Parenteral ernæring av nyfødte

Transkript

1 Kategori: [ ] Gyldig fra: Organisatorisk plassering: - HVRHF - Helse Bergen HF - Barne- og ungdomsklinikken Prosedyre Dok. eier: Ingunn Finne Dok. ansvarlig: Hallvard Reigstad Premature vanlig total væskemengde (i.v. + p.o) de første døgn er: ml/kg. Fullbårne trappes oftest opp langsommere og gis vanligvis max 150 ml/kg Ved ren i.v. gis vanligvis max ml/kg også hos premature. Modifikasjoner: Asfyksi nær termin (mindre), RDS (mindre), lysbehandling hos premature (mer), fødselsvekt < 1250 g (mer) - se ellers kapittel 7.1 og 7.4 om væskebehandling. Indikasjoner for parenteral ernæring: f.v. < 1250g, PE startes 1.levedøgn. Hos større barn dersom det er åpenbart at det vil gå flere dager før man når tilnærmet full enteral ernæring: PE startes innen 3. levedøgn Større barn: Individualisér. Parenteral ernæring har mindre hast. Spesielt hos barn som vil ha for langvarig (total) parenteral ernæring bør proteintilskudd økes til 3,5-4 g/kg/døgn og fetttilskudd til 3,5 g/kg/døgn De enkelte bestanddeler i parenteral ernæring ( og innhold i vanlige infusjonsvæsker) Behov: 6 mg/kg/min (360 mg/kg/t, 8,5 g/d), ved tendens til hypoglykemi kan tilførsel økes til 8-10 mg/kg/min ( mg/kg/t, i sjeldne tilfeller (hyperinsulinisme) opp til 15 mg/kg/min (900 mg/kg/t). Ved tendens til hyperglykemi (bl.s. >12-14 /l) vurder reduksjon av tilførsel til 4 mg/kg/min (5,8 g/kg/d), dersom fortsatt hyperglykemi evt insulinbehandling. Blodsukker bør holdes mellom 3 og 15 /l. Ved beregning av glukosetilførsel må alle glukoseløsninger (dvs evt pressorer, evt kontinuerlig sedasjon etc) inkluderes. For å kunne gi konstant glukosetilførsel bør en som hovedregel også blande alle medikamenter som går i kontinuerlig infusjon (pressorer, morfin etc) i glukose med samme konsentrasjon. Innhold av glukose i en del vanlige infusjonsvæsker: 1 ml glukose 50 mg/ml/kg pr time gir 0,83 mg/kg/min 1 ml glukose 100 mg/ml/kg pr time gir 1,67 mg/kg/min 1 ml glukose 200 mg/ml/kg pr time gir 3,33 mg/kg/min 1 ml glukose 300 mg/ml/kg pr time gir 5 mg/kg/min 1 ml morsmelk/kg/t tilsvarer 70 mg karbohydrat og gir 1,17 mg karbohydrat/kg/min Protein Gis som Vaminolac. Spesielt ved fødselsvekt <1250 gram bør tilførsel startes første døgn og så raskt som mulig trappes opp til full mengde 3. Behov svangerskapsuker første døgn minimum 1,5 g/kg/d,(om mulig 2-2,5 g/kg/d). I løpet av første leveuke opptrapning til 3,5-4g/kg/d (3,5 g/kg/d tilsvarer ca 60 ml Vaminolac/kg/d) svangerskapsuker første døgn 1,5 g/kg/d, opptrapning til 3 g/kg/d (3 g tilsvarer 50 ml Vaminolac/kg/d) terminbarn første døgn 1,5 g/kg/d, opptrapning til 3 g/kg/d Ved utelukkende parenteral ernæring bør en på sikt, også hos noe større barn, vurdere å øke proteintilskuddet til 3-3,5 g/kg/døgn 3,0 g/kg tilsvarer ca 50 ml ren Vaminolac/kg/d, dvs 2,1 ml/kg/t 3,5 g/kg/d tilsvarer ca 60 ml Vaminolac/kg/d, dvs 2,5 ml/kg/t 100 ml morsmelk inneholder ca 1,4 g protein (oftest mindre (rundt 1 g/100 ml) i donormelk, mer (2-3g/100 ml) i prematurmelk første 2 uker etter fødsel) Fett Gis som SMOFlipid 200 mg/ml som inneholder soya-, oliven- og fiskeoljer, som en antar har en bedre sammensetning av fettsyrer enn Intralipid 200 mg/ml (soyabasert). Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 9 Bedriftsnavn: Helse Bergen

2 Vanlig oppstart 2 g fett/døgn (tilsvarende 10 ml/kg/døgn eller 0,4 ml/kg/t), spesielt ved lav fødselsvekt bør en starte senest andre levedøgn. Ved forventet varighet parenteral ernæring ut over fem døgn bør dosen økes til 3-3,5 g/kg/døgn (15-17,5 ml/kg/d) over 2-3 dager. Fett bør reduseres til 5 ml/kg/døgn eller seponeres i akuttforløpet av sepsis. For fettløselige vitaminer gis Vitalipid infant 4 ml/kg/døgn, maks 10 ml/døgn. Ved økning av fett til over 10 ml/kg/døgn anbefales å måle s triglycerider 1-2 ggr/uke, anbefalt nivå < 4-6 /l (måling under pågående infusjon). 100 ml morsmelk inneholder ca 4 g fett. Morsmelk/donormelk gis initialt som måltider (se egen metode for opptrapning), dette inkluderes imidlertid ikke i ernæringsberegning før minst 20 ml/kg/døgn. Tilsetninger Natrium gis standard som NaCl 2 pr 50 ml Vaminolac. Hos små premature som i hovedsak fortsatt trenger parenteral ernæring bør man fra dag vurdere å doble NaCl-tilskuddet (på grunn av økende renalt tap av natrium). Ventrikkelaspirat ved ileus inneholder 60 natrium og 90 ml klor pr l, med påfølgende risiko for store natrium- (og klor-) tap. Det kan følgelig ved store tap være nødvendig med vesentlig større NaCl-tilskudd. Aktuell vekt er bedre parameter enn s natrium, slik at stort vekttap (eller klinisk dehydrering) egentlig skyldes saltmangel.. Vannløselige vitaminer: ett hetteglass Soluvit tilsettes 10 ml sterilt vann, dose av ferdig oppløsning 1 ml/kg/d som tilsettes Vaminolac. Kalium: Når normal eller lav (også første levedøgn) kalium tilsettes kalium som KH 2PO 4. Calcium gis som calciumglukonat, dose mg/kg/d eller 1,2-2 /kg/d (6-10 ml/kg/d, ESPGHAN anbefaler 1,5 /kg/d, svarende til ca 7 ml calciumglukonat/kg/d), enten som medikamentinfusjon eller som tilsetning i Vaminolac eller glukose (se tabell). Fosfat: Tidlig tilførsel av aminosyrer fører til rask innbygning (og dermed lav serumverdi) av fosfat, en bør derfor starte tilførsel som KH 2PO 4 tidlig, helst første levedøgn (for blandbarhet se blandetabell) (blandes helst i glukose), anbefalt dose fosfat 1,5 /kg/d. Spormetaller: gis som Peditrace 1 ml/kg/d, tilsettes i Vaminolac, denne tåler opptil 3 ml/50 ml Magnesium gis som magnesiumsulfat dersom forventet for parenteral ernæring ut over 5-7 døgn, dose 0,18-0,2 /kg/d, tilsettes i Vaminolac inntil 0,5 /50 ml Praktisk gjennomføring av parenteral ernæring løsninger (inkl medikamentløsninger) bør ha samme glukosekonsentrasjon slik at det til sammen blir gitt konstant glukosetilførsel (ofte for hyperton løsning, 200 eller 300 mg/ml)). Ved nedtrapping av parenteral ernæring må glukose og Vaminolac reduseres parallelt. Så lenge det blir gitt parenteral ernæring skal det alltid gis glukose. Ved forventet for parenteral ernæring mindre enn fem dager er tilsetning av spormetaller og vannløselige vitaminer ikke nødvendig. Ved forventet ut over 5-7 dager bør man etter 2-3 dager gi tilskudd av spormetaller Peditrace 1ml/kg/d, magnesium MgSO4 0,18-0,2 /kg/d og kalsium (1,2-2 /kg/d) (som Ca Sandoz 6-10 ml/kg/d). Dette tilsettes vanligvis til Vaminolac, se tabell. Planlegging og regnskap gjennomføres lettest ved å bruke regneark 7.5b Parenteral ernæring beta2.xls Tilsetning av elektrolytter, vitaminer og spormetaller: Maksimal tilsetning i forskjellige infusjonsvæsker (tilsetning pr 50 ml) 1. I nf.væske 3. V aminolac Gluk mg/ml 2. N acl KCl CaSandoz 10% ml () MgSO 4 KH 2PO 4 Peditrace ml Soluvit ml enten 15,9 (3,5) 1,5 3 1 eller 0,5 5 1 Enten 1 1,5 1 Eller 1 1,5 3 1 eller 0,5 5 1 Vanligvis tilsettes NaCl, KCl, CaSandoz, MgSO 4, Peditrace og Soluvit i Vaminolac KH 2PO 4 tilsettes i Side 2 av 9 Ref. nr.:

3 1 hetteglass Soluvit løses i 10 ml sterilt vann, holdbarhet 12 t i romtemperatur, 24 t i kjøleskap, beskyttes mot lys. Døgn enkelte elektrolytter (dersom ikke patologiske tap) Natrium 3 /kg Kalium 3 /kg Fosfat 1,5 /kg Kalsium 1,5 (1,2-2) /kg Magnesium 0,18-0,2 /kg Tilsetning av medikamenter til glukose infusjonsvæsker mg/ml: Morfin, dopamin, adrenalin, insulin og noradrenalin kan tilsettes glukose infusjonsvæsker mg/ml i samme konsentrasjon og med samme holdbarhet som angitt for glukose mg/ml i blandbarhetstabell. Vær alltid oppmerksom på følgende punkter ved administrasjon av parenteral ernæring: - Individuelt tilpassede løsninger er