Hvordan kan rus i svangerskapet skade fosteret? Hva er FASD? Barnelegens oppgaver i utredning av FASD. Jon Skranes, Professor, Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer, NTNU, Trondheim /Overlege, HABU, Barnesenteret, Sørlandet sykehus HF, Arendal Gro CC Løhaugen, PhD, post doc NTNU / Nevropsykolog og leder, HABU, SSHF, Arendal
Disposisjon Time 1 (45min): Forekomst, diagnostikk og klassifisering av føtale alkoholskader (FASD) Hvorfor er alkohol farlig(st) for fosteret? Hva skjer i hjernen? Hvilke vansker viser barnet? Time 2 (35min): Barnelegens oppgaver Andre rusmidler
Føtale toxopatier I Sora bodde det en mann av Dan-sønnenes ætt som hette Manoah. Hans kone var barnløs; hun kunne ikke få barn. Herrens engel viste seg for henne og sa: Jeg vet at du er barnløs og ikke kan få barn. Men nå skal du bli med barn og få en sønn. Nå må du akte deg, så du ikke drikker vin eller sterk drikk og ikke spiser noe urent. For du skal bli med barn og få en sønn. Bibelen: Book of Judges : chapter 13:7 (1070 B.C.) Leonardo da Vinci
"Of all the substances of abuse, including heroin, cocaine, and marijuana, alcohol produces by far the most serious neurobehavioral effects in the fetus. --Institute of Medicine 1996 Report to Congress
Ulike drugs effekt på hjerneutvikling Effekt Alkohol Marihuana Kokain Heroin Nikotin --------------------------------------------------------------------------------------- LBW * * * * Ansikts- * misdannelser Mikrocefali * Forsinket utvikling * * ADD/ADHD * * * *
Ulike drugs effekt på hjerneutvikling Effekt Alkohol Marihuana Kokain Heroin Nikotin --------------------------------------------------------------------------------------- Søvnforstyrrelser * * * * * Spisevansker * * Økt skriking * * * * Krybbedød * * * Organ - misdannelser * Pustevansker * * *
Prevalens av Føtalt Alkohol Syndrom: Oppsummering Minimumstall: FAS prevalens i den generelle befolkningen i USA: 0.5-2 pr 1,000 fødsler, Prevalens av FASD: 10 pr 1,000, eller 1% av alle fødsler. Denne forekomsten er høyere enn enhver befolkning kan akseptere. May PA & Gossage PJ, Alcohol Res Health 2001;25:159-67 Nyere tall: Prevalens av FAS i typiske befolkninger i USA - flerkulturelle og med ulik sosioøkonomisk status: 2-7 pr 1,000. Prevalens av FASD blant skolebarn i USA og enkelte vestlige europeiske land, for eksempel Italia: 2-5%. May PA et al., Dev Disabil Res Rev 2009;15:176-92
Prevalens av Føtalt Alkohol Syndrom forts. Kanada: 1 av 100 fødsler (Stade 2006) Seattle, USA perioden 1975 81: prevalens på 9,1 av 1,000 barn. Sør-Afrika: Tidligere forskning i Sør-Afrika har vist svært høy forekomst av (FAS), på 46-89 pr 1000 blant barn. Generelt: Når barn med alle grader av alkoholrelaterte skader blir regnet med, er prevalensen betydelig høyere enn ved fullt FAS. Forekomsten av FASD varierer fra land til land og blir estimert til 0,5-2 per 100 levende fødte.
Hva med land som har en annen drikkekultur? May PA et al. 2006: Italia: Barn fra alle skoler i Lazio regionen i nærheten av Roma: 25 barneskoler - 543 barn. 50% av førsteklassingene sa ja til deltakelse Inklusjonskriterier: Barn med lav høyde / vekt / hodeomkrets og de som læreren mente hadde lærevansker. Resultater: FAS: 3,7-7,4 pr. 1000 barn FASD = 20,3-40,5 pr 1000 barn Eller: ca 2-4 % av alle barn May PA et al. 2011: FAS: 4-12 pr. 1000 barn pfas: 18-46 pr 1000 barn FASD: 2,3-6,3% av alle barn
Hva med Norge? Sande et al. 1985: Norsk undersøkelse ved Ullevål universitetssykehus viste tall omtrent som svenske undersøkelser: 0,5/1 000 fødte med FAS og for føtal alkoholeffekt 1/1 000 fødte. Sande HA, Vold I, Lindemann R et al. Den gravide rusmiddelbruker. Tidsskr Nor Lægeforen 1985; 105: 2315 8. Alvik A et al. 2006: Oslo. Spørreskjema-us. 1749 deltakere i uke 18-19 (ultralyd-us). Økning i kvinners forbruk av alkohol (89% prepregnancy og 23% etter uke 12) og i forekomst av høykonsumepisoder (59% pre-pregnancy og 25% i uke 0-6). 60% er ikke kjent med graviditet innen uke 4.
Hva med Norge? Alvik A et al. forts: Oslo. Forandring i drikkemønster ved erkjent graviditet hos 85%, selvom 78% hadde planlagt graviditeten, hensynet til fosteret var den viktigste grunnen. Deltakere som rapporterte drikking under svangerskapet var: eldre, røykere, hadde økt angst skåre, høyere inntekt, og partner med høy utdannelse. Elgen I, Bruaroy S, Laegreid LM 2007 Acta Paediatr: Lack of recognition and complexity of foetal alcohol neuroimpairments. Grov underestimering av forekomst grunnet lite kunnskap + informasjon til helsepersonell er effektivt. Prevalens FASD fra 0.3 til 1.5 pr 1000 etter undervisningsprogram i Hordaland. Så og si alle barna oppfylte diagnosekriteriene for ADHD. 1/3 hadde mental retardasjon
18 års grense??? Forekomst av FASD varierer i ulike studier Grad av fosteraffeksjon er avhengig av: tidspunkt, hyppighet, og mengde alkohol (mange usikkerhetsfaktorer), genetisk disposisjon, sårbarhets/beskyttelsesfaktorer. Alkohol ofte i kombinasjon med andre uheldige prenatale og postnatale eksponeringer/risikofaktorer: polydrugs, røyking, dårlig ernæring, understimulering/vanskjøtsel.
Prenatal alkohol eksponering 37% av alle babyer har vært utsatt for multiple binges (5+ drinker/anledning), ofte før mora visste at hun var gravid. I tillegg vil 42% av alle babyer være utsatt for flere hendelser med 1-4 drinker pr anledning. 15-18% fortsetter å drikke gjennom svangerskapet, 4% med høye inntak.
Terminologi FASD: Fetal Alcohol Spectrum Disorders (fellesbetegnelse på spekteret av affeksjon) Kliniske diagnoser Føtalt Alkohol Syndrom (FAS) Partiell FAS (PFAS, tidl. FAE) Alkohol-relatert utviklingsforstyrrelse Alkohol-relaterte misdannelser Klinisk suspekt, men normal funksjon Normal, men ikke i forhold til sitt potensiale FAS toppen av isfjellet Adapted from Streissguth
FASD er ikke en grenseverdi-tilstand FASD representerer et kontinuum som går fra lettere kognitive og adferdsmessige vansker til det ekstreme som ofte fører til tidlig fosterdød eller barn med store funksjonshemninger. Et sted i midten av dette symptomkomplekset blir problemene til barnet oppdaget av foreldre, lærere, helse/sosialvesen, rettsvesenet. Utredning/diagnose? Behandling? Tiltak?
