Wiebke Daetz, LIS, patologi, SIV, Tønsberg

Wiebke Daetz, LIS, patologi, SIV, Tønsberg

Sykehistorie Kvinne i trettiårene. Stort sett frisk fra før. Slutten 2015: Glippende tumor på innsiden av hø. kinn Mai 2016: ØNH-poliklinikk. Ultralyd: Hovedsakelig cystisk struktur. 1,1x1,3cm. FNAC: overveiende blod, få små benignt utseende epitelgrupper. Cytologisk benign, men for sparsomt. Sept. 2016: Ekstirpasjon i lokalbedøvelse.

Makro: En eggformet vevsbit, glatt overflate og myk elastisk konsistens. Den har dels hvit farge og dels blå mørk misfarge. Mikro: Rund tumor dels med tynn fibrøs kapselbekledning. Det sees multiple dilaterte cystiske strukturer kledd av et stort sett enradet kubisk dels avflatet epitel uten holdepunkter for atypi. Kjertlene ligger i et cellerikt stroma stort sett bestående av spolformede celler med ensartede kjerner uten holdepunkter for atypi. Det sees ingen sikre mitoser. Det sees områder som virker noe mer myksoid og det sees spredte, stort sett tykkveggede kar. Vi har i første rekke vurdert et pleomorft adenom.

Pseudokapsel Kjertler, dels dilaterte Spolformete celler, ensartede Tykkveggede (?) kar

Konsultasjonspreparat Svar OUS, Rikshospitalet: «Spyttkjertel med solitær fibrøs tumor»

Solitær fibrøs tumor Først beskrevet i 1931 (Kemperer og Rabin) og lenge primært oppfattet som en intrathorakal tumor Fibroblastisk mesenchymal neoplasme, sjelden (<2%) Like mange kvinner som menn Hyppigst i alder mellom 20 og 70 50-70% oppstår utenfor thorax Kan oppstår hvor som helst men preferanse for serosale membraner, dura og dypt bløtvev - Ca 30% intrathorakalt (pleura, lunge mediastinum) - Ca 30% intraabdominalt (peritoneum, bukhule, retroperitoneum) - Ca 20% hode og hals (inkludert meninger / hemangiopericytoma), ektrakranialt oftest i sinonasal trakt munnhule og dypt bløtvev - Rest: dypt bløtvev på truncus og ekstremitetene, benvev (sjelden). Veldig sjelden i overfladisk bløtvev (mimics: godartet fibrøs histiocytoma, dermatofibrosarkoma protuberans)

Solitær fibrøs tumor Klinikk: avhengig av lokalisasjon Paraneoplastiske syndromer: sjelden. Hypoglykemi grunnet «large insulin-like growth factor II»-sekresjon (Doege Potter syndrome)

Solitær fibrøs tumor Diagnose: På grunnlag av typiske morfologiske trekk samt en karakteristisk immunprofil. FNAC: Ofte for få celler, ikke egnet til diagnostikk.

Solitær fibrøs tumor Histologi: - Hypo-og hypercellulær phenotype, ofte lesjoner med blandet phenotype. - Tumorceller med spolformete til ovoide kjerner og sparsomt cytoplasma samt uskarpe cellegrenser. - Spolformete celler ligger stort sett tilfeldig orientert, men områder med storiformt eller fasciculært mønster er ikke uvanlig («patternless pattern») Hypocellulær: - Tett kollagenøs bakgrunn, ofte hyaliniserte tykke kollagenbånd samt myksoide områder - Områder med varierende cellularitet. - Tynnveggede forgrenete kapillærer («staghorn») til stede, men ikke nødvendigvis prominente.

Solitær fibrøs tumor Hypercellulær: - Lite eller intet kollagen. - Solide reder av neoplastiske celler. - Forgrenete og anastomoserende «staghorn» kapillærer. Ofte perivaskulær fibrose. - Tumorceller spindelformete eller mer ovoide til runde. - Vanlig med blødninger, nekroser mulig.

