Kartlegge egen praksis og identifisere utfordringer

Transkript

1 Kartlegge egen praksis og identifisere utfordringer De psykiske helsetjenestene utgjør en behandlingskjede i flere ledd og med ulike oppgaver. Det er ikke snakk om en lineær kjede med atskilte funksjoner men snarere om et system med tilbakekoplingsmekanismer og ideelt sett utfyllende samspill mellom de ulike funksjonene. Figuren under er hentet fra prosjektrapporten Frivillighet før tvang (Rådet for psykisk helse, 2010) og illustrerer behandlingskjeden. Akutt situasjon Pasient Fastlege/ legevakt Kommunalt psykisk helsearbeid DPS Psyk. sykehus Det psykiske helsearbeidet i kommunene kan bidra til redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i arbeidet med psykisk syke men dette krever en praksis som vektlegger selvbestemmelsesrett og som yter god hjelp til rett tid. En naturlig inngang i en prosess der man skal vurdere endringspotensialet i egen praksis vil være en kartlegging av egen organisasjon. Først når man har oversikt over hvordan man jobber, hvilke rutiner og tilbud som er etabler og hvilke utfordringer man har vil det være mulig å identifisere områder med behov for endring og, i denne sammenhengen, peke på strukturer som hemmer og fremmer bruk av tvang og makt i de psykiske helsetjenestene.

2 Hva bør kartleggingen omfatte? Kartleggingen bør dekke både formelle og uformelle former for tvang og gi innsikt i Organisering og utforming av tjenestene Helsearbeidernes kunnskap og holdninger Brukere og pårørendes opplevelse av og ved bruk av tvang og makt. Det anbefales at arbeidet rettes mot de tre kommunale aktørene i behandlingskjeden, legevaktsordningen, fastlegene og tjenester tilknyttet det psykiske helsearbeidet, og at det fokuseres på aktørenes rolle og praksis ved bruk av tvang overfor psykisk syke. Samarbeid med kommunale aktører og med spesialisthelsetjenesten vil være en del av denne praksisen. Det vil spesielt være aktuelt å belyse praksis knyttet til: 1. Alvorlig psykisk syke som skrives ut til frivillig behandling 2. Henvisning til tvungent psykisk helsevern (TPH) 3. Utskrivning til tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) 4. Bruk av Pasientrettighetslovens 4A 5. Bruk av nødrett og nødverge 6. Bruk av tvang og makt uten lovhjemmel I oversikten under pekes det på forhold det kan være aktuelt å se på for hvert av disse praksisområdene. Oversikten er ment å være en inspirasjon men vil ikke dekke alle aktuelle forhold.

3 Oppfølging av og tilbud til alvorlig psykisk syke Omfang av alvorlige psykiske lidelser i vår kommune? Hvilke lokale tilbud er det behov for? Hvordan organiseres oppfølging av brukeren, herunder kontinuitet, samarbeid og ansvarsfordeling? Hvilke oppgaver har de ulike aktørene? Involveres kommunene i vurdering av utskrivelse, utskrivingsformalitet og videre behandlings- og tjenestebehov? Hvilke lokale tilbud ønsker brukerne og hvordan involveres brukeren i utarbeidelsen? IP og beredskapsplaner Har de ulike tjenesteyterne tilstrekkelig kompetanse for å håndtere de ansvarsområdene de har? Tilgjengelighet og støtte i spesialisthelsetjenesten? Omfang av reinnleggelser, med eller uten tvang? Hvor fort er det mulig å få hjelp i akutte situasjoner eller ved tegn til forverring? Hvilke utfordringer og dilemmaer møter de ulike tjenesteyterne? Rus, antatt farlige brukere, brukere uten behandlingsvilje Opplever brukeren å bli tatt på alvor? Opplever brukeren å ha medbestemmelse? Opplever brukeren trussel om tvang? Det er lettere å lage ambisiøse mål for andre enn for seg selv. Jeg opplever at brukeren ofte ikke har eierforhold til sin IP og at de målene som er satt ikke er realistiske. Uttalelse fra representant fra det psykiske helsevernet

4 Henvisning til tvungent psykisk helsevern Er omfanget i vår kommune høyt eller lavt i forhold til nasjonale rater? Gjelder dette spesielle pasienter/ grupper/ tilknytning til spesielle tjenester? Har man en uttalt holdning til bruk av tvang blant kommunale tjenesteytere? Hvem involveres i en tvangshenvisning? Spesialisthelsetjenesten, pårørende, kontaktperson i lokale tjenester, politi Hvem henviser kjenner henviser pasienten? Har henviser tilstrekkelig kunnskap og kompetanse? Brukes tvang for sikkerhets skyld? Er det utarbeidet rutiner for håndtering av akutte situasjoner? Har pasienten beredskapsplan og er denne tilgjengelig? Hvilke muligheter finnes for frivillige løsninger? Har pasient eller pårørende søkt hjelp uten å få det? Er det mulig å identifisere årsaker til behov for bruk av tvang? Blir begjæringer om tvang opprettholdt etter spesialistvurdering? Har man rutiner for å evaluere henvisningsforløpet i etterkant av en begjæring om tvang? Hvilke utfordringer og dilemmaer møter de ulike tjenesteyterne? Hvordan opplever brukerne og de pårørende henvisningsforløpet? Det var forferdelig å bli tvangsinnlagt av politi mens ungene så på Fra prosjektet Frivillighet før tvang, Rådet for psykisk helse I løpet av kort tid skal legen fatte en beslutning om innleggelse eller ikke, med eller uten begjæring om tvang, ofte uten å kjenne pasientens sykdomshistorie Fra prosjektet Frivillighet før tvang, Rådet for psykisk helse: Erfaringer fra legevakten

5 Etablering av tvungent psykisk helsevern uten døgnomsorg Kommunene ønsker TUD for å sikre oppfølging fra spesialisthelsetjenesten Forekommer dette ofte i vår kommune? Involveres kommunen i vurdering av utskrivningsformalitet? Er spesialisthelsetjenesten og lokale aktører enige om at det er nødvendig med et vedtak om tvang? Ser man andre løsninger? Ansvarsfordeling hvilket ansvar pålegges kommunene? Har lokale tjenesteytere tilstrekkelig kompetanse i forhold til ansvarsområde? Støtte i spesialisthelsetjenesten? Etterspør spesialisthelsetjenesten informasjon om brukeren fra lokale aktører? Hvilket lokalt tilbud etableres Hvordan er samarbeid med og mellom fastlege og spesialisthelsetjenesten? Hvilke utfordringer og dilemmaer møter de ulike tjenesteyterne? Brukerens og pårørendes opplevelse og forståelse av vedtaket Observasjon

6 Tvang med hjemmel i andre lovverk Hvilke erfaringer har vi med bruk av nødrett og nødverge? Hvilke erfaringer har vi med bruk av Pasientrettighetslovens paragraf 4A Har vi erfaringer med bruk av tvang og makt etter andre lovverk? Når er dette aktuelt? Situasjoner Pasientgrupper Har tjenesteyterne kunnskap om juridisk grunnlag? Anvendes gjeldende lovverk riktig? Hvilke aktører involveres hvem er ansvarlig og hvem utøver? Hvordan opplever brukere og pårørende slike situasjoner? Hvilke utfordringer og dilemmaer møter de ulike tjenesteyterne? Folk kan falle mellom to stoler. Vi hadde en bruker som hadde vært innlagt i psykiatrien, og som nå hadde fast kontakt med psykiatrisk omsorgsarbeider hos oss. Etter noen måneder begynte han å oppføre seg truende og voldsomt. Etter å ha veltet inventar, knust vinduer og spyttet på en ansatt ble han utestengt fra kontoret for en tid. Han skulle holde kontakten via telefon. Men vi hørte ikke noe mer fra ham, og han svarte heller ikke på telefonen. Etter et halvt år ble vi kontaktet av et byggefirma som skulle rehabilitere en gammel gård, og som hadde funnet en svært forkommen mann i en av leilighetene. Han var psykisk svært dårlig da vi fant ham. Han hadde heller ikke hatt kontakt med fastlegen, sykehuset eller familien, men hadde isolert seg fullstendig. Vi kan ikke bare stenge folk ute. Men vi må jo sette grenser. Problemet er at ingen tok ansvar for ham. «Omsorg» er en av kommunens kjerneverdier. Det er et tankekors. Eksempel fra Etikkhåndboka

