T Y R I L I S K R I F T S E R I E N R. 1 / 2 0 0 9 Epistler om om rus rus og behandling og behandling J a n O. L a n e s s k o g
T Y R I L I S K R I F T S E R I E N R. 1 / 2 0 0 9 Epistler om rus og behandling J a n O. L a n e s s k o g T Y R I L I S T I F T E L S E N 2 0 0 9 I S B N 9 7 8-8 2-8 0 2 6-0 0 3-1 I S S N 1 5 0 2-5 9 5 0 C o p y r i g h t Ty r i l i s t i f t e l s e n O s l o 2 0 0 9
Forfatterens forord * Oslo, desember 2005 Jeg har skrevet noen epistler som omhandler en del temaer relevant for behandling av stoffmisbruk. Bakgrunnen for dette er at jeg fra 1970 har arbeidet med stoffmisbrukere og kriminelle i ulike sammenhenger. Epistlene må ikke nødvendigvis leses fra a til å. De er skrevet uavhengig av hverandre og på forskjellige tidspunkter over en lengre periode. Man kan derfor velge fritt hva man ønsker å lese ut fra temaer man fatter interesse for. Det vises til innholdsfortegnelsen på neste side. Jeg håper epistlene kan representere et utgangspunkt for refleksjon over temaene som tas opp, for enkeltpersoner som leser dem, men også som utgangspunkt for diskusjon i gruppe- og undervisningssammenheng. Oslo, august 2009 Epistlene er gjennomgått og à jour-ført sommeren 2009. Det er foretatt en god del endringer. Takk til Mona Hoset som har lagt ned et stort arbeid i å være med på å gjennomgå manus. Det er brukt ulike betegnelser på den gruppen det sies noe om i denne boken, som vesentlig er rusmiddelmisbrukere med institusjonserfaring. De betegnelsene som er brukt er stoffmisbrukere, misbrukere m.m. Det mest brukte og korrekte pr. i dag er rusavhengige eller opioidavhengige. Stoffmisbruk og rusmiddelmisbruk ligger mitt hjerte nærmest og blir brukt i boken. Jan O. Lanesskog Betegnelsen epistler er valgt fordi artikler gjerne assosieres med bedre dokumenterte funn og resonnementer enn dette dreier seg om blant annet er det ingen konkrete referanser til forskning og litteratur. Flere av epistlene er skrevet ut fra noenlunde samme perspektiv. Noe kan derfor sikkert virke gjentagende og lite overraskende, men som man vil se gir perspektivet og resonnementene av og til overraskende synspunkter og konklusjoner. Takk til Jo Wennesland som har gått gjennom manus og gitt nyttige kommentarer.
hengen passer Jan Lanesskogs ofte anvendte hjertesukk Det blir for primitivt. bedre enn det er hyggelig å tenke på. Det blir for primitivt... Råtne begreper og klinisk skønn Det er ingen stor overdrivelse å hevde at rusfeltet har vært spenningsfylt og til tider ganske polarisert. Av og til har det kunnet framstå som en arena for sterke personligheter og enda sterkere meninger. Påstander om hva rusmisbruk er og om hva som er god behandling, kan ha vært like skråsikre som resultatene av diagnose og behandling har vært usikre. Årsakene til dette er mange. Ikke alle vil være kjente. Rusproblemer dreier seg utvilsomt om komplekse forhold, men noe henger sammen med rusens og rusmidlers ambivalente opplevelsesmessige og moralske status. Vi makter egentlig ikke å bestemme oss for om rusen er god eller dårlig. Antakelig fordi den er begge deler. Konfrontert med de tunge rusmidlene (inkludert alkohol) kan skadevirkningene fortone seg som overveldende. Til tross for dette holder folk flest på med rus, og de kan ha stor glede av den. For den gruppa som disse epistlene omhandler, er det derimot lidelsene som har blitt store. Etter hvert langt større enn gledene. For de fleste av dem har rusen utviklet seg til en ensartet, tung og usortert grøt. Likevel klarer ikke samfunnet å bestemme seg for om rusavhengighet er en alvorlig og verdig lidelse eller en umoralsk og uansvarlig livsstrategi. I første tilfelle har pasientene krav på omsorg og behandling mens i andre tilfelle har elevene behov for korreksjon og læring. Her finnes det en dobbelthet som preger både leg og lærd, både folk og behandlere, og den finnes hos rusbrukere så vel som hos nykterister. Dobbeltheten er dyp og gjennomgripende, og den ser ut til å ha smittet over på behandlingsideologi og behandlingspraksis. Skal rusfeltet drive med psykiatri eller sosialpedagogikk? Handler