Diagnosekriterier fra 1978 FAS diagnosen kan bare stilles dersom et barn/ungdom har tegn på avvik innen tre ulike områder : 1) Prenatal eller postnatal vekstforsinkelse/stagnasjon (vekt eller lengde under 10th percentilen) 2) Avvik i sentralnervesystemet (inkludert nevrologiske avvik, utviklingsforsinkelse, atferdsavvik, kognitive vansker, og/eller strukturelle avvik i hjernen, f.eks. mikrocefali (HO < 3rd percentilen) eller hjernemisdannelser sett på MR eller ved autopsi. 3) Karakteristiske ansiktstrekk, som inkluderer liten øyespalte, langt og smalt midtansikt, forlenget og dårlig definert filtrum, tynn overleppe og liten kjeve. (Clarren & Smith 1978)
Mangler ved kriteriene Mangel på objektive kvantitative mål Hvor uttalte skal ansiktskriteriene være? Hvor mange av dem må være til stede? CNS-avvikene: Hvor uttalte må de strukturelle og/eller funksjonelle avvikene være? FAE: føtal alkohol effekt uspesifikt begrep ADHD + litt alkohol i svangerskapet = FAE Uttalt alkohol + mikrocefali + alvorlig mental retardasjon + vekstretardasjon + ingen FASansiktstrekk
Diagnostic Guide (Susan Astley): The 4-Digit Diagnostic Code (1997-2004) Diagnose basert på graden av tilstedeværelse av 4 nøkkelkriterier på (FASD): (1) Vekstretardasjon (2) FAS ansiktskarakteristika / fenotype (3) CNS avvik (4) Alkoholeksponering i sv.skapet Sier noe om alkoholeksponering, men ikke at dette nødvendigvis er årsak til forandringene. http://depts.washington.edu/fasdpn/htmls/4-digit-code.htm
Gradering av tilstedeværelse av hver av de 4 nøkkel-kriteriene: Gradert 1-4 (Likert skala) hvor 1= totalt fravær av kriterium of 4= klassisk" tilstedeværelse av FAS kriterium. 4-talls kode 4444: mest alvorlige diagnose FAS (betydelig vekstavvik, alle 3 FAS ansiktstrekk, strukturelle/nevrologiske holdepunkter for CNS skade, og bekreftet prenatal eksposisjon for høye nivåer av alkohol). 4-talls kode 1111: normal vekst, ingen av de 3 FAS trekkene, ingen holdepunkter for CNS avvik, og bekreftet fravær av alkohol i svangerskapet. Definitivt ikke FASD.
Vekstestimering
Ansiktskarakteristika The FAS Facial Phenotype: 3 karakteristika 1. Liten øyespalteåpning (>2 SD fra gj.snitt) 2. Glatt filtrum (Rank 4 el. 5 på Lip-Philtrum Guide) 3. Tynn overleppe (Rank 4 el. 5 på Lip-Philtrum Guide) Typiske FAS karakteristika (Smith, 1979). En rekke seinere studier bekreftet den høye spesifisiteten og sensitiviteten for FAS (Astley & Clarren, 1996, 2000, 2001, 2002, 2004). Fravær av disse kriteriene svekker FAS diagnosen betydelig. Obs! Nyfødt/barnebilder!
Smiling feilkilde!
Effekter av alkohol på fosteret I Utseendemessige effekter Kraniofaciale særtrekk : Mikrocefali Små øyenspalter Epicanthus fold Øreanomalier Flatt midtansikt Lav neserygg, kort nese Dårlig definert philtrum Lite lepperødt på overleppa Mikrognati
Raseuavhengige særtrekk
Fordeling FASD diagnoser Astley S, UWS, Can J Clin Pharmacol 2010;17(1) e132-e164. 1400 barn/voksne FAS utredning, kjent prenatal alkoholeksponering 4% FAS / 7% PFAS (alvorlig kognitiv/atferdsmessig dysfunksjon og FAS ansiktsfenotype). 28% statisk encephalopati (alvorlig kognitiv/atferdsmessig dysfunksjon, men ikke FAS ansiktsfenotype). 52% neurobehavioural disorder (mild til moderat kognitiv/ atferdsmessig dysfunksjon, men ikke FAS ansiktsfenotype). 9% ingen tegn til CNS affeksjon (2% vekstretardasjon og/eller FAS ansiktskarakteristika, 7% hadde ingen av delene). Overvekt av afroamerikanere, personer med indiansk/ innfødt Alaska, færre av kaukasere og asiater Gutter/menn: 58%, jenter/kvinner: 42%
Fordeling FASD diagnoser II Landgren M et al., Pediatrics 2010;125;e1178-e1185. 71 barnehjemsbarn adoptert fra Øst-Europa FAS utredning, us etter 5 år, 40 gutter/31 jenter, gj.sn. 7.5 år. 34% mistanke om prenatal alkoholeksponering. 52% hadde FASD 30% FAS 14% PFAS 8% neurobehavioural disorder (kognitiv/ atferdsmessig dysfunksjon, men ikke FAS ansiktsfenotype). 11% medfødte misdannelser (alle disse hadde FAS). 23% mental retardasjon 9% autisme, 51% ADHD, 34% DCD
FAS Fysiske og utviklingsmessige avvik 98% har redusert høyde og vekt 84% har lite hode (Mikrocefali) 20% svelge/spise-vansker ----------------------------------------------------------------- 89% kognitiv eller motorisk forsinkelse 80% språkvansker 20% hørselsproblemer 72% hyperaktive (ADHD) 20% autisme / aggressive / sosiale vansker
Hva skjer i hjernen? Hvorfor får barna som er alkoholeksponert feilfunksjoner i sentralnervesystemet?
