3'FHl Folkehelseinstituttet H e l sed i re kto ratet Postboks 220 Skøyen 0213 Oslo Deres ref: 19/6246 Vår ref: 19/10455 Dato: 20.05.2019 INNSPILL TIL EKSTERN HØRING AV NASJONAL FAGLIG RETNINGSLINJE FOR LAR GRAVID (DERES REF.19/6246) Vedlagt følger tilbakemeldingsskjema med innspill til ekstern høring av Nasjonal faglig retningslinje for LAR gravid. 99ere Laa«ho, Camilla Stoltenberg Direktør Senior forsker Folke heiseinstituttet Postboks 222 Skøyen 0213 OSLO Telefon 21 07 70 00 Besøksadresse: folkehelseinstituttet@fhl.no www.thi.no NO 983 744 516 Avdeling psykiske lidelser Marte Handal
Tilbakemeldingsskjema Ekstern høring Nasjonal faglig retningslinje for LAR gravid Tre anbefalinger Frist for innspill: Mandag 20. mai 2019 Tilbakemelding: Vær vennlig å gi tilbakemelding på vedlagte skjema Høringssvar merkes med saksnummer 19/6246, og sendes til postmottak@helsedir.no Skjemaet brukes til: knyttet til bestemte anbefalinger og eventuelle andre kommentarer Arbeidsted / Organisasjon: Navn: Folkehelseinstituttet Camilla Stoltenberg, Marte Handal 1
Det er nevnt i høringsutkastet at et overordnet mål for arbeidet med retningslinjen var å redusere risiko for ikke-planlagte graviditeter og graviditeter før kvinnene er rusfri i LAR og har en stabil livssituasjon. I denne sammenhengen vil vi gjøre oppmerksom på at ifølge en norsk studie hadde gravide i LAR vært i LAR i gjennomsnitt i 2,7 år (range 1-6 år) år før de ble gravide (Lund et al., 2012). Dette innebærer at det ikke bare er i selve oppstarten av LAR at risikoen for graviditet er tilstede. Arbeidet med at kvinnen selv skal kunne planlegge sine graviditeter bør inkludere hele perioden kvinner i fertil alder er i LAR. Under utfordringer i utarbeidelsen av retningslinjene står det at det finnes lite konkluderende oppsummert forskning på fagområdet. Det er også beskrevet ulike forhold som viser at forskningen på feltet har store svakheter. Konsensuspanelet kom til samme konklusjon i sin uttalelse. «Om retningslinjen» I Norge har vi behandlet gravide kvinner med LAR i snart 20 år uten at vi har gjennomført forskning som gir oss god nok kunnskap om sikkerheten for fosteret av prenatal LAR eksponering. Nå når det innføres nye retningslinjer er det svært viktig at det samtidig sikres at det er mulig å gjennomføre forskning som på sikt kan fortelle oss hva som er det beste behandlingsalternativet for kvinnene og barna deres. Spesielt må det kartlegges om nedtrappingsalternativet er et bedre alternativ enn tidligere praksis med fortsatt LAR behandling gjennom svangerskapet. 2
Anbefaling 1 Veiledning om bruk av prevensjon bør være del av helsetjenestens oppfølging av kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder. Bruk av prevensjonsmiddel anbefales ved oppstart i LAR, til rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd. Som nevnt over viste en norsk studie vist at kvinner i LAR i Norge i gjennomsnitt hadde vært i LAR i 2,7 år før de ble gravide. Dersom man ønsker å reduserer ikke planlagte graviditeter i LAR er det basert på disse funnene svært viktig at veiledningen ikke bare anbefales ved oppstart i LAR, til rusfrihet og stabil livssituasjon. Veiledningen og råd om prevensjon bør foregå så lenge kvinnene er i LAR for å sikre at kvinnen selv har kontroll over når hun ønsker å bli gravid. Dette bør komme tydeligere frem og det bør ikke bare nevnes at veiledning om prevensjon og familieplanlegging bør vurderes individuelt og gjentas etter behov under behandlingen. Under punktet «Kvinner som vurderer å bli gravid» står det at informasjon som gis før et eventuelt svangerskap bør omfatte fordeler og ulemper for foster/barn og den gravide med tanke på valg av substitusjonslegemiddel i LAR og eventuelle endringer i dose før svangerskapet. Gravide kvinner i LAR har mange risikofaktorer for uønskede utfall hos den nyfødte og informasjonen som gis til kvinnen før et eventuelt svangerskap bør ikke bare fokusere på LAR legemiddelet, men vel så mye på sosioøkonomiske faktorer (f.eks. bolig), nettverk, livsstil (kosthold, røyking, alkohol, bruk av andre vanedannende legemidler, fysisk aktivitet), samt komorbiditet og optimal behandling av denne. Registerforskning fra Norge har vist at andre risikofaktorer kanskje er vel så viktig for neonatale utfall hos barnet som om mor bruker LAR legemiddel eller ikke (Innsendt artikkel: Handal et al., 2019). 3
Nøkkelinformasjon Begrunnelse I avsnittet om fordeler og ulemper under nøkkelinformasjon bør det også fremkomme at anbefalingen om at bruk av prevensjon ikke bare bør gjelde ved oppstart i LAR, til rusfrihet og stabil livssituasjon, men til kvinnen selv ønsker å bli gravid. I teksten under punktet begrunnelse er det nevnt at kvinnen bør informeres om konsekvenser av å bruke LAR legemidler for fosteret. Problemet er imidlertid, slik det også er nevnt i høringsutkastet, at forskningen på dette feltet ikke gir noen sikre svar på hva disse konsekvensene er. Det er også usikkert om uønskede utfall hos barnet skyldes LAR legemiddelet eller andre risikofaktorer gravide kvinner i LAR har (Innsendt artikkel: Handal et al., 2019). Eksempler på risikofaktorer der kvinner i LAR skiller seg fra andre kvinner er for eksempel at en mye større andel av LAR kvinnene røyker i svangerskapet enn andre gravide og at en svært stor andel har andre psykiske lidelser i tillegg til rusavhengighet. Det er veletablert at barn som har vært eksponert for opioider i svangerskapet kan få neonatalt abstinens syndrom (NAS) og det er mye fokus på dette utfallet både blant helsepersonell, foreldrene og i media. I følge norske registerdata får 54 % av barn født av mødre i LAR NAS (Nechanska et al., 2018). Selv om NAS i seg selv er et uønsket utfall, skal det understrekes at det foreligger svært lite forskning på hva konsekvensene av å ha NAS som nyfødt innebærer på lengre sikt for barnet. Vi vet heller ikke hvorfor bare noen barn som har fått opioider får NAS. Det er ikke vist en sikker sammenheng mellom økende dose LAR legemiddel og økt risiko for NAS. Vi vil også fremheve at det foreløpig foreligger svært lite kunnskap om konsekvenser av LAR behandling for barnet på lengre sikt. Oppsummert betyr dette at når det gjelder konsekvenser av LAR eksponering i fosterlivet mangler det forskning av god nok kvalitet som kan gi grunnlag for evidensbaserte råd. 4
Praktisk informasjon Anbefaling 2 Kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder bør bruke det substitusjonslegemiddelet som etter individuell vurdering gir best behandlingseffekt. Ved ukjent eller erfart likeverdig behandlingseffekt, bør buprenorfin foretrekkes. Nøkkelinformasjon Begrunnelse Vi viser til kunnskapsoppsummeringen som kommer fra FHI i juni. Vi viser til kunnskapsoppsummeringen som kommer fra FHI i juni. Helsedirektoratet har utarbeidet en oversikt over artikler som sammenlikner metadon og buprenorfin eksponering i fosterlivet. En av studiene som er nevnt i listen over primærstudier i Tabell 4 i høringsutkastet er utført av forskere ved Folkehelseinstituttet (Nechanska et al., 2018). Vi mener denne studien er svært relevant som grunnlag for retningslinjene og vil gjerne komme med utfyllende informasjon om LAR behandlingen som gis til kvinner som identifiseres i studier der vi benytter nasjonale registerdata fra Norge. Mødre i LAR som identifiseres ved kobling av Fødselsregisteret og Reseptregisteret får i gjennomsnitt en total mengde buprenorfin som tilsvarer ca. 10 mg/dag i svangerskapet, mens kvinnene som bruker metadon i gjennomsnitt får en total mengde som tilsvarer omkring 65 mg/dag. Hele 80% får legemidlene utlevert på apotek både tidlig og sent i svangerskapet. Dette tyder på at de brukte legemidlene gjennom hele svangerskapet. Studien viser at buprenorfin eksponerte barn har noe bedre neonatale utfall enn metadoneksponerte barn selv om forskjellene ikke er statistisk signifikante: gjennomsnittlig 83 gram høyere fødselsvekt, 0,5 cm lengre 5
fødselslengde, en halv uke lengre gestasjonsalder, odds ratio (OR) for smal for gesational age (SGA)=0,83 og OR for neonatalt abstinens syndrom (NAS)=0,94. Alvorlighetsgraden av NAS hos barna er ikke undersøkt i studien, men fra internasjonale studier kan det se ut som om buprenorfin gir mindre alvorlig NAS. Resultatene fra studien støtter oppunder anbefalingen om å bruke buprenorfin fremfor metadon ved likeverdig behandlingseffekt for kvinnen. Anbefaling 3 Selv om det også i tidligere retningslinjer har vært et alternativ med nedtrapping av LAR legemidler i forbindelse med graviditet oppfattes det som om nedtrappingsalternativet vektlegges i større grad i høringsutkastet enn i tidligere retningslinjer. Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å redusere dosen bør gjøre det, under forsvarlig oppfølging. Gravide i LAR som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å forbli på samme dose bør gjøre det For kvinner som ønsker nedtrapping og som sammen med LAR lege vurderer det som riktig å trappe ned, så kan dette teoretisk sett være et godt alternativ - særlig om nedtrapping skjer i institusjon, for å redusere risikoen for tilbakefall. I Norge ligger forholdene godt til rette for å kunne gjennomføre nedtrapping under kontrollerte forhold i døgninstitusjon med psykososial og medisinsk oppfølging i større grad enn i mange andre land. Det er imidlertid viktig at dersom nedtrapping i døgninstitusjon i TSB skal fremheves som et mer likeverdig behandlingsalternativ til fortsatt LAR behandling må forholdene legges til rette for at det kan gjennomføres forskning for å kartlegge effektene av behandlingsalternativet opp mot andre alternativer. Dette er viktig for at vi ikke om noen år er i samme situasjon som nå der vi ikke 6
har god nok forskning til å kunne svare på hva som er det/de beste behandlingsalternativene for denne pasientgruppen. Norges unike helseregistre vil kunne benyttes i slik forskning og dermed kan flere av svakhetene ved annen forskning unngås. For å kunne gjennomføre slik registerforskning må man imidlertid få på plass et personidentifiserbart legemiddelregister med data om legemiddelbruk i institusjon. Hvis ikke vil det ikke være mulig å følge med på hvordan nedtrapping av legemidler hos den enkelte kvinnen skjer. Det krever infrastruktur og ressurser for å få dette på plass. Kvaliteten på forskningen kan også økes ved at de eksisterende registre styrkes med data om viktige risikofaktorer i tillegg til LAR legemiddelet. Under overskriften Kvalitet på dokumentasjonen er det viktig å framheve at tilliten til dokumentasjonen vurderes som lav. Dette punktet bør derfor flyttes til øverst i listen. Nøkkelinformasjon Det er misvisende å omtale rapportene som ble utarbeidet til Konsensuskonferansen om nedtrapping, som «systematiske kunnskapsoversikter». Rapportene oppfyller ingen av de tre kriteriene for systematiske oversikter: oversikten må ha en oppgitt søkestrategi oversikten må inneholde klare inklusjonskriterier oversikten må ha kvalitetsvurdert de inkluderte studiene Den systematiske oversikten fra FHI om dosereduksjon i svangerskapet (Kornør, Flodgren, Mosdøl, Strømme, & Holte, 2018) oppfyller kriteriene nevnt i avsnittet over og bør omtales som dokumentasjon av høy kvalitet, selv om det den dokumenterer er at vi mangler sikker kunnskap om effekter av nedtrapping. Den lave tilliten til effektestimatene pga metodiske svakheter i de inkluderte studiene er viktigere å framheve enn fraværet av doseforskjeller mellom nedtrappings- og 7
Begrunnelse vedlikeholdsgruppene. Tilliten til effektestimatene hadde ikke økt selv om det hadde vært doseforskjeller mellom gruppene. Det er fremhevet i begrunnelsen i høringsutkastet at det foreligger få studier av nedtrapping i institusjon. Vi understreker igjen at det er nødvendig å få på plass et personidentifiserbart legemiddelregister med data om legemiddelbruk i institusjon for å kunne gjennomføre nasjonale studier, uten seleksjonsskjevheter, av behandlingsalternativet med nedtrapping av LAR legemiddel i institusjon. Vi vil også påpeke at Kornør er feilsitert når det gjelder konklusjonen i FHIoversikten om nedtrapping. Rapporten konkluderer ikke med at de tre studiene «ikke viser noen forskjell mellom gruppene». Konklusjonen er at «Det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget er for usikkert til å si om det er noen forskjell i effekt». Andre kommentarer: Referanser Handal, M., Nechanska, B., Skurtveit, S., Lund, I. O., Gabrhelik, R., Engeland, A., & Mravcik, V. (2019). Prenatal exposure to Opioid Maintenance Treatment and neonatal outcomes: Nationwide register studies from the Czech Republic and Norway. Revsion. Kornør, H., Flodgren, G. M., Mosdøl, A., Strømme, H., & Holte, H. H. (2018). Systematisk oversikt: Nedtrapping av buprenorfin eller metadon for gravide i legemiddelassisert rehabilitering (LAR). Retrieved from https://www.fhi.no/publ/2018/nedtrapping-av-buprenorfin-eller-metadon-for-gravide-ilegemiddelassistert-/ 8
Lund, I. O., Skurtveit, S., Sarfi, M., Bakstad, B., Welle-Strand, G., & Ravndal, E. (2012). Substance use during and after pregnancy among a national cohort of pregnant women in opioid maintenance treatment and their partners Journal of Substance Use, 17(3), 277-286. Nechanska, B., Mravcik, V., Skurtveit, S., Lund, I. O., Gabrhelik, R., Engeland, A., & Handal, M. (2018). Neonatal outcomes after fetal exposure to methadone and buprenorphine: national registry studies from the Czech Republic and Norway. Addiction, 113(7), 1286-1294. doi:10.1111/add.14192 9