Søvn, betydning ved affek1ve lidelser Gunnar Morken, Professor Dr Med St Olavs Hospital Ins1tu@ for nevromedisin, NTNU
Søvn, betydning ved affek1ve lidelser Søvn Følge1lstand ved affek1ve episoder Mål på bedring Blir automa1sk bedre når den affek1ve episoden er over Varselsignal på forverring Svak anamnese Søvnforstyrrelser en av drivkreiene bak års1dsvariasjon av akerd? Suicid Start av episoder med alvorlig psykisk lidelse Start av sykdom i livet Perioder med redusert energi og økt søvn
Normal søvn og rytme Fotoreseptor sensi1v for blå@ lys Intrinsically photo- responsive re2nal ganglion cells (IpRGCs) Mo@ar lys som signal om at det er dag 1l den circadiane hovedklokken i Nucleus Suprachiasma1cus (SCN). Absorpsjonsspektrum mest føsomt for blå@ lys Na@hormonet melatonin undertrykkkes av lys via forbindelse fra SCN 1l Glandula Piineale IpRGCs har andre forbindelser Limbiske system Hjernestammen Muligens formidle aku@e effekter av lys
Melatonin gjennom døgnet Melatonin Dagslys Melatonin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Styrking av rytme Lys som forkor1ng av na@en på kveld eller morgen Melatonin som forlenger melatoninutskillelse i forkant eller e@erkant Begrensing av 1d i sengen / søvnlengde for å øke søvnbehovet eller søvntrykket Stabilisere dag 1l dag variasjoner Kartlegge søvnmønsteret ved hjelp av dagbøker
Forstyrrelser av søvn Forstyrrelser i normalt liv og derved utløsende årsaker 1l nye episoder Selskapelighet Reiser SkiIarbeid Under en episode skapes en vond spiral som en kan gripe inn i Søvn, andre rytmer Variasjon fra dag 1l dag, mangel på stabilitet
Variasjon i dagslengde gjennom året 24 Approximate seasonal day length (hours) 20 16 12 8 4 0 jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des
Endring av dagslengde gjennom året 0,2 0,1 0-0,1-0,2 jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des
Impact of sleep disturbance on pa3ents in treatment for mental disorders Kallestad et al BMC Psych 2012 2246 pasienter i 8 DPS Pasienter og deres behandlere skåret Uavhengig av annen lidelse eller primær lidelse, har pasienter med søvnvansker: Lavere livskvalitet Mer alvorlige symptomer Lavere funksjon Dårligere behandlingsresultat
Differences between pa3ents' and clinicians' report of sleep disturbance: a field study in mental health care in Norway Kallestad et al BMC Psych 2011 Hyppighet av søvnvansker Opplysninger fra pasienter, deres behandlere og opplysninger om bruk av hypno1ka 7 DPS 42% av pasientene beskrev søvnvansker 24% av behandlerne rapporterte at pasientene hadde søvnvansker 7 % fikk hypno1ka De som fikk hypno1ka: 23% rappportete hverken pasient eller behandler at det var søvnvansker
Samsvar 1065 pasienter i 7 DPS 42%, N= 442 av pasientene rapporterte søvnvansker 13% 8% Behandlerne rapporterte at 24%, N=255 av pasientene hadde søvnvansker 2% 1% 2% 2% N=73, 7% fikk foreskrevet sovemidler
Forløp depresjoner og manier
Model, ustabilitet (Goodwin &Jamison (1990)) Biologisk sårbarhet Non compliance medikasjon Forstyrret sosial, døgn rytme Livs hendelser, kriser Søvn forstyrrelse Ny episode, tilbakefall
Søvn under episoder Depresjon Forkortet eller forlenget søvn Tre@het Hypomani/Mani Forkortet søvn Lite tre@het Mixed OIest forkortet søvn Kan ha tre@het Alle faser Sannsynlig døgn 1l døgn variasjon i lengde av søvn