Alkohol: CNS skade på foster Redusert neurogenese Forsterket apoptose Abnormale neuroner Abnormal migrasjon/vandring Redusert adhesjonsmolekyl Skade av astro-glia (støttevev) Myeliniseringsavvik Synapser: redusert serotoninkonsentrasjon?
Alkohol og medfødte misdannelser Hjernen utvikler seg gjennom hele svangerskapet, alkohol er giftig for hjernen fra begynnelsen til slutten av svangerskapet Store misdannelser: stort alkoholinntak tidlig i svangerskapet Medfødte misdannelser henger sammen med betydelig alkoholkonsum tidlig i svangerskapet (8-16 glass: 97% abnormale hjerner) > 6 glass om dagen tidlig i svangerskapet: typisk FAS-utseende Mikrocefali: siste tredjedel av svangerskapet, nedsatt hjernevekst, mulig dose-respons effekt.
Ansiktsmessige likheter mellom et barn med FAS og et musefoster utsatt for intrauterin alkoholeksponering Kathleen Sulik, North-Carolina, Exp Biol Med 2005; 230:366 75.
Hva slags vansker får barna som har fått alkoholrelatert fosterskade? Alkohol og psykomotorisk utvikling 1 glass/d eller mer: Ved 1 års alder: 4,8 poeng lavere på Bayley s score enn for barn uten alkoholeksponering i sv.skapet Seattle kohort: 14 år: både >5 glass/dag av og til (binge) og 2 glass/dag: redusert IQ, hukommelse, korttidsminne, matematikk og verbale ferdigheter og eksekutivfunksjoner. Dose-respons: ingen sikker nedre grense for alkoholinntak og negativ innflytelse på atferd, lærevansker og oppmerksomhet
Vanskene er både generelle og spesifikke Lavere IQ (men stor spredning: 20-120) I tillegg spesifikke utfall på følgende områder: Hukommelse Språk Oppmerksomhet/eksekutive funksjoner Læring Rom-retning (visuo-spatiale) Fin- og grov-motorikk Sosiale vansker
IQ og FASD FAS gjennomsnittlig IQ ca 70. FAS is the leading preventable cause of mental retardation in the world. (Abel & Sokol, 1987) IQ range: 20-120 blant FAS IQ range: low 80s blant pfas (Mattson & Riley, 1998)
Adoptivbarn fra Øst-Europa 71 barn utredet 5 år etter adopsjon til Sverige 52% FAS/pFAS/ARND 23% store lærevansker/psykisk utviklingshemning 9 % autisme 51 % ADHD 34 % Developmental coordination disorder Prenatal alcohol exposure and neurodevelopmental disorders in children adopted from eastern Europe. Landgren M et al. Pediatrics. 2010;125(5).
Aktuell alder: 18 år Ferdighet Expressive Language Comprehension 6 Money, time concepts 8 Emotional maturity 6 Utviklingsalder 20 år Physical maturity 18 Reading ability 16 Social skills 7 Living skills 11 5 10 15 20 år
Tidligdiagnostikk med intervensjon kan redusere forekomsten av: psykiske problemer tap av skolegang (drop outs) kriminalitet narkotikamisbruk
Individer med ARND / PFAS mellom 21 51 år: > 50% av menn og 70% av kvinner vil ha alkohol- og narkotika-problemer 82% vil ikke være i stand til å leve for seg selv 70% vil ha problemer med å få jobb
Hva ser man av forandringer i hjernen? Desidert flest studier når det gjelder alkohol Reduserte hjernevolumer Nedsatt grå og hvit substans Basalganglier, hippocampus, thalamus Økt hjernebarktykkelse Nedsatt hjerneoverflate Nedsatte FA-verdier i hvit substans Roussotte et al- Neuropsychol Rev 2010
MR funn tidligere studier Redusert totalt hjernevolum (generell atrofi) Selektiv hjerneatrofi (basal ganglier, nucleus caudatus, lillehjernen) Forandringer i form og størrelse av corpus callosum (den midtre hjernebjelken) Nedsatt mengde nervefiber (hvit)-substans (parietalt og temporalt). Archibald et al. 2001, Bookstein et al. 2002b, Mattson et al. 2001, Miller et al. 1999, Riley et al. 1995, Sowell et al. 2001b, 2002a,b
Corpus callosum
Corpus callosum avvik Mattson et al. 2001; Mattson & Riley 1995; Riley et al. 1995
Resultater Reduserte hjernevolumer, spesielt frontallapp med økende alvorlighetsgrad av FASD. Mindre corpus callosum med økende alvorlighetsgrad av FASD. Korrelasjon mellom hjerneavvik og grad av alkoholpåvirkning, FAS ansiktstrekk og grad av CNS dysfunksjon. Astley et al. 2009
FAS/FAE statisk encephalopati Hippocampus Hippocampus Hjerneområder mest utsatt for alkoholskade i fosterlivet: Frontallappene (prefrontal cortex) Corpus callosum, cerebellum, basal ganglier, Hippocampus,
FAS/FAE statisk encephalopati forts. Affeksjon av eksekutive (utøvende) frontale funksjoner Manglende selvbeherskelse Manglende bruk av erfaring / tidligere lærdom Manglende tidsbegrep Manglende motivasjon / drive Dårlig dømmekraft Lett distraherbar, uorganisert Dårlig korttidsminne Emosjonell umodenhet Dårlig impulskontroll Dårlig finmotorikk / koordinasjon
FAS/FAE statisk encephalopati forts. Affeksjon av Corpus callosum Problemer med informasjonsbearbeiding Matematikkvansker Affeksjon av Cerebellum Koordinasjonsvansker Dårlig bevegelseskontroll Kognitive/atferds-vansker Affeksjon av Basalganglier Vansker med tidsoppfattelse, målsetting, forutsi konsekvenser av handlinger Affeksjon av Hippocampus Lærevansker (lesing, matematikk) Atferdsvansker, hukommelsesproblemer
FASD og MRI forskning Norman et al. Dev Disabil Res Rev 2009 Review-artikkel smri, volumetrics, spectroscopy, DTI, fmri Avvik i grå og hvit substans Avvik i dype kjerner Redusert totalt hjernevolum Redusert hjerneoverflate, økt tykkelse av hjernebark Spesifikke strukturelle avvik i corpus callosum, cerebellum, nucleus caudatus og hippocampus Avvik i mikrostrukturen av hvit substans (nervebaner)
FASD og MR forskning forts. Diffusjonsvektet MR (diffusion tensor imaging DTI) Review-artikkel i Neuropsychol Rev (2011): What does diffusion tensor imaging reveal about the brain and cognition in FASD? Wozniak JR & Muetzel RL, University of Minnesota Resultater (oppsummert): 1. Avvik i mikrostrukturen i hvit substans er korrelert med graden av FASD 2. Mest avvik i corpus callosum, lange assosiasjonsfibre, corticospinale baner og i cerebellum. 3. DTI avvikene korrelerer med kognitive vansker, spesielt i form av nedsatt prosesseringshastighet, non-verbale vansker og svikt i eksekutive funksjoner
Traktografi i corpus callosum hos to 12 år gamle gutter, en med partiell FAS og en normal kontroll.
Konklusjoner Det finnes ingen nedre grense for alkoholinntak i svangerskapet Alkohol kan skade fosteret i alle faser av svangerskapet Skadevirkningene er livsvarige og gir et bredt spektrum av effekter Små mengder alkohol kan ha negativ innflytelse på atferd og kognitiv utvikling hos barnet Problemene varer livet ut
Konklusjoner forts. En svanger kvinne bør ikke drikke alkohol i det hele tatt. En svanger kvinner som allerede har drukket alkohol, bør stoppe for å minimalisere videre risiko. En kvinne som planlegger å bli gravid, bør slutte å drikke alkohol. Partneren bør støtte kvinnen ved å avstå fra alkohol selv.
FASD is 100% preventable www.faslink.org
Pause