Forslag til tiltak:... 15

800 700 600 500 400 300 200 100 0 Hvem har avvikene Melder Nærmeste leder Saksbehandler Godkjenner Forskning, fag, kvalitet og undervisning 2008 2009 2010 Saksnr Utvalg Møtedato XX/2011 Styret Universitetssykehuset Nord Norge 20.06.2011 Saksbehandler: Hans Petter Bergseth Ledelsens gjennomgang 1.tertial 2011 Svært stor SANNSYNLIGHET Stor Middels Liten Svært liten Ubetydelig Lav Middels Alvorlig Svært alvorlig/ Kritisk KONSEKVENS Figur 1 Styringsjul for kvalitetsstyring (ISO) 1

Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2011... 3 Innstilling til vedtak... Feil! Bokmerke er ikke definert. Formål... 3 Sammendrag... 3 Risikovurderinger... 4 Forslag til tiltak:... 5 Styrende dokumenter... 6 Status dokumentvedlikehold... 6 Forslag til tiltak:... 7 Avviksbehandlingen... 7 Meldte avvik pr 1.tertial 2011... 8 Kategorier av meldte avvik... 9 Årsaker til avvik... 9 Saksgang... 10 Forslag til tiltak:... 10 Interne revisjoner... 10 Forslag til tiltak:... 11 Tilsyn... 11 Forslag til tiltak:... 11 Ledelsens gjennomgang foretaksnivå... 11 Ledelsens gjennomgang i ene... 11 Pasientsikkerhet... 12 Nasjonal pasientsikkerhetskampanje... 12 Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten - NOIS... 13 Insidens andel etter type inngrep... 14 Pasientsaker... 14 Norsk pasientskadeerstatning... 15 Forslag til tiltak:... 15 HMS arbeidsmiljø KVAM... 16 Lederopplæring HMS:... 16 KVAM... 17 Ecoonline kjemikalieregister... 17 Brudd på arbeidsmiljøloven registrert i GAT... 17 Forslag til tiltak:... 18 Nasjonale indikatorer.... 18 Forslag til tiltak:... 18 Kvalitetsregister... 18 Forslag til tiltak:... 22 Brukerundersøkelser... 22 Kvalitetskulturen i UNN... 23 2

Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2011 Formål Ledelsens gjennomgang har som formål å synliggjøre virkningen av internkontrollen 1 (kvalitetssystemet) 2 i Universitetssykehuset Nord Norge (UNN). Undersøke og bedømme om systemet for internkontroll er tilstrekkelig, hensiktsmessig og virkningsfullt. Dersom det i gjennomgangen avdekkes mangler skal ledelsen iverksette tiltak for å bedre virkningen av internkontrollen. UNN arbeider etter dokumenterte standarder for kvalitetsstyring (ISO, EFQM) 3. Styringshjulet i fig 1. illustrerer aktivitetene som anbefales i standardene for å sikre en hensiktsmessig virkning av internkontrollen. Fag- og forskningssenteret har gjort en vurdering av de ulike elementene i internkontrollen for å sikre UNN et system som virker etter intensjonen. Det er tidligere gjort 3 gjennomganger i direktørens ledermøte. I tillegg har Fagog forskningssenteret startet opp med vise ledergjennomganger i 2011. Sammendrag UNN har etablert de strukturer og prosesser som kreves for å ha et tilfredsstillende internkontrollsystem. Dette er blitt verifisert gjennom flere tilsyn fra Statens Helsetilsyn, Arbeidstilsynet og Direktoratet for samfunnssikkerhet. Ved disse tilsynene får UNN avvik for manglende kjennskap og oppfølging til de etablerte systemene. I tillegg kan UNN ikke dokumenterer tilstrekkelig virkning av internkontrollen. Erfaringene fra avvik, interne og eksterne revisjoner benyttes ikke i stor nok grad til læring og forbedring. Fag- og forskningssenteret har gjennomført en risikovurdering for hvert enkelt element i internkontrollen og foreslått systemforbedringer for de enkelte elementene. Vurderingen er vist i fig. 2. Virkningsfullt overordnet kvalitetssystem SANNSYNLIGHET Svært stor Stor Middels Liten Dokumentstyring Erfaringsoverføring Pasientsaker Forbedring basert på analyser HMS KVAM Oppfølging av Tilsyn Interne revisjoner Ledelsens gjennomgang Avvikssystem Svært liten Ubetydelig Lav Middels Alvorlig Svært alvorlig/ Kritisk KONSEKVENS Figur 2 Risikovurdering av del elementene i internkontrollen (kvalitetssystemet). Vurderingen baserer seg på i hvilken grad elementene er virkningsfulle for UNN. 1 Internkontroll: Det styringssystem organisasjonen må ha for å sikre at lover og forskrifter følges. 2 Kvalitetssystem: Det styringssystem som organisasjonen må ha for å sikre internkontroll og de selvpålagte krav (mål) til kvalitet. 3 Fag- og forskningssenteret benytter kvalitetsstandarder som ISO 9001-2000, og European Foundation for Quality Management (EFQM) sin modell i systemoppbyggingen i UNN. Dette innbefatter en serie med aktiviteter som sammen utgjør kvalitetssystem. 3

Styret mottar i denne rapporten for første gang en samlet vurdering av kvalitetssystemet i UNN. Det er verdt å merke seg at slike systemer aldri blir perfekte men er gjenstand for kontinuerlig forbedring. Rapporten påpeker flere systemsvakheter eller områder for forbedring. Noe av dette krever kulturendinger i organisasjonen og vil bedres over tid med lederfokus og oppfølging. Andre svakheter skyldes gap som oppstår ved store organisasjonsendringer der faste strukturer, oppgaver og innhold i funksjoner endres. Grunnleggende prinsipper må være på plass og virksomme i hele organisasjonen, for at UNN skal ha et velfungerende kvalitetssystem. Hovedemnene i denne rapporten er disse grunnleggende prinsippene. Utdanning, rekruttering og utvikling av medarbeidernes kompetanse er ikke med i rapporten i denne omgang. Det vil være naturlig å trekke dette inn som emne for å sikre kvalitet i en kunnskapsbedrift. KVAM strukturen må fungere bedre dersom KVAM skal brukes som virkemiddel for kvalitetsforbedring. UNN har i en omstillingsperiode akseptert manglende måloppnåelse på bl.a. nasjonale kvalitetsindikatorer og fall i produksjonen. På samme måte må man ta høyde for at en satsing på kvalitet og kompetanseheving, mens grunnleggende prinsipper etableres, kan påvirke produksjonen i en kortere periode. Fag- og forskningssenteret har vurdert de enkelte elementer som sammen utgjør kvalitetssystemet, sannsynligheten for svikt i disse, og konsekvensen det får for virkningen av kvalitetssystemet.(fig.2) Risikovurderinger Det er ikke innført systematisk risikostyring som verktøy i UNN. Internkontrollen bør i større grad benytte risikovurdering og analyse for å sikre at de rutiner, prosedyrer og metoder som beskrives i dokumentstyringsverktøyet Docmap er det riktige og mest nødvendige. Det bør innenfor hvert fagområde vurderes hvilke beskrivelser man bør ha for å sikre pasienten den beste behandling. Et godt kvalitetssystem baserer seg på de viktige få prosedyrene fremfor de trivielle mange. Dette skillet kan gjøres gjennom risikoanalyser, på hvilke områder er det viktig at vi handler likt gjennom prosedyrer og beskrevne rutiner. Fag- og forskningssenteret har i 1.havår 2011 hatt 3 medarbeidere i utdanning ved Universitetet i Stavanger i risikostyring for å styrke kunnskapen på området. I kvalitetssystemet er det utarbeidet mal til risikovurderinger som skal benyttes i UNN. Malen tar utgangspunkt i Retningslinjer for risikostyring i Helse Nord. Det er i liten grad diskutert på hvilke områder det skal utøves risikovurderinger, i hvilket omfang, og eventuelle kriterier for utvelgelsen av områder. I hvilket omfang det gjennomføres risikovurderinger er ikke kjent for Fag- og forskningssenteret, annet enn der hvor rapportene ligger i E-phorte. Det rapporteres her fra to ulike risikovurderinger, brannvern og informasjonssikkerhet. Brannvern: Det er utført to risikovurderinger for å tilfredsstille brann og eksplosjonsvernloven 6 hvor byggeier er pliktig til å sørge for nødvendige sikringstiltak for å forebygge og begrense brann, eksplosjon og annen ulykke. For å holde bygningstekniske konstruksjoner, sikkerhetsinnretninger og øvrige sikringstiltak til vern mot brann, eksplosjon eller annen ulykke i forsvarlig stand, og å påse at disse til enhver tid virker etter sin hensikt. Senter for psykisk helse Nord Troms 4

De forhold som er avdekket er relativt små og enkle ting som lar seg korrigere. Sannsynlighet for at disse forhold skal få utvikle en brann til mer en et branntilløp er relativt liten. UNN Breivika Risikovurderingen tar utgangspunkt i aktuelle risikomomenter og konsekvenser for gjeldende bygg slik det fremgår av DSBs statistikk for lignende bygg. Sannsynligheten for at en brann skal få utvikle seg til mer en et branntilløp er absolutt tilstede. Status brannvern: Rapporten konkluderer med at risikovurderingen avdekker avvik som det trengs en snarlig handlingsplan for. Det er utarbeidet handlingsplan, engasjert en ekstern rådgiver og satt av budsjettmidler for utbedring og lukking av avvik. Informasjonssikkerhet: Det er utført totalt 14 risikovurderinger i forhold til informasjonssikkerhet, 4 i 2009 og 10 i 2010. Risikovurdering i denne sammenheng har som formål: identifisere hendelser som kan få betydning for sikring av personvernet, uttrykke en hypotese om konsekvenser av hendelser som kan få betydning for personvernet, og sannsynligheten for at de inntreffer. 2010 Diagnostisk Klinikk (Radiologisk avd.) UNN Tromsø) Februar 2010 Svalbard sykehus Mars 2010 NST (Sårjournal) April 2010 Rus og spesialpsykiatrisk April 2010 Rehabiliterings (seksjon UNN Harstad) Mai 2010 SKDE (NPR-prosjekt) Mai 2010 Nevro ortopedi en (Øye og nevrokirurgisk) Juni 2010 Elin-K innsyn mellom somatikk og psykiatri Oktober 2010 Akuttmedisinsk Klinikk Oktober 2010 Operasjon og intensiven November 2010 Tabell 1 risikovurderinger utført av Fag- og forskningssenteret Forslag til tiltak: 1. Gjennomføre risikovurderinger på resterende er og sentre innenfor informasjonssikkerhet. 2. Fag- og forskningssenteret sikrer oversikt over områder som risikovurderes og rapporterer samlet i ledelsens gjennomgang. 5

Styrende dokumenter Status dokumentvedlikehold Det er et krav at styrende dokumenter er underlagt kontroll i kvalitetssystemet. Hvert dokument tiknyttes data om dokumentet som gir informasjon om versjon, når og hvor dokumentet er gyldig, forfatter, godkjenner, og utgiver. Primært er dokumentet gyldig i ett år og det settes en revisjonsdato som utgiver får melding om via mail. Det forventes at dokumentet blir gjennomgått og ny revisjonsdato er satt. Dette skal sikre at UNN har oppdaterte dokumenter som er i tråd med de rutiner og prosedyrer som gjelder. Vedlikeholdet er derfor en vesentlig del av kvalitetssikringen. Fag- og forskningssenteret gir ut rapporter jevnlig om status i vedlikeholdet til, avdelinger og seksjoner. Det gis anbefalinger om å redusere dokumentmengden, og øke kvaliteten på viktige dokumenter. Docmap er blitt et viktig oppslagsverk for Helse-Nords ansatte. Det registreres nå 230.000 oppslag pr mnd i 1.tertial 2011 Dette er nær dobling fra 1. tertial 2010 (125.000), økningen har vært jevnt stigende i 2010. Med utstrakt bruk av prosedyrer i Docmap er det viktig at innholdet er kvalitetssikret, oppdatert og gyldig. UNN har nå 12681 dokumenter i Docmap noe som er en nedgang på 1600 dokumenter fra september 2010. Av disse er det 6138 som er gått ut på dato og skulle vært revidert eller mangler revisjonsdato en nedgang på 500 fra september 2010. 621 Dokumenter fordelt 199 på type 1064 218 7824 71 1359 307 39 226 420 Figur 3 Antall og type dokumenter i kvalitetssystemet Avtaler Dokumentsamling Funksjonsbeskrivelse Håndbok Mål strategier Pasientinformasjon Prosess Prosedyre Retningslinjer Sjekkliste Oversikter/lister Oppdaterte eller nyutgitte dokumenter i 1.tertial 2011 er 2240. Antall dokumenter er fortsatt høyt og vedlikeholdet for dårlig. Styrende dokumenter er en del av foretakets forebyggende tiltak for å hindre svikt i leveransen av helsetjenester. Gjennomgang av behovet for skriftlige prosedyrer må i sterkere grad påvirkes av ledelsen i den enkelte seksjon, avdeling og. Hvilke prosedyrer som er nødvendig å skriftliggjøre og at innholdet er tilstrekkelig kvalitetssikret må vektlegges sterkere. 6

På bakgrunn av tidligere gjennomganger i foretaksledelsen er det besluttet nedsatt prosedyreutvalg for rydding i dokumentstrukturen og klassifisere områder for fellesprosedyrer. 14000 Dokumentstyring 12000 10000 8000 6000 4000 2000 Antall dokumenter Antall utgitt siste år Uten revisjonsdato Passert revisjonsfrist Arbeidskopier 0 1.tertial 2.tertial 3.tertial Figur 4 Dokumenter med manglende oppdatering I løpet av uke 33 vil dokumenter som ikke vedlikeholdes trekkes tilbake av Fag- og forskningssenteret. Dokumentet kan da bare gjøres aktivt gjennom bestilling til Fag- og forskningssenteret. Forslag til tiltak: 1. Klinikkvis gjennomgang av dokumenter. 2. Fag- og forskningssenteret trekker tilbake utgåtte dokumenter og dokumenter som mangler revisjonsdato i uke 33 2011. Klinikkene er varslet om dette i mars, mai, og juni. 3. Prosedyreutvalget styrer arbeidet med dokumentgjennomgang og utgivelse av fellesprosedyrer med gyldighet for hele UNN. Avviksbehandlingen UNN har utfordringer knyttet til avviksmelde kultur og videre saksbehandling. I tillegg har det fremkommet kritikk av systemet for melding, saksbehandling og rapportering av avvik. Avviksmodulen fremstår som lite intuitiv for melder, saksbehandler og ledere. Fag- og forskningssenteret bruker minimum 1 stilling til brukerstøtte og opplæring i systemet. Selv med utstrakt opplæring på flere nivå ser vi ikke en ønsket effekt i behandlingen av avvik. Fag- og forskningssenteret har arbeidet langs to akser i 1.tertial for å bedre systemet for avviksbehandling. Det er vurdert et systembytte og senteret har gransket de systemer som er i bruk i Helse Vest,(Synergi) Helse Midt (TQM), og Oslo Universitetssykehus (EVITA). Ved en gjennomgang av disse systemene finner vi igjen de samme utfordringene med behovet for korrekte databaser for personell (funksjon, stilling, arbeidssted) og organisasjonstre. For at slike systemer skal fremstå enkle for brukerne med få valg er det en grunnleggende forutsetning at disse registrene kommuniserer, er oppdaterte, og henter sine data fra en kilde. Ved valg av nytt system må UNN vedlikeholde disse registrene ennå et sted og det vil kreve en prosess med kravspesifikasjon og anbudsrunde. 7

Parallelt med vurderingen av andre systemer har Fag- og forskningssenteret gjennomført workshops med brukere i UNN, forvaltningsgruppen for Docmap i Helse Nord og hatt en to dagers samling med leverandøren der endringer av systemet ble spesifisert. Det er nå konsensus i Helse Nord for de endringer som UNN har foreslått. Endingsordre er sendt til vurdering i Helse Nord og nytt oppdatert system for avviksbehandling planlegges å være på plass i 45. I denne prosessen har Fag- og forskningssenteret innhentet brukererfaringer og sett på spesiell funksjonalitet som er ønsket fra de vurderte systemene. Meldte avvik pr 1.tertial 2011 Meldte avvik øker med 8 % i forhold til 1.tertial 2010. Det er meldt 1103 avvik i Docmap i 1.tertial. Det er svært ulik og varierende meldekultur i ene. Diagnostisk har gjennom omfattende kvalitetsrutiner og beskrevne standarder mulighet til å identifisere uønskede hendelser og avvik fra normal tilstand. For mange medarbeidere i UNN er det vanskelig å skille et avvik fra normaltilstanden. Manglende faste rutiner og standarder gjør at det høyt akseptnivå for feil. Fag- og forskningssenteret har i interne revisjoner fått beskrevet rutinemessig korrigering av enkeltfeil der det ikke korrigeres for systemfeil. Det er ønskelig at slike feil rapporteres som avvik og blir med i analysematerialet slik at systemtiltak kan iverksettes. I de vise gjennomgangene fra Fag- og forskningssenteret fokuseres det på meldekultur og saksbehandling av avvik. Det legges også frem analyser av avvikene som er rapportert. Med et stadig større statistisk materiale gir det grunnlag for å iverksette tiltak slik at gjentakelser forbygges. Meldeutvikling i ene 400 350 300 250 200 150 1.tertial 2010 100 50 0 Akuttmedisin Allmenpsykiatrisk BUK Diagnostisk DES FFS HLK HR K3K Longyearbyen Medisinsk NO NST OPIN Rehabilitering RUSP ØA TMS 1.tertial 2011 Figur 5 Klinikkvis avviksrapportering 8