Automa1sert overvåking av symptomer Smart telefoner Pasienten selv registrerer søvnlengde, humør, angst, compliance etc Telefonen registrerer automa1sk hyppighet av sms, telefonsamtaler, analyserer tempo i samtalen og stemmeleie Fungere som enkel ak1graf på na@en for søvnlengde Ac1grafer Registrerer beveglesesmengde og akselerasjon Pulsbelter, armbånd, klokker Automa1sk registrering av hjerterytme (puls og variasjon), temperatur, hudsve@e etc
Automa1sert overvåking av symptomer Betydelig forskningsak1vitet Egenregistrering av tegn 1l oppstemte faser Svært stor effekt Egenregistrering av depressive symptomer Usikker 1l nega1v effekt
Søvn i intensiv avsni@ Langsrud et al Schiz. Mani Andre Alle P Innleggelser 67 17 85 169 Kun en natt 14 1 33 48.005 To netter 6 1 16 23 Nights 742 165 303 1210 Netter: median (min-max) 6 (1-93) 9 (1-21) 2 (1-39) 3 (1-93).000
Schiz. Mani Andre Alle Timer søvn Mean (SD) Mea (SD) Mean (SD) Mean (SD) n NaE 1 7.2 (3.6) 7.0 (3.3) 7.2 (2.9) 7.2 (3.2) NaE 2 8.5 (4.0) 7.9 (3.3) 8.0 (2.6) 8.2 (3.4) NaE 3 8.9 (3.5) 7.6 (2.6) 8.0 (2.7) 8.4 (3.1) Endring I 3mer NaE 1 3l 2 3.8 (3.5) 2.9 (2.2) 2.8 (2.5) 3.3 (3.0) NaE 2 3l 3 3.5 (2.7) 2.4 (2.7) 2.3 (2.6) 2.9 (2.6) Forskjell mellom korteste og lengste nae De 3 første neeer 5.5 (3.7) 3.9 (2.2) 4.0 (3.1) 4.7 (3.3) De 7 første neeer 6.9 (3.6) 5.9 (3.0) 7.3 (4.0) 6.8 (3.5)
Blocking blue light during mania markedly increased regularity of sleep and rapid improvement of symptoms: a case report TEG Henriksen, Bipolar Disorders 2014 An average manic episode lasts several weeks Disturbances in circadian entrainment and changes in ac1va1on altered sleep wake rhythm Circadian regula1on - dark therapy- relieve symptoms of mania Stringent light dark cycle by placing the pa1ent in a dark room at regular intervals Two case reports of rapid cycling
Blocking blue light during mania markedly increased regularity of sleep and rapid improvement of symptoms: a case report TEG Henriksen, Bipolar Disorders 2014 A manic pa1ent in a dark room for 14 hours each day, difficult Orange- 1nted glasses, prevent light with wavelengths shorter than 540 nm Inhibit signaling to all IpRGC projec1ons, including the SCN virtual darkness normal nocturnal melatonin levels are preserved Case report: AIer a week of placebo glasses no change in symptoms Switched to orange- 1nted glasses, the pa1ent had a remarkable outcome
Blocking blue light during mania markedly increased regularity of sleep and rapid improvement of symptoms: a case report TEG Henriksen, Bipolar D 2014 A 58- year- old man Bipolar I, fourth manic episode. Earlier episodes: hospital stays of 54, 33, and 36 days Seasonal pa@ern, manic episodes Strong emo1onal sensa1on elicited by light in the spring, especially moonlight and light reflected in the snow Lithium but cannot be regarded as a lithium responder March 2013 Placebo Clear- lensed glasses from 6:00 p.m. to 8:00 a.m. from Day 0 to 7 Sleep monitored by a wrist- worn ac1graph and staff AIer one week, the pa1ent was switched to blue- blockers
Young Mania Ra3ng Scale (YMRS) scores during the 15 days of hospitaliza3on. White: no glasses used. Blue: clear- lensed glasses. Orange: blue- blocking glasses Bipolar Disorders 27 SEP 2014 DOI: 10.1111/bdi.12265 h@p://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bdi.12265/full#bdi12265- fig- 0001
A: 7 days of placebo, clear glasses from 6:00 p.m. to 8:00 a.m.: Irregular sleep B: Blue- blockers or lights turned off increasing regularity of sleep intervals, and less motor ac3vity during sleep Bipolar Disorders 27 SEP 2014 DOI: 10.1111/bdi.12265 h@p://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bdi.12265/full#bdi12265- fig- 0002