Solitær fibrøs tumor Varianter: Myksoid. Lipoid. Dedifferensert (< 1%). Myksoid Fokale myksoide forandringer vanlig i SFT, sjelden er disse predominante. Lipoid Sjelden variant. Varierende andel av modne lipocytter. Oftest i dypt bløtvev. Dedifferensert Prominent kjerneatypi-og pleomorfi. Økt mitoseantall. Kan være fokal i en ellers «typisk» SFT.

Solitær fibrøs tumor Immunhistokjemi: positiv negativ CD 34 (80-95%) S-100 STAT 6 (98%) AE1-AE3 CD 99 (70%) Desmin Vimentin CD117 Bcl-2 SMA Actin (20%) MA EMA (30%) DOG1 (TLE1) (p63) Fusjonsgen NAB2-STAT6: reverse transkriptase PCR

CD 34 STAT6 TLE 1

Solitær fibrøs tumor Oftest lokaliserte, langsom voksende, benigne tumores, men 10% oppfører seg malignt Vanskelig å identifisere potensielt maligne tumores ut fra histologiske funn Malignitetskriterier: - >4 mitoser per 10 HPF - Nekrose/blødning - Størrelse >10cm - Stromal eller vaskulær invasjon - Kjernepleomorfi

Solitær fibrøs tumor

Solitær fibrøs tumor Behandling: En-bloc reseksjon med frie render Postoperativ oppfølging: Helsedirektoratet, 2015 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av sarkom Lavgradig maligne bløtvevssarkom Ved lavgradig maligne er primærfokus ved kontrollene å utelukke lokalt residiv og metastaser (forekommer sjelden). Antall kontroller per år: Hver 6. måned 1. 5. år Årlig 6. 10. år (valgfritt) Undersøkelser: Klinisk undersøkelse, spesielt av primærtumorområdet Røntgen thorax, eventuelt MR av primærtumorområdet CT thorax ved usikre eller metastasesuspekte funn ved rtg. thorax

Differentialdiagnoser Benigne Pleomorft adenom Myoepiteliom Leiomyom Schwannom Maligne Synovialt sarkom Leiomyosarkom Fibrosarkom MPNST

Pleomorft adenom Vanligste spyttkjertelneoplasi (40-70%) (gl.parotis 80%, gl.submandibularis 10%, små spyttkjertler 10%) Kvinner>menn Mest vanlig i 30-60 årsalderen Godartet blandet tumor med typisk bifasisk utseende grunnet epitelial og stromal komponent - epitelial: oftest kjertler kledd av 2 celletyper, hvorav et indre lag av kubiske celler av og til med klart cytoplasma og et basalt lag bestående av myoepteliale celler - stromal: resultat av modifiserte myoepiteliale celler, myksoid, hyalint, chondroid, myksochondroid eller osseært utseende. I små spyttkjertler ofte cellulært og uten kapsel (rearrangeringer i PLAG1 gen )

Kjertler kledd av 2 celletyper Epitelceller: cytokeratin, CEA og EMA positive Myoepitelceller: Cytokeratin, vimentin positive, Variabel positiv for calponin, S-100, actin, Anti-Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP) Modifiserte myoepitelceller: positive for p63 CEA og EMA negative samt CD34 Stroma myksoid, chondroid, hyalin

Synovialt Sarkom Mesenchymal malign tumor med varierende andel epitelial differensering inklusive kjertelformasjoner (monofasisk eller bifasisk) Spesifikk kromsomentranslokasjon t(x;18)(p11;q11) som resulterer i en SS18/-SSX fusjonsgen Kvinner=menn, alle aldersgrupper; teenager og yngre voksne utgjør > 50% Vanligst i dypt bløtvev i ekstremitetene (70%), men kan teoretisk oppstå overalt Kjertler med kubisk epitelbekledning. Spolformete celler som er rel. ensartede. Kjerne er ovoide og hyperkrome med jevnt kromatin. Høy N/C ratio. Epitelceller: positiv for cytokeratiner og EMA Spolformete celler: ofte positiv for CD99, TLE1, S- 100 fokalt (ca 40%) CD34 negativ

Diagnoseforslag Cystadenom (i små spyttkjertel) 6 Endometriose 5 Solitær fibrøs tumor 4 Benign mesenchymal tumor i spyttkjertel 1 Lymfangioendotheliom 1 Intramukosalt lymfangiom 1 Hemangiom 1 Pleomorft adenom 1 Epithelial-myoepitelial carcinoma? Myoepitelioma? 1 Skleroserende polycystisk adenom 1

Takk!