7 Tvang og makt uten lovhjemmel Har aktørene kunnskap om juridiske rammer? Bevisst eller ubevisst praksis? Kultur og holdninger Jobbes det systematisk med holdninger og håndtering av etiske dilemma? Kjenner man til at dette forekommer? I hvilke sammenhenger forekommer dette? I hvilke former forekommer dette? Brukes tvang og makt fordi personalet føler seg truet eller blir angrepet? Er de ansattes sikkerhet ivaretatt? Har man rutiner for å håndtere dette? Ser man årsaker til utageringer, trusler og vold mot personalet? Brukes tvang og makt fordi man er underbemannet? Er bemanningssituasjonen begrensende i forhold til brukerens valgmuligheter? Ivaretas brukermedvirkning på individnivå? Tenk deg et ansvarsgruppemøte. Det kan være deltakere, alt fra representanter fra spesialisthelsetjenesten til økonomiske rådgivere. Det defineres en agenda. Det sendes ut saksliste og grunnlagsmateriale. Det arrangeres for- og ettermøter. Ikke noe av dette involveres brukeren i. Han får bare informasjon om tid og sted. Hvordan kan vi da ivareta brukeren? Brukeren må få makt over eget liv og mulighet til å gjøre egne valg. Det viste seg at utageringen som førte til vedtak om tvang hadde bakgrunn i en uoverensstemmelse om hvorvidt hånddukene skulle ligge på badet eller i et skap i gangen. Det var gjennomsiktig glass i ytterdøra og mulig å se inn i brukerens leilighet. Det ble derfor tatt opp som et problem at brukeren gikk naken ut av dusjen og ut i gangen for å hente seg håndduk siden det var mulig å se henne fra utsiden. Hånddukene ble flyttet inn på badet. Uttalelse fra representant fra det psykiske helsevernet Erfaring fra bolig for psykisk utviklingshemmede

8 Arbeidsmåter Valg av arbeidsmåte må tilpasses lokale forhold som kommunestørrelse og tjenestestruktur. Listen under gir forslag til arbeidsmåter for lokal kartlegging. Hensikten med kartleggingen vil være å kunne peke på utfordringer i de enkelte delene av tjenestetilbudet og å kunne si noe om hvordan disse utfordringene fremmer unødig eller uverdig bruk av tvang og makt. Det anbefales at det utarbeides en oppsummering som belyser dette i forhold til hver av tjenesteyterne. Utarbeide kommunal statistikk for tvungent psykisk helsevern (aktuelt for større kommuner) Hvor mange henvisninger ila ett år? Gjennomsnitt for landet i 2007 ble beregnet til 27 henvisninger per innbyggere 18 år eller eldre: Samdata, 2008 Hvor stor andel av henvisningene er under tvang? Hvor mange tvangsinnleggelser ila ett år? Gjennomsnitt for landet i 2007 ble beregnet til 19 vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern per innbyggere 18 år eller eldre: Samdata, 2008 Enkelttilfeller eller gjengangere? Blir begjæring om tvang opprettholdt i spesialistvedtak? Nasjonale data for 2007 viser at ca 25 prosent av tvangshenvisningene ble omgjort til et vedtak om frivillig innleggelse etter vurdering av spesialist: Samdata, 2008 Hvem henviser (legevakt eller fastlege)? Antall brukere med TUD Hvor ofte brukes politi i transportoppdrag Vi må være villige til å gi fra oss makt, både til brukeren og til andre profesjoner. Uttalelse fra representant fra det psykiske helsevernet Ut Fokusgruppeintervju med representanter for hhv fastlegene, legevakt og ulike tjenester i det psykiske helsearbeidet (ledere og andre ansatte). Intervjue egne brukere med alvorlig psykisk lidelse med og uten erfaring med vedtak om tvang. Intervjue pårørende i siste 3-5 tilfeller av henvisning til tvungent psykisk helsevern.

9 Velge ut aktuelle tjenester/ boliger og analysere situasjoner med utageringer, trusler og vold mot helsearbeidere, for eksempel siste måned. Hvor ofte skjer dette? Ser man en årsak til atferden? Hvordan håndteres dette? Hvordan opplever personalet dette? Analysere siste 3 5 episoder med tvangshenvisninger i forhold til punkt nevnt i oversikt over Analysere siste 3-5 utskrivninger til frivillig og tvungen behandling (TUD) i forhold til punkt nevnt i oversikten over Interkommunale temasamlinger/ minikonferanse Hospiteringsordninger for å observere hverandres praksis Dialogmøte med representanter for fastlegene, legevakten, det psykiske helsearbeidet, representant for DPS og representant for akuttavdeling, sykehus Hvilke utfordringer ser man i de ulike delene av behandlingskjeden? En kommune oppdaget at det var spesielt mange tvangsinnleggelser av brukere tilknyttet én av deres boenheter. Det viste seg at personalet ved denne boligen manglet kompetanse på symptomforverring og derfor ikke greide å justere det tilbudet som ble gitt for å avverge utvikling av krise. Fra prosjektet Frivillighet før tvang, Rådet for psykisk helse