Glucose: 2,0-5,0 g/kg/d Fett: 1,0-1,5 g/kg/d Protein: 0,9 1,5 g/kg/d (nitrogen 0,15-0,25 gn/kg). 1 gram N= 6,25 gram protein

Transkript

1 Side 1 av 8 FORMÅL Retningslinjene skal sikre optimal ernæring av intensiv pasienter som pga kirurgi, traume eller annen sykdom ikke kan ta til seg mat på egen hånd, og dermed må sikres adekvat næringstilførsel for å overleve. OMFANG Retningslinjene gjelder intensiv pasienter ved Intensiv 2. og 3.etg og postoperativ avdeling som trenger enteral/parenteral ernæring for å dekke energibehovet. GRUNNLAGSINFORMASJON Kritisk syke pasienter på en intensiv avdeling har store variasjoner i metabolisme og ernæringsbehov. Behandlingen må daglig justeres med tanke på volum- og elektrolytt tilførsel, protein/fett/karbohydrat tilførsel, samt grad av multiorgan svikt. De fleste pasienter vil bli ernært dels enteralt (EE), dels parenteralt (PE) med sikte på å tilføre tilstrekkelig kalorier. Kaloribehov: Katabol fase kcal/kg/d. Anabol fase kcal/kg/d. Proteinbalanse: Inntak = Tap Katabol fase: Inntak < Tap Anabol fase: Inntak > Tap Glucose: 2,0-5,0 g/kg/d Fett: 1,0-1,5 g/kg/d Protein: 0,9 1,5 g/kg/d (nitrogen 0,15-0,25 gn/kg). 1 gram N= 6,25 gram protein Nitrogenbalanse: Beregnet Nitrogen tap (gram): d U-karbamid (mmol) X 0, gn Normal område døgn-karbamid: mmol/døgn som gir et N-tap på g/d = g protein/d Glutamin gis intravenøst til brannskader og traumepasienter i minimum 6-10 døgn: Dipeptiven 1,5-2 ml/kg ( mg/kg/d), tilsettes PE eller gis ufortynnet i CVK evt. Glavamin ml/d Innen oppstart av EE/PE, dekkes pasienten med opptil 2 liter Glukacel 2000 kj/l, (960 kcal). ANSVAR Leger og sykepleiere på intensiv 2. og 3.etg og postoperativ avdeling har ansvar for at retningslinjene følges. FREMGANGSMÅTE Praktisk gjennomføring Lege forordner ernæring daglig etter individuell vurdering av den enkelte pasient. Sykepleier administrerer vanligvis ernæringen og observerer om den gis på forsvarlig måte.

2 Enteral ernæring EE EE er å foretrekke og bør startes så tidlig som mulig, helst innen 24 timer for å opprettholde tarmens absorpsjonsevne og antatt beskyttende barrierefunksjon. Side 2 av 8 Enterale ernæringsløsninger: Standard 1 kcal/ml helprotein anbefales. Vurder peptidbasert (ex Survimed) ved absorbsjonsproblemer, pankreatitt. Fiber preparater kan brukes ved diaré. Løsninger med ekstra kalorier (energy 1,5 kcal/ml) kan brukes hvis det er utilstrekkelig tilførsel av kalorier ved bruk av standardblanding i anabol fase. Egner seg også ved væskerestriksjoner. Praktisk gjennomføring av EE: Startes så tidlig som mulig, innen 24 timer hos hemodynamisk stabile pasient Pumper: All EE må gis kontinuerlig via egen pumpe. Kontraindikasjoner: Svært få; kort-tarmsyndrom, stråleskadet tarm eller tarm-obstruksjon/ischemi. Sonder: Nasogastrisk (sondeposisjon må verifiseres ved auskultasjon og rtg.). Skyll gjennom sonden med vann før den legges ned, da er det lettere å dra opp mandrengen. Sonder i tynntarm distalt for pylorus ( cm lange som plasseres endoskopisk eller ved rtg. gjennomlysning). Jejunostomikateter (plasseres perop.ved laparotomi), er mykt og må skylles ofte. Obs peritonitt. PEG (percutan endoskopisk gastrostomi). Oppstart: ml/time, økes til fullernæring ml/time i løpet av 3 døgn. Tillegg: Multivitaminer 20 ml x1 Tran 5 ml x 1 Kajos mikstur etter behov for kaliumtilskudd Koksalt 2 gr/liter evt 40 mmol NaCl/liter for ønsket osmotisk effekt Lactulose ml x 3 Ulcus profylakse vurderes individuelt, evt Nexium 40 mg x 1 po/iv Biola/cultura ml x 3 4 Forebygg obstruksjon av sonden ved å skylle med 20 ml sterilt vann før og etter administrering av medikamenter. Leie: Hev overkroppen til grader.

