Referat fra: Helge Hernes v/ Institutt for statsvitenskap og ledelsesfag, HIA. Ledelse og samordning av helsetjenesten - hvordan reformere nedenfra? Hvorfor legges det så mye vekt på management (generell ledelse) når sykehusorganiasjoner framstår som begrenset styrbare? Finnes det andre måter å angripe ledelsesutfordringene i sykehus på enn gjennom management. Se lysark. Kan være lange linjer fra lederens intensjoner til det som skjer idet praktiske liv. Den dominante ideen er at ledelse trengs for å sørge for å temme egeninteressene. Men ser vi oss som medarbeidere har vi et mye bredere register av å bare egeninteresse, heller en genuin oppfattelse at handlingene våre gagner pasientene og ikke bare egeninteresser. To påstander som skal tas stilling til; sterk management tenkning i ledelse. Ledelse har stor betydning, men også en restkategori av ulike praksiser som ledere ikke alltid får tak i. Påstanden at management er så sterk i sykehuset med utg.pkt. i org. teorien: Taylor og klassiske org. teorier: har en stor evne å gi anbefalinger til praktikerne, nedfelt i alle typer incentiver: belønningsordninger, strukturer osv. som premierer slike handlinger, for å få et mål utført. Men disse teorier har en begrenset mulighet til å fange opp hvordan ledelse i sykehuset faktisk fungerer. Romantiserende teorier; ledelse som symbol. Garbage-can teorier bidrar til å skjønne at beslutninger også tas tilfeldig, ikke kalkulerte, og ikke alltid løsningsinitierte også løsninger leter etter beslutninger. Ikke alltid en opplagt sak hvordan løsninger skal tas i helsesektoren, ikke alle teorier som kan gi klare løsninger. spørsmål: eks. på bakke-byråkratier? HH: bakke-byråkratier: fjernt fra ledelsen, jfr. Lipsky. Må ta avgjørelse i en her-og-nå situasjon, kan ikke sjekke ut i ledermoduler etc. spørsmål: hva motiverer da for handling og avgjørelser? HH: situasjonslogikk, frikoblet fra def. mål oppover i systemet. Folk tar de valg og avgjørelser som er viktige, sentralt å understreke at det er forskjellige lag i org. som lever relativt autonomt. spørsmål: ulike systemer og hvilken grad det er kobling mellom disse. HH: helseinstitusjoner er 6-8 ganger vanskeligere å lede enn andre org. Men dette er systemer som henger sammen, men mindre tett sammen enn vi gjerne tenker oss. Adm. systemer henger imidlertid tett sammen. Derfor løstkoblede og ikke dekoblede. 1
spørsmål: men Lipsky nyanserer dette mer, sier at løskobling er nødvendig, og da vil kanskje styring aldri lykkes. Gitt denne analyse er ledelse gal medisin. HH: når løsninger foreslås bare for øverste nivå, vil disse være for universelle for å kunne forstå hele organisasjoner. spørsmål. En ide at delegering og fri-kobling skal være så god som mulig, men dette er jo vanskelig, ved frihet spør ofte folk om mer styring etc. Det trengs trening i en org. at man må stå i sine valg. HH: det vil være en iboende autonomi i jobben som det ikke er mulig å ta noen exit fra, dessuten er frihet dobbelsidig, at frihet er et entydig gode er ambivalent, må jo stå for det ansvaret en har gjort. ----- Hvorfor management er så dominerende tanke: som org. teoretikere må en forholde seg til ulike modeller og ikke latterliggjøre. Teorier blir selvoppfyllende profetier. Økonomispråket er den dominerende måten å se org. på. Hvis folk blir sett på som om de trenger premieringer for å gjøre sitt beste, trenger dette ikke være riktig i utg.pkt. men gitt denne logikken blir dette en verdi, dersom det er dette språket og logikken som vektlegges. Anekdote fra Fævennen: helsevesenet trenger helsevesenet; trenger en som ordner opp som Hernes gjorde i utdanning. Et psykologisk fenomen enn et strukturfenomen. Styringsproblemene er rimelig like i begge sektorer. Foreskrives medisin for styring, fyres det opp under prosessen at det er management tenkning som blir det sentrale. Har en innebygget tendens til å overvurdere eksterne incentiver. Mens virkeligheten er mer at folk er indre motivert. Man tror at folk trenger ytre incentiver for å respondere. Org. teoriene har også en estetikk, noen framstiller seg som penere enn andre. De klassiske teoriene framstår som vakre. spørsmål: opplever seg grunnleggende uenig i alt. Det er mulig å styre helsesektoren. Men om det ikke virker hvorfor har det virket over tid i så lenge. De ulike begrepene bruker Hernes om hverandre. Generell utvikling mot management i flere institusjoner ikke bare i helsevesenet. Men er det ønskelig eller ikke ønskelig å styre i management tradisjon. HH: mye ligger i selve teknologien som unndrar seg ledelse. Bruker management, ledelse og styring i samme betydning, ikke viktig poeng å skille her. spørsmål: Men på hvilket nivå er det snakk om styring? Fra sørlandet: karkirurgisk senter skal til Kr.sand, stor oppstandelse i Arendal + mediaoppstyr. Viktig å poengtere hvor man legger begrepet styrbarhet, på hvilket nivå. HH: spillteori der alle er tapere, hovedfokus er den daglige driften. spørsmål: styrbarhet igjen. Skjedd så mye på de ulike sykehus, gjort store grep av nye folk i nye posisjoner. De ulike personer opplever at det skjer mye, opplevelse at det lar seg styre. Men virer det i praksis? Ulike hendelse og faktorer i det daglige som begrenser den enkelte styrbarheten. 2
HH: kaller det ikke styrbarhet at det skjer mye, men heller at det skjer noe i virkelighet av det som er intendert fra det øverste nivå. Det finnes ulike snarveier på grasnivået. --- Hvorfor management tenkningen er så sterk: Org. framstår som mer kaotiske enn andre som har svar på hvordan ledelse skal utformes. Teorier blir selvoppfyllende Styring og kontroll: andre trenger styring og kontroll mens andre ikke trenger det. Teoriene blir beskrevet som estetiske fordi de appellerer til vår intuisjon. Til den andre hypotesen. I økonomispråket kan alle forklaringer passes inn i øverste høyre side (lysark 5). Avhengig av incentiver. Ikke mulig å lage et sikkert eller enkelt svar på modellen eller hvor styrbar org. er. Lav styrbarhet kombinert med bedre menneskesyn om at msk. er altruistiske og eller normstyrte. Org. er avhengig av man finner de positive snarveiene i org. Prosesser og fenomener i moderne org. er kaotiske. Dermed en feilslutning å påstå at intensjoner ligger forut for enhver konklusjon/effekt. Prosessene er uoversiktlige, sentralt å forstå. Ikke grunnlag i bevisste intensjoner. Preskripsjoner om atferd: Sosial identitet hvem som er vi varierer. Ingroups and outgroups konstellasjoner. Framhever at en er bedre enn andre, dette er en fundamentalmekanisme. Ledelsen må da sørge for at disse subkulturene og fordommer om hverandre må bygges ned. Dette er i mange tilfeller konfliktskapende og produktivitetshemmende. Blir ikke-produktiv virksomhet. Dette er ikke styrbart. Vanskeligere for en ledelse å styre dette. Viktig for en org. å ha noen som går ekstra, whistleblower (varsle når noe er blitt annerledes). Mer ambivalent mot slike i org. Proaktiv atferd og personlig initiativ atferd den enkelte tar initiativ til selv, ingen andre enn denne selv. Et initiativ som gagner org. Avvikende atferd. Neg. atferd: må styres og kontrolleres. Pos. avvik: initiativ som avviker fra lederen, men som er til gagn for org. Vanskelig å håndtere org. analyser på dette nivå. Avheng. av dømmekraften på de som avviker. Forutsetter at lederen har den rette dømmekraft dersom vi snakker om avvik fra ledelsen Interaksjon ledere medarbeidere: gjensidig påvirkning. Det er en medarb. oppgave å bidra til at lederen gjør en god jobb. Ledere vil uten unntak ha gode og dårlige sider. Vanskelig at lederes handlinger alltid blir motarbeidet; dualistisk holdning til ledere; både konstruktivt kritisk, men også en medarb. oppgave å dekke over lederes imperfeksjoner. --- Spørsmål: ufordring å skape kultur som gjør hverandre gode; skal en skape en kultur: må utvikle ett stammespråk. Det er så uendelig mange slike språk Men hva er det egenlig vi snakker om? Vi befinner oss ikke i en boks, men i en verden som gir så mange ulike rammefaktorer. Kan du si noe om hvordan det skal kunne etablere ett stammespråk, gjerne der pasienten dominerer fordi pengesekken er å strammet inn. HH: stammespråk; vedlikeholdelse og utvikling: noen man hører på andre ikke. Både i formelle møter og i uformelle møter, de som uttaler seg ofte blir ofte hørt på skaper gjerne presedens for hvordan stammespråket blir utviklet. Utvikling av ulike stereotypier, dette kan svekke samarbeidsforhold i møter. Den enkelte har dermed ansvar for å veie sine ord, spes. de 3
