Betraktninger om uformell tvang i frivillighetens tidsalder Førsteamanuensis Christine Øye, HSH, HiB(Senter for omsorgsforskning Vest)
Frivillighet i sentrale føringer Helse-og omsorgsdepartementets strategi for økt frivillighet i psykiske helsetjenester følgende (2012;10): «Frivillighetsprinsippet står sentralt i det norske helsesystemet, både i regelverk, politikk og i helsetjenestenes daglige arbeid. De aller fleste mennesker i Norge ber selv om hjelp og mottar psykisk helsehjelpen frivillig. I de fleste tilfeller gir frivillighet de klart beste resultatene». Frivillighetsideen i sentrale begrep som: brukermedvirkning valg individ tilpassete-eller orienterte tjenester personbaserte tjenester person-sentrert omsorg individuelt tilpasset opplæring av brukere
Frivillighet og pasienters rettssikkerhet Rettsikkerhetsprinsippetbygger på sentrale verdier i vårt samfunn som individers selvbestemmelsesrettog frihet(syse, 2006) Vernet om individets autonomistår sentralt i vestlig rettstenkning, og bygger på prinsippet om at helsehjelp skal gis frivillig (Aasen, 2009, Øye, 2014) Frivillighet som prinsipp skal beskytte individet mot overgrep og krenkelser, og samtidig som frivillighet skal sikre at individet skal kunne dyrke sine særegenheter Helse-og omsorgsdepartementet (2012): Satsing på frivillighet og medvirkning, derfor er tvang problematisk
Ulike måter å forstå tvang på Formell tvang Formell tvang regulert i loven 3 ulike former godkjent som tvangsmidler: isolasjon, mekaniske og farmakologiske Hensikt: Sikre bedring (unngå forverring) Farekriteriet: Forhindre negative hendelser for pasienten selv og omgivelsene (se Hatling, 2013) Uformell tvang Uformelle tvangsaspekter som f.ekshusregler, ris bak speilet, trusler, lokkemidler, utilbørlig overtalelse etc. (se Gault, 2009; Link, Castille& Stuber, 2008) * Skille mellom legal, objektiv og subjektiv opplevelse av tvang
Tvang omfang i Norge Tvang med døgnopphold 2013:ble fattet vedtak om til sammen 7 683tvangsinnleggelser, fordelt på 5 391 personer 2012: På en gitt dag er det ca. 692personer som er tvangstilbakeholdt 2012:fattet 11 535vedtak om bruk av tvangsmidler og skjerming 3 840 vedtak om mekaniske tvangsmidler 1 485 vedtak om korttidsvirkende legemidler 571 vedtak om isolasjon 2 297 vedtak om kortvarig fastholding 3 318 vedtak om skjerming 2013: 1684 innrapporterte vedtak om tvangsbehandlingi institusjon Samme år ble det registrert 973klager til fylkesmannen over vedtak om tvangsbehandling. TUD TUD 2013: 2 364 pasienter med vedtak om TUD (se http://www.tvangsforskning.no/noekkeltall_tvang)
Uformell tvang og desentralisering Desentralisering: De «vanskeligste» psykiatriske pasientene flyttes i kommunale boliger (bofellesskap) Kommuner: vanskelig situasjon fordi spesialisthelsetjenesten gir kortere behandlingsopphold i tråd med intensjonene i Samhandlingsreformen Kommuner:bruker mye ressurser på svært syke pasienter som kun får korte opphold i spesialisthelsetjenesten (Pettersen & Rudningen, 2014).
TUD en internasjonal trend Tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) og aktualiserer spørsmålet om forholdet mellom tvang og kontroll i den private sfære på den ene side, og omsorgsutøvelse og brukermedvirkning gjennom andre sentrale lover og føringer på den annen side Fagdebatt: Fører til mer subtile former for tvang og sosial kontroll? Underminerer den terapeutiske allianse og tillit? Fratar psykisk lidende egeninnflytelse og ansvar over eget liv? Nedbygging av institusjonspsykiatrien og oppbygging av desentraliserte psykiatrihelsetjenester i kommunene Outpatientorder er at den skal være mindre restriktiv enn hospitalisering og personer med psykiske lidelser skal behandles der de bor Større grad av frihet, åpenhet og ansvarlighet Tvang i åpen omsorg aktualiserer spørsmål om Communitytreatmentorder (CTOs): Øker tilslutning til behandling Reduserer risiko for psykisk lidende til å være i fare for seg selv eller andre (redusere risiko for farlighet) Øker brukeres opplevelse av velvære (livskvalitet) Hindrer forverring av symptomutvikling Hindrer re-innleggelser i psykiatriske sykehus
Pasientstudier om tvang (TUD) i kommunehelsetjenesten Pasienter ønsker å unngå innleggelser, og derfor lot de seg behandle under CTO - ris bak speilet Pasienter foretekker å bli tvangsbehandlet hjemme, fremfor å bli innlagt på psykiatriske sykehus Pasienter trekker frem at friheten og selvbestemmelsen var det viktigste ved å bo og få hjelp hjemme Pasienter underlagt CTO opplevde seg krenket og umyndiggjort i forbindelse med tvangsbehandling, men at de samtidig hadde en innsikt på at de trengte hjelp og omsorg (se bl.amonahanet al., 2001; Canvin, Bartlett & Pinfold, 2002; Dawson & Mullen, 2008) Nyere norsk studie: Pasienter erfarer begrensninger i frihet, utvidet kontroll og liten innflytelse over egen behandling Men også større grad av privatliv, uavhengighet, selvstendighet og bedre samhandling med personalet (se Riley, Høyer & Lorem, 2014)
Studier i Norge TUD «Vi fant at pasientene innretter seg etter ordningen, fordi de opplever at det er bedre å være under tvang hjemme enn på sykehuset. Hjemme får de mer frihet og kan i større grad bestemme over sitt eget liv enn når de er på sykehuset. Dette handler om å mestre eget liv og bedre styre hverdagslivet selv. De opplevde større grad av forutsigbarhet ved at de vet hvem som kommer hjem til dem. De kan selv bestemme hvilke bilder de skal ha på veggen, og hvordan hjemmet skal være innredet. Men vi fant også at de ikke ønsker å være under TUD, dersom de kunne velge det vekk. De fortalte at mange av de samme rutinene som er på sykehuset bare flyttes hjem til dem. De opplever fortsatt å bli kontrollert og observert. Det aller verste for dem er følelsen av at andre bestemmer over dem, og at de ikke har en reell mulighet til å bestemme behandlingen» (Intervju Henriette Riley, nov. 2015, http://www.erfaringskompetanse.no/nyheter/tvang-i-hjemmet/)
Ulike former for uformell tvang Utilbørlig overtalelse/press: Overtalelse ovenfor flere brukere ifhttil å ivareta personlig hygiene, ta i mot besøk, gå på jobb, delta i aktiviteter osv. Overvåkning/kontroll av «privatlivets fred»: bruk av kamera, vakter etc. «det er ubehagelig at de følger med meg hver 14. dag, liksom å gå inn i privatlivets fred, jeg liker ikke at det er en instans at du skal tvangsmedisineres enten du vil eller ikke, jeg liker ikke den greien» Brudd på avtaler: f.eksansatte låser seg inn i leiligheten uten at dette er avtalefestet Ris bak speilet Trusler