så hypertone at de som hovedregel må gis i sentralvenøst kateter - Individuelt tilpassede løsninger med parenteral ernæring er vanligvis ikke kompatible med medikamenter som skal gis intravenøst i støt eller som infusjon over kortere eller lengre tid (med unntak av de medikamenter som er nevnt over). Dersom slike skal gis i venekater må parenteral ernæring stoppes og kateteret skylles før infusjonen startes. - Når det gis parenteral ernæring skal det alltid gå glukoseløsning. Ved nedtrapping seponeres vanligvis fett når barnet tåler ca 50% av ernæring som enteral ernæring, glukose og aminosyrer (Vaminolac) trappes ned parallelt, men når et for parenteral væske er 25% av total eller mindre kan Vaminolac seponeres. - Fettinfusjon må aldri gå alene sammen med glukose (fettemulsjonen ødelegges av glukose) Ved tvil kontaktes Sykehusapoteket (bakvakt ) eller Ingrid Grønlie Forslag til væskebehandling av barn med fødselsvekt 750 gram Total væskemengde: 3 ml/t Arteriekateter: NaCl 9 mg/ml halvblandet med sterilt vann, 0,8 ml/t tilsatt heparin til 1 E/ml I SVK: glukose 300 mg/ml, evt løsninger med dopamin etc blandes med glukose 300 mg/ml, totalt 1 ml/t (tilsvarer ca 7 mg/kg/min) Vaminolac 1,2 ml/t (tilsvarer 2,3 g protein/kg) altså i samsvar med anbefalt mengde. Vanligvis kan væskemengde gradvis økes til 3,5-4 (evt til 5) ml/t, avhengig av vekt og se-natrium. Andre levedøgn startes Smoflipid 200 mg/ml tilsatt Vitalipid infant 3 ml.første døgn fett 0,3 ml/t (dette gir ca 2 g/kg/d). Økes i løpet av få dager til 0,4 ml/t som tilsvarer litt under 3 g/kg/d. første døgn økes Vaminolac avhengig av hvor mye væske som tåles inntil 2,1 ml/t. Evt ytterligere for væske gis enten ved å øke infusjonshastighet i arteriekateter eller ved å gi lavere glukosekonsentrasjon med større infusjonshastighet. Start med morsmelk/donormelk 1,5-2 ml x 8, dette inkluderes ikke i regnskap før en har nådd 20 ml/døgn. Forslag til væskebehandling av barn med fødselsvekt 1000 gram Total væskemengde: 3 ml/t Arteriekateter: NaCl 9 mg/ml halvblandet med sterilt vann, 0,8 ml/t tilsatt heparin til 1 E/ml I SVK: glukose 300 mg/ml, evt løsninger med dopamin etc blandes med glukose 300 mg/ml, totalt 1 ml/t (tilsvarer 5 mg/kg/min, altså litt i underkant av anbefalt mengde) Vaminolac 1,2 ml/t (tilsvarer 1,7 g protein/kg) Vanligvis kan væskemengde andre døgn økes til 4, senere til 5 ml/t, andre levedøgn startes Smoflipid 200 mg/ml tilsatt Vitalipid infant 4 ml, dose første døgn med fett 0,4 ml/t (dette gir 2 g/kg), dette skal økes i løpet av få dager til 0,7 ml/t (som tilsvarer 3 g/kg/d). første døgn økes Vaminolac etter hvor mye væske som tåles inntil 2,9 ml/kg/t (som tilsvarer ca 4 g protein/kg/d). Dersom barnet må ha mer glukose (enten for å nå ønskelig glukosemengde eller for å få gitt pressorer) økes glukoseinfusjon til 1,6 ml/t (vurder mer konsentrert medikamentløsning dersom infusjonshastighet blir stor), og dersom glukoseinfusjon må økes for å nå ønsket infusjonshastighet reduseres glukosekonsentrasjon (først til 200 mg/ml (da tåles 3 ml/t), senere evt lavere infusjonshastighet. Ref. nr.: Side 3 av 9

4 Når arteriekateter seponeres økes infusjonshastighet i SVK tilsvarende Start med morsmelk/donormelk 2 ml x 8, dette inkluderes ikke i regnskap før en har nådd 20 ml/døgn. Forslag til væskebehandling av barn med fødselsvekt 1250 gram Total væskemengde: 3,5 ml/t Arteriekateter: NaCl 9 mg/ml halvblandet med sterilt vann, 0,8 ml/t tilsatt heparin til 1 E/ml I SVK: glukose 300 mg/ml, evt løsninger med dopamin etc blandes med glukose 300 mg/ml, totalt 1,5 ml/t (tilsvarer 6 mg/kg/min) Vaminolac 1,2 ml/t (tilsvarer 1,3 g protein/kg) Det startes dessuten med per oral ernæring som morsmelk/donormelk 3-4 ml x 8. Vanligvis kan væskemengde neste døgn økes til 4 ml/t (ikke øk dersom barnet åpenbart tåler mye per oralt), væskemengde økes så gradvis til totalt ca 210 ml (= 9 ml/t). Vaminolac økes så raskt som det tolereres med tanke på total væsketilførsel til 3,6 ml/t (tilsvarende ca 4 g protein/kg/d. Dersom barnet i løpet av 2 dager vil få 50 % av ernæring per oralt gis ikke parenteral fett-tilførsel. Alternativt startes med Smoflipid 200 mg/ml tilsatt Vitalipid infant 5 ml 0,5 ml/t som tilsvarer 2 g/kg/d. Dette økes gradvis til 0,8 ml (som tilsvarer ca 3 g/kg/d). De aller fleste barn med fødselsvekt >1250 gram kan ernæres enteralt første par dager. Dersom de likevel ikke har utsikt til å komme i gang med enteral ernæring i løpet av 2-3 dager anbefales nedenforstående: Forslag til væskebehandling av barn med fødselsvekt 2000 gram Total væskemengde: 5 ml/t (svarer til 60 ml/kg). Vurder 6,5 ml/t (80 ml/kg) ved gastrokirurgiske problemstillinger med større væske (gastroschise etc) Væsketilførsel økes gradvis til 340 ml (14 ml/t), husk å erstatte væske og salt ved mye aspirat fra ventrikkel Arteriekateter: NaCl 9 mg/ml 1,2 ml/t tilsatt heparin til 1 IE/ml glukose Parenteral ernæring oftest som glukose 200 mg/ml (3,6 ml/t tilsvarer glukose 6 mg/kg/min) stort sett bare aktuelt ved gastrokirurgiske problemstillinger. For øvrig tar en sikte på rask opptrapping av enteral ernæring, og i slike tilfeller tolereres 2-3 døgn uten fullverdig proteintilskudd.dersom det må gis parenteral ernæring startes med Vaminolac 3,5 ml/t (svarer til 2,5 g protein/kg/d) Dersom barnet i løpet av 4 dager åpenbart ikke vil få vesentlig per oral ernæring gis Smoflipid 200 mg/ml tilsatt Vitalipid infant 8 ml, initialt 1 ml/t som tilsvarer 2,4 g/kg/d, og som bør økes til 1,3 ml/t (som tilsvarer litt over 3 g/kg/d). Forslag til væskebehandling av barn med fødselsvekt 3000 gram Total væskemengde: 7 ml/t (svarer til 56 ml/kg/d). Vurder mer ved gastrokirurgiske problemstillinger, mindre ved tilstander med risiko for SIADH (asfyksi, lungesykdom, operasjoner utenom GI-traktus) Væsketilførsel økes gradvis til 510 ml (21 ml/t), husk å erstatte væske og salt ved mye aspirat fra ventrikkel/andre GI-tap Arteriekateter: NaCl 9 mg/ml 1,5 ml/t for å gi tilstrekkelig glukose (6 mg/kg/min) er det for 5 ml/t av glukose 200 mg/ml (alternativt 3,6 ml/t av glukose 300 mg/ml) Parenteral ernæring: Vaminolac 3,2 ml/t (svarer til ca 1,5 g protein/kg/d). Dersom barnet i løpet av 3-4 dager åpenbart ikke vil få vesentlig per oral ernæring gis Smoflipid 200 mg/ml tilsatt Vitalipid infant 10 ml, initialt 1,4 ml/t (som tilsvarer ca 2 g/kg/d), dette bør raskt økes til 2 ml/t (som tilsvarer ca 3 g/kg/d). Forslag til væskebehandling av barn med fødselsvekt 4000 gram Total væskemengde: 8 ml/t (svarer til 50 ml/kg/d). Vurder 9-10 ml/t (opptil 60 ml/kg) ved gastrokirurgiske problemstillinger med større væske (gastroschise etc) Væsketilførsel økes gradvis til 680 ml (28 ml/t). Husk å erstatte væske og salt ved mye aspirat fra ventrikkel Arteriekateter: NaCl 9 mg/ml 1,5 ml/t tilsatt heparin til 1 IE/ml for å gi tilstrekkelig glukose (6 mg/kg/min) er det nødvendig å gi glukose 200 mg/ml 7 ml/t, alternativt glukose 300 mg/ml 4,8 ml/t. Side 4 av 9 Ref. nr.:

5 Parenteral ernæring stort sett bare aktuelt ved gastrokirurgiske problemstillinger, for øvrig tar en sikte på rask opptrapping av enteral ernæring, og i slike tilfeller tolereres 2-3 døgn uten fullverdig proteintilskudd. Dersom det må gis parenteral ernæring startes med Vaminolac 4 ml/t (svarer til 1,5 g protein/kg/d). Dersom barnet i løpet av 4 dager åpenbart ikke vil få vesentlig per oral ernæring gis Smoflipid 200 mg/ml tilsatt Vitalipid infant 10 ml, initialt 2 ml/t (som tilsvarer ca 2,2 g/kg/d), og som bør økes til 2,7 ml/t (som tilsvarer ca 3 g/kg/d). Premature vanlig total væskemengde (i.v. + p.o) de første døgn er: ml/kg. Fullbårne trappes oftest opp langsommere og gis vanligvis max 150 ml/kg Ved ren i.v. gis vanligvis max ml/kg også hos premature. Modifikasjoner: Asfyksi nær termin (mindre), RDS (mindre), lysbehandling hos premature (mer), fødselsvekt < 1250 g (mer) - se ellers kapittel 7.1 og 7.4 om væskebehandling. Indikasjoner for parenteral ernæring: f.v. < 1250g, PE startes 1.levedøgn. Hos større barn dersom det er åpenbart at det vil gå flere dager før man når tilnærmet full enteral ernæring: PE startes innen 3. levedøgn Større barn: Individualisér. Parenteral ernæring har mindre hast. Spesielt hos barn som vil ha for langvarig (total) parenteral ernæring bør proteintilskudd økes til 3-3,5 g/kg/døgn og fett-tilskudd til 3 (-4) g/kg/døgn De enkelte bestanddeler i parenteral ernæring ( og innhold i vanlige infusjonsvæsker) Behov: 6 mg/kg/min (360 mg/kg/t, 8,5 g/d), ved tendens til hypoglykemi kan tilførsel økes til 8-10 mg/kg/min ( mg/kg/t, i sjeldne tilfeller (hyperinsulinisme) opp til 15 mg/kg/min (900 mg/kg/t). Ved tendens til hyperglykemi (bl.s. >12-14 /l) vurder reduksjon av tilførsel til 4 mg/kg/min (240 mg/kg/t), dersom fortsatt hyperglykemi evt insulinbehandling. Blodsukker bør holdes mellom 3 og 15 /l. Ved beregning av glukosetilførsel må alle glukoseløsninger (dvs evt pressorer, evt kontinuerlig sedasjon etc) inkluderes. For å kunne gi konstant glukosetilførsel bør en som hovedregel også blande alle medikamenter som går i kontinuerlig infusjon (pressorer, morfin etc) i glukose med samme konsentrasjon. Innhold av glukose i en del vanlige infusjonsvæsker: 1 ml glukose 50 mg/ml/kg pr time gir 0,83 mg/kg/min 1 ml glukose 100 mg/ml/kg pr time gir 1,67 mg/kg/min 1 ml glukose 200 mg/ml/kg pr time gir 3,33 mg/kg/min 1 ml glukose 300 mg/ml/kg pr time gir 5 mg/kg/min 1 ml morsmelk/kg/t tilsvarer 70 mg karbohydrat og gir 1,17 mg karbohydrat/kg/min Protein Gis som Vaminolac. Spesielt ved fødselsvekt <1250 gram bør tilførsel startes første døgn og så raskt som mulig trappes opp til full mengde 1 Behov svangerskapsuker første døgn minimum 1,5 g/kg/d,(om mulig opptil 2,5 g/kg/d). I løpet av første leveuke opptrapning til 3-3,6g/kg/d (3,6 g/kg/d tilsvarer ca 62 ml Vaminolac/kg/d) svangerskapsuker første døgn 1,5 g/kg/d, opptrapning til 2-3 g/kg/d (2,5 g tilsvarer 43 ml Vaminolac/kg/d) terminbarn første døgn 1,5 g/kg/d, opptrapning til 2,5 g/kg/d (1,5 g tilsvarer 26 ml Vaminolac/kg/d) Ref. nr.: Side 5 av 9

6 Ved utelukkende parenteral ernæring bør en på sikt, også hos noe større barn, vurdere å øke proteintilskuddet til 3-3,5 g/kg/døgn (3,0 g/kg tilsvarer ca 50 ml ren Vaminolac/kg/døgn, dvs 2,1 ml/kg/t) 100 ml morsmelk inneholder ca 1,4 g protein (oftest mindre (rundt 1 g/100 ml) i donormelk, mer (2-3g/100 ml) i prematurmelk første 2 uker etter fødsel) Fett Gis som SMOFlipid 200 mg/ml som inneholder soya-, oliven- og fiskeoljer, som en antar har en bedre sammensetning av fettsyrer enn Intralipid 200 mg/ml (soyabasert). Vanlig oppstart 2 g fett/døgn (tilsvarende 10 ml/kg/døgn eller 0,4 ml/kg/t), spesielt ved lav fødselsvekt bør en starte senest andre levedøgn. Ved forventet varighet parenteral ernæring ut over fem døgn bør dosen økes til 3 g/kg/døgn (15 ml/kg/d) over 2-3 dager. Fett bør reduseres til 5 ml/kg/døgn eller seponeres i akuttforløpet av sepsis. For fettløselige vitaminer gis Vitalipid infant 4 ml/kg/døgn, maks 10 ml/døgn. Ved økning av fett til over 10 ml/kg/døgn anbefales å måle s triglycerider 1-2 ggr/uke, anbefalt nivå < 4-6 /l (måling under pågående infusjon). 100 ml morsmelk inneholder ca 4 g fett. Morsmelk/donormelk gis initialt som måltider (se egen metode for opptrapning), dette inkluderes imidlertid ikke i ernæringsberegning før minst 20 ml/kg/døgn. Tilsetninger Natrium gis standard som NaCl 2 pr 50 ml Vaminolac. Hos små premature som i hovedsak fortsatt trenger parenteral ernæring bør man fra dag vurdere å doble NaCltilskuddet (på grunn av økende renalt tap av natrium). Ventrikkelaspirat ved ileus inneholder 60 natrium og 90 ml klor pr l, med påfølgende risiko for store natrium- (og klor-) tap. Det kan følgelig ved store tap være nødvendig med vesentlig større NaCl-tilskudd. Aktuell vekt er bedre parameter enn s natrium. Vannløselige vitaminer: ett hetteglass Soluvit tilsettes 10 ml sterilt vann, dose av ferdig oppløsning 1 ml/kg/d som tilsettes Vaminolac. Kalium: Når normal eller lav (også første levedøgn) kalium tilsettes kalium som KH 2PO 4. Fosfat: Tidlig tilførsel av aminosyrer fører til rask innbygning (og dermed lav serumverdi) av fosfat, en bør derfor starte tilførsel som KH 2PO 4 tidlig, helst første levedøgn (for blandbarhet se blandetabell). Spormetaller: gis som Peditrace 1 ml/kg/d, tilsettes i Vaminolac, denne tåler opptil 3 ml/50 ml Magnesium gis som magnesiumsulfat dersom forventet for parenteral ernæring ut over 5-7 døgn, dose 0,2-0,4 /kg/d, tilsettes i Vaminolac inntil 0,5 /50 ml Calcium gis som Calcium Sandoz, dose mg/kg/d eller 1,2-2 /kg/d (6-10 ml/kg/d), enten som medikamentinfusjon eller som tilsetning i Vaminolac eller glukose (se tabell). Praktisk gjennomføring av parenteral ernæring Spesielt i intialbehandling av små premature (som har stort protein) vil glukoseinfusjoner samlet utgjøre så stor del av akseptabel væsketilførsel at det er nødvendig å gi ren Vaminolac (se tabell for ) for å sikre tilstrekkelig proteintilførsel. Vaminolac gis da som konstant infusjon. løsninger (inkl medikamentløsninger) bør ha samme glukosekonsentrasjon slik at det til sammen blir gitt konstant glukosetilførsel (ofte for hyperton løsning, 200 eller 300 mg/ml)). Ved nedtrapping av parenteral ernæring må glukose og Vaminolac reduseres parallelt. Så lenge det blir gitt parenteral ernæring skal det alltid gis glukose. Ved forventet for parenteral ernæring ut over 5-7 dager bør man gi tilskudd av spormetaller Peditrace 1ml/kg/d, magnesium MgSO4 0,2-0,5 /kg/d og kalsium (1,2-2 /kg/d) (som Ca Sandoz 6-10 ml/kg/d). Dette tilsettes vanligvis til Vaminolac, se tabell. Planlegging og regnskap gjennomføres lettest ved å bruke regneark 7.5b Parenteral ernæring beta2.xls Side 6 av 9 Ref. nr.:

7 Tilsetning av elektrolytter, vitaminer og spormetaller: Maksimal tilsetning i forskjellige infusjonsvæsker (tilsetning pr 50 ml) Inf.væsk e Vaminol ac Gluk mg/ ml enten eller Enten Eller eller NaCl KCl CaSando z 10% ml () 15,9 (3,5) MgSO 4 KH 2PO 4 Peditrac e ml 1, , , , ,5 5 1 Soluvit ml Vanligvis tilsettes NaCl, KCl, CaSandoz, MgSO 4, Peditrace og Soluvit i Vaminolac KH 2PO 4 tilsettes i 1 hetteglass Soluvit løses i 10 ml sterilt vann, holdbarhet 12 t i romtemperatur, 24 t i kjøleskap, beskyttes mot lys. Døgn enkelte elektrolytter (dersom ikke patologiske tap) Natrium 3 /kg Kalium 3 /kg Fosfat 1,5 /kg Kalsium 1,4 (1,2-2) /kg Tilsetning av medikamenter til glukose infusjonsvæsker mg/ml: Morfin, dopamin, adrenalin, insulin og noradrenalin kan tilsettes glukose infusjonsvæsker mg/ml i samme konsentrasjon og med samme holdbarhet som angitt for glukose mg/ml i blandbarhetstabell. Vær alltid oppmerksom på følgende punkter ved administrasjon av parenteral ernæring: - Individuelt tilpassede løsninger er så hypertone at de som hovedregel må gis i sentralvenøst kateter - Individuelt tilpassede løsninger med parenteral ernæring er vanligvis ikke kompatible med medikamenter som skal gis intravenøst i støt eller som infusjon over kortere eller lengre tid (med unntak av de medikamenter som er nevnt over). Dersom slike skal gis i venekater må parenteral ernæring stoppes og kateteret skylles før infusjonen startes. - Når det gis parenteral ernæring skal det alltid gå