Myoepteliom Benign spyttkjertelneoplasm (<1,5%) - kvinner=menn, hyppigt i 30-60 års alder - Kapsel - Vanligst spolformete celler (vs. plasmacytoid/hyalin, epiteloid, klarcellet) med sentralt kjerne og rikelig eosinofilt cytoplasma, diffust granulært til fibrillært. - Veksmønster inkl. virvlende og fasciculært Cytokeratin, p63, calponin, S-100, SMA, Vimentin, EMA, MA, Anti-Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP) positiv Desmin, TTF-1, CD 10 negative

Leiomyom Benign mesenchymal tumor med glatt- muskulatur- differensering. Sjelden i hode/hals område -Økt forekomst i immunsuprimmerte med assosiasjon til EBV-virus (spesiell barn) -Submukosalt Flettete bunter og fasikler bestående av celler med cigarrformete kjerner og rikelig eosinofil cytoplasma Actin,Vimentin Desmin positive S-100, CD34, CD31 negative

Schwannom Benign tumor bestående av differenserte neoplastiske Schwann-celler 45% i hode/hals område, hovedsakelig lateral hals Tumores i mucosa mangler ofte kapsel Verocay-bodies: Områder med kompakte spolformete celler (Antoni A) og områder som er løsmasket og hypocellular (Antoni B) Kjernene er vesikulære til hyperkrome, avlange og forskrudde. Rikelig med lett eosinofilt cytoplasma og uskarpe cellegrenser S-100 positiv (sterk og diffus, cytoplasmatisk og kjerne) GFAP kan være positiv Cytokeratiner, Actin, Desmin, CD34 og EMA negative

Synovialt Sarkom Mesenchymal malign tumor med varierende andel epitelial differensering inklusive kjertelformasjoner (monofasisk eller bifasisk) Spesifikk kromsomentranslokasjon t(x;18)(p11;q11) som resulterer i en SS18/-SSX fusjonsgen Kvinner=menn, alle aldersgrupper; teenager og yngre voksne utgjør > 50% Vanligst i dybd bløtvev i ekstremitetene (70%), men kan teoretisk oppstå overalt Kjertler med kubsik epitelbekledning. Spolformete celler som er rel. ensartede. Kjerne er ovoide og hyperkrome med jevnt kromatin. Høy N/C ratio. Epitelceller: positiv for cytokeratiner og EMA Spolformete celler: often positiv for CD99, TLE1, S-100 fokalt (ca 40%) CD34 negativ

Leiomyosarkom Malign glatt-muskulatur-tumor Kvinner =menn, hyppigst i middelaldrende og eldre personer, men også i barn og yngre voksne Ca 4% hode/hals, hyppigst i munnhulen -Sannsynlig utgående fra karvegger Assosiasjon til immunsupresjon (spesiell barn) Flettete, skarpt avgrensete bunter av spolformete celler Kjernene er avlange, butte og ofte indenterte eller lobulerte med varierende grad av hyperkromasi og pleomorfi (mulig fokalt eller fraværende). Atypiske mitoser er vanlig. Områder med fibrose og myksoide forandringer kan sees Positiv for SMA, Desmin, h- Caldesmon Negativ for S-100

Fibrosarkom Malign tumor av fibroblaster og myofibroblaster med mangel av andre cellulære differenseringer Kvinner=menn, alle aldersgrupper, hyppigst 40-60 års alder Hyppigst i bløtvev i nedre ekstremiteter, ca. 10% i hode-/halsområde. Fasikulært vekstmønster av spolformete celler med sparsomt cytoplasma og uskarpe cellegrenser. Både lavgradige og høygradige lesjoner Flere varianter (scleroserende epiteloid, myksoid, fibromyksoid) Positive for Vimentin. Fokal positivitet for Actin mulig Negativ for epiteliale markører (cytokeratiner), melanocytiske markører (S-100, HMB45, MelanA), myogenis markører (Myoglobin, Desmin)og hematoplymphoide markører (LCA, B-og T-cell)

MPNST