det om terapi mot angst og depresjon eller om sosial reparasjon av mishandling og ødelagte relasjoner? Skal pasientene ha medisin eller fellesskapstrening? Er det individer og deres psyke som er til behandling, eller er det en gruppe og dens kultur? I noen tiår var denne ambivalente og svingende diskursen dominert av polariserte enten-eller holdninger. Svært ofte har oppmerksomhet fra media og politikk forsterket svingninger mellom posisjoner slik at posisjonene så å si har blitt tvunget til å framstå som motpoler. I denne sammen- I dag er det vanskelig å forstå denne aldri helt dominerende, men likevel dype, mangel på både-og holdninger til ruslivets og rusbehandlingens dobbeltheter. Ting har faktisk blitt bedre, og det blir langt fra primitivt men sannsynligvis litt for høytidelig å kalle Jan en dialektiker i dette feltet. Sikkert er det imidlertid at epistlene hans demonstrerer en styrke i å se to sider av en sak og en sta vilje til å holde fast på begge sider uten å tillate den ene siden å viske ut den andre. I et både-og perspektiv ser stoffmisbrukere ut til å trenge flere forskjellige typer intervensjoner og situasjoner som innbyrdes kan slå hverandre i hjel. Mange stoffmisbrukere har aldri hatt en god forankring i egen barndom eller ungdom, men de er likevel voksne. Et behandlingsopplegg kan derfor ikke håndtere sine pasienter som barn eller ungdom, men opplegget kan heller aldri tillate seg å glemme at mange av dem aldri har fått være skikkelig til stede i akkurat de fasene av sine liv En annen dobbelthet. Stoffmisbruket har sin kultur. Mye av denne kulturen henger sammen med den illegale anskaffelsen av rusmidler. Behandlingsprosesser må adressere disse fellestrekkene. Samtidig er hver enkelt stoffavhengig et individ med sin egen lidelse og fortvilelse og, ikke minst på den positive siden,med sine egne forventninger og drømmer. Gode behandlingsopplegg må derfor kunne både praktisere regler innrettet mot et gruppefellesskap og unntak innrettet mot et individ. Jan er opptatt av noe han kaller råtne begreper. Han kommer ikke med definisjoner, dette er ikke akademiske tekster. En utlegning av et råttent begrep er at det reduserer et sammensatt fenomen til en entydig tilstand som nærmest automatisk krever en bestemt reaksjon. Slike begreper fortrenger en del av virkeligheten og framskaffer samtidig anbefalinger som er motiverte av den samme fortrengning. Sprekk er et råttent begrep når det betyr svik(t) og med nødvendighet forlanger utskrivning. Her kan det være viktig å huske på at ord ikke trenger ikke å være råtne i utgangspunktet. Det ikke er ordene i seg selv men bestemte praksiser eller bruksmåter som får dem til å råtne. Et hovedanliggende med epistlene er å luke i råtne begreper. I rusfeltet er kanskje anvendelsen av dem spesielt fristende fordi de kan skape handlingsdyktighet i tvetydige og usikre situasjoner. Men fordi de ser bort ifra halve virkeligheten, er de sjelden virksomme. Det er ikke så vanskelig å komme på eksem pler. Hvis kontroll (for eksempel urinprøver eller veldig streng utdeling av metadon) blir (nesten)hele svaret, mister behandlingsambisjonene sin verdi. Hvis det ikke er noe kontroll, risikerer man at både kontroll og verdigrunnlag blir overlatt til ruskulturen. Kanskje dette er en banal observasjon av kontrollens begrensninger, men det er uhyre vanskelig å trekke de riktige faglige og praktiske (og moralske) konsekvensene av den. Særlig fordi den riktige balansen mellom kontroll og selvstendighet vil variere med situasjon. Denne boka består av en rekke korttekster som er mer eller mindre tematisk organiserte. De er en slags litterære stubber. Nesten alle forteller om et slit med å stå i dilemmaer som ikke vil gå sin vei. Selv om det stoffmisbrukerne som bærer slitet, rammer det både behandlere og pasienter. Stubbene er direkte
