Langtidseffekter av trening etter hjertetransplantasjon

Hjertesviktforum 2015 1

Langtidseffekter av trening etter hjertetransplantasjon PhD-stipendiat/ lege Veileidere: Professor Dr. med Lars Gullestad, Post doc Kari Nytrøen. Hjertesviktforum 2015

3 Disposisjon Hjerte/karsykdom- Status i dag Tiden etter treningsintervensjon- nytter det? Kronotrop insuffisiens og intervalltrening Oksygenopptak som en prediktor for langtidsoverlevelse etter hjertetransplantasjon Overlevelsesstatistikk- Resultater fra Norge

Status 2015 Dødelighet av hjerte/kar sykdom er stadig synkende Økende andel hjertesvikt pasienter Forebygging og behandling er fremdeles viktig!

6

7

8 Tiden etter treningsintervensjon

9 Langtidsoppfølging 2 Meta analyser tiden etter hjertesviktrehabilitering Minimalt som er gjort etter høy intensitetstrening (HIT) 41 HTx pasienter har vært til 5 års follow- up etter HIT TEX studien (Kari Nytrøen)

Mueller L, Myers J, Kottman W, Oswald U, Boesch C, Arbrol N, et al. Exercise capacity, physical activity patterns and outcomes six years after cardiac rehabilitation in patients with heart failure. Clinical rehabilitation. 2007;21(10):923-31 9p. 10 Exercise group Control group Vo2 ml/kg/min Baseline Post training Follow up Baseline Post training Follow up 22.0±3.4 26.7*±4.3 23.6±5.8 19.9±2.7 20.9±2.9 20.3±4.5 * P verdi < 0.05

Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ. 2004;328(7433):189. 11

12 Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJS, Dalal HM, Lough F, et al. Exercise-based rehabilitation for heart failure: systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2015;2(1). Lavere andel re- innleggelser Bedre selvrapportert livskvalitet Lenger langtidsoverlevelse

13 Re- innleggelser Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJS, Dalal HM, Lough F, et al. Exercise-based rehabilitation for heart failure: systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2015;2(1).

Moholdt T, Aamot IL, Granoien I, Gjerde L, Myklebust G, Walderhaug L, et al. Long-term follow-up after cardiac rehabilitation: a randomized study of usual care exercise training versus aerobic interval training after myocardial infarction. International journal of cardiology. 2011;152(3):388-90. 14

15 Tilbakemeldinger- TEX 5 år Bidra til ny kunnskap Gøy Kjempetøft Kjøpte meg tredemølle Mulig å delta på gruppe rehabilitering med HIT

16..hva med den trege pulsen og HIT??

17

18

19

20 Oksygenopptak og selvrapportert fysisk helse som prediktorer for langtidsoverlevelse etter hjertetransplantasjon marianne.yardley@medisin.uio.no

21 Hva påvirker langtidsoverlevelse etter HTx? Årsak til hjertesvikt Donors alder Mottakers alder Iskemitid Utvikling av vaskulopati i koronarkar (CAV/ graftsklerose) Mekanisk støtte på venteliste VO 2peak??

Survival curves for cardiac deaths, based on VO 2peak at referral. Terence Kavanagh et al. Circulation. 2002;106:666-671 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

23 Keteyian SJ, Brawner CA, Savage PD, Ehrman JK, Schairer J, Divine G, et al. Peak aerobic capacity predicts prognosis in patients with coronary heart disease. American heart journal. 2008;156(2):292-300.

24 VO 2peak som prognostisk faktor Kodama S, Saito K, Tanaka S, Maki M, Yachi Y, Asumi M, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. Jama. 2009:301:2024-35. Cahalin LP, Chase P, Arena R, Myers J, Bensimhon D, Peberdy MA, et al. A meta-analysis of the prognostic significance of cardiopulmonary exercise testing in patients with heart failure. Heart failure reviews. 2013:18:79-94. Costanzo MR, Augustine S, Bourge R, Bristow M, O'Connell JB, Driscoll D, et al. Selection and treatment of candidates for heart transplantation. Circulation. 1995:92:3593-612.