Kategorier av meldte avvik Administrative rutiner, samhandling internt og eksternt, pasientbehandling, legemidler er de hyppigst meldte kategoriene av avvik. Avvik som omhandler laboratorievirksomheten er ikke med i den statistikken. Disse utgjør en stor majoritet i antallet meldte avvik og håndteres internt i Diagnostisk. Personalskader og saker til Norsk pasientskadeerstatning (NPE) drøftes ikke her. Medte avvik kategorisert 120 ØA 100 RUSP 40 20 0 Administrative rutiner Intern revisjon Samhandling, eksternt og internt Fall (som ikke reg. i IK-2448) Feil merking/ikke merket pasient Pasientadministrative rutiner Pasientbehandling Transport/forflyttning Angrep på personalet Helse-Miljø-Sikkerhet (HMS) Avfall IKT Medisinskteknisk utstyr Teknisk vedlikehold, drift og forvaltning Informasjonssikkerhet Legemiddelhåndtering Legemidler Smittevern Renhold Strålevern Beredskap/Katastrofeplan IK-Mat IK-2448 meldt KU Pasient tilbakemeldinger Enkelt tilsyn fra Helestilsynet NPE saker mottatt Fra Primærhelsetjenesten Personalskader Forbedringsforslag NO Medisinsk K3K HR HLK FFS DES Diagnostisk BUK Allmenpsykiatrisk Akuttmedisin 80 60 Rehabilitering OPIN NST Figur 6 Kategorier av meldte avvik Årsaker til avvik Det er satt avviksårsak på 810 av 1103 avvik. Følgende årsaker er de hyppigste og bør overvåkes: Ikke tilfredsstillende organisering (200), Mangel på tilgang på nødvendig helseopplysning (145), Mangelfull kommunikasjon/samhandling (80), Feil utførelse av oppgaven (60), Defekt utstyr (48), Mangelfull faglig vurdering (45). 250 200 Årsaker til avvik 120 100 Feil utførsel av oppgaven Defekt utstyr Mangelfull faglig vurdering Mangelfull oppfølging av pasient Uklare ansvarsforhold Rutine/prosedyre ikke fulgt Årsak ikke tidligere listet Datateknisk svikt Manglende merking, skilting, varsling Ikke tilgang på nødvendig faglig kompet... Samtidighetskonflikt hos personalet Manglende prosedyre Uklar prosedyre Feil bruk av maskiner og utstyr Mangelfull opplæring av personalet Mangler ved fysiske forhold 150 100 50 Ikke tilfredstillende organisering Mangel på tilgang på nødvendige helseo... Mangelfull kommunikasjon/samhandling 0 Figur 7 Årsaker til avvik Kjent, men sjelden komplikasjon, utenfor... Mangelfulle sikkerhetsrutiner Mangelfull diagnostikk Mangel på tilgang til adekvat utstyr Brudd på taushetsplikt Feil løfting Uforsvarlig lek, spøk eller veddemål Utilstrekkelig sikring Vernetiltak ikke/delvis gjennomført Verneutstyr fjernet Verneutstyr satt ut av funksjon 80 60 40 20 0 1. tertial totalt % 9

Saksgang Antall meldinger går opp mens ledernes saksbehandling av avvik har en negativ utvikling. Gapet mellom meldte avvik og saksbehandlingen representerer et betydelig problem for meldekulturen i UNN. Signaler om endringer i avvikssystemet har medført henvendelser fra ledere til Fag- og forskningssenteret om de trenger å forholde seg til avvik meldt i Docmap. Selv om UNN står overfor et bytte eller omlegging av avvikssystem er det uakseptabelt å ikke fortløpende ta stilling til de meldte avvikene fra medarbeiderne. Tungvinte systemer bør ikke gi fritak for lederoppgaver. Fag- og forskningssenteret har fra 15. januar hatt vakttelefon i normal arbeidstiden for å gi støtte til de som har problemer. Man kan ikke forvente en kultur for forbedring dersom medarbeidere ikke får tilbakemeldinger på de meldinger som rapporteres. 1200 1000 Utvikling meldte og lukkede avvik Aksetittel 800 600 400 200 Totalt meldt Lukket 0 1.tertial 2010 2.tertial 2010 3.tertial 2010 1.tertial Figur 8 Meldte og saksbehandlede avvik Forslag til tiltak: 1. Implementering av forbedret avvikssystem i uke 45 2011 2. Sørge for at etterslepet i avviksmeldingene saksbehandles på riktig ledernivå. 3. Fag- og forskningssenteret bistår med å utvikle avviksrapporter som skal danne grunnlag for forbedringer. Interne revisjoner Det utarbeides en årlig intern revisjonsplan på bakgrunn av tilsyn, hendelser, risikovurderinger og bestilling fra direktørens ledergruppe og Kvalitetsutvalget. Revisjonsplanen besluttes av direktørens ledergruppe. Fag- og forskningssenteret gjennomfører revisjonene. I 2011 vil følgende tema ble revidert. Ventelistekontroller Oppfølging av tilsyn Varige effekt av pasientforløpsprosjekter (rutineendringer og måloppnåelse). Misforhold mellom pasientklagesaker og egenmeldte pasientskadesaker (IK2448) Resultater etter tilsyn og interne revisjoner gir fortsatt signaler om behov for høyt fokus og for forbedringer innenfor arbeidsmiljø, HMS, og kvalitetssystemet. Arbeidet som iverksettes for å 10

