis hver 3. uke. Vedlikeholdsbehandling til progresjon, 3-4 kurer ved 2. linjes behandling PV (1. LINJE LD-SCLC HAST, KONKOMITANT RADIOKJEMOTERAPI VED LOKALAVANSERT NSCLC) Dag 1 Cisplatin 75 mg/m 2 IV Etoposide 100 mg/m 2 IV Dag 2-3 Etoposide 100 mg/m 2 IV 4 kurer gis hver 3. uke CARBOPLATIN/ETOPOSIDE (1./2. LINJE ED-SCLC) Dag 1 Etoposide 100 mg/m 2 IV Carboplatin AUC=5 (Calvert s formel) IV Dag 2-3 Etoposide 200 mg/m 2 PO fordelt på 2 doser daglig 4 kurer gis hver 3. uke ACO (1./2. LINJE ED-SCLC) Dag 1 Doxorubicin 50 mg/m 2 IV Cyclofosfamid 1000 mg/m 2 IV Vincristin 2 mg IV 4 kurer gis hver 3. uke Versjon 5.1 1. juni 2010 25