telegrammer fra en behandlingshverdag der budskapet ikke har blitt renset i et analytisk tvangsbad av teori og metode. Av og til er de skarpe og poengterte. Av og til mer flytende og assosiative. For eksempel er epistelen om faren for utvikling av lært hjelpeløshet et stykke kompakt erfaring og klokskap som alle som jobber i og med institusjoner burde ta til seg. Forfatterens svar på dobbelthetens problemer har ikke form av en løsning. Problemene kan ikke på noen enkel måte reduseres til utfordringer. Det trengs heller ikke mer regler eller mer ideologi eller mer skråsikkerhet. Isteden appellerer Jan til den type mellommenneskelige og faglig begrunnete ferdigheter og holdninger som kalles klinisk skjønn. Skjønn handler ikke så mye om å følge regler og teorier som å bruke dem. Det er en form for kunnskap som ligger tettere på verdier, følelser og intuisjon enn på regler, teori og formell kompetanse. Utøvelse av skjønn er imidlertid aldri uavhengig av, eller isolert fra, regler, teori og kompetanse. I en fin passasje om urinprøvers begrensninger sier Jan at klinisk skjønn kan bli truet fordi sannheten blir forskjøvet fra samhandlingsssituasjonen til laboratoriet. Så tilføyer han: Dermed forstummer lett den meget viktige her-og-nå debatten om situasjonen. Slik minner han oss om at klinisk skjønn oppstår og utfolder seg i konkrete og forpliktende møter mellom behandlere og pasienter. Det handler om å stå i dobbeltheter uten å se bort fra halve virkeligheten og uten å forfalle til kynisme eller sentimentalitet. Det er helt sikker mye man kan være enig og uenig om i Jans epistler. Etter mitt syn er ikke det så farlig hvis vi aksepterer forfatterens forpliktelse til å luke ut råtne begreper og å utvikle klinisk skjønn. Mens dette forordet ble skrevet, døde Jan. Han hadde lyst til å se tekstene mellom to permer før han forlot oss. Det rakk han ikke, men vi andre kan åpne denne vesle boka og finne noe av Jan her. Som epistlene sine var han enkel og sammensatt, sta og ydmyk. Gode egenskaper, særlig i behandlingsbransjen men også i livet. Oslo 7. September 2009 Tian Sørhaug
Inneholdsfortegnelse : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Stoffmisbruk, rehabilitering og utvikling side 12 av mestringsstrategier Stoffmisbruk og faren for lært hjelpeløshet side 19 Stoffmisbruk, medfødt mestringssvikt? side 24 Stoffmisbruk og sykdomsmodellen side 30 Stoffmisbruk miljøterapi og behandling side 35 Stoffmisbruk og ubehag side 39 Stoffmisbruk og kriterier på bedring side 42 Stoffmisbruk og helsetilknytningen side 46 Stoffmisbruk, individ- eller side 53 gruppeorientert behandling? Stoffmisbruk og institusjonsbehandling side 58 Stoffmisbruk og løgn side 65 Stoffmisbruk og bruk side 68 av rusmidler i løpet av behandlingen 13. 14. 15. 16. 17. Stoffmisbruk, depresjon og aggresjon side 75 Stoffmisbruk og metadon side 79 Stoffmisbruk og vold i et psykisk helse- side 82 perspektiv Stoffmisbruk, selvhevdelse og side 86 kampsport Stoffmisbruk og dobbeltdiagnoser side 92 10 11
Stoffmisbruk, rehablitering og utvikling av mestringsstrategier 1 Måten vi møter utfordringer og vanskeligheter på kan sees på som ferdigheter eller mestringsstrategier som er utviklet gjennom erfaring og gjennom påvirkning fra andre. En av de store hindringene for at stoffmisbrukere skal lykkes i sin rehabilitering, er hvilke ferdigheter de er gode på og hvilke de ikke er gode på. Slike ferdigheter eller strategier kan grovt sett deles i funksjonelle og nevrotiske. Nevrotiske strategier kan igjen deles i det som faglig sett vanligvis kalles nevrotisk og det som kalles karakternevrose eller personlighetsforstyrrelse. Et eksempel på en nevrotisk strategi er 30-åringen som ikke klarer å avgjøre om han skal kontakte kvinnen han er forelsket i som er i et land langt borte, eller om han skal forsøke å glemme henne og forsøke å finne en ny kjæreste. Løsningen - eller rettere mangel på løsning - ble å sitte hjemme, isolere seg og gå tungt inn i en sentimental skal-skal-ikke-preget kjærlighetssorg. Konsekvensen ble inaktivitet, sviktende kontakt med venner, depresjon og blytunge følelser av typen jeg-er-alene-i-heleverden. Et eksempel på en karakternevrotisk strategi er 30-åringen som ble så krenket over at en person han ringte til ikke hadde tid til å finne noe ut for han der og da, at han slengte en stol i nærmeste vegg og skadet både stolen og veggen, med høylydte anklager om at aldri hadde noen hjulpet han med noe. I likhet med nevrotikerens velutviklede hang til sentimentalitet, ble også denne personens følelsesmessige opplevelse tristhet og følelsen av å være forlatt og alene. Det typiske for disse strategiene er at de er lite funksjonelle, at de virker barnslige og at de følges av tunge og negative følelser som i konsekvens fører til isolasjon, enten fordi man forskanser seg i sin tunghet som i det første eksemplet, eller både gjør dette og aktivt støter andre fra seg og oppleves som urimelig som i det andre eksemplet. 12
