Dehydrering og væskebehandling til barn Inger Marie Drage Overlege Avd. for anestesiologi OUS-Ullevål 2014
Kasuistikk Gutt 2,5 år 12kg Ulcerøs colitt, behandlet med Pentasa og Prednisolon, fin form Innlagt etter 12 timer med oppkast Ikke kontaktbar siste 3t før innleggelse Temp 39,7. Normal organstatus, høyt trykk ved spinalpunksjon
Blodprøver ph: 7,29, CO2 4,2kPa, BE-10 Glucose 2,2 mmol/l CRP 49 Natrium 126 mmo/l
Behandling Glukose 5% tilsatt 40 mmol natrium per 1000ml, økt til 60 mmol Na per 1000ml etter blodprøvesvar 5t senere : Litt våken, sutret og tok seg til hodet, sa pappa. Natrium kontroll: 126 6t etter det: Resp.stans, intubert, flyttet til barneintensiv. Natrium: 117 Opphevet cerebral sirkulasjon Obduksjon viste hjerneødem og herniering
Barn er ikke små voksne
Changes with age Blodvol 90ml/kg 85ml/kg 70ml/kg 60ml/kg TBW 85% 80% 65% 60% ECFW 55% 45% 30% 20% ICFW 30% 35% 40% 40%
Kroppens tre væskerom Na + 140 K + 4 3L 12L 30L Na + 10 K + 140 Intravaskulært Interstitielt Intracellulært Ekstracellulært Kapillærmembran Cellemembran
Normalt væsketap: Fra: Hud (fordampningstap) Respirasjon (fordampningstap) Urin / avføring
Basalt væskebehov for barn: 0-10kg 100ml/kg/døgn 4ml/kg/time Neste 10-20kg +50ml/ekstra kg/døgn +2ml ekstra / kg/time > 20kg +20ml/ekstra kg/døgn +1ml/ ekstra /kg/time Natrium/ kalium: 3/2 mmol/kg/l/d
Basalbehov for væske: Småbarns fordampningstap er beregnet til ca 50 ml/kg vekt/ døgn (4 x høyere enn hos voksne) Småbarns metabolske vannproduksjon er ca 16 ml/kg vekt/ døgn (4 x høyere enn hos voksne) For et barn på 10kg: Fordampningstap : 50ml x 10 kg = 500 ml/døgn Minus metabolsk produsert vann: 16ml x 10 kg = 160 ml/døgn Er lik reelt tap av fritt vann pr. døgn = 340 ml/døgn Ved tilførsel av 1000ml / døgn må barnet skille ut 660 ml/ døgn som diurese. Dette vil kreve en timediurese på 2,75 ml/kg! Hvis barnets reelle diurese er 1ml/kg/time, som vanligvis ansees som tilfredstillende, vil barnet pådra seg et vannoverskudd på ca. 400 ml/døgn = 2000 ml på 5 døgn Baard Ingvaldsen
Barn har økt risiko for dehydrering: Høyere frekvens av gastroenteritt enn voksne Større kroppsoverflate i forhold til vekten: derfor høyere insensibelt vanntap, som øker ytterligere ved feber Vanskeligere for å kommunisere behov for væske
Dehydrering Kun vanntap Manifesterer seg ofte som hypernatremi Det meste av klinisk litteratur differensierer ikke mellom de to begrepene hypovolemi og dehydrering, og de brukes om hverandre Hypovolemi / volum mangel / dehydrering brukes om alle typer væsketap
Hyopovolemi / Dehydrering Hypovolemi oppstår når det tapes mer væske fra ECV enn det som blir tatt inn. De vanligste ECV tap er fra: GI tractus (eks diarrè, oppkast, blødning) Hud (eks feber, brannskader) Urin (eks glukosuri, diuretica, diabetes insipidus) Langtids inadekvat inntak uten ekstra tap (det skal da store tap til)
Hypovolemi: Reduserer det effektive sirkulerende volum (ECV) kompromitterer vevs- og organperfusjon hvis alvorlig hypovolemi ikke korrigeres raskt : fare for ischemisk organskade og alvorlig morbiditet død
Væsketap Symptomer / tegn Mild dehydrering Inntil 50ml / kg vekt (inntil 5% av vekten) Slapphet, tørr munn, (nedsatt turgor) Redusert urinproduksjon Moderat dehydrering 50-100ml / kg vekt (5-10 % av vekten) + takykardi, oliguri, forlenget kapillær fylningstid > 2 sek dype pust (svak puls, innsunken frontanelle,((halonerte øyne??)) Alvorlig dehydrering 100-150ml / kg vekt (10-15% av vekten) + fjern / komatøs, anuri, takypne, ikke følbar puls, lavt/ ikke målbart BT, kald marmorert hud metabolsk acidose
Alvorlig dehydrering tap av > = 10% av kroppsvekt: Nær sjokk klinikk: Hypotensjon Redusert perifer perfusjon med kapillær refill > 3 sek, kjølige, bleke extremiteter Slapphet, redusert bevissthet Dyp respirasjon med økt frekvens (pga. samtidig metabolsk acidose)
Hvilken type væske er tapt: ECV tap: ved gastroenteritt, ileus, annen GI sykdom Blødning Vanntap (fra alle kroppens væskerom): Fordampningstap Urin konsentreringsdefekter (diabetes insipidus)
Definisjoner Osmolalitet: Det totale antall løste ioner eller molekyler pr kg vann i en løsning. Tonisitet = effektiv osmolalitet, utøves av stoffer som i liten grad passerer cellemembranen, særlig natrium. Glukose bidrar til osmolaliteten, men normalt ikke til ECV tonisiteten, fordi glukosen transporteres raskt inn i cellene i nærvær av insulin
Isoton dehydrering: normal plasma- natrium Tap av salt og vann, særlig ved diaré Også ved blødning, væsketap ved større inngrep Væsken tapes fra ECV Rask utvikling av hypovolemi og sjokk
Hyperton dehydrering plasma-natrium > 150 Særlig ved manglende væskeinntak og feber Stigning av s-natrium konsentrasjon, og derfor serum osmolalitet, drar vann ut av cellene (ICV) og inn i ECV Alvorlig osmolalitet innebærer en betydelig risiko for cerebrale komplikasjoner Skal også initialt behandles med saltoppløsninger Høy natrium korrigeres ned over flere dager
Væsketerapi Tre mål: 1) Dekke normalbehov 2) Erstatte tidligere tap / udekkede behov og korreksjon av feil i kroppsvæskesammensetningen 3) Dekke evt. fortsatt patologiske tap
Mild til moderat dehydrering Peroral rehydrering: Tarmen har stor kapasitet til å skille ut sekreter og deretter absorbere vann. Hos en voksen person blir > 6500ml væske, inkl. inntatt væske og sekret fra tarm presentert for GI tractus pr døgn, og redusert til < 100ml vann i avføringen
Oral rehydrering Anbefalt som førstevalg ved mild til moderat dehydrering pga. diarè hos barn av the American Academy of Pediatrics (AAP), the European Society for Pediatric Infectious Disease (ESPID), the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID)
Perorale rehydreringsløsninger Anbefalt av WHO og Unicef: Osmolalitet mellom 200 og 310mmol/l Ekvimolare konsentrasjoner av glukose og natrium Glukosekonsentrasjon ikke over 20g/l (111mmol/l) Natriumkonsentrasjon mellom 60 og 90 mmol/l Kaliumkonsentrasjon mellom 15 og 25 mmo/l Citratkonsentrasjon mellom 8-12 mmol/l Kloridkonsentrasjon mellom 50-80 mmol/l
WHO anbefaling siden 2002 245 mosmol/kg Glukose 75 mmol/l (13,5g/l) 1,35% Natrium 75 mmol/l Molar 1:1 ratio av natrium og glukose
Tilgjengelig i Norge: GEM som inneholder: Glukose: 135mmol/l (25 g/l) 2,5% Natrium: 50mmol/l ( NaCl: 0,29 g/l) Kalium: 20mmol/l Klorid: 40mmol Citrat: 10mmol/l Osmolalitet: 255mosmol, Energi: 408kJ(98kcal)/l
Hvor raskt skal man rehydrere: Erstatte væsketap over 3-4 timer Mild dehydrering 3-5%: 50ml/kg over 4 timer Moderat dehydrering 6-9%: 100ml/kg over 4 timer Vedlikehold: 10ml/kg for hver vanntynn diarrè 2ml/kg for hver oppkast
Ondansetron En enkelt p.o dose til barn med oppkast: 2 mg for barn 2-15kg 4 mg for barn 15-30kg 8 mg for barn >30 kg Unngå ved forlenget QT tid syndrom, hypokalemi, hypomagnesemi, hjertesvikt, bradyarrytmi
Alvorlig dehydrering >= 10% av kroppsvekten Bør innlegges i sykehus I.v. rehydrering : 20ml/kg av isoton væske (NaCl 154mmo/l evt Ringer-acetat) Evt gjenta 1-2 ganger Når pasienten er stabilisert og ved bevissthet kan man gå over til oral hydrering, evt. via sonde.