Tekst. N IV cyt N N 500 Natriumklorid 9. N IV cyt N N 500 Glukose 50 mg/ml _. lunge 005 Versjon Godkjent 1 Godkjent 2

Transkript

1 KURDEFINISJON KURDEFINISJON Kode: lunge 005 Offisiell kode: Skriv ut Navn: Gemcitabin/karboplatin AUC5 Produksjonsbeskrivelse: Maks. overfl.: 2.2 m 2 Strålebehandling: Nei Prosedyrekoding ved rekvirering: Prosedyrekoding ved administrering: Antall sykluser: 1 Dager pr syklus: 21 Maks. avvik (dager): 3 Maks. overlapp mellom sykluser: 3 Versjon: 13 (Godkjent :44) (2 e godkjenning :44) Matrise Undersøkelser Støtteprotokoll Diagnoser T Nr SNC Virkestoff GEMCITABIN mg/m² KARBOPLATIN 1 AUC=5 mg*min/ml Total emetogenisitet: 3 Velg en antiemetika-protokoll: For nivå 2: x pr dag Gr.dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 enhet Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Konsult. Lab Matrise 2 *1 kurdag Metoklopramid 10 mg ved behov _ N IV cyt N N 500 Natriumklorid 9 ml mg/ml N IV cyt N N 500 Glukose 50 mg/ml _ ml

2 For nivå 3: 3 *1 kurdag Deksametason + ondansetron Blodprøver før: P-ALAT: Nei B-Leukocytter: Nei B-Trombocytter: Ja P-Albumin: Nei P-Bilirubin: Nei Kreatinin: Ja Kalsium: Nei B-Nøytrofile granulocytter: Ja Kreatinin clearance: Nei Vurder allmentilstand før kur: Nei Etter syklus: Undersøkelse: Informasjon: Etter syklus: Undersøkelse: Informasjon: Etter syklus: Undersøkelse: Informasjon:

3 Diagnose (2) Ikke angitt Ikke-småcellet lungekreft

4 ADMINISTRASJONSPROTOKOLL ADMINISTRASJONSPROTOKOLL Kurdefinisjon: lunge 005 Gemcitabin/karboplatin AUC5 Kode: lunge 005 Emetogent potensiale: 3 Navn: Gemcitabin/karboplatin AUC5 Dager Nr Virkestoff x pr dag Dose Adm-måte po 1 enhet Adm-tid 1;8; 1 GEMCITABIN mg/m² IV cyt N N 1; 2 KARBOPLATIN 1 AUC=5 mg*min/ml IV cyt N N Spesielle hensyn: Administrasjonsrapport: Forside Skriv ut Kontinuerlig protokoll (inneliggende): (Godkjent :44) (2 e godkjenning :45) Administrasjonsdager Dager Syklus Info før behandlingsdag Info etter behandlingsdag Timer Avsluttende beh.dag Adm-linjer 1 Alle 02:00 J 8 Alle 01:00 J

5 Pasient Administrasjonsrapport Start-dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 1 Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Pr Infusjsonstid Inf-hastigh. iv Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Forutsetning for kur: 000:00 t Antiemetika er forordnet 00:01 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:05 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:10 Skann kuren GEMCITABIN 1000 mg/m2 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 000:30 t 00:11 Kontroll av infusjonshastighet 000:30 t 00:40 Skann kuren KARBOPLATIN AUC=5 mg *min/ 500 ml Glukose 50 mg/ml IV cyt 001:00 t 00:41 Kontroll av infusjonshastighet 001:00 t 01:40 Avslutt kurdagen 000:00 t Slutt på rapport Generert av CMS versjon:

6 Pasient Administrasjonsrapport Start-dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 8 Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Pr Infusjsonstid Inf-hastigh. iv Tidspkt. Sign. Sign. 00:01 Brukes som skyll før og etter 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:05 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:10 Skann kuren GEMCITABIN 1000 mg/m2 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV cyt 000:30 t 00:11 Kontroll av infusjonshastighet 000:30 t 00:40 Avslutt kurdagen 000:00 t Slutt på rapport Generert av CMS versjon: