UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET INSTITUTT FOR KIRURGISKE FAG Eksamensoppgaver (bokmål) MED2KI1 - KIRURGI 22. november 2007 kl. 09.00 14.00 Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket, det behøves ikke. Svar kort og konsist, - gjerne punktvis. Å skrive mer enn på angitt plass, gir ikke ekstra poeng. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Institutt for kirurgiske fag ca. kl. 11.00. LYKKE TIL! Alf Magne Horneland Sensor Torbjørn Jonung Eksaminator
1/ En 56 år gammel kvinne søker egen lege for akutt oppståtte smerter til høyre i abdomen, varighet 10 timer. Hun er tidligere frisk. Smertene er av jevn karakter uten utstråling. Hun føler seg kvalm og uvel. Ved klinisk undersøkelse finner man ømhet i hele høyre side av abdomen, men mest uttalt oppad. Blodprøver viser normal Hb, lett leukocyttose og CRP 30. Hun har temperatur 37.8. 1:1 Gi forslag til de fire mest sannsynlige differensialdiagnoser 1:2 Du velger i første omgang å observere pasienten hjemme. Etter tre dager oppsøker pasienten deg på nytt, men nå er hun høyfebril, brekker seg og du synes hun er lett icterisk. Urin og avføring er normal, bilirubin 30 (lett forhøyet). a) Hva er mest sannsynlig diagnose? b) Hva vil du gjøre med pasienten? c) Hvilke ytterligere blodprøver kan avklare diagnosen? d) Hvilke billedundersøkelser kan hjelpe deg? 1:3 En ung pasient med tilsvarende sykehistorie og funn innkommer med peritonitt a) Hvordan vil du behandle pasienten? b) Hva vil du tilsvarende gjøre om pasienten var 85 år gammel og svært skrøpelig? c) Hvilke tre alternative behandlingsmetoder i prioritert rekkefølge har du ved cholangitt?
2/ En 58 år gammel mann er henvist til kirurgisk poliklinikk fordi han har en ca 3 cm stor tumor på halsen, like til høyre for trachea. Andre opplysninger er ikke gitt i henvisningsbrevet. Du får som oppgave å foreslå utredning og behandling 2:1 Nevn forhold du vil legge vekt på i anamnesen? 2:2 Hva legger du vekt på i din kliniske undersøkelse av pasienten? 2:3 Hvilke diagnostiske tilleggsundersøkelser vil du få gjort?
2:4 Hva slags thyreoideatumor kan dette være? (nevn og begrunn flere muligheter) 2:5 Hva er indikasjoner for å anbefale ham kirurgisk behandling? 2:6 Hvilken type operasjon anbefaler du dersom dette er en : a) benign tilstand? b) malign tilstand?
3/ Du er i almenpraksis. I løpet av samme dag har du besøk av flere menn som oppsøker deg, som sin fastlege, på grunn av vannlatingsbesvær. Alle klager de over hyppig vannlating og svak urinstråle. Hvilke tiltak, etter først å ha tatt opp anamnese, bestemmer du deg for å iverksette for å utrede plagene 3:1 a) Nevn minst 4 tiltak /undersøkelser, i tillegg til rektalundersøkelse og PSA, du kan gjøre for å starte utredningen av pasientene ovenfor. b) Ved en rektalundersøkelse av den første pasienten, en 62 år gammel ellers frisk mann, kjenner du et sikkert hardt parti i høyre del prostata. Etter 2 dager får du svar på PSA. Serum PSA er 3,6 g/l (Normalverdi < 4,0 g/l). Hva vil du gjøre? alt 1: Behandle pasientens vannlatingsbesvær medikamentellt alt 2: Henvise pasienten til urolog for vurdering alt 3: Behandle vannlatingsplagene medikamentelt i henhold til de funn som ble gjort i a), men du ville kontrollere PSA om 3-6 måneder. Dersom den da var over 4,0 g/l så ville du henvise til urolog d) Den andre pasienten er en ung mann på 26 år. Hva er den mest sannsynlige årsaken til svak urinstråle i denne aldersgruppen og hva i anamnesen vil du særlig være ute etter? d) Den tredje pasienten er en gammel kjenning på 79 år. Han har gått ut og inn både hos deg og på urologisk poliklinikk i snart 2 år. Han har BPH (benign prostata hyperplasi godartet prostataforstørrelse) og er tilbudt operativ behandling for sine plager. Han er usikker på alt som har med en operasjon å gjøre, og kommer nå til deg som han stoler på, for å høre litt om de ulike operasjonsmetodene.
Nevn 3 ulike invasive inngrep/operasjoner/prosedyrer som brukes i behandlingen av BPH. Hva går de ut på? (korte stikkordsmessige svar ønskes) 3:2 Gamle grandtante Petrine, på snart 75, ringer deg hjemme. Hun er redd og oppbrakt. Det er full forvirring og betydelig engstelse i hennes del av familien. De bor tre generasjoner sammen på en gård i Nord-Norge. I løpet av 2 år har 3 av personene på gården fått påvist kreft i nyret. Legene sier det sannsynligvis ikke er noen sammenheng mellom tilfellene, fordi ingen av dem har samme kreftype, men familien skjønner ikke hvorfor!! alle har da kreft i nyrene. Hun har ikke fått med seg alt legene har sagt, men håper at du som snart ferdig lege kan forklare situasjonen for familien. Hun forteller at mannen hennes, grandonkel Gustav (74), ble operert for 6 måneder siden med fjerning av høyre nyre på grunn av en svulst på 12 cm. Hun husker at noen sa noe om at den hadde vokst inn i blodåren som går til hjertet. Sønnen hennes, Arnold (52)(din fars fetter) måtte for 2 år siden få utført (hun staver det for deg på telefonen) N-E-F-R-O-U-R-E-T-E-R-E-K-T-O-M-I på venstre side. Legene sier at denne svulsten var overfladisk, og han er helbredet, men må kontrolleres resten av livet. I denne uken tisset det yngste barnebarnet, Ludvig (5)(din tremenning), nesten rent blod, og ble sporenstreks lagt inn på sykehus. Han hadde klaget over magesmerter i noen tid. Legene syntes også buken var stor. På noe de kalte snittfotografering så de en 5 cm stor svulst i venstre nyre. Familien hadde fått høre av barnelegene at det kunne bli både operasjon og cellegiftbehandling, men at han sannsynligvis ville bli frisk. a) Hva sier du til grandtante Petrine? Hva slags krefttyper hadde de tre personene, og hvordan vil du forklare forskjellene for familien? (konsise svar ønskes)
b) Hvilket T-stadium hadde svulstene til henholdsvis Gustav og Arnold? Kand.nr. 3:3 a) Hva menes når det i en epikrise står at det er utført en Radikal cystectomi med anleggelse av Ileal Conduit (Brickeravledning)? b) Hva slags undersøkelse er en cystometri?
4/ Du er kommunelege og har spedbarnkontroll. Helsesøster kontakter deg fordi hun ved rutinekontroll har funnet at en 4 måneder gammel pike hvor hodeomkretsen har økt fra å ligge under 50-persentilen ved 2 måneders kontroll til over 90-persentilen nå ved 4 måneders kontroll. Ved samtaler med foreldrene opplyser de at barnet var født til termin og at fødselen hadde forløpt normalt. Foreldrene har ikke lagt merke til noe spesielt hos barnet. 4:1 Hvilke andre kliniske undersøkelser vil du gjøre hos denne pasienten og hvilke symptomer vil du se etter? _ 4:2 Uavhengig av dine kliniske funn, hvordan skal denne pasienten håndteres videre? 4:3 Hvilke kliniske tilstander kan ligge bak og hvordan skal disse eventuelt behandles? _ 4:4 På tross av den raske og dramatiske hodeomkrets-veksten er det sannsynlig at du hos den piken ikke vil finne særlig uttalte andre symptomer. Hva kan forklaringen være?
5/ Du jobber som fastlege. En 75 år gammel mann oppsøker deg fordi han har problemer med å gå. Du har tidligere behandlet han for ryggproblemer og han har blitt operert for skiveprolaps. Denne gangen synes han at plagene kjennes annerledes. Han kan gå ca 200 meter, da må han stoppe på grunn av smerter spesielt i venstre fot. Smertene begynne oppe i hoften og går ned i hele foten. Ingen smerter ved hvile. Iblant rekker det med at han står rett opp og ned en stund og smertene kan komme i begge bena. Sitter han ned og hviler blir det bedre. For øvrig ingen andre sykdommer. Han røyker. Objektiv: Normalt utseende for alderen. Ingen perifere ødem. Abdomen: Myk med mistanke om forstørret aorta Lokalstatus: Puls i begge lyskene, puls i poplitea og i foten. Ingen sår på føttene. Blodtrykk: Høyre arm 120, venstre arm 160, ankeltrykk venstre 100, ankeltrykk høyre 130. 5:1 a) Hva er ankelindex på høyre side? Hva er ankelindex på venstre side? b) Et senket ankelindeks, hva seier det om pasienten generelt? c) Hvilke medisinske (konservative) behandlinger av klaudikatio er aktuelle for denne pasienten? (Nevn de 5 mest korrekte behandlinger) d) Hvilken (bare en) ikke invasiv undersøkelse kan du gjøre/bestille for å få rede på om pasientens besvær skyldes arteriell insufficiens eller rygginsufficiens. Beskriv hvordan undersøkelsen foregår og hvordan man får fram svaret. e) Forstørret aorta kan være aortaaneurysme, hvilken undersøkelse skal du gjøre i første omgang for å stille diagnosen?
f) Du får til svar at pasienten har en aorta på ca 2,7 cm i diameter. Hva gjør du? 5:2 Du får besøk av en 77 år gammel kvinne og hennes sønn. Sønnen forteller at moren fikk en lammelse i høyre arm dagen før. Det varte i en time, men hun hadde ingen plager etterpå. Pasienten har det bra og vil dra hjem, hun er litt sint på sønnen som har tatt henne med til legen. Hva gjør du, og hvorfor? 5:3 Du er fastlege og en 35 år gammel kvinne oppsøker deg på grunn av hevelse i venstre fot. Hevelsen har kommet det siste året. Hun har ikke direkte vondt i foten med det kjennes ubehagelig, foten kjennes tung og stram. I forbindelse men en fødsel for 10 år siden hadde hun blodpropp i venstre fot. Ellers er hun frisk. Når du undersøker foten finner du litt hevelse i leggen og hun er rød rundt ankelen. Du misstenker et postrombotisk syndrom. a) Hvilken undersøkelse skal du i første omgang bestille for å få diagnosen? _ b) Hvilken behandling skal pasienten ha? 5:4 En 65 år gammel mann gjennomgår angiografi på grunn av invalidiserende klaudicatio. Angiografien viser okklusjon av iliaca communis på den siden som pasienten har vondt. Hvilken behandling kommer karkirurgen i første omgang til å anbefale pasienten?
6/ Kand.nr. 6:1 En 30 år gammel mann, høy slank og i god almenntilstand møter opp med tung pust. Dagen før øsphagoskopert pga mistanke om reflux, besvimte etter undersøkelsen, men kom seg raskt. Beskrivelse foreligger ikke. Du finner svekket respirasjonslyd på venstre side, opphevet hjertedempning og hypersonor perkusjonslyd. a) Hvilken diagnose mistenker du? b) Hvordan bekreftes diagnosen? c) Hvilke mekanismer kan ligge bak tilstanden, og hvordan kan aktuell skademekanisme sannsynliggjøres? 6:2 En 60 år gammel kvinne gjennomgår ett hjerteinfarkt, verifisert med Ekg og enzymstigning. Smertene klinget av etter ett døgn og hun var hemodynamisk stabil. Etter en uke raskt tiltagende dyspnoe og hypotensjon a) Hvilke tilstander kan foreligge? b) Diagnostiske tiltak? c) Hva er behandlingen av hver av de nevnte tilstander?
6:3 En 50 år gammel mann blir undersøkt av deg etter en syncope. Du stiller sannsynlig diagnose aortastenose. a) Hvilke funn kan du ha gjort som sannsynliggjør denne diagnose? b) Du sier at det kan bli aktuelt med operativ innsettelse av aorta ventil. Pas. har lest at det finnes biologiske og mekaniske varianter av ventiler og vil vite fordeler og ulemper ved disse typer.
7/ En 28 år gammel mann i lett bakrus kommer hinkende inn på legekontoret kl 0815 en lørdag morgen, etter å ha skadd ankelen da han falt ned 1,5 meter et par timer tidligere. Han er svært hoven i ankelregionen og har vondt, men husker ikke skademekanismen nøyaktig. 7:1 a) Nevn de 3 mest aktuelle diagnoser hos denne pasienten. b) Beskriv hvordan en vanligvis kan påvise ankelbrudd ved klinisk undersøkelse. c) Ved undersøkelse får du mistanke om at det kan være brudd i ankelen. Når vil du sende pasienten til rtg-undersøkelse? d) Denne pasienten har brudd av begge malleoler, med 3-4 millimeter dislokasjon på begge. Skal pasienten opereres? 7: a) Som turnuskandidat på sykehuset blir du tilkalt kl 0300 til en pasient som er operert for ankelbrudd kvelden før, fordi han klager og gir inntrykk av å ha ekstra sterke smerter i ankelen og oppover i leggen. Han kan bevege litt både dorsalt og plantart i ankelen. Utelukker dette at et kompartmentsyndrom er under utvikling? b) Hva er den beste metoden for å finne ut om pasienten er i ferd med å utvikle et kompartmentsyndrom i leggen?
Du finner ut at pasienten har sikre tegn som tyder på at et kompartmentsyndrom er i ferd med å utvikle seg i leggen. c) Hvilket tiltak må gjøres? Når må dette gjøres? d) Hvilke sensoriske og motoriske funn har en pasient med et fulminant kompartmentsyndrom i leggens fremre kompartment? e) Hva er prognosen til en pasient med et fulminant kompartmentsyndrom i leggen?
8/ Kand.nr. 8:1 Sykehistorien (anamnesen) er vesentlig for diagnosen i ortopedien også ved knelidelser. Hvilken diagnose er mest sannsynlig ved følgende fire kne sykehistorier: a. 25 år gammel kvinnelig håndballspiller faller sammen på banen etter en finte, umiddelbart meget sterke smerter i venstre kne. Hun klarer ikke å bevege kneleddet og i løpet av få minutter fikk betydelig hevelse i leddet. Diagnose: b. 25 år gammel mann, fikk akutt sterke smerter medialt i høyre kne i det han reiste seg fra huksittende. Neste dag undersøker du han og finner lett væske i kneet og ekstensjonsdeficitt på 20 grader. Diagnose: c. 70 år gammel mann, frisk, relativt aktiv og som går mye på tur. De siste 2-3 årene har hans aktivitet vært begrenset av økende smerter i høyre kne. Dagen etter en fjelltur på 4 timer undersøker du han og finner lett væske i leddet, tilnærmet full bevegelighet, ingen sikker instabilitet, men noe smerter ved passiv bevegelse i leddet.. Diagnose: d. 10 år gammel aktiv turnjente har de siste 6 månedene hatt smerter i høyre kne under og etter trening. Ved undersøkelse finner du normal bevegelighet og stabilitet i kneet, men distinkt palpasjon som svarende til tubersoitas tibiae. Diagnose: 8:2 En 12 år gammel pike møter opp på ditt kontor i allmennpraksis sammen med sin mor fordi moren mener at ryggen til datteren er skjev. a) Hvorledes vil du undersøke ryggen klinisk? b) Hvilken supplerende undersøkelse er aktuell ved klinisk mistanke om idiopatisk skoliose?
c) Eventuell behandling skal finne sted ved en ortopedisk avdeling, men hvilken behandling er aktuell hvis hun hadde en lett skoliose (en skoliose vinkel 10 ), en moderat skoliose (vinkel 30 ) eller en alvorlig skoliose (vinkel på 45 )? 8:3 Alderen til barnet indikerer ofte diagnosen ved hoftelidelser. Hvilken diagnose er mest aktuell ved følgende tre situasjoner og hvilken supplerende undersøkelse bør du rekvirere? a. 6 år gammel gutt som i 2 måneder har klaget over smerter i høyre lår/hofte under og etter fotballspill. Også økende halting. Ved klinisk undersøkelse finner du nedsatt innadrotasjon og abduksjon i hoften. Diagnose/supplerende undersøkelse: b. 13 år gammel gutt som forteller at han i 6 måneder har hatt lyskestrekk og er i 2 perioder på 10 dager blitt behandlet med NSAID uten effekt. Klinisk finner du nedsatt innadrotasjon og abduksjon og noe øket adduksjon. Diagnose/ supplerende undersøkelse: c. 6 måneder gammel pike som du ved rutine undersøkelse på spedbarnskontroll finner 60 grader abduksjon i høyre hofte, mens det på venstre side er normal abduksjon på 85 grader. Diagnose/ supplerende undersøkelse:
9/ Kand.nr. 9:1 Du får som vakthavende plastikkirurg ansvaret for en pasient som har fått en flammeskade. Hvilke andre årsaker til brannskader kjenner vi? 9:2 Ved konsultasjonen ser du med det samme at det dreier seg om en fullhudskade. Hva er de viktigste kliniske forskjellene mellom en andregrads brannskade og en tredjegrads brannskade? 9:3 Du legger opp en behandlingsplan for pasienten og i denne planen inngår begrepet tidig excision. Definer begrepet. 9:4 Hvilke kirurgiske behandlingsmetoder har vi ved en større (>20%) fullhudsbrannskade? 9:5 Hva er forskjellen mellom en delhud- og en fullhudstransplantasjon? 9:6 Hvilke terapeutiske muligheter har du om pasientens fullhudsbrannskade i % overstiger tilgangen på donorhud?
10/ Pasienten er en 18 år gammel kvinne som i tidlige leveår gjennomgikk en abdominal katastrofe med tarmiskemi som nødvendiggjorde reseksjon av store deler av tynntarmen. Pasienten har nå et short bowel syndrome. Gjennom oppveksten ernært parenteralt via sentralvenøse tilganger. Etter hvert betydelig plaget med trombosering av så vel perifere som til dels sentrale veneinnganger. Således problemer med adekvate tilskudd av ernæring og væske i forhold til klinisk situasjon. Aktuelt: Innlagt i avdelingen igjen på grunn av dehydrering relatert til daglige, tallrike vanntynne avføringer. Dette har pågått i flere uker. Ved innleggelsen er tungen tørr. Der er stående hudfolder. Pasienten er soporøs. Hun er nærmest anurisk. BT 80/40, pulsen regelmessig 118. Lab.parametre er som følger: aktuell verdi (med normalverdier i parentes): hemoglobin: 17.1 g /100 ml (11.6 16.0) EVF: 0.51 (0.36 0.46) s-glukose: 4.9 mmol/l s-kreatinin: 85 µmol/l (55-110) s-natrium: 145 mmol/l (137.0 147.0) s-kalium: 2.8 mmol/l (3.5 5.0) s-klorid: 114 mmol/l 98.0 109.0) ph 7.15 (7.36 7.44) pco2 1.0 kpa (4.5 6.1) BE -23.5 mmol/l (0.0 ± 2.5) HCO3 3.0 mmol/l (22.0 26.0) s-lactat 0.7 mmol/l (0.5 2.2) a) Nevn mulige komplikasjoner til Short bowel syndrome b) Hvilken syre-base forstyrrelse foreligger her? c) Beregn Anion gap: d) Nevn tre vanlige årsaker til øket Anion gap:
e) Hva kan være årsaken hos denne pasienten? Kand.nr. f) Hvilken behandling kan være aktuell utover generell og symptomatisk behandling? 10:2 a) Er denne pasienten sannsynligvis mildt, moderat eller alvorlig dehydrert? b) Dersom normalvekten hennes er 60 Kg, anslagsvis hvor stort er væskeunderskuddet hennes i liter? c) Hvilken type dehydrering foreligger mest sansynlig: hypoton, isoton eller hyperton? Begrunn svaret! d) Hvilken væskefase er det som først og fremst er berørt av dehydreringen? e) Hvilken væske vil du først og fremst gi for å rehydrere denne pasienten? f) s-kalium er lav. Er dette mer bekymringsfullt når det samtidig foreligger en syre-base forstyrrelse som den aktuelle, eller mindre bekymringsfullt? Begrunn svaret!