Kvalitativ forskning i allmennpraksis

Kvalitativ forskning i allmennpraksis Sigurd Høye Institutt for helse og samfunn Universitetet i Oslo Grunnkurs D, Forskning i allmennmedisin, 9/5 2014 e-post: sigurd.hoye@medisin.uio.no 1

Disposisjon: 1. Hva er kvalitative metoder og når er de aktuelle? 2. Metoder for innsamling og analyse av kvalitative data 3. Hvordan blir det vitenskapelig kunnskap? 4. Kritisk artikkelvurdering 2

Hva er kvalitative metoder? Når er det aktuelt å bruke kvalitative metoder i medisinsk forskning? 3

Hva er kvalitative metoder? Kvalitativ metode defineres ofte negativt (altså som hva det ikke er, eller hva det ikke kan brukes til)...i hvert fall av oss naturvitere I andre vitenskapsgrener er det annerledes 4

Hva er kvalitative metoder? Negativ definisjon: Kvalitative metoder egner seg til å utforske ting kvantitative metoder ikke egner seg til. Reaching the parts other methods cannot reach. Mays N, Pope C. BMJ 1995; 311: 42-5 5

Hva er kvalitative metoder? Positiv definisjon: Kvalitative metoder er forskningsstrategier som egner seg for å beskrive og analysere kvaliteter ved fenomenene som skal studeres. Kvaliteter: Egenskaper, karaktertrekk Fenomener (her): opplevelser, holdninger, mellommenneskelige prosesser Forenklet: Kvalitative metoder er metoder for å studere egenskaper ved opplevelser, holdninger og prosesser 6

Kvalitative og kvantitative metoder Kvalitative metoder er aktuelle når man skal besvare spørsmål som: - Hva betyr...? - Hvordan foregår...? - Hvordan opplever...? Kvantitative metoder må brukes for å besvare spørsmål som: - Hvor mye...? - Hvor ofte...? - Er X mer effektivt enn Z som behandling for Y? 7

Hva er kvalitative metoder? Formålet med kvalitativ forskning er å oppnå ny kunnskap og forståelse av fenomener: Erfaringer / holdninger/ opplevelser/ atferd / samhandling Normer, kulturelle systemer, organisasjoner eller prosesser Ofte er man ute etter å kartlegge den forståelse eller mening aktører i feltet selv tillegger fenomenene 8

Kvantitativ og kvalitativ tendenser Røyking fører til lungekreft og KOLS... Bronkitt er en viral sykdom... Et bestemt tiltak fører til 50% reduksjon av unødvendig antibiotikabruk... B-preparat-seponeringsforsøk har middels effekt......hvorfor begynner da så mange unge å røyke?...hvorfor får da 80% av pasientene antibiotika?...men er tiltaket akseptabelt for legene?...hvordan opplever pasientene B-preparatseponering?

Kvalitativ og kvantitativ tendenser Datagenerert (induktiv) Hva, hvorfor (forklaring) Forskeren tolker Observasjon, intervju, dokumentanalyse Tekst Åpne spørsmål, kun veiledende intervjuguide Resultat: Mangfold, nyanser Hypotese (deduktiv) Hva, hvorfor (årsak) Forskeren er nøytral? Statistisk analyse, spørreundesøkelser Tall Lukkete spørsmål, preformerte kategorier Resultat: Gjennomsnitt, effektmål

11

Kvalitativ forskning hva gjøres forskbart? Hva gjør det å se bildene fra bentetthetsmåling med pasientenes kroppsoppfatning? Er det til hjelp å få en diagnose? Hvordan blir overvektige møtt av legen? Hvilke mestringsstrategier bruker hodepinepasienter? Hvordan forstår leger og pasienter CFS, og hvordan påvirker det konsultasjonen? Hvordan opplever pasienter seponering av B- preparater? Hva synes leger om strategier for å senke antibiotikabruk?