25 Overlevelses statistikk 2 HTx populasjoner CPET kohort Lars Gullestad et al. 178 pasienter fullført VO 2peak test (1990-2003) Gjennomsnitt observasjonstid: 11 år Events: 128 SF-36 kohort Odd E Havik et al. (1998-2000) 133 pas fullført spørreskjema om livskvalitet Gjennomsnitt observasjonstid 10 år Events: 87

26 SF- 36 spørreskjema Mål på selvrapportert livskvalitet fysisk og mental helse SF-36 score korrelerer med O2 opptak Inaktivitet er estimert til å forklare 9% av tidlig død på verdensbasis Lee et al. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012 Sammenheng mellom selvrapportert fysisk helse og prognose HUNT undersøkelsen Oslo undersøkelsen

27

28 Resultater

29 CPET kohort- Karakteristika overlevende / døde Variable Survivors n= 42 Mean± SD, Median [Q1,Q3] Non- survivors Compare Univariate cox- regression n=128 groups n=170 n=178 Mean± SD, Median[Q1,Q3] P-value HR [95% CI] P-value Gender (% men) 86% 89% 0.559 1.181 [0.678-2.059] 0.557 Age at CPET 45 [36, 56] 56 [51, 56] <0.001 1.051 [1.031-1.072] <0.001 (years) Weight (kg) 77± 11 82± 13 0.032 1.014 [1.000-1.028] 0.042 Donor age (years) 28± 9 29± 11 0.752 1.001 [0.983-1.020] 0.892 Ischemic time (min) Etiology of heart failure 107± 70 127± 66 0.103 1.002 [0.999-1.005] 0.205 Other 9% CMP 60% CAD 31% Other 6% CMP 32% CAD 62% 0.002 ref 0.953 [0.427-2.129] 1.939 [0.892-4.213] 0.001 0.907 0.094 Smoking (% yes) 24% 41% 0.064 1.435 [0.998-2.065] 0.051

Variable CAV after HTx (% yes) Years since HTx at inclusion Survivors Non- survivors Compare groups Univariate cox- regression n= 42 n=128 n=170 n=178 8% 35% 0.001 2.415 [1.620-3.599] <0.001 2 [1, 6] 3 [1, 6] 0.274 1.040 [0.993-1.016] 0.177 Ejection fraction (%) 78 [72, 82] 74 [69, 83] 0.870 1.004 [0.993-1.016] 0.487 Cardiac Index 2.6± 0.7 2.6± 0.6 0.609 1.039 [0.751-1.438] 0.817 Hemoglobine (g/dl) 13.4± 1.4 12.9± 1.5 0.133 0.925 [0.808-1.058] 0.253 Creatinine (µmol/l) 111± 30 126± 33 0.011 1.008 [1.003-1.013] 0.003 Cya dosage (mg) 250 [200, 300] 225 [195, 275] 0.177 0.998 [0.996-1.001] 0.141 Prednisolone dosage (mg) 7.5 [7.5, 7.5] 7.5 [7.5, 7.5] 0.398 1.028 [0.885-1.194] 0.720 Imurel dosage (mg) 95± 51 110± 50 0.106 1.002 [0.998-1.006] 0.264

31 Exercise variables Survivors Non- survivors Compare Univariate cox- P-value n= 42 n=128 groups n=170 regression n=178 VO 2peak (L/min) 1.77± 0.52 1.50± 0.44 0.001 0.449 [0.298-0.676] <0.001 VO 2peak (ml/kg/min) VO 2peak <median a (%) 23.08± 6.05 18.20± 4.58 <0.001 0.901 [0.866-0.937] <0.001 44% 56% 0.006 1.848 [1.296-2.633] 0.001 VO 2peak (% ) b 58.9± 13.4 52.5± 11.5 0.003 0.974 [0.960-0.989] 0.001 Heart rate max 147± 26 146± 20 0.853 0.997 [0.990-1.005] 0.473 RER 1.21± 0.14 1.19± 0.12 0.277 0.416 [0.099-1.758] 0.233 SBP rest (mmhg) 127± 21 135± 20 0.028 1.007 [0.999-1.016] 0.096 SBP max (mmhg) 183± 26 193± 31 0.089 1.004 [0.997-1.011] 0.230 V max (L) 71± 22 64± 19 0.053 0.988 [0.980-0.997] 0.010 Watt max 159± 46 131± 39 <0.001 0.990 [0.986-0.995] <0.001 a Median value = 19,6 b Age predicted values for VO2peak, based on reference values presented by Åstrand et al.

SF-36 kohort: Karakteristika overlevende / døde 32 Variable Survivors n=46 Nonsurvivors Compare groups n=133 Univariate cox- regression n=133 n=87 Mean± SD Mean± SD Median Median P- value HR [95% CI] P-value [Q1,Q3] [Q1,Q3] Gender (% men) 78% 82% 0.643 1.085 [0.631-1.867] 0.768 Age at time of 46 ±13 59 ±7 <0.001 1.076 [1.048-1.105] <0.001 SF- 36 (years) Weight (kg) 78± 13 86± 14 0.009 1.020 [1.005-1.035] 0.011 Body mass index 25± 3 27± 4 0.003 1.071[1.023-1.122] 0.004 (kg/m2) Donor age(years) 30± 10 31± 13 0.859 1.001 [0.982-1.020] 0.948 Ischemic time (min) 114± 65 141 ±72 0.031 1.003 [1.000-1.006] 0.053 Etiology of heart failure Other 14% CMP 62% CAD 24% Other 29% CMP 7% CAD 64% <0.001 ref 1.051 [0.431-2.563] 2.494 [1.070-5.813] 0.001 0.913 0.034

33 Variable Survivors n=46 Nonsurvivors n=87 Compare groups n=133 Univariate cox- regression n=133 Smoking (% yes) 15% 26% 0.141 1.560 [0.968-2.514] 0.068 CAV after HTx (% yes) Years since HTx (at inclusion) Hemoglobine (g/dl) Creatinine (µmol /L) 9% 32% 0.003 2.721 [1.721-4.304] <0.001 3 [2, 6] 6 [3, 9] 0.003 1.086 [1.034-1.141] 0.001 13.6± 1.2 13.4± 1.4 0.522 0.982 [0.836-1.154] 0.824 107± 27 124± 66 0.038 1.003 [1.000-1.006] 0.028 Cardiac Index 2.7± 0.6 2.6± 0.5 0.291 0.726 [0.431-1.224] 0.229 Cya dosage (mg) 231± 75 196± 49 0.006 0.994 [0.990-0.998] 0.003 Prednisolone dosage (mg) Imurel dosage (mg) 7.3± 1.2 7.4± 1.2 0.629 1.055 [0.883-1.260] 0.555 92± 45 99± 50 0.434 1.002 [0.998-1.007] 0.317

34 Variable Survivors n=46 Nonsurvivors n=87 Compare groups n=133 Univariate coxregression n=133 P-value BDI score 5 [2, 7] 6 [4, 11] 0.011 1.029[1.002-1.057] 0.033 SF- 36 variables; Physical functioning (PF) 95 [89, 96] 80 [60, 94] <0.001 0.977 [0.969-0.985] <0.001 PF-score <median (%) a 37% 63% <0.001 2.604 [1.677-4.044] <0.001 Role Physical (RP) 100 [75, 100] 50 [0,94] 0.003 0.991 [0.986-0.996] 0.001 Bodily pain (BP) 84 [62, 100] 72 [41, 84] 0.013 0.989 [0.982-0.997] 0.004 General health 77 [61, 92] 62 [45, 82] 0.006 0.985 [0.976-0.995] 0.002 (GH) Mental health 88 [76, 94] 82 [68, 92] 0.300 0.996 [0.984-1.008] 0.476 (MH) Vitality (VT) 70 [55, 80] 60 [40, 75] 0.003 0.987 [0.978-0.997] 0.008 Social functioning (SF) 88 [67, 89] 78 [56, 89] 0.087 0.992 [0.983-1.001] 0.088 Role Emotional (RE) 100 [67, 100] 67 [33, 100] 0.001 0.990 [0.984-0.996] 0.001

35 Forklaringsmodell med VO 2peak og PF-score Andre variabler som forklarer overlevelse ytterligere Vurdert potensielle confoundere Påvirker både VO 2peak /PF-score og overlevelse tommelfingel regel- endrer estimatet med 10 %

36 CPET kohort; multippel cox regresjon Variables HR [95% CI] P- value VO 2peak 0.917 [0.876-0.960] <0.001 Age at CPET 1.045 [1.020-1.070] <0.001 CAV 1.968 [1.314-2.948] 0.001 SF-36 kohort; multippel cox regresjon Variables HR [95% CI] P- value Physical Functioning 0.983 [0.975-0.992] <0.001 Age 1.077 [1.046-1.108] <0.001 Smoking 1.878 [1.123-3.141] 0.016 CAV 1.674 [1.025-2.732] 0.039

37 Overlevelseskurver

38 Overlevelse Median overlevelse Norge: 12 år CPET kohort 12 år VO2peak under median: 9 (7, 11) VO2peak over median: 16 (14, 18) SF-36 kohort 10 år PF score under median: 8 (6, 10) PF score over median: 12 (10, 13)

39 Overlevelseskurver VO 2peak og selvrapportert fysisk helse utpeker seg som viktige prediktorer på langtidsoverlevelse. Fysisk kapasitet bør måles oftere, også etter hjertetransplantasjon.