Kurs i laparoskopisk kirurgi: Neoadjuvant behandling for hvem? Knut Jørgen Labori Seksjon for lever- og pankreaskirurgi Oslo universitetssykehus
Disposisjon Forventet gevinst av neoadjuvant kjemoterapi? For hvem?» Nasjonale handlingsprogram» Randomiserte kliniske studier Laparoskopisk kirurgi etter neoadjuvant behandling?» Generelle vurderinger» Organspesifikke vurderinger
Onkologisk kirurgi Øsofaguscancer Ventrikkelcancer Pankreascancer Gallegangs- og galleblærecancer Hepatocellulær cancer Koloncancer Rektumcancer Kolorektale levermetastaser
Bakgrunn Komplett reseksjon eneste potensielt kurative behandling av gastrointestinal cancer. Prognosen for pasienter etter kirurgisk reseksjon av gastrointestinal cancer har ikke vært tilfredsstillende. Komplett reseksjon fulgt av adjuvant kjemoterapi har blitt standard behandling for flere typer gastrointestinal cancer. (koloncancer, pankreascancer, kolorektale levermetastaser) = multimodal behandling Pasienter som skal ha kjemoterapi som ledd i multimodal behandling kan gjennomgå kjemoterapi før kirurgi (neoadjuvant).
Forventet gevinst av neoadjuvant kjemoterapi 1.Behandler systemisk sykdom (= fjerning av mikrometastaser). 2.Unngår at postoperativ morbiditet/mortalitet/rekonvalesens forhindrer eller utsetter gjennomføring av kjemoterapi. 3.Oppnår tumor regresjon som fører til enklere reseksjon og høyere RO (og N0) reseksjonsrate. 4.Gjør initialt ikke-resektabel, lokalavansert sykdom resektabel (= downstaging). 5.Påviser evt. utvikling av metastaser under neoadjuvant kjemoterapi som forhindrer unødvendig kirurgi. (= test of time, metastatic phenotype ).
Negative effekter av neoadjuvant kjemoterapi 1.Utvikling av metastaser eller lokal tumor progresjon under neoadjuvant kjemoterapi fratar enkelte pasienter muligheten for potensiell kurativ kirurgi. 2.Bivirkninger pga kjemoterapi gir økt morbiditet/mortalitet og reduserer langtidsoverlevelse. Benmargsdepresjon - infeksjoner Langtidseffekter 3.Organspesifikke, toksiske effekter øker risikoen ved kirurgi. Lever (oxaliplatin/irinotecan)
Forventet gevinst av laparoskopisk kirurgi Mindre vevsskade Gunstigere effekt på immunsystemet Færre adheranser Mindre postoperative smerter Raskere postoperativ rekonvalesens Bedre livskvalitet Bedrer pasientforløpet og bidrar til raskere gjennomføring av et multimodalt behandlingsopplegg.
Forventet gevinst av laparoskopisk kirurgi Mindre vevsskade Gunstigere effekt på immunsystemet Færre adheranser Mindre postoperative smerter Raskere postoperativ rekonvalesens Bedre livskvalitet Bedrer pasientforløpet og bidrar til raskere gjennomføring av et multimodalt behandlingsopplegg?
Øsofaguscancer Neoadjuvant behandling: Radiokjemoterapi (karboplatin/paklitakse) ukentlig under ekstern strålebehandling (1,8 Gy x 23) hos pasienter 75 år. Øvre aldersgrense kan fravikes hos enkelte motiverte og spreke pasienter. Kirurgisk behandling: Torakolaparoskopisk øsofagus-/ventrikkelreseksjon med anastomose anlagt i thorax samt to-felts lymfeknutedisseksjon i øvre abdomen og midtre/nedre mediastinum.
Ventrikkelcancer Neoadjuvant kjemoterapi: 3 kurer med ECX (epirubicin, cisplatin, kapecitabin) eller EOX (epirubicin, oksaliplatin, kapecitabin) ved stadium II og III hos pasienter 75 år som vurderes å tåle slik behandling. Operasjon 3-6 uker etter siste kur. Kirurgisk behandling: Subtotal eller total gastrektomi med regional lymfadenektomi (modifisert D2). Adjuvant kjemoterapi: Ytterligere 3 kurer. Erfaringsmessig lar denne delen av behandling seg ofte ikke gjennomføre.
Pankreascancer Ingen neoadjuvant kjemoterapi ved primært resektabel pankreascancer. Adjuvant kjemoterapi: FLV hver 2. uke i 6 måneder (totalt 13 kurer) til pasienter 75 år, ECOG 01. Neoadjuvant kjemoterapi (FOLFIRNOX) bør vurderes ved Borderline resektabel pankreascancer : -Vena mes. sup. > 180 grader, Vena mes. sup. okklusjon, -Arteria mes. sup.<180 grader, kort segment affeksjon av arteria hepatica (minst 1 cm fra truncus celiacus)
Hepatocellulær cancer Ingen neoadjuvant kjemoterapi. Ingen adjuvant kjemoterapi.
