KURDEFINISJON. Cytarabin 75 mg/m2 daglig i 4 dager. Nei. Kode: ped ALL 014a Offisiell kode: Skriv ut Navn: Info til apotek: Tekst Maks. overfl.

Transkript

1 KURDEFINISJON KURDEFINISJON Kode: ped ALL 014a Offisiell kode: Skriv ut Navn: Cytarabin 75 mg/m2 daglig i 4 dager Info til apotek: Maks. overfl.: 0 m 2 Strålebehandling: Nei Prosedyrekoding ved rekvirering: Prosedyrekoding ved administrering: Antall kurer: 1 Kurintervall: 7 Tidfesting av startdato - maks. avvik: 3 Maks. overlapp mellom kurer: 3 Fleksibelt antall kurer: Nei Versjon: 1 Matrise Undersøkelser Støtteprotokoll Diagnoser T Nr SNC Produksjon x pr dag Dose Endre gr.dose Maks. dose Adm-måte po 1 pose Inf-tid Vol. Infusjonsvæske Legekonsultasjon Lab Matrise (3) CYTARABIN 1 75 mg/m² N IV sp cyt N N 10 ml Natriumklorid 9 mg/ml Total emetogenisitet: 2 Velg en antiemetika-protokoll: For nivå 2:

2 Blodprøver før: P-ALAT: Nei B-Leukocytter: Nei B-Trombocytter: Ja P-Albumin: Nei P-Bilirubin: Nei Kreatinin: Nei Kalsium: Nei B-Nøytrofile granulocytter: Ja Kreatinin-clearance: Nei Vurdering av allmenntilstand før hver kur: Nei Etter kur: Utfør: Informasjon: Etter kur: Utfør: Informasjon: Etter kur: Utfør: Informasjon: Diagnose (3) Akutt lymfatisk leukemi

3 Diagnose (3) Ikke angitt Non-Hodgkin lymfom

4 ADMINISTRASJONSPROTOKOLL ADMINISTRASJONSPROTOKOLL Kurdefinisjon: ped ALL 014a Cytarabin 75 mg/m2 daglig i 4 dager Kode: ped ALL 014a Emetogent potensiale: 2 Navn: Cytarabin 75 mg/m2 daglig i 4 dager Dag Nr Virkestoff x pr dag Dose Adm-måte po 1 pose Adm-tid 1;2;3;4; 0 CYTARABIN 1 75 mg/m² IV sp cyt N N Spesielle hensyn: Administrasjonsrapport: Forside Skriv ut Kontinuerlig protokoll (inneliggende): Administrasjonsdager Dag Kur Info før behandlingsdag Info etter behandlingsdag Varighet Avsluttende beh.dag Adm-punkter 1 Alle 0:00 J 2 Alle 0:00 N J 3 Alle 0:00 N J 4 Alle 0:00 N J

5 Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 1 Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:00 Forutsetning for kur: 000:00 t Antiemetika er forordnet 00:02 Brukes som skyll før og etter 10 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:03 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:10 Skann kuren CYTARABIN 75 mg/m2 10 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV sp cyt 000:00 t 00:15 Avslutt kurdagen 000:00 t Slutt på rapport Generert av CMS versjon:

6 Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 2 Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:02 Brukes som skyll før og etter 10 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:03 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:10 Skann kuren CYTARABIN 75 mg/m2 10 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV sp cyt 000:00 t 00:15 Avslutt kurdagen 000:00 t Slutt på rapport Generert av CMS versjon:

7 Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 3 Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:02 Brukes som skyll før og etter 10 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:03 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:10 Skann kuren CYTARABIN 75 mg/m2 10 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV sp cyt 000:00 t 00:15 Avslutt kurdagen 000:00 t Slutt på rapport Generert av CMS versjon:

8 Pasient Administrasjonsrapport Dato Pasientdata Høyde... cm Vekt... kg Overflate... m 2 Dag 4 Tidspkt. Handling Virkestoff Dose Infusjonsvæske Adm-måte Infusjsonstid Inf-hastigh. Vol. til inf. Tidspkt. Sign. Sign. 00:02 Brukes som skyll før og etter 10 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV 000:00 t hvert medikament 00:03 Kontroll av intravenøs tilgang 000:00 t 00:10 Skann kuren CYTARABIN 75 mg/m2 10 ml Natriumklorid 9 mg/ml IV sp cyt 000:00 t 00:15 Avslutt kurdagen 000:00 t Slutt på rapport Generert av CMS versjon: