Erfaringskonferanse HSØ 12 mars 2013. Erfaring med og håndtering av rusepisoder på Samtun. V / Carsten Hald Faglig leder 20 år på Samtun Bakgrunn og erfaringer. Samtun har mer enn 25 års erfaring, og selv om det kom ny lovgivning etter 2004 så endret dette ikke radikalt på praksisen. Vi har veldig lite rus på institusjonen. Av og til pasienter som har ruset seg på treningsturer. I hovedsak de pasienter som er i det tette fellesskapet som har rust seg på treningsturer og det er de i hovedsak de pasienter som i siste del av behandlingen og som har stor frihet og lever i egenbolig eller har enerom i en fellesbolig som har ruset seg på institusjonen eller i vårt nærmiljø. Primært er alkohol det rusmiddel som har vært brukt ved rusepisoder, dernest cannabis meget sjelden andre rusmidler. Hovedfokus skape og vedlikeholde kontinuerlig et terapeutisk miljø Vi har alltid hatt hovedfokus på å skape et miljø som er terapeutisk og derfor er fri for rusmidler og ruset folk. Dette har vi lyktes med og derfor har vi egentlig liten erfaring med håndtering av rusepisoder tatt i betraktning av mer enn 25 års drift. Hvis det jobbes med godt med de ulike elementer som sammen utgjør fellesskap som metode av erfarende ansatte så vil det ikke bli rom for en ruskultur som fremmer rusepisoder. Og hvis rusepisoder skulle oppstår vil de raskt avdekkes og tiltak kan iverksettes for å stoppe en negativ utvikling både for den enkelte pasient og for øvrige medpasienter. Godt miljøterapeutisk arbeide basert på en klar forståelse av misbrukerlivsstil, misbruk og rehabiliteringsprosessen er alf og omega i forebygging etablering av en ruskultur. Vi mener selv at fellesskap som metode basert på ts modellen gir oss teoretisk forankring og verktøy til å vedlikeholde et terapeutisk miljø uten rus og ruskultur overtar. o Vi mener at fellesskap som metode basert på terapeutiske samfunns modellen betyr involvering og ansvarliggjøring av pasienter for opprettholdelse av en kultur som er terapeutisk. Det er et krav om og fokus på at pasientene i alle aktiviteter og på alle tider av døgnet å etterleve de normer som skaper en sterk motkultur til rusmisbruker adferd, tenkning og holdninger. Dette kravet og fokuset ivaretas både av ansatte og pasienter/medpasienter. Vi har også et individuelt tiltak som vi kaller gult kort hvor vi signalisere at vi vil avbryte samarbeide med en pasient som ikke nyttiggjøre seg behandlingen og som samtidig har negativ innvirkning på miljøet. (Jeg skal komme tilbake til gult kort). Dette tiltak understreker seriøsiteten på Samtun og kravet om villighet til endringsarbeid.