Gallegangs- og galleblærecancer Ingen neoadjuvant kjemoterapi. Ingen adjuvant kjemoterapi.
Koloncancer Ingen neoadjuvant kjemoterapi. Adjuvant kjemoterapi til pasienter med lymfeknutemetastaser (Duke C).
Rektumcancer Neoadjuvant radiokjemoterpi: Ved T4 svulst eller uavhengig av T stadium der avstanden fra mesorectal fascie til tumor eller patologisk lymfeknute er 2 med mer gis radioterapi 2 Gy x 25 og kjemoterapi (kapecitabin eller nordisk FLv). Strålebehandling bør tilbys ved sikkert patologiske lymfeknuter utenfor den mesorectale fascie. Evt 5 Gy x 5 til eldre pasienter eller pasienter i redusert allmenntilstand, evt hos pasienter med levermetastaser hvor det er viktig å korte ned oppholdet i kjemoterapi pga planlagt leverreseksjon.
Kolorektale levermetastaser Synkrone levermetastaser (< 6 måneder) A: Pasienter < 75 år, ECOG 0, CEA > 5 uavhengig av størrelse og antall lesjoner B: Pasienter < 75 år, ECOG 0, > 3 metastaser eller solitær metastase > 3 cm Øvrige pasienter opereres uten preoperativ kjemoterapi, men bør vurderes for postoperativ kjemoterapi hvis < 75 år og i god almenntilstand. Pasienter med synkrone levermetastaser har ofte store og/eller multiple levermetastaser og kan ha en lokalavansert primærtumor. Det er viktig at man vurderer pasientens totalsituasjon og ikke bare ser isolert på i hvilken grad levermetastasene er resektable når indikasjon for preoperativ kjemoterapi stilles.
Kolorektale levermetastaser Metakrone levermetastaser (> 6 måneder) Pasienter med solitær metastase opereres uten preoperativ kjemoterapi, men preoperativ kjemoterapi kan vurderes hos pasienter 75 år og i god almenntilstand, spesielt ved tumordiameter > 5 cm og hvis kjemoterapi ikke ble gitt etter reseksjon av primærtumor. For øvrig samme retningslinjer som for synkrone levermetastaser.
Lokalavansert rektumcancer med synkrone levermetastaser N=45 Neoadjuvant kjemoterapi og kjemoradioterapi N=36 Kjemoradioterapi N=9 Median 21 dager (spredning, 6-116) Lever reseksjon N=45 2 Gy x 25, n =24 5 Gy x 5, n = 21 Progresjon N=2 Komplett regress av primærtumor N=1 Median 37 dager (spredning, 10-126) Rektum reseksjon N=42 Progresjon N=3 Komplett behandlingssekvens N=39 Adjuvant kjemoterapi N=16
Lokalavansert rektumcancer med synkrone levermetastaser N=45 Neoadjuvant kjemoterapi og kjemoradioterapi N=36 18 pasienter (40 %) laparoskopisk Kjemoradioterapi N=9 Median 21 dager (spredning, 6-116) Lever reseksjon N=45 2 Gy x 25, n =24 5 Gy x 5, n = 21 Progresjon N=2 Komplett regress av primærtumor N=1 Median 37 dager (spredning, 10-126) Rektum reseksjon N=42 Progresjon N=3 Komplett behandlingssekvens N=39 Adjuvant kjemoterapi N=16 8 pasienter (19 %) laparoskopisk
Komplikasjoner til kjemoterapi Gastrointestinale bivirkninger Beinmargstoksisitet Infeksjoner Håravfall Nevrotoksisitet Leveraffeksjon Nyreaffeksjon Kardiotoksisitet Lungeaffeksjon Kirurgi 3-6 uker etter siste kur med kjemoterapi. Norsk legemiddelhåndbok 2014
Lever Blue liver Oxaliplatin Yellow liver Irinotecan
Øsofaguscancer Neoadjuvant radiokjemoterapi Kirurgi Ventrikkelcancer Neoadjuvant kjemoterapi Kirurgi Adjuvant kjemoterapi Pankreascancer Kirurgi Adjuvant kjemoterapi Galleveiscancer Kirurgi HCC Kirurgi Koloncancer Kirurgi *Adjuvant kjemoterapi *Duke C Rektumcancer** Neoadjuvant radiokjemoterapi Kirurgi **Lokalavansert Kolorektale levermetastaser*** Neoadjuvant kjemoterapi Kirurgi Adjuvant kjemoterapi
Konklusjon Neoadjuvant kjemoterapi er en etablert del av behandlingen ved kolorektale levermetastaser og ventrikkelcancer. Flere pågående studier vurderer neoadjuvant kjemoterapi ved øsofaguscancer og pankreascancer. Laparoskopiske reseksjon utført etter onkologiske, kirurgiske prinsipper kan bidra til at pasienter raskere og i større grad kan gjennomføre et multimodalt behandlingsopplegg.