Hva kan kvalitativ medisinsk forskning brukes til? Kvalitativ forskning kan: 1. Få fatt i folks erfaringer Opplevelser, tanker, meninger, forventninger. Hvordan er det å leve med et funksjonshemmet barn? Hvilke utfordringer opplever CFS-pasienter i møte med helsevesenet? 2. Studere komplekse sosiale/kulturelle helheter Samhandling mellom forskjellige grupper i en institusjon f.eks. en sykehusavdeling. 13

Hva kan kvalitativ medisinsk forskning brukes til? Kvalitativ forskning kan: 3. Beskrive det som er særegent Klassisk sosialantropologisk forskning men også kasuistikker 14

Hva kan kvalitativ medisinsk forskning brukes til? Kvalitativ forskning kan: 4. Generere hypoteser...som senere kan testes på andre måter 5. Supplere kvantitativ forskning 15 Gi kunnskap om fenomener i forkant av en kvantitativ undersøkelse: Pasienttilfredshet Hva er relevant å måle? Utforske betydningen av resultater fra kvantitative undersøkelser. Hva betyr sammenhenger hva er de uttrykk for hvordan kan de fortolkes? Mixed methods

16

17 Conclusions An interventional strategy that focused on doctor patient communication and patient empowerment is an effective concept to reduce antibiotic prescriptions in primary care.

Eget prosjekt: Vent og se-resept på antibiotika ved luftveisinfeksjoner Bakgrunn: Det brukes mye antibiotika unødvendig. Når man randomiserer LVI-pasienter til vent og se-resept og umiddelbar resept, vil vent og se-pasientene hente ut resepten i 24-54% av tilfellene. Vent og se-resept er anbefalt i flere retningslinjer om håndtering av LVI i allmennpraksis. Nye tiltak må være akseptable og gjennomførbare for å kunne slå gjennom. Forskningsspørsmål: Er vent og se-resept en akseptabel, gjennomførbar og effektiv metode for å senke unødvendig antibiotikabruk i allmennpraksis? Dermed: Hva synes leger om denne strategien? 18

Vent og se-prosjektet: Tre tilnærminger Kvalitativ studie om legers erfaring med og holdning til vent og se-reseptforskrivning Spørreundersøkelse om bruk av vent og se-resept Data fra Kollegabasert Terapiveiledning-studien effekt av en pop-up på bruk av vent og se-resept og antibiotikaforskrivning 19

Metoder for innsamling av kvalitative data Kvalitative forskningsintervjuer Observasjon Studier av tekster 20

Kvalitative forskningsintervjuer Individuelle intervjuer semi-strukturert: Man har utarbeidet en intervjuguide og intervjuet følger i utgangspunktet denne. Forskeren er lydhør for informantens agenda: Jeg har en del spørsmål jeg ønsker å stille deg... fortell om det du mener er relevant Intervjuguiden kan være basert på litteraturstudier, men bør være testet i en pilotundersøkelse og revidert Intervjuet varer vanligvis fra 45-60 min 21

22

Kvalitative forskningsintervjuer Individuelle intervjuer dybdeintervju: Intervjuguiden er en liste over aktuelle tema, men forskeren lar informanten styre samtalen: Hvordan er det å leve med? Jeg ønsker å vite mest mulig om det du synes er viktig... Kan du fortelle mer om dette? Intervjuet tar vanligvis mellom 1-2 timer, og forskeren kan gjerne finne det hensiktsmessig å gjennomføre flere intervjuer med samme informant Intervjuguiden kan revideres underveis i prosjektet 23

Kvalitative forskningsintervjuer Gruppeintervjuer ( fokusgrupper ): 24

Kvalitative forskningsintervjuer Gruppeintervjuer ( fokusgrupper ): 25 Samtale i gruppe, ofte med 5 til 8 deltakere, kalles gjerne en fokusgruppe, ledet av en moderator. Moderator har som regel en temaliste og styrer samtalen slik at alle kommer til orde Effektivt måte å få data om variasjon i oppfatninger og å kartlegge dynamikk mellom deltakere Deltakerne gjør mye av jobben; utfordrer hverandre, styrer (ofte) samtalen mot det interessante En slik gruppesamtale kan vare mellom 1-2 timer