o Vi har konstant fokus på rusadferd, rustenkning, ruskultur for å skape en motkultur til dette. Dette blir konstant kommenterte og konfrontert både i grupper og direkte i miljøet av både medpasienter og ansatte. Det at vi har stort fokus på holdninger, tankesett, adferd og kan også i enkelte tilfeller bety at vi sette i verk tiltak for hele fellesskapet som en tankevekker på hvordan en ruskultur langsomt kan snike seg inn og hvordan de kan bidra til en mobilisering av motkultur/ terapeutisk miljø pånytt. En slags revitalisering av det terapeutiske miljø. Vi kaller det for fokus dager. Det er egen metode for gjennomføring av et slik tiltak som vil være for omfattende å gjengi her men dere finner den beskrevet i vår metodebok «det terapeutiske samfunn, der er den kaldt husoppstrammer. Den er modifisert litt tilpasset ynger målgruppe. o Vi tar små tegn på mistenkelig tegn på rus, som kan tolkes som at det enten at er rusmidler på institusjonen eller det er ruset pasienter, opp og gjør et «stort nummer» ut av dette. Vi involvere fellesskapet og setter alt annet til side i slike situasjoner. Vi tenker det er bedre og ta feil enn vi gjennom bagatellisering, manglende oppmerksomhet, rasjonalisering etc. ikke fanger opp rusepisoder. Vi jobber for at det er høy bevissthet og oppmerksomhet rundt tema rusing. o Brukerrådet som består av pasienter som er aktiv i behandling pt. Sir dette om hvilke elementer de mener er med til å forebygge rusepisoder på Samtun. Vi tar små ting på alvor spesielt allianser mellom medpasienter Konstant krav om å trene på ny adferd og ha fokus på endring/ vekst Ansvarliggjøring gjennom ulike roller Ansatt og eldre pasienter har samme fokus og samarbeider bra. Stor fokus på forebygge rusepisoder ved treningsturer gjennom gruppejobbing før og i etterkant av treningsturer. Også det at første treningstur alene først er etter ca.4-5 mnd. Treningsturer før den tid er det med støtte. Videre så er det kontakt med Samtun i løpet av treningsturen på tlf. Konstant fokus på fellesskapets samhandling og fokus på hva som kan fører til ruskultur Høyt aktivitetsnivå, aktiv trening på andre måter og leve livet på. Erfarende ansatte bl.a. annet tidligere misbrukere som skaper trygghet for kompetanse i.f.t. avsløring av rus. Stor fokus på image, språk og fraværet av rus prat som følge av dette kun kan snakkes om i grupper med ansatte tilstede. Skjerming fra tidligere rusmiljøet ved begrensning av tilgang til kontakt via sosiale medier, tlf,besøk ect. De første 7 mnd. ( men er bekymret for at det ikke er total begrensning) Samtun fysiske plassering ute på bygda inne i skogen med ansatt som bor på institusjonen Tilnærming til rusepisoder under behandlingen o Det fører oss over til hvordan vi jobber med rusepisoder når de en sjelden gang oppstår. For det første er det sjeldent at rusepisoder føre til avbrudd i behandlingen. Av og til har pasienter vist dårlig motivasjon og samarbeide overtid som så ender med en rusepisode og som regel velger pasienten selv og avbryte behandlingen. Hvis vi skriver ut pasient så er det ikke på bakgrunn av selve rusepisoden i seg selv men som følge av at han ikke nyttiggjøre seg
behandlingstilbudet. Det har alltid vært en prosess i forkant hvor vi har prøvd ulike typer tiltak o Når vi jobber med rusepisoder skjelner vi ikke mellom hvilke typer rusmidler det er tale om, selv om vi har erfaring for at de som ruser seg på annet enn alkohol og cannabis ser ut til nyttiggjøre seg behandlingen dårligere i etterkant o Hvis en rusepisode avdekkes og pasienten er ruset eller abstinent så blir pasienten skjermet fra fellesskapet i egen skjermingsbolig. Det er da tilsyn med pasienten frem til vedkommende er edru og vi har mulighet for å jobbe med episoden i fellesskapet. Av og til velger pasienten som er på treningstur og bli «hjemme» frem til de kan møte edru på Samtun. Vi anbefaler stort sett at de kommer opp på Samtun og blir skjermet. o Hvis pasienten er edru men det avdekkes at han har vært ruset