Ac3graphically Assessed Ac3vity in Unipolar Depression A Comparison of Inpa3ents with and without Motor Retarda3on J Clinical Psychiatry, in press Karoline Krane- Gar1ser, Tone EG Henriksen, Arne E Vaaler, Ole Bernt Fasmer, Gunnar Morken
2 ACTIGRAPHY STUDIES 1) Acutely admi@ed inpa1ents with bipolar disorder 2) Acutely admi@ed inpa1ents with unipolar depression
BACKGROUND AND AIMS Psychomotor symptoms are common in mood disorders Expressed by the pa1ent or observed by the clinician Ac1graphy is an objec1ve tool for the quan1fica1on of retarda1on and agita1on Aim: to evaluate ac1graphic ac1vity pa@erns, using linear and nonlinear analy1cal methods
STUDY DESIGN # 1 30 inpa1ents with bipolar disorder 18 in an episode of mania 12 in an episode of depression 28 healthy controls
STUDY DESIGN # 2 52 inpa1ents with unipolar depression 25 with motor retarda1on 27 without motor retarda1on 28 healthy controls
RESULTS STUDY # 1 Depression Mania Healthy control
24- HOUR RECORDING Variable Mania Depression Healthy controls p- value (ANOVA) Post hoc test (Bonferroni) Mean ac3vity count/min SD/min in % of mean RMSSD/min in % of mean 157 128 203 0.014 145.1 179.4 147.3 0.043 113.7 150.5 99.1 0.002 Depression vs. healthy controls: p < 0.05 Depression vs. healthy controls: p < 0.05 RMSSD/SD 0.774 0.828 0.675 < 0.001 Depression vs. healthy controls: p < 0.001 Mania vs. healthy controls: p < 0.001
64- MIN ACTIVE PERIOD IN THE MORNING Variable Mania Depression Healthy controls p- value (ANOVA) Post hoc test (Bonferroni) Mean ac3vity count/min 215 235 391 < 0.001 Mania vs. healthy controls: p < 0.001 Depression vs. healthy controls: p < 0.01 SD/min in % of mean 87.3 117.0 89.4 0.012 Depression vs. mania: p < 0.05 Depression vs. healthy controls: p < 0.05 RMSSD/min in % of mean 86.1 107.4 74.7 0.012 Depression vs. healthy controls: p < 0.01 RMSSD/SD 0.980 0.919 0.844 0.026 Mania vs. healthy controls, p < 0.05 Sample entropy 1.474 1.032 1.114 0.034 Symbolic dynamics 36.81 30.08 33.61 0.031 Depression vs. mania: p < 0.05 Fourier analysis 0.87 0.70 0.55 0.025 Mania vs healthy controls: p < 0.05 Autocorrela3on Lag 1 0.493 0.561 0.628 0.013 Mania vs healthy controls p < 0.01
64- MIN ACTIVE PERIOD IN THE EVENING Variable Mania Depression Healthy controls p- value (ANOVA) Post hoc test (Bonferroni) Mean ac3vity count/min 213 177 247 0.245 SD/min in % of mean 97.4 123.8 112.5 0.216 RMSSD/min in % of mean 99.1 117.1 96.4 0.379 RMSSD/SD 1.010 0.949 0.866 0.017 Mania vs. healthy controls: p < 0.05 Sample entropy 1.309 1.083 0.976 0.165 Symbolic dynamics 33.72 28.92 31.30 0.281 Fourier analysis 1.08 0.77 0.72 0.126 Autocorrela3on Lag 1 0.470 0.538 0.538 0.080
Vik1gste funn Stor forskjell I psykomotorisk ak1vitet mellom bipolar depresjon og mani Døgnmønster: Størst forskjell om morgenen Ved bipolar depresjon er det betydelig redusert tempo, men også større variasjon i løpet av døgnet i ak1vitet enn ved mani eller friske kontroller Mani ligner bevegelsesmønster en ser ved schizofreni
Deprimerte pasienter med og uten psykomotorisk retardasjon Pasienter med legevurdert retardasjon: Lav gjennomsni@sak1vitet Stor variasjon hos det enkelte individ Ligner pasienter med bipolar depresjon Mangler den gradvis reduserte ak1viteten en ser fra morgen 1l kveld hos friske Skiller seg tydelig fra depresjoner uten retardasjon