få til kontinuerlig forbedring og å nyttegjøre seg av erfaringer fra tilsyn og revisjoner vil være et godt og viktig bidrag. Det er i 1. tertial 2011 ikke gjennomført interne revisjoner i UNN. Det er planlagt 10 revisjoner som gjennomføres i juni med tema ventelistekontroller. I 2010 har Fag- og forskningssenteret gitt 9 avvik i interne revisjoner til ene. I Avvikssystemet er kun 2 av disse rapportert lukket. Rapportene er gjennomgått i direktørens ledergruppe. Klinikkene følger ikke opp de interne revisjonene i samme grad som eksterne tilsyn. Dette medfører at det blir gitt avvik ved tilsyn som kunne været korrigert tidligere. Forslag til tiltak: 1. Systematisk oppfølging av interne revisjonsrapporter og avviksstatistikk i kvalitetsutvalg og arbeidsmiljøutvalg. Fast sak på agenda. 2. Tertialvis rapportering på status til styret gjennom ledelsens gjennomgang. Tilsyn Det vises til løpende rapportering til styret. Klinikkene følger opp tilsynsrapportene og korrigerer for avvik som gis av tilsynsmyndighetene i langt større grad enn tidligere. Status for det enkelte tilsyn og dialogen med tilsynsmyndighetene fremkommer i egen styresak. Det er utarbeidet prosessbeskrivelse 4 som skal bedre samarbeidet mellom og Fag- og forskningssenteret og som skal bidra til at vi opptrer koordinert mot eksterne tilsynsmyndigheter Forslag til tiltak: 1. Fortsatt styrebehandling av tilsynssaker. Kan vurderes som tertial rapport i ledelsens gjennomgang. 2. Klinikksjefer informerer ledergruppa i UNN om resultater etter tilsyn. Dette vil gi lederne mulighet til å diskutere om det er erfaringsoverføringsverdi til de andre ene Ledelsens gjennomgang foretaksnivå Fag- og forskningssenteret har hatt halvårlige gjennomganger på foretaksnivå siden september 2009. Rapporten har siden gang vært i utvikling hos Fag- og forskningssenteret. Direktøren bestilte i januar 2011 tertialvis gjennomgang på foretaksnivå som styresak og ønsket systematisk rapportering til ene hvert tertial. Fag- og forskningssenteret er i ferd med å bygge opp maler og rutiner for disse rapporteringene. Ledelsens gjennomgang i ene Ledelsens gjennomgang på nivå er en ny oppgave for Fag- og forskningssenteret. Det ble sendt ut invitasjon til alle er og sentre 5.1.2011 Det legges opp til tertiale rapporter til alle ene og ett årlig møte mellom og Fag og forskningssenter. Erfaringer så langt fra planlegging for gjennomføring, viser at det er utfordrende å koordinere møtetidspunkt for både FFS og er. Det har vært flere avlysninger og bytting av datoer. For å sikre forutsigbarhet for FFS og, bør dette inn som en del av årsplan. Det vil være hensiktsmessig gjennomføre disse møtene etter tertialvise rapporteringen. Her vil FFS ha mulighet til å stille med ferske tall fra tertialrapport til ledelsens gjennomgang i ene. 4 Tilgjengelig i Docmap, PB0663 11

Klinikk/senter 1. tertial 2.tertial 3.tertial Måned Status Barne- og ungdomsen x Februar Utført Rehabiliteringsen x Februar Utført Medisinsk x Februar Utført Drift og eiendomssenteret x Februar Utført Hjerte- og lungeen x Februar Utført Rus og spesialpsykiatrisk x Mars Utført Operasjon og intensiven x Mars Utført Fag- og forskningssenteret x Juni HR-senteret x Juni K3K x Juni Nevro- ortopedien x Oktober Diagnostisk x Oktober Økonomi og analyse senteret x Oktober Nasjonalt senter for telemedisin x Oktober Akuttmedisinsk x Oktober Allmennpsykiatrisk x Mai Utført Tabell 2 Planlagte og gjennomførte Klinikkvise ledergjennomganger i 2011. Pasientsikkerhet Nasjonal pasientsikkerhetskampanje UNN planlegger aktiviteter i tråd med nasjonal pasientsikkerhetskampanje. Det er valgt ut følgende områder som kampanjen skal vektlegge. Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner. K3K er ansvarlig for innføring av WHO sjekklisten for trygg kirurgi. Det er avsatt prosjektmidler for innføringen. UNN avventer igangsetting. Rapport fra erfaringer ved Nordlanssykehuset foreligger i styresak NLSH18/2011. Global trigger tool (GTT). Systematisk gjennomgang av et utvalg pasientjournaler for å kartlegge omfanget av pasientskader. UNN har startet opplæringen av 3-4 medarbeidere (sykepleiere og lege). Samstemming av legemiddellister (primærhelsetjeneste, apotek) Vi avventer rapporter fra pilotsykehusene før implementering igangsettes. Riktig legemiddelbruk i sykehjem (primærhelsetjeneste, apotek) Vi avventer rapporter fra pilotsykehusene før implementering igangsettes. Behandling av hjerneslag: Forberedes vår/sommer 2011 Psykisk helse: Forberedes vår/sommer 2011 Infeksjon ved sentralt venekateter: Forberedes vår/sommer 2011 Kampanjen er fra nasjonalt hold noe forsinket i forhold til plan. UNN ved Fag- og forskningssenteret følger med på de nasjonale aktivitetene og koordinerer kampanjen internt sammen med koordinator fra Helse Nord. 12

Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten - NOIS UNN deltar i NOIS registreringen på lokasjonene Tromsø, Harstad og Narvik og har god oppfølgingsprosent. Andelen infeksjoner i UNN ligger betydelig over landsgjennomsnittet på flere områder. Tiltak for å få ned andelen infeksjoner bør iverksettes. Fra 2012 vil NOIS registeret utvides til å gjelde flere områder. UNN Tromsø Ikke fullstendig oppfulgt Andel(%) fullstendig oppfulgt Inngrep Fullstendig oppfulgt Totalt Bypass 105 2 107 98,1 94,6 Keisersnitt 75 2 77 97,4 89,1 Hofteprotese-total 56 1 57 98,2 91,6 Hofteprotese-hemi 16 0 16 100 92 Tabell 3 oppfølgingsprosent Nasjonal oppfølgingsprosent UNN Harstad Ikke fullstendig oppfulgt Andel(%) fullstendig oppfulgt Inngrep Fullstendig oppfulgt Totalt Keisersnitt 20 0 20 100 89,1 Tabell 4 oppfølgingsprosent UNN Narvik Ikke fullstendig oppfulgt Andel(%) fullstendig oppfulgt Inngrep Fullstendig oppfulgt Totalt Keisersnitt 6 1 7 85,7 89,1 Tabell 5 oppfølgingsprosent Nasjonal oppfølgingsprosent Nasjonal oppfølgingsprosent 13

Insidensandel etter type inngrep 2010 UNN Tromsø Inngrep Antall Inngrep Antall infeksjoner Insidensandel Nasjonal insidensandel Bypass 107 12 11,2 5,9 Keisersnitt 77 12 15,6 6,8 Hofteprotese-total 57 5 8,8 3,2 Hofteprotese-hemi 16 5 31,3 5,5 Tabell 5 Tromsø har høyere insidensandel for alle typer inngrep som registreres sammenlignet med landsgjennomsnittet. UNN Harstad Antall Antall Nasjonal Inngrep Inngrep infeksjoner Insidensandel insidensandel Keisersnitt 20 0 0 6,8 Tabell 6 Ingen postoperative sårinfeksjoner i Harstad (men få inngrep). UNN Narvik Antall Antall Nasjonal Inngrep Inngrep infeksjoner Insidensandel insidensandel Keisersnitt 7 1 14,3 6,8 Tabell 7 På grunn av at det er så få inngrep gir 1 infeksjon høy insidensandel. Pasientsaker UNN har ikke gode nok registreringer over pasientskadesaker. Det er utviklet system for å overvåke saksgangen for de enkelte skadesaker og klager. Dette følges videre opp i kvalitetsutvalg. Dette betyr at UNN har god oversikt over enkeltsakene, men mangler samlet statistikk over populasjonen. Dette planlegges korrigert i nytt avviksmeldesystem Det er en jevn økning av saker meldt til UNN, median saksbehandlingstid i 1.tertial 2011 er 50 dager mot 63 dager i 2010. 63 % av sakene har lengre behandlingstid enn 30 dager. UNN mangler gode registreringssystem for å kategorisere pasientsaker med hensyn til alvorlighetsgrad og type pasienthendelse. Dette har Fag- og forskningssenteret lagt inn i ny avviksbehandlingsmodul som planlegges i drift fra uke 45. Elektronisk meldeskjema for pasienthendelser vil da være i tråd med skjema IK2448. Fag- og forskningssenteret vil da kunne gi analyser av meldte pasientsaker. 14

Sakene fordeler seg slik i 2010: Antall saker 2009 2010 1.tertial 2011 Median behandlingstid 2010 Annet 1 10 6 58 51 Barnevern (1) 8 5 48 38 Fastlege 4 5 1 3 67 Forsikringssak (14) 199 132 96 66 Helsetilsyn 60 92 26 34 48 IK-2448 90 126 15 3 5 NAV (4) 147 92 117 75 NPE 199 291 87 51 46 Pasient/pårørende 47 85 39 41 58 Pasientombud 24 34 7 45 55 Politiet 8 36 16 20 39 Tabell 8 Pasientsaker Median behandlingstid 2011 Norsk pasientskadeerstatning. Saker fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har en svarfrist på 8 uker. Fag- og forskningssenteret følger opp disse sakene rutinemessig med en intern tidsfrist på 30 dager. Historiske data viser at UNN bryter NPE fristen i 54 % av sakene. Det er store forskjeller mellom ene. Fra og med 1.mai 2011 er det nye rutiner hos NPE der pasientsaker vil bli behandlet uten kommentar fra behandlingsstedet dersom 8 ukers fristen ikke er overholdt. Erfaringsmessing vil klageren få medhold i de fleste tilfeller. Oversikt NPE saker med overskredet 8 ukers behandlingsfrist i UNN 60 50 40 30 20 10 0 Akuttmedisin Allmenpsykiatrisk BUK Diagnostisk HLK K3K Longyearbyen Medisin Nevro-orto NST OPIN Rehab Rus og spesialpsykiatri TMS 2009 2010 2011 Figur 9 Antall NPE saker med brutt tidsfrist (60 dager). (kun tall fra 1.tertial i 2011) Forslag til tiltak: 1. Intensivere arbeidet i 2. og 3.tertial med hensyn til nasjonal pasientsikkerhetskampanje 2. Planlegge oppstart av nye områder for NOISE registreringen. 3. Iverksette tiltak for å få ned infeksjonsratene i UNN Tromsø. 4. Ny avviksmodul for pasientsaker i hht. IK2448. 5. Fag- og forskningssenteret utvikler dette kapittelet til en av hovedanalysene i rapporten ledelsens gjennomgang. 15

HMS arbeidsmiljø KVAM Lederopplæring HMS: Den vedtatte HMS-strategien setter bl.a. økt lederfokus på HMS. I forbindelse med behandlingen av HMS-strategien høsten 2008, bestemte ledergruppen: Ledergruppa går inn for at de 4 første modulene HMS-kurset er obligatorisk opplæring for ledere på alle nivå. Deltakelse utover dette avgjøres individuelt i samarbeid med nærmeste overordnet. FFS/kvalitet holder oversikt over deltakelse og rapporterer tilbake til sjefene. Kursene evalueres, også med tanke på videreopplæring av ledere i HMS. Det ble sendt ut en spørreundersøkelse i januar 2011 til 246 ledere i UNN HF (sjefer, avdelingsledere, seksjonsledere iht. til vedtatt struktur). Det betyr at mange førstelinjeledere (det såkalte 5. nivå) ikke inngår i undersøkelsen. 52,4 % har svart på undersøkelsen. Den lave svarprosenten kan bidra til å gi ett mer positivt bilde enn det reelle, da det antas at de som oppfyller de pålagte kraven er mer tilbøyelig til å svare på undersøkelsen. Utsendte spørringer 246 Innkomne svar 129 Fullført pålagte 4 moduler 27 Fullført 1-3 moduler 35 Tidl. HMS-kurs > 10 år 13 Tidl. HMS-kurs < 10 år 37 Tabell 9 Gjennomføring HMS kurs ledere Klinikk Utsendt spørring Antall svar Gjennomført 4 moduler Akuttmedisinsk 14 7 1 Allmennpsykiatrisk 10 4 0 BUK 15 7 0 Diagnostisk 31 20 9 HLK 15 8 3 K3K 10 4 2 Medisinsk 30 16 3 Nevro-ortopedien 14 6 0 OPIN 25 13 1 Rehabiliteringsen 10 9 2 Rus- og spesialpsykiatrisk 21 10 0 NST 13 6 2 Drift- og eiendomssenteret 21 10 3 Fag- og forskningssenteret 2 0 0 HR-senteret 5 2 1 ØAN 5 4 0 Andre 5 3 0 Totalt 246 129 27 Tabell 10 Klinikkvis gjennomføring HMS 16

21 % av de ledere som har svart på undersøkelsen, har gjennomført HMS-opplæringen etter at ledergruppen gjorde sitt vedtak i desember 2008. Dette resultatet er dårligere enn forventet da Fag- og forskningssjefen hadde et måltall på 80 % i dialogavtalen med direktøren. Opplæring i systematisk HMS-arbeide anses som et viktig virkemiddel for at UNN skal nå de mål som er satt i forhold til reduksjon i fravær, redusert misforhold mellom oppgaver og ressurser. Egenvurdert nytteverdi synes å være bedre hos de som har deltatt på det nye HMS-kurset (gjennomført i 2009 og 2010). Disse uttaler seg mer positivt i forhold til: samarbeid med verneombud og KVAM setter HMS på dagsorden i leder- og personalmøter arbeider systematisk med HMS følger HMS-prosedyrene i Docmap Fag- og forskningssenteret har i samarbeid med HR og NST utviklet et e-kurs i www.helsekompetanse.no basert på de 4 første modulene og som er egnet til opplæring internt i ene KVAM Basert på referater som er lagt ut på intranett varierer møteaktiviteten fra 0 7 møter i 2010. Det synes som om de er som har best systematikk i arbeidet legger seg over minimumsgrensen på 4 møter i året. Fag- og forskningssenteret har tilbakemeldinger fra bl.a. verneombudene og tillitsvalgte om at KVAM-gruppene i avdelingene fortsatt har utviklingspotensial. UNN støtter seg på KVAM strukturen i når man utsettes for ekstern oppmerksomhet, det er da spesielt viktig at denne strukturen fungerer godt og etter intensjonen. Det er Fag- og forskningssenterets oppfatning at KVAM fungerer er svært varierende i de enkelte er. I drøftingene med tillitsvalgte etterlyses det tiltak fra ledelsens side. UNNs valg av KVAM - organisering understøttes av nyere forskning. I Sintef forskningsprosjekt inkluderende arbeidsliv i kommunene 5 anbefales det å se kvalitet og HMS i sammenheng. Veivalget er riktig og KVAM har fått rimelig tid til implementeres i organisasjonen. Det er forventninger om at det fremkommer resultater fra arbeidet. Ecoonline kjemikalieregister Det gjenstår betydelig behov for oppdatering i registeret, både med tanke på innhold, oppdatering og struktur. Brudd på arbeidsmiljøloven registrert i GAT Fag- og forskningssenteret har i forbindelse med ledelsens gjennomgang i ene sett på registrerte AML- brudd i GAT: antall brudd i siste tertial brudd knyttet til utleie til andre er antall ansatte med mange brudd (over 40) brudd AML timer pr 4 uker, pr uke, pr. år, helg- og ukefri. 5 ISBN 978-2-14-05036-3 17

I gjennomsnitt er ca 20 % knyttet til utleie til andre er. Mange brudd mangler avdelingstilhørighet og begrunnelsen (kommentarfeltet) er mangelfullt utfylt. En stor andel av bruddene knyttes til relativt få ansatte. Klinikkene får rapportert disse tallene tertialvis fra Fag- og forskningssenteret. Øvrige HMS avvik meldes i svært liten grad i avvikssystemet. Nytt meldesystem for avvik vedrørende personskader er lagt inn i nytt avviksmeldesystem. Det er også registrert at meldesystemet brukes i personkonflikter uten at det har vært forsøkt løst ved rutinene som gjelder for konflikthåndtering. Forslag til tiltak: 1. Bedre våre systemer til oppfølging av nytilsatte ledere slik at de gjennomgår vedtatt opplæringsplan i HMS. 2. Fag- og forskningssenteret utarbeider rapporteringspunkter for KVAM/HMS utviklingen til Rapporten Ledelsens gjennomgang. 3. Klinikkintern opplæring basert på e-kurs (helsekompetanse) 4. Opplæring i HMS settes som et punkt i dialogavtalen 2012. Nasjonale indikatorer. Nasjonale måltall for kvalitet er rapportert i tertialrapportene. UNN har fortsatt utfordringer med måloppnåelsen på nasjonale måltall. Det ventes at fokuset på kvalitet vil styrkes fremover og at det vil komme flere nasjonale indikatorer på kvalitet. Det er derfor viktig at det lages rutiner som gjør det mulig å oppnå nasjonale måltall der vi har etterslep. Eksempler på områder er ventetider, epikrisetid og datakvalitet fra psykiatien Forslag til tiltak: 1. Oppfølging av nasjonale indikatorer i enes dialogavtaler, tertialrapporter og årligmelding. Det bør vurderes om flere av de nasjonale indikatorene skal rapporteres til styret i månedsrapport. Kvalitetsregistre Hos Fag- og forskningssenteret er det registrert 105 ulike kvalitetsregister. Dette er lokale kvalitetsregister som går tilbake til 2005. Dette er enes eiendom og Fag- og forskningssenteret har kun oversikt over registrene. I hvilken grad disse registrene er aktive og benyttes til kvalitetsforbedring har vi ikke oversikt over. Fag- og forskningssenteret vil ta en gjennomgang av bruken av disse registrene med lederne i de vise gjennomgangene. Fag- og forskningssenteret har tatt initiativ til en samordning og gjennomgang av registrene i Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE), ene og Fag- og forskningssenteret. 18

Kvalitetsregistre ved UNN - Registrert ved Fag- og forskningssenteret År Navn Klinikk 2005 Leukemiregister Medisinsk 2006 Korona angiografi og PCI register UNN Hjerte-lunge en 2006 Desentralisering av ortopediske konsultasjoner ved bruk av telemedisinske løsninger 2007 International point prevalance study on fluid resuscitation practices 2007 Prehospital smertelindring med ketamin for pasienter med skader og andre typer kirurgiske smerter 2007 Hjertestans på sykehus - en kvalitetsstudie på UNN-Troms 2007 Nevropsykologiske testdata fra pasienter 0-18 år ortopedien Barne- og ungdomsen Bruk av multidetektor CT og scintigrafi i diagnostikk av lungeemboli 2007 ved UNN Diagnostisk 2007 CT-veiledet lungebiopsi Diagnostisk 2007 Klinisk revisjon av Colorektalcancer behandling 2007 Bedrer kirurgi psykisk helse ved hyperparathyreoidisme Oppfølging pasienter operert med lapraoskopisk rectopexi for indre 2007 rectal prolaps 2007 Botulinumtoxin som behandling av spastisk bekkenbunn 2007 Bulkamid 2007 Pasienttilfredsunders kelse ved inkontinenssenteret UNN 2007 Oppf lging av pasienter oppearert for tykktarmskreft 2007 Avviksdatabase Stråleterapiseksjonen Hiv og tuberkolose i Norge: Epidemiologi eg evaluering av nye 2007 dianostiske metoder for tuberkolose Medisinsk 2007 Transfusjonspraksis ved Hematologisk avdeling Medisinsk 2007 2007 Kvalitetsregister mhp MRSA i opptaksområdet for Avdeling for mikrobiologi og smittevern, UNN HF Har resistensbestemmelse og baklterieidentifikasjon innvirkning på valg av antibiotikaregime ved bakteriemi? 2007 Kvalitetsoppf lging Slagenheten 2007 2007 Antall pasienter operert for idiopatisk normaltrykkshydrokefalus i Norge 2002-2006 Ruspasienter med mulig ADHD. Hvilken betydning har det å bli utredet Medisinsk Medisinsk ortopedien ortopedien Rus og spesialpsykiatrisk 2007 International point prevalence study on fluid resuscitation practices 2007 Arbeidsglede Dianostikk og behandling av infeksjon hos pasienter med sepsis på 2008 intensiv 2008 Forekomst og håndtering av sepsis i akuttmottak 19

2008 Evaluering av smertebehandling 2008 2008 2008 Plasmaleukaferese og plasmautskiftning som adjuvant behandling av livstruende sepsis Overlevelse etter prehospital hjertestans i Tromsø kommune - et 10- års materiale Beslutningspraksis blant personalet - et spørsmål om relasjoner og selvorganisering? 2008 Juvenil idiopatisk artritt og uveitt i Nord-Norge og Midt-Norge 2008 Sykdomsforløp av ikke-epiteliale svulster i mage-tarmkanalen sammenholdt med patologiske Allmennpsykiatrisk Barne- og ungdomsen Diagnostisk Intern kvalitetsunders kelse av rutiner og forhold rundt elektiv 2008 elektrokonvertering på UNN Hjerte-lunge en 2008 Infeksiøs endokarditt ved UNN i en tiårsperiode Hjerte-lunge en 2008 Studie av effekten ved kriseorientert intervensejon ved f dselangst og ønske om keisersnitt 2008 Ett stopp studien 2008 Forventninger hos gravide til svangerskaps- og fødselsomsorgen 2008 Endring av praksis ved f deavdelingen 2008 Kvalitet på perioperativ behandling 2008 Rehabiliteringsavdelingens målsettingsprosess - sett fra pasientens ståsted Kartlegge behov for nye telemedisinske løsninger hjem til nyresviktpasienter Kompetanse- og ressurssenter 2008 Medisinsk 2008 Oppf lging av HIV-positive pasienter ved UNN Medisinsk 2008 Pasienter som ikke m ter Medisinsk 2008 Nasjonal Ryggregister ortopedien 2008 Hofte tendinitt - sensbetennelse i hoften ortopedien 2008 Program om respirasjonsproblematikk Rehabiliteringsen 2008 Eldre på akuttavdelinger - en gjennomgang av tilbudet Rus og spesialpsykiatrisk VAKe 3G - Videoassistert Akuttmedisinsk Konferanse ved hjelp av 2008 3G Utlevering 2008 SNOW- symtombasert sykdomsovervåkning i Helse Nord Utlevering 2009 Hjerte-lunge-redning med bruk av defibrillator på UNN 2009 Kvalitet på informasjonsbehandling ved pre- og intrahospital pasientdokumentasjon 2009 Effekt av opiater for overlevelse hos pasienter etter HLR 2009 Evaluering av klinisk praksis, struktur og behandlingsforløp i BUP 2009 2009 2009 Nosokomial smitte av hepatitt C i en kar/thorax kirurgisk avdeling vist gjennom en komplett ettersporing. Klinisk betydning av Haggitt- og sm-klassifikasjon av patologiske preparat fra colon- og rectumcancer Kvalitetsregister: Barn født med Neonatal Alloimmune trombocytopeni (NAIT) Barne- og ungdomsen Diagnostisk Diagnostisk Diagnostisk 20