glukoseløsning. Ved nedtrapping seponeres vanligvis fett når barnet tåler ca 50% av ernæring som enteral ernæring, glukose og aminosyrer (Vaminolac) trappes ned parallelt, men når et for parenteral væske er 25% av total eller mindre seponeres Vaminolac. - Fettinfusjon må aldri gå alene sammen med glukose (fettemulsjonen ødelegges av glukose) Ved tvil kontaktes Sykehusapoteket (bakvakt ) eller Ingrid Grønlie Forslag til væskebehandling av barn med fødselsvekt 750 gram Total væskemengde: 3 ml/t Arteriekateter: NaCl 9 mg/ml halvblandet med sterilt vann, 1 ml/t tilsatt heparin til 1 IE/ml I SVK: glukose 300 mg/ml, evt løsninger med dopamin etc blandes med glukose 300 mg/ml, totalt 1 ml/t (tilsvarer ca 7 mg/kg/min) Vaminolac 1 ml/t (tilsvarer 1,9 g protein/kg) altså litt i overkant av anbefalt mengde. Ref. nr.: Side 7 av 9

8 Vanligvis kan væskemengde gradvis økes til 3,5-4 (evt til 5) ml/t, avhengig av vekt og se-natrium. Andre levedøgn startes Smoflipid 200 mg/ml tilsatt Vitalipid infant 3 ml.første døgn fett 0,2 ml/t (dette gir ca 1,3 g/kg/d). Økes i løpet av få dager til 0,4 ml/t som tilsvarer litt under 3 g/kg/d. første døgn økes Vaminolac avhengig av hvor mye væske som tåles inntil 1,8 ml/t. Evt ytterligere for væske gis enten ved å øke infusjonshastighet i arteriekateter eller ved å gi lavere glukosekonsentrasjon med større infusjonshastighet. Når arteriekateter seponeres økes parenteral ernæring tilsvarende, dersom det tolereres 3,5 ml/t som parenteral ernæring kan man gi forsterket apotekblanding. Start med morsmelk/donormelk 1,5-2 ml x 8, dette inkluderes ikke i regnskap før en har nådd 20 ml/døgn. Forslag til væskebehandling av barn med fødselsvekt 1000 gram Total væskemengde: 3 ml/t Arteriekateter: NaCl 9 mg/ml halvblandet med sterilt vann, 1 ml/t tilsatt heparin til 1 IE/ml I SVK: glukose 300 mg/ml, evt løsninger med dopamin etc blandes med glukose 300 mg/ml, totalt 1 ml/t (tilsvarer 5 mg/kg/min, altså litt i underkant av anbefalt mengde) Vaminolac 1 ml/t (tilsvarer 1,5 g protein/kg) Vanligvis kan væskemengde andre døgn økes til 4, senere til 5 ml/t, andre levedøgn startes Smoflipid 200 mg/ml tilsatt Vitalipid infant 4 ml, dose første døgn med fett 0,3 ml/t (dette gir 1,5 g/kg), dette skal økes i løpet av få dager til 0,7 ml/t (som tilsvarer 3 g/kg/d). første døgn økes Vaminolac etter hvor mye væske som tåles inntil 2,5 ml/kg/t (som tilsvarer ca 3,5 g protein/kg/d). Dersom barnet må ha mer glukose (enten for å nå ønskelig glukosemengde eller for å få gitt pressorer) økes glukoseinfusjon til 1,6 ml/t (vurder mer konsentrert medikamentløsning dersom infusjonshastighet blir stor), og dersom glukoseinfusjon må økes for å nå ønsket infusjonshastighet reduseres glukosekonsentrasjon (først til 200 mg/ml (da tåles 3 ml/t), senere evt lavere infusjonshastighet. Når arteriekateter seponeres økes infusjonshastighet i SVK tilsvarende, dersom det er rom for 5 ml/t som glukose/aminosyreløsnng foretrekkes Prematur (Fresenius Kabi) Start med morsmelk/donormelk 2 ml x 8, dette inkluderes ikke i regnskap før en har nådd 20 ml/døgn. Forslag til væskebehandling av barn med fødselsvekt 1250 gram Total væskemengde: 3,5 ml/t Arteriekateter: NaCl 9 mg/ml halvblandet med sterilt vann, 1 ml/t tilsatt heparin til 1 IE/ml I SVK: glukose 300 mg/ml, evt løsninger med dopamin etc blandes med glukose 300 mg/ml, totalt 1,5 ml/t (tilsvarer 6 mg/kg/min) Vaminolac 1 ml/t (tilsvarer 1,2 g protein/kg) Det startes dessuten med per oral ernæring som morsmelk/donormelk 3-4 ml x 8. Vanligvis kan væskemengde neste døgn økes til 4 ml/t (ikke øk dersom barnet åpenbart tåler mye per oralt), væskemengde økes så gradvis til totalt ca 210 ml (= 9 ml/t). Vaminolac økes så raskt som det tolereres med tanke på total væsketilførsel til 3 ml/t (tilsvarende ca 3,5 g