Kvalitative forskningsintervjuer Gruppeintervjuer ( fokusgrupper ): Eksempel fra virkeligheten 26

27 Observasjon

28 Observasjon

Observasjon Deltakende observasjon: Forskeren deltar i daglige aktiviteter i studiefeltet og gjennomfører systematiske observasjoner og samtaler med ulike aktører Ikke-deltakende observasjon: Direkte: Forskeren er flue på veggen og observerer samhandling. Indirekte: Alternativt kan forskeren studere video- eller båndopptak 29

Studier av tekster Eksisterende data: Studien kan ta utgangspunkt i eksisterende data som journaltekster, søknader om uføretrygd, informasjonsmateriell til pasienter, kliniske retningslinjer, åpne spørsmål i spørreundersøkelser, etc. 30

Bearbeiding av data transkripsjon De fleste kvalitative data vil, før en analyse finner sted, omdannes til tekster (kalles transkripsjon ) Det finnes ulike sett med regler for transkripsjon av materiale som er tatt opp på lydbånd Hvis forskeren ikke har et stort presisjonsnivå i forhold til å kode lyder, stemmeleie, avbrytelser, pauser o.l. vil det som regel kreve 5-6 timers arbeid å transkribere et intervju på 1 time 31

Bearbeiding av data transkripsjon Eksempel fra virkeligheten: M: Har du pop-up`en? M: Ja, det har jeg, men jeg har vel også sett en svakhet med den. Det er ikke alltid den dukker opp når den skal, og så dukker den opp av og til når den ikke skal. Trimetoprim kommer ikke fram ved utskrivning av Trimetoprim.. M: Det skal den. M: Nei, det skal den ikke M: M: Ja, da bør den komme. M: Det skal jo komme da det er et aktuelt mulig luftveisantibiotikum M: Ja M: Ikke på trimetoprim, ikke på furadantin skal den komme. M: Nei. M: Selexid M: Der kan den jukse litt. M: Der kan den jukse litt, ja M: Ja, Selexid diskuterte vi litt, husker ikke helt hva det ble faktisk. Kommer den på Selexid? M: Det husker jeg ikke. M: Nei, det tror jeg ikke. M: Nei.. Q: Noen av poengene, mange er interessante, men hvis vi bare går tilbake til tingene som eh, som eh, har du lyst til å si noe? M: Ja, ja, det vil jeg! Jeg har tenkt litt på hvem er det jeg gir det til, og da tror jeg nok at du gir det til, at det går til folk som du tillegger en viss evne til å vurdere. M: Litt oppegående? M: Litt oppegående folk, ja. Så det er en sånn, det er en spennende diskusjon..det er klart at det blir en type seleksjon. Asså, om du måtte gjøre det lettere til folk som du tror kan vurdere. Yes. 32

Bearbeiding av data transkripsjon Eksempel fra virkeligheten: M: Har du pop-up`en? M: Ja, det har jeg, men jeg har vel også sett en svakhet med den. Det er ikke alltid den dukker opp når den skal, og så dukker den opp av og til når den ikke skal. Trimetoprim kommer ikke fram ved utskrivning av Trimetoprim.. M: Det skal den. M: Nei, det skal den ikke M: M: Ja, da bør den komme. M: Det skal jo komme da det er et aktuelt mulig luftveisantibiotikum M: Ja M: Ikke på trimetoprim, ikke på furadantin skal den komme. M: Nei. M: Selexid M: Der kan den jukse litt. M: Der kan den jukse litt, ja M: Ja, Selexid diskuterte vi litt, husker ikke helt hva det ble faktisk. Kommer den på Selexid? M: Det husker jeg ikke. M: Nei, det tror jeg ikke. M: Nei.. Q: Noen av poengene, mange er interessante, men hvis vi bare går tilbake til tingene som eh, som eh, har du lyst til å si noe? M: Ja, ja, det vil jeg! Jeg har tenkt litt på hvem er det jeg gir det til, og da tror jeg nok at du gir det til, at det går til folk som du tillegger en viss evne til å vurdere. M: Litt oppegående? M: Litt oppegående folk, ja. Så det er en sånn, det er en spennende diskusjon..det er klart at det blir en type seleksjon. Asså, om du måtte gjøre det lettere til folk som du tror kan vurdere. Yes. 33

