Diagnostikk og behandling av ernæringsproblem/kakeksi Asta Bye, Klinisk ernæringsfysiolog, PhD, Kompetansesenter for lindrende behandling, OUS
Forebygge sykdom Riktig mat Under (kurativ) behandling Nok mat Sekundær forebyggende Riktig mat Mat og kreft - ulike faser Palliativ behandling/ved livets slutt Nok eller noe mat Mat som lindrer symptomer Kompetansesenter for lindrende behandling, helseregion sør-øst, Ullevål
Ernæringsbehandling i palliasjon Målene for behandlingen endres når sykdommen progredierer Pasienten må få mat, men fokus på Livskvalitet Sypmtomlindring
Vekttap ved kreft, mange årsaker Svulstens plassering Kreftbehandling Kirurgi Strålebehandling Cellegift Lukt- og smaksforandringer Kakeksi Underernæring
Underernæring Definisjon Situasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer fører til målbare ugunstige effekter på kroppssammensetning, -funksjon samt klinisk resultat Jeejeebhoy, Encyclopedia of Gastroenterology, 2004 Soeters et al, Clin Nutr, 2008
Utvikling av underernæring Anorexi Redusert matinntak Kreftsykdom Tap av kroppsmasse
Underernæring Kjennetegnes av reversibel responderer godt på næringstilførsel
Palliative pasienter og vekttap Svulstens plassering Kreftbehandling Kirurgi Strålebehandling Cellegift Lukt- og smaksforandringer Kakeksi
Kakeksi Kakeksi Gresk kakos (dårlig) og hexis (tilstand) En tilstand med dårlig helse og ernæring
Consensus definition Cancer cachexia, 2011 Cancer cachexia is a multi-factorial syndrome defined by an ongoing loss of skeletal muscle mass (with or without loss of fat mass) that cannot be fully reversed by conventional nutritional support and leads to progressive functional impairment Fearon et al, Lancet Oncol, 2011
Cancer cachexia forts. The pathophysiology is characterized by a negative protein and energy balance driven by a variable combination of reduced food intake and abnormal metabolism Fearon et al, Lancet Oncol, 2011
Viktige områder ved kakeksi Inflammasjon Endret metabolisme Økt energiomsetning Katabolisme Redusert muskelmasse og muskelstyrke Redusert matinntak Blum et al, Crit Rev Oncol Hematol, 2011
Kakeksi Anorexi Redusert matinntak Kreftsykdom Inflammasjon Tap av kroppsmasse Katabolisme
Utfordring Ofte foreligger en kombinasjon av kakeksi og underernæring Problematisk å si hvilken form som dominerer Tvil kan gi grunnlag for fortsatt fokusering på optimal ernæring
Kakeksi og vekttap I can t define what it is, but I know it when I see it Vekttap > 5 % vekttap de siste 6 mnd > 10% vettap
Kakeksi Fokus på vekttap
Klassifisering av kakeksi Inndeling i tre faser Fearon et al, Lancet Oncol, 2011
Diagnosekriterier Konsensus 2011 Fearon et al, Lancet Oncol, 2011
Samme BMI, ulik mengde muskel og fettvev BMI = 30 kg/m 2
Anbefalinger
Generelt For å oppdage risiko for underenæring på et tidlig tidspunkt, anbefales det å kartlegge vekt og vektutvikling, kroppsmassindeks og matinntak hos alle pasienter ved kreftdiagnose og å gjenta dette jevnlig i sykdomsforløpet Hvor ofte og hvor lenge kartleggingen skal foregå er avhengig av den kliniske situasjon
Symptomlindring Det er avgjørende å behandle symptomer (for eksempel: kvalme, depresjon, smerte) og tilstander (for eksempel soppstomatitt, forstoppelse, GI obstruksjon) for å hindre at dette bidrar til redusert næringsinntak
Symptomer og vekttap Redusert matinntak Stomatitt Smaksendringer Munntørrhet Svelgesmerter Forstoppelse Obstruksjon i GI tractus Kvalme /Oppkast Smerter Dyspnoe Depresjon Delir Psykososiale faktorer
Symptom og matinntak ESAS 4 vs ESAS< 4 Smerte Munntørrhet Bye et al, Support Care Cancer, 2012
Ernæringsmessige tiltak Underernærte pasienter eller pasienter med risiko for underernæring som er i stand til å spise, bør få tilbud om energi- og næringstett kost i kombinasjon med næringsdrikker
Effekt av kostråd ved kakeksi? Metode Systematisk litteratursøk PubMed (includes MEDLINE), Embase (through OvidSP), and The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Siste søk April 2013 Pasienter med uhelbredelig kreftsykdom kakeksi Intervensjon: kostveiledning Utfallsmål Energi inntak og vekt Fysisk funksjon og QoL Balstad et al, Crit Rev Oncol Hematol, Accepted