3 Side 3 av 8 Komplikasjoner: 1. Feilplassering. Kontroller alltid posisjon. 2. Aspirasjon. Spesielt ved ventrikkelretensjon, og ernæring til ventrikkel. 3. Retensjon. Start motilitetsfremmende tiltak når aspirat er over 200 ml (se eget flowskjema). Afipran 10 mg x 3 iv Erythromycin 500 mg x 1 iv (ett-to døgn)/obs medikament interaksjoner Hev hode-ende grader. Vurder omplassering av sonde hvis ikke disse tiltak hjelper. 4. Diaré; > 5 voluminøse, vanntynne avføringer per døgn. Kan være medikamentindusert, spes. antibiotika, men også antacida, prokinetiske midler og NaCl -tilskudd kan medvirke. Evt. annen årsak er for rask tilførsel av EE eller intoleranse for ett eller flere næringsstoffer (lactose). Sjekk alle medikamenter, oppvekst av Cl. Difficile? Imodium (10-20 ml x 3) kan gi symptomatisk bedring. 5. Tett kateter, spesielt ved jejunumsonde 6. Peritonitt, spesielt ved jejunumsonde

4 Parenteral ernæring PN Brukes som tilskudd til EE eller alene. Ernæring til kritisk syke pasienter Side 4 av 8 TPN løsninger: 3-kammer pose: Standard blanding Intensivsykepleier tilbereder blandingen under sterile forhold med god aseptisk teknikk og tilsetter vitaminer (1 htg Soluvit, 1 amp Vitalipid Adult), spormelementer (1 amp Tracel) og evt. ekstra elektrolytter og/eller insulin etter dagens forordning (se egen tabell for maks tilsetninger). Dipeptiven 3,2g N/100 ml kan tilsettes TPN. TPN gis kontinuerlig på pumpe og brukes innen 24 timer. Glucose/lipid/aminosyrer separat: Glucose: 50 mg/ml, 100 mg/ml, 200 mg/ml, 500 mg/ml Lipdid: Intralipid, Vasolipid, SMOF, Clinoleic Aminosyrer: Essensielle aminosyrer: Vamin 14 gn/l, Vamin 18 gn/l Essensielle aminosyrer og glutamin: Glavamin 22,4 gn/l. Soluvit/Tracel kan tilstettes glucose/aminosyre løsningene. Må lysbeskyttes. Vitalipid Adult tilsettes lipid blanding, eller gis alene over tid (min 15 minutter). Dipeptiven kan tilsettes glukose 50 mg/ml eller aminosyre blandingen, hvis denne ikke inneholder glutamin fra før. Dipeptiven kan gis som separat infusjon: 100 ml gis i CVK over minimum 4 timer. Komplikasjoner: Tromboflebitt, infeksjon, metabolske; hyper/hypo-glycemi, fett-intoleranse, hyperosmolært syndrom, leverpåvirkning, gallestase, tarmatrofi, vitamin/spormetallmangel, hypertriglyceridemi spesielt ved samtidig propofol infusjon. Monitorering: Viktig med blodsukker kontroll, evt insulin infusjon. Elektrolytter, lever/nyrefunksjon, syre-base status daglig. Triglycerider x 1-2/uke, serum triglycerid < 3 mmol/l, seponerer lipid/propofol hvis høyt. Urin elektrolytter/urinstoff x 1-2/uke for beregning av elektrolytt og protein tap.

5 Ernæring ved spesielle tilstander EE bør prøves hvis mulig hos alle pasienter. Side 5 av 8 Brannskader: Glutamin i minimum 6-10 døgn Traume: Glutamin i minimum 6-10 døgn ARDS: Vurdere EE med omega 3 og antioksydanter Cancer: Pas. bør ernæres preop. med immun ernæring Underenærte pasienter/reefeeding syndrom: Vurdere ekstra kcal/kg/d og ekstra vitaminer/sporelementer Leversvikt: Energi: kcal/kg/d Protein: 1,2-1.5 g/kg/d EE hvis mulig. Helprotein formel først, vurder peptidformel ved encephalopati PEG kontraindisert pga ascites/varicer Vitaminer: obs Vit K mangel/blødningstendens. 10 mg Vit K gis i.v. hvis INR > 1,5. Fulminant lever svikt: Stabilisere metabolisme, obs hypoglykemi Maksimalt protein inntak:1,2 g/kg/d EE hvis mulig evt. PE med ekstra glukose for å nå kalori målet. Vitaminer: obs Vit K mangel/blødningstendens. 10 mg Vit K gis i.v. hvis INR > 1,5. Monitiorer glucose, laktat, triglycerider, ammonium, INR Akutt nyresvikt: Energi: kcal/kg/d (nonprotein) Glucose: 3-5 g/kg/d (maks 7 g/kg/d) Fett: 0,8-1,2 g/kg/d (maks 1,5 g/kg/d) Protein: uten dialyse: Ekstracorporeal behandling: CRRT (hyperkatabol pasient): 0,6-0,8 g/kg/d 1,0-1,5 g/kg/d maks 1,7 g/kg/d Anbefaler ernæring med høyere innhold av proteiner. Etter vanlig oppstart med standard EE, gå over til energy, evt bruke TPN (Structokabiven). Akutt nyresvikt med CRRT: Glutamin skal gis i minimum 6-10 døgn. Vitaminer: Det gis en dose (5 ml + 5 ml) Pabrinex 1 gang i uken. Dette gir et ekstra tilskudd på 250 mg tiamin og 500 mg vit C i uken. Kronisk nyresvikt uten CRRT eller HD: Forsiktig med Tracel pga toksisitet (opphopning av sporelementer i kroppen).

