Samlet oversikt over retningslinjer for multippel koding. 1 Generelt om multippel koding i ICD-10

Transkript

1 Samlet oversikt over retningslinjer for multippel koding Forfattere: Dato: Arnt Ole Ree Glen Thorsen 12. juli 2006 Dette dokumentet inneholder en samlet oppsummering av bestemmelser om multippel koding i ICD-10 i ICD-10-boken inklusive Opplæring ICD-10 (rosa sider bak i boken). Den er ment som et referansedokument til oppslag, ikke som lærebok. Det er oppdatert fra tilsvarende emneområde i ICD-10 kodeveiledning 2000 (KITH Rapport 20/2000), som ble utgitt som trykksak i år Årets utgave kommer ikke ut som trykksak, men publiseres elektronisk. 1 Generelt om multippel koding i ICD-10 ICD-10 benytter i en del tilfelle multippel koding, hvor tilstanden i tillegg til en hovedkode er karakterisert ved en eller flere tilleggskoder som beskriver aspekter ved tilstanden som ikke fremgår av hovedkoden. Sverd/stjerne-systemet og kodene for ytre årsak til skader mv i kapittel XX er kanskje de viktigste praktiske eksemplene på dette. Multippel koding er vanligst for hovedtilstanden i henhold til ICD-10, men kan i prinsippet også anvendes for det som i ICD-10 kalles for andre tilstander. Det er vikig å være klar over forskjellen mellom det som i ICD-10 kalles tilstand, og det som i DRG-systemet kalles diagnose. Når multippel koding brukes for hovedtilstand, er det kun én kode (hovedkoden for ICD-10- hovedtilstanden) som blir hoveddiagnose i DRG-sammenheng. Alle andre ICD-10-koder blir bidiagnoser. Se illustrasjon på neste side.

2 Illustrasjon: Forholdet mellom tilstandsbegrepene i ICD-10 og diagnosebegrepene i DRG: I Opplæring ICD-10 er det konsekvent benyttet betegnelsene hovedtilstand og andre tilstander. Ved multippel koding som ikke er obligatorisk etter kodereglene i ICD-10, omtales gjerne de ekstra kodene som valgfri tilleggskode. Eksempel fra Opplæring ICD-10: Grunnsykdom: Andre tilstander: Karsinom i mamma - reseksjon foretatt for to år siden Sekundært karsinom i lunge Velg metastase i lunge (C78.0) som hovedtilstand. Z85.3 (Ondartet svulst i bryst (mamma) i egen sykehistorie) kan brukes som valgfri tilleggskode. Kommentar: Tilleggskoden Z85.3 skal ikke betraktes som kode for en tilleggsdiagnose, men som en utfyllende tilleggskode til samme diagnose (tilstand) 1. Til sammen karakteriserer de to kodene hovedtilstanden. Med innføringen av morfologikoder som supplerende koder lånt fra 1 En bidiagnose etter DRG-systematikken kan som nevnt enten være en tilleggskode til hovedtilstanden eller en kode for annen tilstand. Når nasjonale retningslinjer krever at man ved cytostatikabehandling skal oppgi den aktuelle kreftsykdommen som bidiagnose, er dette ikke å oppfatte som en koding av annen tilstand, men som at en tilleggskode. 2

3 Den norske SNOMED 2 ved ICD-10 registrering gis det videre mulighet til å registrere utfyllende informasjon om en hoved- eller tilleggstilstand i form av en eller flere tilleggskoder Generelt skal alle koder som relateres til samme tilstand/problem til sammen gjelde som én diagnose, selv om enkeltkodene i andre sammenhenger ville være gyldige som selvstendige diagnoser (tilstander). Noen tilleggskoder kan ha gyldighet som selvstendige diagnoser, andre bare som tilleggskoder. Sistnevnte er i så fall forklart i merknader til kodene i boken. I mange tilfelle står slike merknader under overskriften til kategoriblokken, og gjelder da alle kodene i den hvis det ikke står noe annet. 2 Når brukes multippel koding? Nedenfor følger en kortfattet oversikt, deretter mer detaljert omtale for enkelte anvendelser. 2.1 De viktigste former for multippel koding etter ICD-10: Av etiologi og manifestasjon (sverd og stjerne) Av skade og skadeårsak/skademekanisme (inklusive for komplikasjoner til behandling) Ved forgiftninger, bivirkning av medikament og visse medikamentutløste tilstander brukes i tillegg ATC-kode 3 for medikamentet Av ulykke og ytre årsak Multippel koding omfatter to eller flere koder som belyser ulike aspekter av samme problemstilling og som sammen danner et kodepar eller en kodeserie som beskriver én tilstand eller ett annet helseproblem som kontakten med helsevesenet gjelder. Multippel koding av én tilstand er en funksjonalitet ved kodeverket som tillater statistisk bearbeidelse av ulike aspekter av tilstanden Etiologi og manifestasjon sverd- og stjernekoder Systemet med sverd- og stjernekoder ble innført med ICD-9 og er videreført i ICD-10. Koden for etiologi, sverdkoden, beskriver den underliggende årsak til det aktuelle problem. Koden for manifestasjon, stjernekoden *, karakteriserer tilstandens manifestasjonsform i en anatomisk struktur eller et organsystem. ICD-10 inneholder på 3-tegnsnivå 83 stjernekategorier, med i alt 300 gyldige koder. Alle er forhåndsdefinert og merket med *. 2 Systematized Nomenclature of Medicine multiaksialt kodeverk for human og veterinærmedisin med hovedvekt på patologi. Aksene for morfologi og topografi i den norske utgaven benyttes av patologisk anatomiske laboratorier. 3 Anatomisk Terapeutisk Kjemisk legemiddelregister WHO-klassifikasjon av legemidler 4 Det må riktignok bemerkes at det kan være problematisk begrepsmessig å skille mellom hva som er ulike aspekter av én tilstand og hva som er to relaterte helseproblemer, slik at systematikken på dette punkt kan fortone seg som noe inkonsekvent. 3

4 Parkoding etter etiologi og manifestasjon er nærmere omtalt i et eget avsnitt etter de øvrige former for multippel koding. 2.3 Annen multippel koding For infeksjoner som sorterer under organsystemkapitlene, kan tilleggskoder fra blokken B95-B97 på slutten av kapittel I tas med for å angi den infeksjonsfremkallende organismen der dette ikke går fram av kategorioverskriften. N30.0 Akutt cystitt B96.2 E. coli som årsak til infeksjon Dette gjelder ikke infeksjoner som har etiologiske koder i kapittel I. I nedenstående eksempel brukes sverd- og stjernekode: A18.1 Tuberkulose i urin- og kjønnsorganer N33.0* Tuberkuløs cystitt Eksemplet viser hvordan den etiologiske kode etter sverd/stjernesystemet er hovedkoden i kodeparet, mens den ved frivillig koding av etiologisk agens ved infeksjoner som ikke har noen oppføring i kapittel I blir en valgfri tilleggskode. Registrering av resultat etter forløsning: I morens journal: O80.0 Spontan hodefødsel Z37.0 Enkeltfødsel, levendefødt I barnets journal: P03.4 Nyfødt påvirket av forløsning ved keisersnitt Z38.0 Enkeltfødsel på sykehus, levendefødt barn For svulster med funksjonell aktivitet kan man føye til den relevante koden fra kapittel IV for å angi funksjonstype: C17.2 Ondartet svulst i ileum E34.0 Karsinoid syndrom 4

5 For svulster kan morfologi kodes med koder fra morfologidelen av Den norske SNOMED 5 (som ikke inngår i ICD-10s hovedklassifikasjon) i tillegg til kodene fra kapittel II. C34.0 Ondartet svulst i hovedbronkie M80413 Småcellet karsinom For å angi årsaken ved organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser (kategoriblokken F00-F09 i kapittel V), dvs en underliggende sykdom, skade eller annen negativ påvirkning på hjernen, kan en kode fra et annet kapittel tas med. F01.2 Subkortikal vaskulær demens I67.4 Hypertensiv encefalopati Dette er valgfrie tilleggskoder, med unntak av kodene under F00 og F02. De er stjernemerket, og derfor ugyldige uten tilhørende sverdkode, som skal oppføres først i kodeparet. Koder fra kapittel XX Ytre årsaker til sykdom, skader og dødsfall (V0n-Y98) skal brukes i tillegg til koder fra andre kapitler av ICD-10 som klassifiserer den medisinske tilstanden eller konsekvensen av den ytre skadeårsaken. Unntak fra dette er kodekategorier i kapittel XIX som omhandler ukjente, ubestemte eller uklare skadetilstander, komplikasjon til annen skade, og senfølger etter skader, da det ikke er mulig eller meningsfylt å registrere årsakskode for disse kategoriene. Dette gjelder tretegnskategoriene T78, T79 og T90-98 med tilhørende firetegnskoder. I de fleste tilfelle vil den medisinske konsekvens kunne klassifiseres under kapittel XIX Skader, forgiftninger og visse andre konsekvenser av ytre årsaker (S00-T98), men en del tilstander utløst av ytre årsaker kan også finnes under kapitlene I til XVIII. For alle slike bør man så langt som mulig bruke koder fra kapittel XX som tilleggsinformasjon. (Se For tilstander forårsaket av et legemiddel nedenfor). Om koding av skadested og aktivitet på skadetidspunktet som del av skadeårsakskode vises til Opplæring ICD-10, Av disse kodene skal stedskode tilføyes som fjerde tegn i koden for skadekodene V0n-Y3n i kapittel XX, og aktivitetskode som femte tegn i koden for skadekodene, unntatt X6n og Y3n, som bare skal ha stedskode. Ved Y4n er verken stedseller aktivitetskode meningsfylt. For tilstander forårsaket av et legemiddel bør stoffet angis med kode fra ATC-kodeverket 6 (Opplæring ICD-10, ). Bør må her oppfattes i betydningen at ATC-kode skal anvendes hvis mulig. (Jf Opplæring ICD-10, 2.2.1:...Det kreves i stedet tilleggskoding ved hjelp av ATC-kode som angitt i Felleskatalogen.) 5 Systematized Nomenclature of Medicine multiaksialt kodeverk for human og veterinærmedisin med hovedvekt på patologi. Aksene for morfologi og topografi i en norsk utgave benyttes av patologisk anatomiske laboratorier. 6 Anatomisk Terapeutisk Kjemisk legemiddelregister WHO-klassifikasjon av legemidler 5

6 Eksempler på slik bruk av tilleggskoding med ATC-kode er: Hvis det gjelder legemiddelforgiftning, er det behov for en kode fra kapittel XIX for forgiftningens art, ATC-koden og en årsakskode fra kapittel XX. Se nærmere omtale i veiledningens del 3 Retningslinjer for koding av medikamentforgiftninger og bivirkninger Ved bivirkninger av legemidler, er det ingen kode fra kapittel XIX, istedenfor brukes kode for virkningens manifestasjon fra det kapittel hvor manifestasjonen hører hjemme. Som oftest beskrives bivirkningen som legemiddelutløst, og kodene finnes som regel i slutten av angjeldende kategoriblokk. Se nærmere omtale i del 3 Retningslinjer for koding av medikamentforgiftninger og bivirkninger. Foruten bruken av ATC-koder som beskrevet ovenfor, finnes det under enkelte kategoriblokker og koder i mange kapitler utenom skadekapitlene XIX-XX merknader om at tilleggskode fra kapittel XX skal anvendes hvis mulig og det innebærer at også ATC-kode skal oppgis hvis mulig. Slike merknader finnes til følgende kapitler: Kapittel III, IV VI-XIV, XVI og XVIII. Samtlige koder eller kategoriblokker hvor det på denne måten i systematisk del gis påbud om tilleggskoding for biologisk substans eller legemiddel finnes i den kodesorterte tabellen i Retningslinjer for koding av forgiftninger og uønskede medikamentvirkninger som har merknader med henvisning til kode i kapittel XX, og som skal ATC-kode som tilleggskode. 3 Nærmere om sverd- og stjernekoder Etiologikoder, i boken merket med sverd 7 og manifestasjonskoder, i boken merket med stjerne *, ble opprettet i ICD-9 og videreutviklet i ICD-10. De utgjør fra et klassifikasjonssystematisk synspunkt det viktigste eksemplet på multippel koding, selv om det her bare er tale om to koder (parkoding). Sverd/stjerne-systemet skiller seg fra de øvrige tilfelle av multippel koding ved at det ikke handler om tilleggsinformasjon, men om alternativ sortering av mer eller mindre sammenfallende begreper. Sverd/stjerne-systemet er et brudd med det generelle klassifikasjonsprinsipp at kodene på samme hierarkiske nivå i en klassifikasjon skal være gjensidig eksklusive. Et fenomen som har en kode, skal ikke samtidig ha en annen kode eller være representert i en kategori beskrevet av en annen kode. Dette prinsipp er brutt ved at de sverd- og stjernekoder som hører sammen har det samme eller et delvis overlappende begrepsinnhold. I mange tilfelle er systemet utviklet slik at kombinasjonen av sverd- og stjernekode gir en mer presis spesifisering av tilstanden enn sverd- eller stjernekoden alene, men dette er ikke det opprinnelige formålet med sverd- og stjernekodeløsningen. Systemet ble innført fordi koding kun på underliggende sykdom ofte var utilfredsstillende med henblikk på statistikk for gitte spesialfelt, der det var ønskelig å få tilstanden klassifisert under det relevante kapitlet for manifestasjonen når denne var behandlingsårsaken, jf Opplæring ICD-10, Også for DRG-allokasjon er manifestasjonskoder viktige, fordi det som regel er 7 I elektroniske utgaver basert på Internett-lesere er vanligvis sverdtegnet gjengitt som +, fordi sverdtegnet mangler i Internett-skrifttypens tegnsett. 8 Tidligere utgitt separat som Opplæringshefte for ICD-10, nå vedlegg 2 i bokutgaven