Hvordan analysere kvalitative data Te 34

Hvordan analysere kvalitative data Te Noe veldig kortfattet og smart! 35

Hvordan analysere kvalitative data Tekst Dekonstruere / plukke fra hverandre Rekonstruere / sette sammen igjen 36

Hvordan analysere kvalitative data Systematisk tekstkondensering Tema: Man identifiserer tema som vokser ut av materialet eller som man hadde antagelser om på forhånd Kode: Man etablerer koder som brukes for å identifisere tekstenheter ( meningsbærende enheter ) som sier noe om dette temaet Analyse av data: Én eller flere forskere studerer utdragene med tekst under ett og ser etter forskjeller, likheter, mønstre Resultater: Man sammenfatter det man har funnet 37

Hvordan analysere kvalitative data Te Nye beskrivelser Nye begreper Teoretiske modeller 38

39

40

41

Hvordan analysere kvalitative data Te 42

43 Hvordan blir det vitenskapelig kunnskap?

innen naturforskning kan idealet om mest mulig objektiv forskning, ukontaminert av forskerens ønsker, av og til være vanskelig å nå, men representerer like fullt Den hellige gral. Innen samfunnsforskning vil metodiske utfordringer klart øke risikoen for subjektivitet. Det finnes god og dårlig, interessant og uinteressant forskning. Forskerens personlige overbevisninger påvirker tema, teoretisk innfallsvinkel og analyse i varierende grad. Forskning kan bli dårlig fordi forskeren er forblindet av personlige fordommer eller moralske anfektelser, men den kan også bli god fordi forskeren har gått til verket med et brennende eksistensielt engasjement. 44 http://morgenbladet.no/debatt/2010/siste_ord_er_ikke_sagt

45 Vi trenger ikke lenger omfattende argumenter for å legitimere bruken av kvalitative metoder, selv om mange fortsatt oppfatter de tradisjonelle kvantitative metodene som vitenskapelig gullstandard. Samtidig er det viktigere enn noensinne at kvalitative studier forankres i vitenskapelige kvalitetskriterier som kan drøftes og deles [ ].

46 Det finnes mange synspunkter på hva som er rett og galt, godt og dårlig, innenfor dette feltet. Vi finner ulike tradisjoner og ulik kvalitetsstandard i forskjellige fagmiljøer. Denne boka er skrevet ut fra mitt personlige og faglige ståsted, som representerer et ganske strengt og strukturert perspektiv på de kvalitative forskningsmetodene.

Vitenskapelighet er ikke knyttet til en bestemt metode men avhenger av måten innhenting og håndtering av kunnskap forvaltes 47

Krav til forskningsprosessen hvordan blir det vitenskapelig kunnskap? Forskning: En systematisk og refleksiv prosess for utvikling av kunnskap som på en eller annen måte kan vurderes og deles med ambisjoner om overførbarhet utover studiens lokale sammenheng. - Malterud K. Lancet 2001; 358; 483-88 48

Krav til forskningsprosessen hvordan blir det vitenskapelig kunnskap? Validitet Intern Ekstern Refleksivitet Relevans Må arbeides med under hele forskningsprosessen; planlegging, intervjuer, analyse, rapportering/artikkelskriving 49