Strategier for å øke inntak av mat og drikke Små og hyppige måltider (6-8 per dag) Energitett mat Gir mye energi per gram Energitette matvarer ost helmelk fløte smør Næringsdrikker som erstatning for måltider eller som måltidsdrikke
Resultat av søk 534 treff Ekskludert 508 Parenteral og enteral ernæring (132) Ikke kostintervensjon (266) N-3 fettsyrer (25) Kreftoverlevere (28) 26 artikler for gjennomgang Ekskludert 21 Ikke avansert kreft Ikke mulig å kategorisere kakeksi Resultat: 5 artikler
Resultat 2 av 5 studier var små (n<50) 2 viste mindre vekttap hos de som fikk kostveiledning +1% vs. -1.5%, p=0.03 1.4 kg vs. -2 kg, p<0.05 2 viste økt energiinntak 92% av energiinntaket vs. 73%, p<0.01 1865±317 kcal vs. 1556±497 kcal, ns van den Berg et al, Br J Nutr, 2010 Breitkreuz et al, Wiener Klinische Wochenschrift, 2005 Evans et al, J Clin Oncol, 1987 Breitkreuz et al, Wiener Klinische Wochenschrift, 2005
Konklusjon Ikke mulig åkonkludere påspørsmålet om kostrådgiving til pasienter med avansert kreftsykdom og kakeksi kan hindre vekttap eller fremme energibalanse Effekt i noen studier Men, stabilisering av vekt eller økt vekt er avhengig av tilstrekkelig energiinntak Balstad et al, Crit Rev Oncol Hematol, Accepted
Ernæringsmessige tiltak forts. Aktiv ernæringsbehandling (sonde- eller intravenøs ernæring) kan vurderes til personer som ikke får dekket sine ernæringsmessige behov gjennom mat og næringsdrikker Dersom det ikke er mulig å gi sondeernæring (obstruksjon i nedre GI-traktus, ikke mulig å legge ned sonde) kan en vurdere vurdere å gi intravenøs ernæring
Sondeernæring/intravenøs ernæring Lage plan for behandlingen sammen med pasient og pårørende Klare mål Fastsette tid for evaluering Bidra til realistiske forventinger til tiltaket og aksept for seponering av behandlingen dersom man ikke oppnår ønsket mål
Forventet levetid < 2-3 måneder Sondeernæring eller intravenøs ernæring vanligvis ikke indisert Unntak Redusert inntak av andre årsaker enn progredierende kreftsykdom hjelpe pasienten gjennom et operativt inngrep, en infeksjon eller annen komplikasjon i forbindelse med samtidig tumorrettet behandling Intravenøs ernæring kan forsøkes ved kompliserte gastrointestinale tilstander hvor det er usikkerhet omkring prognosen Stoppe eller redusere mengden ernæring Akkumulering av væske Bivirkninger av behandlingen
Aktiv ernæringsbehandling i palliasjon Dilemma Kliniske Etiske Moralske Løsning Individualisering Enighet Fordeler/ubehag Flerfaglig tilnærming Oppfølging
Medikamentell behandling Vurder kortvarig (1-3 uker) bruk av kortikosteroider for å øke appetitten hos pasienter med uhelbredelige kreft, men vær oppmerksom på bivirkninger (f.eks myopati, insulinresistens, infeksjoner) Progestin (Megase) kan vurderes brukt for å øke appetitten hos pasienter med uhelbredelig kreft, men det er viktig å være klar over potensielt meget alvorlig bivirkninger (f.eks tromboembolisme)
Fysisk aktivitet Kreftpasienter anbefales om mulig å fortsette å være fysisk aktive og unngå inaktivitet for å opprettholde muskelstyrke, muskelmasse og fysisk funksjon best mulig Tilpasset styrketrening i tillegg til kondisjonstrening kan være hensiktsmessig for å opprettholde muskelstyrke og muskelmasse
Oppsummering Viktig å skille mellom underernæring og kakeksi Underernæring (sekundær anoreksi-kakeksi) Vekttap forårsaket av anatomiske/ patosfysiologiske forhold Kakeksi Metabolsk syndrom forårsaket av kreftsykdommen
God symptombehandling Energitett mat og næringsdrikker
Berike uten å øke volum Smør, olje, majones 1 ss = 100 kcal ekstra Kremfløte, rømme, creme fraiche 2 ss = 100 kcal ekstra Sukker, honning, sirup 1 ss = 50 kcal ekstra
Berikning Eksempel: Havregrøt på vann: 70kcal Havregrøt på H-melk: 200kcal +3 måleskjeer Nutrison powder: 280kcal Tilsatt 2ss kremfløte: 380kcal Over 5 ganger så mye energi, samme volum.
Takk for oppmerksomheten