Oppsummert Forebygging: Stabilitet i livsførsel og rytme Tidlig intervensjon ved tegn 1l oppstemthet Sikre søvn, bedre en gang for mye enn en gang for lite Behandling av episoder: Sikre stabilitet fra na@ 1l na@ Ikke hvile ut på dagen Tiden for oppvåkning og stå opp er det sentrale Frem1den: Automa1sert selvobservasjon
SLEEP- BP: En randomisert kontrollert studie av kogni3v aherdsterapi for insomni 3l pasienter med bipolar lidelse i stabil fase Me@e Kvisten Steinan Psykologspesialist, PhD- student St.Olavs Hospital avdeling Østmarka, NTNU DMF INM
Østmarka St.Olavs Hospital, avdeling Østmarka Bipolarklinikken Søvnklinikken
SLEEP- BP: Formål En randomisert kontrollert studie CBT- I på pasienter med bipolar lidelse i stabil fase og søvnvansker Formål Bedre søvnkvalitet Stabilisere mindre variasjoner i humør Hindre nye episoder med depresjon og/eller hypomani/mani
Studiedesign N = 40 3 weeks run-in Diagnostic interview Self-report Sleep and mood diary Actigraphy (AG) 1 week Polysomnography (PSG) 2 nights Randomization N = 20 8 weeks CBT-I Self-report Sleep and mood diary last 2 weeks AG 1 week PSG 1 night Treatment study N = 20 8 weeks Treatment as usual Self-report Sleep and mood diary last 2 weeks AG 1 week PSG 1 night N = 20 Self-report Sleep and mood diary 2 weeks AG 1 week PSG 1 night Diagnostic interview Follow-up 6 months after treatment termination N = 20 Self-report Sleep and mood diary 2 weeks AG 1 week PSG 1 night Diagnostic interview
Ak1graf En ak1graf er et måleinstrument som måler bevegelse og lysnivå. Kan si noe om når du sover og hvordan du sover.
Ak1gram
Somnogram
Eksempel på behandlingsforløp: UKylt søvndagbok før behandling: Bekymrer seg mye for å sove for lite Legger seg 1dlig for å ta igjen søvn Mye 1d i senga våken
Kogni1v akerdsterapi for insomni Faktorer i CBT- I behandlingen: Psykoedukasjon: Søvnarkitektur, homeosta1sk rytme og søvntrykk Søvnhygiene: livss1l (f.eks alkohol, koffein, trening) + omgivelser (f.eks lys, lyd, temperatur) Søvnrestriksjon: regime med fast legge1d og 1dspunkt for å stå opp. Restriksjon på 1d i senga (basert på søvndagbok) hvor målet er å øke søvntrykk. S1muluskontroll: bryte assosiasjonen mellom søvnmiljøet og våkenhet. Lag assosiasjonen: Soverom = søvn Kogni1v terapi: iden1fisere, ukordre og ersta@e antakelser og bekymring rundt søvn, søvnmangel og dag1dsfungering
Behandlingsplan Tar utgangspunkt i søvndagbok og kartlegging Vi har gå@ gjennom rasjonale for behandlingen i psykoedukasjon Se@er opp plan for: Søvnhygiene (hvis noe som motarbeider søvn) Søvnrestriksjon (ligge i senga antall 1mer man fak1sk sover) S1muluskontroll & ikke legge seg før man er søvnig Fast 1dspunkt å stå opp
Behandlingsplan II Eksempelet: Legger seg rundt kl 22 og står opp mellom 7 8:30 Søvneffek1vitet fra 47% 1l 70% (sover 4-6 1mer, ligger i senga 8½- 10½ 1mer) Behandlingsplanen: 1. Stå opp kl 7 hver dag 2. Ikke legge seg før kl 2 (5 1mer søvnrestriksjon) 3. Kun legge seg hvis trø@ 4. Stå opp hvis ikke får sove innen 20-30 min 5. Føre søvndagbok hver morgen
Resultat av behandling Søvndagbok under behandling Søvneffek1vitet raskt opp 1l mellom 80% (4 1mer) - 90% (4,5 1mer) opp mot 100% Fast 1dspunkt å stå opp (kl 7) Søvnrestriksjon: dypere og samlet søvn (her: 5 1mer) Gradvis 1dligere legge1dspunkt, holde søvneffek1vitet >85%
CBT- I oppsummert CBT- I har fokus på søvn og pasientene har en ak1v rolle Vi behandler symptomene 1l pasientene Søvnmengden behøver ikke all1d bli så mye lengre, men søvneffek1viteten øker