, MD, MPH KITH AS, avd. Oslo www.kith.no www.kith.no/kodeverk Medisinsk koding Quo vadis Medisinske kodeverk: Retningslinjer Opplæring Støttesystemer Omtale vektlagt etter kompleksitet: ICD-10, NCMP - Tiden rekker ikke for NCSP, NORAKO, SNOMED,.. 1
KITH drifter mange kodeverk for SHdir, tilrettelegger for bokutgaver, datafiler for IT-systemer, elektroniske søkeverktøy, utgir kodeveiledninger etc. www.kith.no KITH KODEHJELP KITH gir på oppdrag fra SHdir gratis hjelp ved henvendelser Info og materiell på www.kith.no/kodeverk Spørsmål om koding kan meldes via e-post til kodehjelp@kith.no 2
Intervjuet rett fra klinikken - som påstår å beskrive en representativ situasjon for sykehuslege Ola Nordmann (tilstede her) Startet koding iht. ICD-9 i 1993 som turnuslege Ass.lege fra 95 medisinsk avd. Husker ikke overgang til ICD-10 i 1999, jobbet på anestesi det året 2000-2004 så en og annen ICD-10 bok kodet etter kortlister. Konst. overlege indremedisin. Ass.lege større sykehus deretter - tilsvarende opplegg der Legen: Kjente ikke til KITH 3
Hvorfor klassifikasjoner Enhetlig klassifisering av diagnoser og prosedyrer er en forutsetning for: overvåkning og analyse av helsetilstand, epidemiologi lokal og sentral rapportering av sykelighet/dødsårsaker driftsstatistikk, praksisprofil helsetjenesteplanlegging, styring og evaluering sammenligning av avdelinger og institusjoner forskning og utviklingsarbeid finansiering/økonomi (DRG - ISF) Sykehuslegen: Tidligere trodde jeg koding gikk ut på å finne den kryptiske alfanumeriske koden som svarte til sykdommen pasienten hadde og at dette var viktig medisinsk sett for å videreformidle informasjon til annet helsepersonell. 4
Koding har stadig blitt viktigere og mer komplisert 1965 ICD-8 1975 ICD-9 1999 ICD-10 (somatikk, tidl. andre formål) 1999 NCSP 1999 ISF med nye koderegler 2006 NCMP Hva er det behov for å dokumentere om den enkelte pasient i EPJ? Viktig å skille tema som skal registreres: Sykehistorie Kroniske sykdommer Ny sykdom (ny for pasienten) insidens Sykdommer og tiltak ved det aktuelle opphold (rapporters) Hva som skal kodes må drøftes til konsensus! (I dag kodes en blanding av ovennevnte) Diagnose: Kliniske velformulerte beskrivelser er viktig! Koder har ingen funksjon i epikriser! 5
Formålet må være tydelig for alle som skal kode! Hva skal dokumenters i EPJ på hvilken måte Hva skal registreres mht lokal virksomhetsstatistikk Hva skal registreres for nasjonal helsestatistikk (for bruk i styring, planlegging og evaluering) Hva er viktig mht beregning av DRG / ISF Legen: Førte på så mange koder som mulig, ut fra en vag oppfatning om at dette var økonomisk gunstig for sykehuset. 6
Hva er koding Koding er oversettelse av informasjon Koding av en diagnose er oversettelse av sykdomsbetegnelsen til koden for kategorien som denne diagnosen tilhører i ICD-10 Diagnosekoding skal utføres med minst mulig tap av informasjon og uten noen form for informasjonspåplussing (OBS kortliste/prisliste) Hva skal kodes av helseopplysninger? Diagnoser iht regelverk ICD-10 og ISF Mange særnorske bestemmelser fra ISF bruk av Z-koder, kriterier for bruk av koder, etc. Tilleggskoder: ATC, SNOMED (frivillig) Prosedyrer NCSP, NCMP 7
Ordforklaringer ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems NCSP Klassifikasjon av kirurgiske inngrep NOMESCO Classification of Surgical Procedures NOMESCO = Nordic Medico-Statistical Committee NCMP Norsk klassifikasjon av medisinske prosedyrer ATC Anatomical Therapeutical Chemical Classification System Klassifisering av medikamenter f.eks. i Felleskatalogen SNOMED Standardized Nomenclature in Medicine DRG ISF INA IKAS Medisinsk nomenklatur (Innføres England og USA som standard) Diagnoserelaterte grupper Innsatsstyrt finansiering ikke nærmere angitt ikke klassifisert annet sted Begrepsforvirring Typisk feil bruk av ord: Feil diagnoser/gale diagnoser (mener feilkoding) Diagnosekvalitet (mener kodingskvalitet) DRG-koding (DRG kodes ikke, den beregnes ) Problemet med feilkoding er omfattende Feildiagnostisering er relativt sjelden! 8
Opplæring i koding Forstå klassifikasjonen Systematikken Prinsipper Struktur Forstå koderegler Incitament forstå hensikten forstå systematikken motta gevinst for god kvalitet praktisk nyttige rapporter/statistikk 9
Legen skal kode etter en medisinsk klassifikasjon han ikke vet noe særlig om hva gjør han? Leser i boken og setter seg inn i klassifikasjonen? forord kodeveiledning / opplæringsdel slår opp på KITH web for info anskaffer elektronisk søkeverktøy?? Intervjulegen: Kan ikke huske å noen gang ha fått noen opplæring i ICD-10 og koding. 10
NCMP - formål Utgjør r et supplement til NCSP. Noen prosedyrer får f r betydning for DRG-beregning for innlagte pasienter. Etablere et enhetlig system for å beskrive alle kliniske aktiviteter, likt for poliklinikk og innleggelser, private spesialister inkludert Enhetlig, DRG-basert basert,, refusjonssystem også for poliklinisk aktivitet ved offentlige sykehus og for private spesialister (RTV takster utgår) Innført ved poliklinikker fra 1. januar 2006 Innføres for innlagte pasienter fra 1. januar 2007 11
12
ICD-10 Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer Det heter faktisk: 10. revisjon Statistiske formål sentral rapportering Dødsårsaksstatistikk (Statistisk sentralbyrå) Sykdomsstatistikk i spesialisthelsetjenesten (Rapportering til NPR) ICD-10 er ikke en diagnosebok! Utallige diagnoser er ikke spesifisert, men kategorien finnes Tilleggsveiledning for koding Norsk kodeveiledning for ICD-10 fra KITH er revidert for 2006 og tar spesielt for seg utvalgte multippel koding og utvalgte tema. Informasjonshefte om Innsatsstyrt finansiering gjentar regler fra ICD-10 og innfører en del særnorske tilleggsregler. 13
ISF veiledning 2006 14
Utgis om kort tid av SHdir Klassifikasjonsprinsipper i ICD Etiologi (årsak, hvordan oppstår) Infeksjoner, svulster, medfødte misdannelser, skader Organsystem Nervesystemets sykdommer, øyesykdommer, øresykdommer, hudsykdommer Livsfase Svangerskap, fødsel, barseltid, perinatale sykdommer Andre Psykiske sykdommer, symptomer, faktorer av betydning for helsetilstand 15
Legen etter å ha lest i veiledningen: Trodde at pneumoni hos en KOLS-pasient kunne kodes J15.9 Uspesifisert bakteriell pneumoni J44.9 Uspesifisert kronisk obstruktiv lungesykdom og fortsetter: Visste ikke at det fantes spesielle regler for koding hos gravide. Har ikke lest i opplæringsdelen i ICD-10-boken tidligere 16
ICD er ikke en medisinsk lærebok ICD avspeiler ikke alltid helt aktuell kunnskap (- 1993) ICD er en konvensjon, dvs en overenskomst for statistiske formål (WHO FN) ICD bygger ofte på kompromisser ICD benyttes over hele verden Sammenlignbarhet er det sentrale. Da kan man ikke kode etter eget hode. Diagnoser fastslås på grunnlag av undersøkelser og kliniske vurderinger Koding: diagnosen(e) oversettes til korrekt kategori i en klassifikasjon vi er pliktig til å bruke 17
Hvorfor er det så vanskelig? Multippel koding etter ICD-10 Forskjellige typer ICD-10-koder (sverd/stjerne/tilleggskoder) Prioriteringshierarki for koding i ICD-10 Nasjonale kodingsregler i Informasjonsheftet ISF Overordnede klassifikasjonsregler i ICD-10 Prioritetsrekkefølge i valg av kode for en tilstand: - Skader og forgiftninger (kap XIX) + ytre årsakskoder fra kap. XX - Svangerskap, fødsel og barseltid (kap XV) Visse perinatale tilstander (kap XVI) - Visse (de alvorligste/klassiske) infeksjonssykdommer (kap I) Svulster (kap II) Medfødte misdannelser (kap XVII) - Organsystembaserte kapitler (kap III-XIV) - Symptomer og unormale funn (kap XVIII) - Faktorer av betydning for helsetilstanden og kontakt med helsevesenet (kap XXI) 18
Legen: Visste nærmest ingen ting om sverd/stjernesystemet. Multippel koding var ukjent for meg, det eneste jeg kjente til var systemet for koding av bivirkninger og forgiftninger, som var en besvergelse av en kodesammenstilling som jeg trofast kopierte ved behov. (Slik ser jeg i og for seg fortsatt på dette). Kodingsregler i ICD-10 Opplæringsdel Begynnelsen av kapitlene For kategoriblokkene På tretegnsnivå For mange av firetegnskodene Inklusjoner eksklusjoner - eksempler 19
GRATIS nedlastbart! 20
21
22
Inklusjonstermer = lister med en del diagnostiske termer - er eksempler på diagnostiske uttrykk som også skal klassifiseres under den gitte kategorien 23
Legen: Hadde en følelse av at bemerkningene om inklusjoner og eksklusjoner var laget for å forvirre og forsinke arbeidet med koding. Trodde tekstene under de enkelte koder var fullstendige lister over alle sykdommer en kode dekket. Inklusjonstermer - eksempel G60.8 Annen spesifisert arvelig og idiopatisk nevropati Morvans sykdom Nelatons syndrom Sensorisk nevropati: dominant arvelig recessivt arvelig 24
Eksklusjonstermer Det dreier seg her om tilstander som man med utgangspunkt i kategorioverskriften kunne tro hørte hjemme her, men som er klassifisert et annet sted. Eksklusjoner A46 Erysipelas [Rosen] Ekskl: erysipelas etter fødsel eller i barseltid (O86.8) 25
Alfabetisk indeks Den alfabetiske indeksen inneholder få synonymer, eponymer (egennavn) eller forkortelser Oppdateres ikke lenger i Norge Forbedring med flere synonymer og alternative søkeord bør skje gjennom elektroniske søkeverktøy. Legen: Trodde registeret (alfabetisk indeks) i ICD-10- boken var et godt verktøy for å finne koder. 26
Legen: Syntes den største utfordringen var å finne riktig kode for tilstander som jeg ikke brukte til daglig, - og dermed husket-, og som ikke stod på kortlisten,- først og fremst ved å tenke seg til hva man skulle slå opp på i registerdelen og som en siste utvei bla i systematisk del i boken. Kommentarer fra leger generelt når koding etterprøves: Regelverket er komplisert og vanskelig Veiledning gir rom for skjønn for hvordan kodingen skal fastsettes Til journalgjennomganger: Det ligger en del vurderinger bak kodingen som ikke kan leses direkte fra journaldokumentasjonen (kommentar: da mangler en faglig oppsummering og konklusjon..) 27
Faglig oppsummering deretter koding Legen skal fastslå og formulerer diagnoser for oppholdet i kliniske termer i journal og epikrise Medisinsk-statistisk rapportering i form av koder Hvordan kunne kode eller tolke statistikk og rapporter basert på diagnosekoding, uten å ha kjennskap til klassifikasjonens oppbygging? Kilder til feilkoding - Bruk av kortlister gir uspesifisert koding Valg av uspesifiserte diagnosekoder, hvor det i journalen tydelig fremgår grunnlag for nærmere spesifisering. I tillegg til at dette ikke er faglig korrekt, kan det også av og til ha betydning for DRG-gruppering. - Kodeveiledninger er ikke kjent / overses - Bruk av alfabetisk indeks uten oppslag i systematisk del Oppslag i systematisk del for kontroll av inklusjons- og eksklusjonskriterier er nødvendig. 28
Legen: Kodet hovedsakelig via kortlistene som var trykt på registreringsskjemaer for epikriser/poliklinikkbesøk. Følte imidlertid ubehag ved å se og skrive koder som endte på.9 der disse åpenbart kunne presiseres mer nøyaktig. Hva sier legen nå (sannhets erkjennelse): Forstår at diagnosekoder har svært liten faglig informasjonsverdi i formidling av pasientinformasjon og at de har liten eller ingen plass i en journal eller epikrise. Synes systemet for multippel koding grenser til svartekunst, vet at det eksisterer, men at det ennå knapt støttes av noe pasientjournalsystem. Vet at reglene for koding hos gravide både har unntak og unntak fra unntakene. Har fortsatt ikke klart å komme gjennom hele opplæringsdelen i ICD-10-boken. Kjenner til KITH, men vet at knapt noen andre gjør det. Tror ikke lenger at registeret (alfabetisk indeks) i ICD-10-boken er et godt verktøy. Har forstått at diagnoser og diagnosekoder er to helt forskjellige ting med forskjellig funksjon. 29
Hva har skjedd med denne legen? Status etter 6 mnd ukentlig dose ICD-10 : Fra bevisstløs til forvirret på et middels høyt nivå KITH har bruk for flere leger hel/deltid se www.kith.no Hvordan oppnå bedre kodingskvalitet? Nye tiltak for opplæring, f eks LUPIN IT støttesystemer bør utvikles: Fellesmodul som alle leverandører kan benytte: nytt og bedre søkeverktøy integrert med PAS/EPJ tilrettelegging av støttefunksjoner ved valg av koder elektroniske kortlister som kan ekspanderes til kriterier og veiledninger og for valg av andre koder utvikling av brukerstyrte påminnelser og interaktiv hjelp ved registrering Felles innhold, funksjonalitet og grensesnitt i alle systemer vil sikre kvalitet og effektivitet. Dette krever nasjonal dugnad med innsats fra alle her! 30