Krav til forskningsprosessen intern validitet Hva er dette sant om? Er vår metode egnet til å gi gyldige svar på de spørsmål vi har stilt? Deltakersjekk: Deltakerne kan svare sant, men om noe annet enn det vi ønsket å undersøke man kan spørre deltakerne om man har forstått rett aha-testen Konsensus i analyse? Triangulering Alternative tolkninger 50

Intern validitet Reliabilitet/pålitelighet: ikke repeterbarhet, men redegjørelse for prosessen. En annen skal kunne følge trinnene og se at de henger sammen på en logisk og vettug måte. Kanskje ville man ikke ha vinklet det akkurat slik, men man kan forstå at det går an og at forskeren hadde en god begrunnelse for å gjøre det slik. 51

Ekstern validitet Til hvilke sammenhenger eller for hvilke befolkningsgrupper kan våre funn gjøres gjeldende ut over den kontekst der vi har kartlagt dem. = Overførbarhet/ representativitet/ generaliserbarhet 52

Ekstern validitet Utvalg hvem er dette sant om? Representativt: Sammensetningen i utvalget er lik sammensetningen i hele populasjonen. Kvantitative studier. Strategisk: Sammensatt slik at materialet har potensial til å belyse vår problemstilling. Opportunistisk: Man bruker de man får tak i, f.eks. snøballteknikk 53

Ekstern validitet Strategisk utvalg Informasjonsrikdom er et mer adekvat kriterium enn representativitet Forforståelse, problemstilling og teoretisk referanseramme styrer valg av deltakere N=? Andre forhold enn kjønn og alder kan være viktigere å sikre variabilitet for Stort utvalg kan gi overfladisk analyse Ikke nødvendigvis bestemme N på forhånd 54

Refleksivitet Spørsmålet er ikke om forskeren påvirker prosessen, men hvordan og hva så Forforståelse, hypotese og forskningsprosess preger funn og konklusjoner Bør erkjennes, vurderes og redegjøres for En annen forsker ville ha kommet frem til andre resultater/konklusjon Det må derfor være mulig for leseren å forstå hvordan forskeren kom frem til dette resultatet/konklusjonen 55

Refleksivitet Forforståelse = den bagasjen vi har med oss i ryggsekken ved prosjektstart erfaring hypoteser faglig perspektiv referanseramme OBS: forforståelse er nødvendig for å planlegge/gjennomføre en studie, men må altså erkjennes, gjøres rede for og settes i parentes under intervju/analyse. 56

Refleksivitet Refleksivitet som aktiv handling: Lete etter konfrontasjoner med egne forstillinger Evt forkaste resultater og konklusjoner man trodde stemte Kontinuerlig tvil, ettertanke og falsifikasjonsholdning Etablere metaposisjon se på prosjektet i fugleperspektiv, gjerne sammen med andre 57

Refleksivitet Det er først når vi tror vi har eliminert vår egen innflytelse på kunnskapsutviklingen, at bias truer muligheten for kritisk refleksjon. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring, 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2003. 58

Krav til forskningsprosessen refleksivitet Forforståelse: 59

Relevans Studien bør tilføre noe nytt - og brukbart - i forhold til det vi vet fra før. God kvalitativ forskning bør representere noe annet og mer enn det man kunne tenkt seg til selv! What is known from before? What does this study add? Originalitet i problemstilling metode resultater 60

Kvalitativ forskning og allmennmedisin PMU 2012, Forskningsdagen 6 av 20 presenterte forskningsprosjekter benyttet kvalitativ metode. 61

62 Kritisk artikkelvurdering

63 Kritisk artikkelvurdering

64 Kritisk artikkelvurdering

65 Kritisk artikkelvurdering

Litteratur Kvale S, Brinkmann S. InterViews: learning the craft of qualitative research interviewing, 2. ed. London: Sage, 2009. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring, 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2003. Laake P, Olsen BR, Benestad HB. Forskning i medisin og biofag. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2008. 66