6 Enterale ernæringsoppløsninger (Innhold pr ml) Side 6 av 8 original original fiber enrgy energy fiber HP energy soya fiber Survimed OPD Nutrison low sodium Nutrison standard Nutrison energy Supportan Kcal Karbohydrat Fett N Na K Cl (g) (g) (g) (mmol) (mmol) (mmol) Mg (mg) P (mg) Ca (mg) mosm/kg Parenterale ernæringsoppløsninger (Innhold pr ml) Karbohydrater Kcal Glucose Na K Mg Cl (g) (mmol) (mmol) (mmol) (mmol) mosmol/kg Glucose 50 mg/ml Glucose 100 mg/ml Glucose 200 mg/ml Glukacel 1000 kj Glukacel 2000 kj Fett kcal Fett (g) mosmol/kg Structolipid 200 mg/ml (LCT: MCT = 2:1) 350 Clinoleic 200 mg/ml (80 % olivenolje 20 % soyaolje) 270 Intralipid 100 mg/ml Intralipid 200 mg/ml Intralipid 300 mg/ml Smoflipid 200 mg/ml Vasolipid 200 mg/ml Lipidem 200 mg/ml

7 Side 7 av 8 Aminosyrer Kcal N (g) Glucose (g) Na (mmol) K (mmol) Mg Ca Cl (mmol) (mmol) (mmol) mosmol/kg Vamin- Glukose 650 9, ,5 2, Vamin 14 g N/l Vamin 14 g N/l Elektrolyttfri Vamin 18 g N/l Elektrolyttfri Glavamin , Dipeptiven Vaminolac 240 9, Karbohydrat Fett N Na K Cl Mg P Ca TPN Kcal (g) (g) (g) (mmol) (mmol) (mmol) (mg) (mg) (m6) mosm/kg Kabiven , ,9 9,7 1, Kabiven peripheral , ,9 7,8 1,4 830 Oli Clinomel N4-550E , ,2 8, (perifer) Oli Clinomel N6-900E , , Oli Clinomel N7-1000E , , Oli Clinomel N , , (elektrolyttfri) Structo Kabiven ,1 12,7 2, Structo Kabiven , Elektrolyttfri Structo Kabiven Perifer , ,2 8,2 1,6 950

8 Vitaminer og sporelementer Side 8 av 8 Soluvit (vannløselige vitaminer) 1 htg inneholder: 3,1 mg tiamin (vit B1) 3,6 mg riboflavin (vit B2) 40 mg nikotinamid 4 mg pyridoxin (vit B6) 16,5 mg pantotensyre 100 mg ascorbinsyre (vit C) 60 µg biotin 0,4 mg folsyre 5 µg cyanocobolamin (vit B12) Vitalipid Adult (fettløselige vitaminer) 1 ampulle (10 ml) inneholder: 990 µg retinol (vit A) 5 µg ergocalciferol (vit D2) 9,1 mg ά-tocoferol (vit E) 150 µg phytomenadion (vit K1) Tracel (sporelementer) 1 ampulle (10 ml) inneholder: 53,3 µg (0,2 µmol) krom 3,4 mg (20 µmol) kobber 5,4 mg (20 µmol) jern 166 µg (1 µmol) jod 990 µg (5 µmol) mangan 2,1 mg (50 µmol) fluor 48,5 µg (0,2 µmol) molybden 105 µg (0,4µmol) selen 13,6 mg (100 µmol) sink REFERANSER ESPEN GUIDELINES 2008 Can Crit Care guidelines 2008 Berger M et al, Am J Clin Nutr 2004; 80 (2) Nephrol Dial Transplant 2007; 22: