Tbc- diagnostikk hos barn. Overlege Hussain Yassin

Tbc- diagnostikk hos barn Overlege Hussain Yassin

Anamnese Klinisk vurdering Utredning

Tuberkulose forløp kan deles til 5 stadier Stadium I: Eksponeringstadium Stadium II: Smittestadium (latent tbc stadium) Stadium III: Tuberkulose sykdom (pasienten har kliniske tegn og symptomer av TB, avhengig av lokalisering, og man kan finne radiologiske funn forenlige med TB). 2 andre stadier har kommet frem (fra American Thorasic Society) i de siste årene: Stadium IV: Denne fasen er definert som tuberkulose uten aktuelt sykdom. Dette innebærer at pasienten har en historie med tidligere episoder av tuberkulose eller unormal, stabil røntgen funn med en betydelig reaksjon på TST (Mantoux) og negative bakteriologiske undersøkelser. Ingen kliniske funn som tyder på at aktuelle sykdommen er til stede. Stadium V: Tuberkulose er mistenkt, og diagnosen er ikke enda bekreftet.

I eksponeringstadium (stadium I) Ingen symptomer som kunne minne om TB Røntgen thorax : Normal Mantoux : Negativ. Barn i alderen 5 år (særlig < 2-3 år) kan utvikle alvorlig TB systemsykdom, som kan debutere innen 3 måneder etter eksponering til smittekilden og det er fare for CNS infeksjon og disseminert TB.

Indikasjon for forbyggende behandling av alle eksponerte barn (alder < 5 år i Norge) (barn 5 år i USA) ; og barn med HIV eller annen immunsvikt. Forbyggende behadling med enten Isoniazid (5) 10 mg/kg/dag i 6 måneder eller Isoniazid 10 mg/kg/dag og Rifampicin 10 mg/kg/dag i 3 måneder

For smittede eksponerte voksne og barn > 5år alder (i USA 5 år ) dersom man velger å avvente forebyggende behandling bør generelt kontrolleres med: 1. Tuberkulinprøving umiddelbart. 2. Ny tuberkulinprøve og røntgen thorax 2-3 måneder etter siste kontakt med smitteførende individ. (Smittekilden kan betraktes ikke smistteførende etter 2 uker behandling med tuberostatika). Dersom Mantoux prøve (2-3 måneder etter siste kontakt med smittekilde) er 0 < 5 (6) mm (dvs negativ) så er det ikke behov til behandling, men hvis Mantoux prøven er > 5 (6) mm behandles som ved pasienter i smittestadium (omslagere pasienter).

I smittestadium (latent tbc) (stadium II) Ingen symptomer som kunne minne om TB Vanligvis normal røntgen thorax eller kan man finne tegn på granulom, forkalkning i lungeparenchym og/eller store hilus glandler. Mantoux prøve er patologisk dvs reaktiv 5 (6) mm. De fleste pediatere vil sette i gang med forebyggende behandling til barn i smittestadium. Det er omdiskutert om en voksen pasient med latent TB settes på forebyggende behandling.

Studiene har vist at fare for å progrediere til TB sykdom (stadium III) er mellom 10-30% gjennom hele livet. Forebyggende behandling reduserer fare for utvikling av tuberkulose sykdom med 60%. Andre vil sette i gang med profylaksebehandling til asymptomatiske barn med Mantoux test på 10-14 mm, selv om de var tidligere BCG vaksinert. Andre vil ikke sette i gang profylaksebehandling til barn med tidligere BCG vaksinering med mindre Mantoux test er 15 mm.

Forbyggende behandling med enten Isoniazid (5) 10 mg/kg/døgn (maks dose 300 mg) i 6 måneder eller Isoniazid 10 mg/kg/dag og Rifampicin 10 mg/kg/dag i 3 måneder. Radiologiske studiene : Omlag 40 % av immunkompetente barn < 1 år som blir smittet utvikler røntgenologisk påvisbar lungetuberkulose innen 1-2 år. Tilsvarende for barn mellom 1-10 år (24 %), og for barn mellom 11 15 år (16 %). Epidemiologiske data: ca 43% av barn (i aldrenen < 1 år), 24% (i aldrenen 1-5 år) og 15% (i aldrenen 11 15 år) kan progrediere fra smittestadium (stadium II, latent TB stadium) til tuberkulose sykdom (stadium III).

I stadium III (tuberkulose sykdom) Pasienten TB symptomer Røntgen thorax positiv (ved lunge TB) Mantoux prøve er patologisk, og alle pasienter i denne stadium trenger terapeutisk behandling.

Spedbarn som ammes av mor med lunge TB bekreftet av positiv mikroskopi av ekspektorat Slike barn bør få forebyggende behandling med Isoniazid (10 mg/kg/døgn) i 3 måneder. Hvis Tuberkulin prøve er negativ ved 3 måneders alder, tilbys BCG vaksinasjon. Hvis Tuberkulin prøve er positiv men det ikke er tegn til sykdom, fortsettes Isoniazid i ytterligere 3 måneder. Hvis det er tegn til sykdom, gis full tuberkulosebehandling.

Sykdom evaluering Pasienter med primær tuberkulose: Pas. har vanligvis manglende symptomer/tegn De blir identifisert av positivt (patologisk) Mantoux prøve. Husk: Tuberkulin overfølsomhet kan være forbundet med erytem nodosum (knuterosen) og phlyctenular konjunktivitt. Tenk på bl.a. TB når du evaluere et barn (av utenlandsk opprinnelse) med erytem nodosum.

Sykdom evaluering Enhver pasient med lungebetennelse, pleural effusjon, kavitering eller lungefortetning som ikke blir bedre med vanlig antibakteriell behandling bør evalueres for TB. Tenk på TB ved pasienter med : Feber av ukjent årsak, Failure to thrive (FTT), Betydelig vekttap, eller Uforklarlig lymfadenopati.

Sykdom evaluering Lungetuberkulose kan debutere i flere former, bl. a. : Endobronchial tuberkulose med fokal lymfadenopati Progressiv lungesykdom Pleuravæske Reaktivert lungesykdom. Symptomer på primær lungetuberkulose hos barn er ofte uklare: Feber, nattesvette, anoreksi, tørr hoste, FTT og svikt i vekten kan forekomme.

Sykdom evaluering Endobronkial TB med forstørrete hilusglandler: Vanligst hos barn. Barn kan utvikle komplikasjoner av hilar lympadenopati, disse forstørrete hilar lymfeknuter kan komprimere nabobronchus og forårsake bronkial obstruksjon, airtrapping, eller hypostatic lungebetennelse eller atelektase. Disse lymfeknuter kan sprekke og tomme innholdet i nabobronchus og dermed forårsaker tuberkuløse lungebetennelse eller kan sprekke i pleural hulrom og forårsake empyema. Vedvarende hoste kan være tegn på bronkial obstruksjon; dysfagi kan være tegn på øsofagus komprimering og hesthet eller pustevansker kan være tegn på stemmebånd lammelse.

Sykdom evaluering TB pleural effusjon: TB pleuravæske debuterer vanligvis hos eldre barn og er bare sjeldent forbundet med miliar TB sykdom. Typisk anamnese med akutt innsettende feber, brystsmerter som øker i intensitet på dyp inspirasjon, og dyspnoe. Feber vedvarer vanligvis 14-21 dager.

Sykdom evaluering Progressiv primær lungetuberkulose: Lungeparenchym lesjon kan bli verre, fører til caseousnekrose, lungebetennelse, atelektase, og air trapping. Dette er hyppig hos små barn enn hos ungdommer. Barnet blir syk og medtatt, utvikler feber, hoste, utilpasshet og vekttap.

Sykdom evaluering Reaktivering tuberkulose: Tilstanden har vanligvis en subakutt debut med vekttap, feber, hoste og i sjledne tilfeller, hemptyse. Reaktivering tuberkulose forekommer vanligvis hos eldre barn og ungdom, rammer barn i alder 7 år.

Utredning Mantoux prøve

Vesikulær eller lymangetisk reaksjon er patologisk dvs positiv.

Falsk positiv Mantoux test : Infeksjon med atypisk mycobakteria (vanligvis < 10 mm) Tidligere BCG vaksinering. Boosting effekt

Falsk negativ Mantoux test: Anergi (ikke reaktiv Mantoux test pga svak immunsystem; obs HIV infiserte) Nylig TB infeksjon (2-10 uker etter eksponering) Nyfødte Vaksinasjon med levende virus (for eksempel MMR kan supprimere midlertig Mantoux test reaktivitet) Overveldende TB sykdom Feil Mantoux test teknikk.

Utredning Mantoux prøve Gastrisk aspirat prøver til barn < 12 år Ekspektorat prøve /indusert sputum prøve Til barn > 10-12 år. Billed diagnostikk QuantiFeron test (IGRA-test) Bronkoskopi Skopi/Biopsi Urindyrkning

QuantiFeron test (IGRA-test) T-celler som tidligere var eksponerte til Mycobakterium tuberkulose antigen, kommer til å lekke ut/frigjør interferon γ. Testen påviser cellulær immunitet mot Mycobact. tuberculosis. Den vil være negativ etter infeksjon med de aller fleste atypiske mycobakterier og etter BCGvaksinasjon. Testen skiller ikke mellom aktiv og latent infeksjon. Sensitivitet for QuantiFeron test er 70-90% (avhengig av hvilken pasientgruppe som undersøkes) og spesifiset 98%.

QuantiFeron test (IGRA-test) Testen kan være negativ : Hos pasienter med langtkommen immunsvikt Hos barn med umoden cellulær immunitet I tidlig fase for infeksjonen. Falsk positiv: Ved feil prøvehåndtering Infeksjoner med enkelte atypiske mykobakterier: M. kansasii ; M. Szulgai; M. marinum.

Kriterier for klinisk diagnose for ped. Tbc Sikker lunge TB sykdom: Dersom positiv sputum eller gastrisk aspirat for Mykobakterium TB Sannsynlig lunge TB: 2 av de følgende skal være tilstede: Anamnese på kontakt med en smitteførende pasient Symptomer med hoste > 2 uker Mantoux test 10 mm (uvaksinerte), 15 mm (BCG vaksinerte) Radigrafisk bevis forenlig med lunge TB. Slik som miliær TB, kavitering, hilus lymadenopati eller primær kompleks Respons til tuberostatika behandling (vektøkning med 10% etter 2 måneder med behandling,, mindre symtomer to anti- TB therapy (increased body weight by 10% after 2 months, symptomlindring).

* Ekvivalent til Prednisolon 15 mg/døgn i 1 måned ** V. J. Cook et al. Tabell utarbeidet på bakgrunn av J. Landry & D. Menzies, 2008 (1) og Centre for Disease Control, 2000 (2)

Forbyggende behadling: Forbyggende behadling med enten Isoniazid 10 mg/kg/dag i 6 måneder evt. Isoniazid 10 mg/kg/dag og Rifampicin 10 mg/kg/dag x 3 måneder.

Terapeutisk behandling: 6 måneder standardregime "lunge TB; eksptrapulmonal TB (unntatt meningitt, milær TB, abdominal TB, ben- og ledd TB)". 4 medikamenter i de 2 første måneder (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Etambutol) og deretter 2 medikamenter i 4 måneder (Isoniazid, Rifampicin). Etter 2 uker med TB behandling antar man at de fleste ikke lenger er smitteførende. Behandling av TB meningitt, milær TB, abdominal TB, ben- og ledd TB blir i 1 år, de to første måneder (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Etambutol) og deretter 2 medikamenter i 10 måneder (Isoniazid, Rifampicin). Systemiske steroider kan komme på tale ved tbc pleuritt, TB pericarditt, TB menigitt og ved trykk symptomer forårsaket av forstørrete lymfeknuter.

Tuberostatika Miksturer: Rimactan mikstur 20 mg/ml, 300 ml flaske; Dose: (10mg/kg/d) (maks 600 mg/døgn) Etambutol mikstur 50 mg/ml (Husk: øyelege), 200 ml flaske; Dose: (15mg/kg/d) (maks 2,5 gm/døgn) Isoniazid mikstur 20 mg/ml, 300 ml flaske; Dose: (10 mg/kg/døgn) (maks 300 mg/døgn) Zinamid mikstur 100 mg/ml, 100 ml eller 150 ml flaske; Dose: (15-30 mg/kg/døgn) (maks 2 gm/døgn)

Kombinasjonstabletter: Rifater tabl.: Inneholder 50 mg Isoniazid, 300 mg Pyrazinamid og 120 mg Rifampicin. Rifinah 150 tabl.: Inneholder 150 mg Rifampicin og 100 mg Isoniazid. Rifinah 300 mg tabl.: Inneholder 150 mg INH og 300 mg Rimactan Rimcure tabl., filmdrasjerte: Inneholder Rifampicin 150 mg, isoniazid 75 mg, pyrazinamid 400 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Rimactazid tabl., filmdrasjerte : Inneholder Rifampicin 150 mg, isoniazid 75 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Rimstar tabl. filmdrasjerte: Inneholder Rifampicin 150 mg, isoniazid 75 mg, pyrazinamid 400 mg, etambutolhydroklorid 275 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171).

Viktige tips vedrørende tuberkulostatika: Isoniazid: 1. Leverskade. 2. Perifer nevritt (ved store doser > 10 mg/kg/døgn) kan motvirkes av pyridoksin. 3. Kan gi kvalme, utslett, og feber Hurtig acetyleringere (> 95% Kanadiske Eskimoer og 18% Egypterne). Sakte acetyleringere (55% Europeere) Sakte acetyleringere : Høy forekomst INHindusert perifere nevropathy Hurtig acetyleringere: Mer utsatt for INH-inuced hepatitt * Clinical pharmacology; 5th edition; Paul Turner, Alan Richens & Philip Routledge.

Rifampicin: 1. Rifampicin kan gi rødlig misfarging av kroppsvæsker og iblant også andre kroppssekreter, f.eks. urin, opphostet slim, tårevæske, fæces, spytt, svette. Kan gi permanent misfarging av myke kontaktlinser. 2. Gastrointestinale: Anoreksi, kvalme, mavesmerter, oppblåsthet. 3. Lever: Asymptomatisk økning i leverenzymer.

Etambutol: 1. Etambutol kan gi retrobulbær nevritt (doseavhengig bivirkning). Det er beskrevet en tidlig toksisk nevritt som gir en irreversibel optikusatrofi i løpet av de første 1-3 måneder av behandlingen. I tillegg forekommer en reversibel senbivirkning etter 3-6 måneders behandling. 2. Før behandling med etambutol startes, bør øyelege konsulteres. Øyelegeundersøkelse og måling av visuelle reaksjonspotensialer (VEP) før oppstart og etter 1-2 mndr. Det bør også avtales oppfølgingskontroll etter to måneder. Det er vanskelig å gjennomføre gode synsundersøkelser hos barn, og man har derfor frarådet bruk av etambutol til barn under 5-6 år. 3. Maks 15 mg/kg/dag 4. Familien må informeres om mulige bivirkninger av medisineringen.

Pyrazinamid: 1. Leverskade er ikke uvanlig. (Bør ikke gis ved noen form for leverlidelser). 2. Leddsmerter. 3. Kvalme, brekninger. 4. Hemmer urinsyreutskillelsen.