Gråsonetvang (juridisk uklare situasjoner) sett fra fagfolk Uklarheter knyttet til avtaler som beboerne frivillig inngår ved innflytting i kommunale boliger hvor blant annet tilsyn, praktisk bistand og besøk reguleres Uklarheter om rollen de ansatte i kommunen skal ha når en beboer behandles under Lov om psykisk helsevern 3-5 uten døgnopphold (TUD) Uklarheter rundt grenser for bruk av nødrett når en beboer i bofellesskap avviser oppfølging av ansatte i perioder hvor dette er særdeles viktig Uklarheter om når og hvordan man kan iverksette tiltak som hindrer at besøkende til en beboer i et botilbud skaper uro for beboeren selv, andre beboere og ansatte Uklarheter om i hvilken grad og på hvilken måte man kan bidra til å styre beboeres økonomi når beboere er impulsive og ofte gjør økonomiske valg som setter deres helse og boforhold i fare Uklarheter rundt det å gi tjenester til mennesker som ikke ønsker det eller ikke er i stand til å ta i mot hjelp (se http://www.napha.no/, se også Pettersen & Rudningen, 2014, http://www.hioa.no/aktuelle-saker-fra-2014/samspill-eller-svarteperspill)
Ansattperspektiv relatert til tvang Ansatte kan være redde på jobb, redde for å blir truet, kjenner på ubehag Ansatte har erfart å få drapstrusler rettet mot seg, blir utskjelt, spyttet på Har opplevd at brukere har vært ruset og hatt truende atferd Ansatte beskytter hverandre/samhold Ansatte kan ikke uten videre ta seg inn i boligene til beboerne, men er avhengig av allianser for å komme i posisjoner som tillater dem å gi beboerne omsorg
Uformell tvang Ansatt perspektiv Bruk av frivillig tvang for å få til noe «Brukere kan takke nei til alt!» Ansatte prøver stadig å strekke regelverket eller finne hensiktsmessige strategier for å kunne yte det de oppfatter er god omsorg til brukere: Ansatte kan ikke låse seg inn brukeres leilighet eller ringe brukere gjentatte ganger (mas) for å gi omsorg Kan kontakte politiet som deretter rykker ut og kaste ut personer ved mistanke om bruk av illegale stoffer Ansatte kan henvise til brannvern for å komme i posisjon til å ta vare på brukere
Avtale-og forhandlingskultur Ansatte kan inngå avtale om at de kan låse seg inn i leiligheten etter et f.ekset døgn hvis de ikke har sett vedkommende eller hvis ikke lukker opp når banker på Ansatte befinner seg i spenningsfeltet mellom behov for kontroll og respekt for brukernes privatliv og autonomi
Oppsummering Finnes ulike former for uformell tvang gjennom: kontroll/overvåkning, trusler, press, utilbørlig overtalelse, invadering av privatliv o.l Det utvikles en «overvåkningskultur» og en «avtale- og forhandlingskultur» Vektlegging av frivillighet bygger opp under subtile kontroll- og tvangsformer; uformell tvang Aktualiserer spørsmålet om spenningen mellom tvang som primært uformell og omsorg
Aktuell litteratur Øye, C. & Norvoll, R. (2013). Psykisk helsearbeid i et makt- og kontrollperspektiv, I R. Norvoll (red.) Samfunn og psykisk helse, Oslo: Gyldendal Akademisk Hatling, T. (2013). Bruk av tvang i psykiske helsetjenester I R. Norvoll(red.) Samfunn og psykisk helse, Oslo: Gyldendal Akademisk. Øye, C. (2014). Omsorg for den offentlige sfære betraktninger om frivillighet og tvang i lys av Hannah Arendtstanker om frihet og handling, I: (red.), H. Alvsvåg, O. Førland, & F.F. Jacobsen, Rom for Omsorg?, Bergen: Fagbokforlaget. Riley, H., Høyer, G. & Lorem, G. (2014) When coercion moves into your home`- A qualitative study of patient experiences with outpatient commitment in Norway, Health and social care in the community, 22(5): 506-514. Edgley A, T Stickleyand S Masterson (2006). Whoseright? Journal of Mental Health15(1): 35-42. Link B. CastilleDM. & StuberJ. Stigma and coercion in the context of outpatient treatment for people with mental illnesses. Social Science & Medicine. 2008; 67: 409 419. Gault I. Service-user and carer perspectives on compliance and compulsory treatment in community mental health services. Health and Social Care in the Community. 2009; 17(5): 504 513 NOU 2011:9. Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet - Balansegang mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykisk helsevern, Oslo: Helse-og omsorgsdepartementet.