på et tidligere tidspunkt i behandlingen så skjermer vi ikke pasienten. Måter rusepisoder kommer frem på: o Rusepisoder avdekkes av medpasienter som får kunnskap om rusepisoden. De sir i fra til ansatte. Av og til informere også pårørende om mistanke eller konkrete rusepisoder på treningsturer. Vi jobber for å ha en åpen dialog med foreldre da gjennomsnitt alderen på pasienter er 22-23år. o Pasienter opplyser selv om at de har ruset seg og ber om hjelp. Enten direkte etter en rusepisode,( ofte på treningstur) men en sjelden gang har pasienter også holdt dette skjul for alle i noe tid, men har så valgt å si fra om det etter litt tid da de ser det påvirker dere egen og andres behandling på en dårlig måte. ( de har ofte vært deprimert, redde, slitt med dårlig samvittighet) Vanligvis pasienter som er komt et stykke i egen behandling. o Vi avdekker også rusepisoder gjennom egne terapeutiske grupper hvor ansatte og/ eller medpasienter har fokus på mistanken om rusing. Vi gjør aktiv bruk av gruppen og den motkulturen som er etablert. Først etter en slik gruppe kan vi evt. gjør bruk av urinprøver. Men det er sjelden vi bruker urinprøver for som regel så kommer det frem hvis det har vært en rusepisode. Andre ganger så velger vi ikke å ta urinprøve hvis det er etablert trygghet i fellesskapet på at det ikke er pågående rusbruk. Vi er først og fremst opptatt av å vedlikeholde en motkultur og et terapeutisk miljø. o Så er det meget sjelden at pasienter er åpenlyst ruset eller abstinent, som tidligere nevnt skjermes de frem til vi kan arbeide med episoden. Terapeutiske tiltak o Vi har utviklet forskjellige typer terapeutiske verktøy/ tiltak som pasienten kan nyttiggjøre seg hvis det har vært en rusepisode. En individuell vurdering gjøres for valg av tiltak til bearbeiding av en rusepisode. En rusepisode i seg selv er
en krise i behandlingsforløpet som kan brukes til endringsarbeid. Avhengig av situasjonen rundt rusepisoden avgjøre vi hvilket type tiltak vi tilbyr pasienten. o Som regel er det noe vi kaller læringserfaring en type prosessarbeid med fokus på bevisgjøring av forløpet som førte til rusing, eller motivasjonsarbeid for å forhindre tilbakefall, eller bearbeiding av ulike personlige temaer som indirekte fremmer rusmisbruket. o Det kan også være tale om gult kort en type avtale med pasienten om konkret atferdstrening med fokus på adferd som vi ser fremmer ansvarlighet for egen utvikling frem for adferd som understøtter rusbruk. Dette var som regel i en periode på 3-4 uker. Hvordan pasienten arbeider på gult kort i perioden vil være med å avgjøre om det er grunnlag for fortsatt samarbeide. En evt. avslutning av behandlingen basers ikke direkte på rusepisoden, men hvordan pasienten forholder seg til kravet om å arbeide med seg selv. Men som nevnt er det lang fra alle rusepisoder føre til gult kort (Vi gjør bruk av gult kort mye oftere i situasjoner hvor det ikke er rusepisoder involvert, men hvor det er mye motstand, manglende engasjement, opprettholdelse av ruskultur uten nødvendigvis rusbruk altså forebygger rus som tidligere nevnt) o Hvis en pasient har hatt rusmidler med inn på institusjonen Eller det er tale om gjentakende rusepisoder. Eller flere sammen har ruset seg blir det storgruppe. (begge fellesskap samles) dette for og sikker informasjonen og at prosessen rundt episoden arbeides med på en konstruktiv måte i.f.t. reetablering av et terapeutisk miljø. Og inngi håp og tro på behandlingen. Og for at alle vet konsekvensen. Tiltaket blir «gult kort» og pasienten(e) opplever at han/de er på «prøve» for å gjenskape fornyet tillit å kunne fortsette behandlingen. Alle medpasienter vet hvilke endringer pasient må vise til og hvordan vi forventer medpasienter kan hjelpe til for at dette skal skje. Det er hyppig evalueringer underveis og ofte flere grupper da gjerne i det fellesskap som pasienten tilhører. Men hele institusjonen er informert om endelig resultat av prosessen. o Hvis det er en pasient som er ny ( de første 3-4 uker)som har brakt inn rusmidler( ofte tabletter eller cannabis) så ansvarlig gjør vi medpasienter og de ansatt for situasjonen. Og forholder oss til at pasienten ikke enda er kommet i gang med egen endring. Vi går ut fra pasienten er samarbeidsvillig men ikke helt klar for og ta innover seg ny kultur. Fellesskapet forstår som regel dette, og utøver mer sosial kontroll i en periode, de føler seg ikke truet av en ruskultur da den nye ikke har noe status enda. Kan hende vi har fokus dager for underbygge det terapeutiske miljøet i etterkant av en slik situasjon. o Ved rusepisoder blir pårørende som hovedregel informert (ofte som en del av tiltaket.) Vi har kontrakt om samarbeid med pårørende med hver enkelt pasient. Dette hindre frafall og skaper trygghet for både familien og pasienten. Hvis det er samvær med egne barn vil omsorgspersonen til barna alltid bli informert om en rusepisode. o Ved gult kort blir kommunale samarbeidspartnere informert om at pasienten vil bli skrevet ut om 3 uker hvis vi pasienten ikke viser til positiv endringer
i.f.t. helt spesifikk adferd. Og vi ber dem være forberedt på at de må etablere kommunale hjelpetiltak så som bolig arbeidstrening ect. Vi har fra tidligere tilsynssak da vi var under lov om sosiale tjenester, en føring om at «godt tid før utskriving» er 3 uker) Så hvis gult kort føre til utskriving vil vi ikke skrive pasienten ut før enn kommunale hjelpetiltak er på plass. Vi har fysiske rammer og muligheten for et individuelt opplegg skjermet fra det øvrige fellesskap i en 3 ukers periode i påvente av kommunen og pasienten og vi får til en forsvarlig utskrivning. Som regel klare vi også å få til et poliklinisk tilbud inne spesialisthelsetjenesten hvis pasienten ønsker dette i den perioden. Erfaringer med rusepisoder på treningsturer.( dette er basert på klinisk inntrykk- ikke etterundersøkelser) o Som regel er det bruk av alkohol og cannabis som er rusmidlet som har vært brukt. Uavhengig om episoden avdekkes ved mistanke, andre medpasienter informerer om det, pårørende informerer eller pasienten kommer ruset eller abstinent tilbake så er en enkelt episode ofte en krise som gjennomleves og positive erfaringer gjøres. Pasienten jobber bra i etterkant. Episoden predikere ikke dårligere utfall enn for de som ikke har hatt en rusepisode i løpet av behandlingen. Hvis det er tale om andre rusmidler så kan det komme frafall senere i behandlingen eller fører til flere rusepisoder som igjen predikere dårligere resultat. o Men hvis det har vært flere rusepisoder og de først avdekkes etter en stund kan det se ut til å gå begge veie. Noen pasienter gjennomfører behandlingen men har fortsatt misbruk etter behandlingen, Andre pasienten faller fra i løpet av behandlingen. Få klarer seg bra i.f.t misbruk de første årene etter på. o De som har flere rusepisoder underveis og hvor de avdekkes «løpende» er inntrykket det samme som de som har skjult det en stund til det kommer frem. Relativ dårlig prognose. Jo lenger ut i behandlingen siste rusepisoder forekommer, hvis det er tale om flere jo dårligere prognose. Erfaringer- hvordan går det når rusmidler kommer inn på institusjonen.( klinisk inntrykk- ikke etterundersøkelser o Hoved rusmidlet har vært alkohol som har vært brakt inn. Stort sett i den del av behandlingen hvor pasienten bor enten for seg selv eller i en bolig med eget rom. Erfaringen er at de fortsetter i behandlingen å nyttiggjøre seg erfaringen med rusepisoden og hvis det er eneste rusepisode i behandlingen er utfallet det sammen som de som har hatt en rusepisode på treningstur. Men hvis det har vært rusepisoder på treningsturer i tillegg tidligere i behandlingen er prognosen dårlig. o Når det er andre rusmidler enn alkohol som har vært brakt inn ønsker pasienten som regel ikke å fortsette behandlingen og vil heller ikke ta imot tiltak som gult kort. Pasienten er ofte allerede lite motivert for å bruke de tilbud vi kan stille opp med og har over noe tid vært ambivalent til egen behandling.
o De meget få ganger andre rusmidler har vært brakt inn og pasienten har tatt imot gult kort har det ofte ført til utskriving. Pasienten har som regel mistet motivasjon for videre behandling på Samtun. o Alle uavhengig om det tar imot tiltak eller ikke får også tilbud om avvikling i skjermet bolig for å få til en forsvarlig utskrivning og tiltak opp å stå rundt pasienten hvis han ønsker dette. Som regel er er pasient ikke interessert i dette der og da og vil ut å fortsette og ruse seg. De som har vært på gult kort tar ofte imot tilbudet om forsvarlig utskriving hvis gult kort føre til utskrivning. o Nye pasienter faller sjelden fra i behandlingen som følge av at de har brakt rusmidler inn, som regel har de ikke brukt disse, bare oppbevart dem i tilfeller. o Nye pasienter som ankommer institusjonen ruset blir enten skjermet eller tilbakesendt til avrusning, meget sjelden at de avbryter behandlingen der og da. De blir ikke satt på tiltak utover skjerming eller avrusningsinstitusjon. Helsetilsynet syn på vårt faglig arbeide. Vi har hatt to saker som er innklaget til Helsetilsynet etter vi ble en del av spesialisthelsetjenesten. Det dreier seg om to pasient som mot sin vilje ble utskrevet og hvor det har vært rusepisoder involvert. Dette er pasienter som har vært på Samtun i mer enn 5-6 mnd. o En pasient ung mann 22 år. Som overtid var lite deltakende og var i opposisjon/ utagerende, fulgte ikke rammene ble satt på gult kort. I etterkant hadde pasienten en rusepisode (forlot institusjonen uregelmessig og drakk seg full og røykte cannabis) kom igjen ble skjermet. Vi vill avviklesamarbeidet og fremskaffet et poliklinisk behandlingstilbud på HF nivå samt muligheten for en overføring til en døgnpost på et HF i en kort periode for ytterlig utredning av psykisk lidelse før oppstart av poliklinisk behandling da vi hadde konkludert med en antisosial personlighetsforstyrrelse, men henviser/ kommunen mente at det kunne være en adhd lidelse. Kommunen nektet å hjelpe pasienten da de mente at han måtte få et døgntilbud i spesialisthelsetjenesten Pasienten argumenterte at han miste døgnbehandlingsplass som følge av rusing. Vi argumentert at pasienten ikke nyttiggjør seg behandlingen på døgninstitusjon og anbefalte at han ikke ble overført til annen døgn institusjon med fellesskap som metode, innen spesialisthelsetjenesten som følge av han psykiske lidelse. Men at man prøvde poliklinisk støtte behandling sammen med kommunal oppfølging. Hvor rusmestring var hovedfokus ikke livsstilsendring. Denne sake fikk vi medhold i Hf fant ikke grunnlag for adhd, konkludert det sammen som oss, og kommunen fik påpekning av ikke å gi pasienten adekvat hjelp.
o En annen Pasient: Ung mann 25 år. Mye motstand som kom til uttrykk gjennom psykosomatisering og utmelding ved å ligge seg syk. Pasienten var på 12. Vi informerte pasienten om at hvis han fysiske tilstand ikke bedret seg så nyttiggjøre han seg ikke behandlingen. Han var enig i dette og håpet på å kunne overflyttes til annen institusjon. Pasienten hadde så en rusepisode i etterkant av ansvarsgruppemøte hvor vi hadde tatt opp bekymringen. rusepisoden på en treningstur som ble avdekket. Fengslet, etter råd fra oss inndro 12 som følge av brud på dere regelverk ( rusing) Vi argumentert for at pasient burde tilbakeføres til fengslet for derfra på nytt å søke om institusjonsplass etter han var blitt nærmere utredet på sykehus, evt. tilbakeføres til Samtun hvis han var friks nok til dette etter soning. (Hadde 3 mnd igjen) Pasienten hadde tidligere fått tilbud om utredning på sykehus (somatisk) mens han var på Samtun, men klarte og ikke møte opp. Pasienten argumentert for at han ble utskrevet som følge av rus, vi argumentert at pasient ikke nyttiggjøre seg behandlingen og derfor var det ikke grunnlag for å be fengslet om ikke å sanksjonere i.f.t. deres regelverk. Denne saken fikk vi også medhold i. En del av klagen var også manglende somatisk oppfølging og dårlig faglig arbeide fra legens side. Der fikk vi også medhold i at vi hadde gitt faglig forsvarlig hjelp. men dette er en annet tema)