som høres på, sterke uformelle ledere vil dermed være den viktigste referansegruppen. Ikke bare formelle ledere som er rollemodeller, men også mange andre uformelle ledere. Rasjonelle reaksjoner på hendelser i org. Den enkelte leder plikter å reagere rasjonelt når en medarb. reagerer inadekvat. Må roe medarb. ned. Alle i org. har et medansvar i org. Også medarb. må også reagere rasjonelt i org. ikkje bare ledere. Spørsmål 1: rasjonell reaksjon kan være en reaksjon til noe som ligger langt tilbake som ikke er synlig. Org. er mer rasjonelle enn vi tror, fordi vi ikke får fram kausale forhold pga. ulike tidsdimensjoner. Spørsmål 2: jo lenger ned i org. jo mer sannsynlig å reagere ikke-rasjonelt. Mer rasjonell reaksjon oppe. Større utfordringer i store org. enn andre org. Å vite hvordan org. fungere gir mulighet for større grad av rasjonelle reaksjoner? HH: Absolutt riktig det siste; oversikt gir større grunnlag for rasjonell reaksjon. Å skjønne logikker, org. fungere etc. er en stor kilde til å olje systemet. Ikke noe materiale til å si at den første kommentar stemmer. Mye irrasjonalitet øverst i org.. Kommentar: lavere nivå snakker ofte med følelser, mens øverste nivå reagerer oftest med rasjonelle handlinger. HH: rasjonell respons på at andre er irrasjonelle, å etablere en bølgelengde slik org. sier. Bruker innsikt man har til å opprette en bølgelengde utfra en rasjonell logikk som skal lykkes med å roe ned folk. Treffer på emosjonene. Det han har snakket til nå om: bottom up prosesser som skal kompensere for manglende ledelse. Ledelse som residual. En viktig restfaktor som ligger til lederen fordi denne er den som skal uttale seg. Kaste glans er en viktig funksjon på alle nivåer. Oppgane som org. teoretikere: Bare analysere, forstå og beskrive har henvendt oss til ledere som de skal omgjøre til bedre ledelse overfor medarbeidere. Å finne snarveier for medarbeidere som skal avhjelpe ved ledere som ikke er gode. Men dette er veldig personavhengig. En god metode å gå direkte til medarbeider å understreke at org. er kaotisk og har et selvstendig ansvar til å utføre oppgaver og ansvar. Ikke noe dyd å avvike for avvikelsen skyld. Poenget er å si at org. er bedre tjent med noen prosesser framfor andre. Sjakkmetafor: Viktig å vinne spillet, ikke oppnå særinteresser. Naivt? Enhver endring av org. bygger på et naivt bilde at man skal klare å endre en org. Maurtue: mer en god helhet som gir gode resultater enn styring. Viktig å se forskjellen på det en kan forandre enn det en ikke kan forandre. 4
spørsmål: management og styring virker! Mer om det får en ønskbar virkning, ønsker å få til andre typer virkninger. Får man de virkningene man ønsker? Ikke vanlig med bildet om at org. er kaotiske, men heller en logikk og systematikk. Andre styringslogikker er bra, men mest som alternativer fordi management som styring virker. Kommentar: klagene til helsevesenet går på hvordan enkeltpersoner snakker, det dialogiske og ikke det strukturelle. Kommunikasjonsevner. Spørsmål: hva med strengere normer for regelverket for hvordan man skal lede? HH: kommunikasjon. Endringer kan gjennomføres. Men ofte et gap mellom de konkrete erfaringer av endring og de faktiske endringene. Ikke bare trist at endringer ikke skjer, noe godt at noe består og er forutsigbart. kommentar: å måle blant ansatte gir kanskje et bilde av at det ikke endres noe dersom de skal svare gjennom spørreskjema etc. HH: godt poeng at folk vedlikeholder sine prosedyrer. Anekdote: Det finnes ikke den læreplan som ikke kan tilpasses min undervisning. Noe må tilpasses, men noe består. spørsmål: hva er annerledes med HH sin tilnærming og management som tilnærming. Hans felt er å orientere mot medarbeiderne, ikke noe nytt. Ikke noe nytt å si at man ikke skal si hva ledere gjør men hva medarbeiderne gjør. Jfr. norsk ledelsesforskning. HH: Fundamentalskiftet i forhold til det andre har gjort er ikke innholdet, men heller det at org. og leder-teoretikerne skal fore ansatte med modeller for atferd. I transportformen vi har ligger det et nytt bidrag ved at vi henvender oss til medarb. direkte. Ansatte skal ha dualismer i forhold til ledere både konstruktive og kritiske. kommentar: med info tekn. går gjerne info direkte til ansatte og ikke om ledere. Men ikke prinsipielt. 5