7 manifestasjonen av tilstanden som er avgjørende for ressursbruken ved utredning og behandling, etiologien er uvesentlig i denne forbindelse. 3.1 Sverdkodene - etiologiske diagnosekoder I ICD-10 boken er det to karakteristika som varierer for sverdkodene: Om de er forhåndsdefinert og om de er sverdmerket, dvs merket med. Sverdkoder som er forhåndsdefinert og merket finnes hvor sammenhengen mellom sverd- og stjernekode er sterk og hvor antallet stjernekategorier knyttet til sverdkoden er meget lite - typisk bare én. M05.1 Reumatoid lungesykdom (J99.0*) J99.0* Reumatoid lungesykdom (M05.1 ) Disse kategoriene har nøyaktig samme begrepsinnhold, men er plassert blant henholdsvis bindevevssykdommer og lungesykdommer, som uttrykk for at tilstanden er begge deler, og for at den skal kunne komme med i statistikk over begge disse sykdomskategoriene. E10.3 Diabetes mellitus type I med øyekomplikasjon H36.0* Diabetisk retinopati (E10 -E14 med felles fjerdetegn.3) Her finnes sverdmarkeringen av E10 oppført under fjerdetegnsinndelingen for kategoriblokken E10-E14, og er ikke gjentatt for hver av tretegnskategoriene E10-E14. Derfor må både sverdmerking, fjerde siffer og kompletterende kodetekst til disse kodene oppsøkes under overskriften for kategoriblokken. Bare firetegnskoder er gyldige ved registrering. I dette tilfelle sier diabeteskoden alene at det foreligger øyekomplikasjon, men ikke hvilken, mens øyekoden alene sier hvilken øyekomplikasjon, men ikke hvilken type diabetes mellitus. Stjernekoden gir således tilleggsinformasjon til sverdkoden om manifestasjonens art. Men dette er ikke alltid tilfelle. I eksemplet Reumatoid lungesykdom var kodenes begrepsinnhold identisk. Det finnes også tilfelle hvor manifestasjonskoden på alle måter er mindre presis enn etiologikoden: B00.4 Herpesencefalitt G05.1* Encefalitt, myelitt og encefalomyelitt ved virussykdommer klassifisert annet sted Det eneste formål med stjernekoden er her å kunne få med tilstanden i statistikk over nevrologiske tilstander, ikke bare i statistikk over infeksjonssykdommer. For dette formål er det ved utarbeidelsen av ICD-10 ikke funnet behov for like presis spesifisering av tilstanden i nevrologisk som i infeksjonsmedisinsk statistikk. For alle andre formål enn nevrologisk statistikk er stjernekoden overflødig. 7

8 Når registrering av stjernekoder likevel kreves rutinemessig, skyldes dette stjernekodenes betydning for Innsatsstyrt finansiering (ISF), ved at det er stjernekodene, ikke sverdkodene som er avgjørende for DRG-allokasjon. Se ellers informasjon om ISF- og DRG-spørsmål i Helse- og omsorgsdepartementets årlige publikasjon Informasjonshefte Innsatsstyrt finansiering og annen informasjon på nettstedet 9. Sverdkoder som ikke er forhåndsdefinert og ikke sverdmerket finnes der stjernekoden ikke er like aktuell for sverdkoden, eller hvor antallet (som regel nær beslektede) sverdkoder er så stort at sverdmerking er uhensiktsmessig. I disse tilfellene finner man henvisning fra stjernekoden til sverdkoden, men ikke omvendt. G46.5* Rent motorisk lakunært syndrom (I60-I67 ) Hjernekarsykdommer (I60-I69) Blant kodene under I60-I69 finnes det mange mulige etiologikoder, og mange av dem kan ha mange andre manifestasjoner enn ovenstående stjernekode. Det er derfor uhensiktsmessig å merke alle mulige sverdkoder. Eksempler: D63.0* Anemi ved neoplastisk sykdom (C00-D48 ) Kapittel II: Svulster (C00-D48) D63.8* Anemi ved sykdom klassifisert annet sted Kapittel I, kapittel III-XVII I det siste eksemplet kan i prinsippet enhver kode i kapitlene I og III-XVII anvendes. I begge tilfelle må brukeren selv passe på å velge kode for en tilstand som faktisk kan medføre anemi. 3.2 Stjernekodene manifestasjonskoder Koden for manifestasjon, stjernekoden *, beskriver problemet slik det uttrykkes i et organ(system). ICD-10 inneholder på gyldig kodenivå 300 stjernekategorier, fordelt på 83 tretegnskategorier. Alle aktuelle koder er forhåndsdefinerte og merket med * i boken. En stjernekode kan ikke benyttes alene. Det er ikke anledning til å definere stjernekoder som ikke finnes i boken. Selv om flere av de andre mulighetene for parkoding eller multippel koding også kan oppfattes som koding av årsak og virkning, er det viktig å være klar over at disse ikke er sverd- og stjernekoder, slik at de spesielle reglene og markeringene for sverd- og stjernekoder ikke gjelder der. 9 Lenken kontrollert 12. juli

9 3.3 Konvensjoner for presentasjon av sverd/stjerne-forhold i ICD-10 boken og det elektroniske søkeverktøyet Kategorier der det forekommer sverdmerkede termer er satt opp på tre ulike måter som skal leses slik: (i) Hvis symbolet 10 og den tilhørende stjernekoden begge forekommer i kategorioverskriften, vil alle termer som sorterer under denne kategorien være underlagt dobbeltklassifikasjon, og alle vil ha den samme stjernekoden. A17.0 Tuberkuløs meningitt (G01*) Tuberkulose i hjernehinner (cerebrale/spinale) Tuberkuløs leptomeningitt (ii) Hvis symbolet forekommer i kategoritekstenten, men uten at stjernekoden er oppført, vil alle termer som sorterer under denne kategorien være underlagt dobbeltklassifikasjon, men ha ulike alternative koder (som er listet opp bak hver enkelt term). A18.1 Tuberkulose i urin- og kjønnsorganer Tuberkulose i: blære (N33.0*) livmorhals (N74.0*) mannlige kjønnsorganer (N51.-*) nyre (N29.1*) urinleder (N29.1*) Tuberkuløs infeksjon i kvinnelige bekkenorganer (N74.1*) (iii) Hvis verken symbolet eller den alternative koden forekommer i overskriften, er ikke kategorien som helhet underlagt dobbeltklassifikasjon, men enkeltstående inklusjonstermer kan dobbeltklassifiseres. I slike tilfeller er hver enkelt term merket med symbolet og den alternative koden. A54.8 Andre spesifiserte gonokokkinfeksjoner Gonokokk-: hudlesjoner peritonitt (K67.1*) pneumoni (J17.0*) sepsis 3.4 Multippel koding av legemiddelforgiftninger og bivirkninger De ulike formene for multippel koding som gjelder for legemiddelforgiftninger er det redegjort for i Retningslinjer for koding av forgiftninger og uønskede legemiddelvirkninger. 10 I det elektroniske søkeverktøyet er erstattet med +, fordi mangler i aktuelle skrifttyper for Internettleseverktøy. 9

10 3.5 Multippel koding av diabetes mellitus De ulike formene for multippel koding som gjelder for diabetes mellitus og sykdommens komplikasjoner er det redegjort for Retningslinjer for koding av diabetes mellitus og sykdommens komplikasjoner. 3.6 Valgfri tilleggskoding med koder som ikke skal brukes alene ICD-10 har i flere kapitler kategoriblokker med koder som utelukkende eller i hovedsak er ment som tilleggskoder. For disse kategoriblokkene er det oppgitt et av følgende alternativer: Koden skal aldri brukes som eneste kode for en tilstand Den vil da være ugyldig som eneste diagnosekode for et tilfelle Dette gjelder for eksempel kategoriblokken B95-B97 Bakterier, virus og andre infeksjonsfremkallende mikroorganismer Koden skal brukes som tilleggskode til en tilstand som har kode annetsteds i ICD-10, men kan brukes som eneste kode hvis det ikke finnes noen kode den kan være tillegsskode til. Dette gjelder for eksempel koder for senfølge etter skader, bivirkninger av legemidler og koder for forløsningsmetode Man må passe på å lese forklaringene under overskriften til kategoriblokken når man bruker valgfrie tilleggskoder. 10