protein/kg/d, vurder overgang til Prematur (Fresenius Kabi) ved lengrevarende. Dersom barnet i løpet av 2 dager vil få 50 % av ernæring per oralt gis ikke parenteral fett-tilførsel. Alternativt startes med Smoflipid 200 mg/ml tilsatt Vitalipid infant 5 ml 0,4 ml/t som tilsvarer 1,6 g/kg/d. Dette økes gradvis til 0,8 ml (som tilsvarer ca 3 g/kg/d). De aller fleste barn med fødselsvekt >1250 gram kan ernæres enteralt første par dager. Dersom de likevel ikke har utsikt til å komme i gang med enteral ernæring i løpet av 2-3 dager anbefales nedenforstående: Forslag til væskebehandling av barn med fødselsvekt 2000 gram Side 8 av 9 Ref. nr.:

9 Total væskemengde: Arteriekateter: glukose Parenteral ernæring 5 ml/t (svarer til 60 ml/kg). Vurder 6,5 ml/t (80 ml/kg) ved gastrokirurgiske problemstillinger med større væske (gastroschise etc) Væsketilførsel økes gradvis til 340 ml (14 ml/t), husk å erstatte væske og salt ved mye aspirat fra ventrikkel NaCl 9 mg/ml 1,2 ml/t tilsatt heparin til 1 IE/ml oftest som glukose 200 mg/ml (3,6 ml/t tilsvarer glukose 6 mg/kg/min) stort sett bare aktuelt ved gastrokirurgiske problemstillinger. For øvrig tar en sikte på rask opptrapping av enteral ernæring, og i slike tilfeller tolereres 2-3 døgn uten fullverdig proteintilskudd.dersom det må gis parenteral ernæring startes med Vaminolac 3,5 ml/t (svarer til 2,5 g protein/kg/d), når større væskemengde tolereres kan det gis Prematur Fresenius Kabi. Dersom barnet i løpet av 4 dager åpenbart ikke vil få vesentlig per oral ernæring gis Smoflipid 200 mg/ml tilsatt Vitalipid infant 8 ml, initialt 1 ml/t som tilsvarer 2,4 g/kg/d, og som bør økes til 1,3 ml/t (som tilsvarer litt over 3 g/kg/d). Forslag til væskebehandling av barn med fødselsvekt 3000 gram Total væskemengde: 7 ml/t (svarer til 56 ml/kg/d). Vurder mer ved gastrokirurgiske problemstillinger, mindre ved tilstander med risiko for SIADH (asfyksi, lungesykdom, operasjoner utenom GI-traktus) Væsketilførsel økes gradvis til 510 ml (21 ml/t), husk å erstatte væske og salt ved mye aspirat fra ventrikkel/andre GI-tap Arteriekateter: NaCl 9 mg/ml 1,5 ml/t for å gi tilstrekkelig glukose (6 mg/kg/min) er det for 5 ml/t av glukose 200 mg/ml (alternativt 3,6 ml/t av glukose 300 mg/ml) Parenteral ernæring: Vaminolac 3,2 ml/t (svarer til ca 1,5 g protein/kg/d). Når større væskemengde tolereres vurderes kommersiell blanding Dersom barnet i løpet av 3-4 dager åpenbart ikke vil få vesentlig per oral ernæring gis Smoflipid 200 mg/ml tilsatt Vitalipid infant 10 ml, initialt 0,7 ml/t (som tilsvarer 1,1 g/kg/d), dette bør raskt økes til 1,9 ml/t (som tilsvarer 3 g/kg/d). Forslag til væskebehandling av barn med fødselsvekt 4000 gram Total væskemengde: 8 ml/t (svarer til 50 ml/kg/d). Vurder 9-10 ml/t (opptil 60 ml/kg) ved gastrokirurgiske problemstillinger med større væske (gastroschise etc) Væsketilførsel økes gradvis til 680 ml (28 ml/t). Husk å erstatte væske og salt ved mye aspirat fra ventrikkel Arteriekateter: NaCl 9 mg/ml 1,5 ml/t tilsatt heparin til 1 IE/ml for å gi tilstrekkelig glukose (6 mg/kg/min) er det nødvendig å gi glukose 200 mg/ml 7 ml/t, alternativt glukose 300 mg/ml 4,8 ml/t. Parenteral ernæring stort sett bare aktuelt ved gastrokirurgiske problemstillinger, for øvrig tar en sikte på rask opptrapping av enteral ernæring, og i slike tilfeller tolereres 2-3 døgn uten fullverdig proteintilskudd. Dersom det må gis parenteral ernæring startes med Vaminolac 4 ml/t (svarer til 1,5 g protein/kg/d), når større væskemengde tolereres kan det gis kommersiell blanding. Dersom barnet i løpet av 4 dager åpenbart ikke vil få vesentlig per oral ernæring gis Smoflipid 200 mg/ml tilsatt Vitalipid infant 10 ml, initialt 1 ml/t (som tilsvarer 1,2 g/kg/d), og som bør økes til 2,5 ml/t (som tilsvarer 3 g/kg/d). Ref. nr.: Side 9 av 9