Som behandler ser man ofte at når voksne personer oppsøker behandling fordi de opplever at de møter veggen i form av store og gjerne langvarige påkjenninger, som forholdskrise eller utbrenthet på jobben, blomstrer nevrotiske og karakternevrotiske strategier som det i terapien gjerne avdekkes at har klare røtter fra tidligere perioder i livet. I det første eksemplet ble det i vedkommendes familie oppfattet som farlig å gå veier man ikke har full oversikt over på forhånd og krav til suksess og vellykkethet var meget stor. Person nummer to har opplevd massiv avvisning og mange brutte relasjoner i oppveksten. Dette forklarer også at disse strategiene har sterke islett av det man må kunne kalle barnslige følelser og reaksjoner - fordi de er utviklet i oppveksten da barnet eller ungdommen ikke er i posisjon til å gå ut av situasjonen eller kunne gjøre stort med den. Ofte dreier det seg også om gjentakelse på gjentakelse gjennom mange år, med å bli oversett, herset med eller bli stilt krav til man ikke kan innfri. Dette kan sette så sterke spor at det har stor betydning for hele vedkommendes voksne liv. En 50-åring som oppsøkte terapi ble forferdelig trist hver gang han besøkte mor og far fordi han ble møtt i døra med en strøm av elendighet og hva som hadde skjedd i nabolaget siden sist, mens det han innerst inne håpet å få høre var: Hvordan har du det, gutten vår? Det er tungt å måtte innse at mor og far er mer opptatt av seg og sitt enn av barnet sitt. Grunnen til at det svir så sterkt at det induserer og opprettholder en depresjon, er at det ofte har vært slik siden barndommen eller tenårene. En dimensjon til er av betydning før linjene trekkes til stoffmisbruk: Hvis man er sliten og/eller deprimert har man lite overskudd. Oppgaver som vanligvis utføres uten videre eller med minimalt bruk av krefter, kan det koste mye å gjennomføre: Å ta en telefon, å møte venner, å stå opp om morgenen. Oppgaver som vanligvis synes vanskelige å få gjort synes helt uoverkommelige: For eksempel å få oversikt over en anstrengt økonomi og foreta de nødvendige prioriteringer eller å ta opp noe som i utgangspunktet er ubehagelig med kjæreste eller arbeidsgiver. Denne slitenheten fører til at terskelen for å gå inn i og å motstå ubehag blir atskillig høyere enn når man er i en god periode i livet. Har man i denne situasjonen også erfaringer for at man ikke får til ting, dvs. har dårlig selvtillit, sparsomme erfaringer med at folk ser deg og er hyggelige, og sparsomme erfaringer med at ting blir bedre ved gjentakelse, kan man bli stående foran denne subjektivt opplevde terskelen og bli innadvendt dvs. kjenne på ubehaget, hodepinen, tungheten, motstanden. Man kan da bli mer og mer fokusert på sitt eget indre liv og aldri komme til utførelsen, performance. intervenere og snu ting fra negativt til positivt, lite erfaringer med at utholdenhet og det å ikke gi seg på å forsøke å nå et mål man har satt seg kan gi gode opplevelser og en god mestringsfølelse. Dette gjelder fra banale eksempler som personen som ikke kan gå tur i marka fordi det er for dårlig vær, mens mer vante turgåere vet at kommer du over det første litt ubehagelige kvarteret kan en tur i vind og duskeregn være både oppkvikkende og hyggelig - til mer kompliserte forhold som å knytte seg til en idrettsaktivitet eller bli stående i en arbeidssituasjon gjennom kjedelige dager og konflikter på jobben. I dette siste tilfellet vil stoffmisbrukeren ha en tendens til å bli liggende i senga og kjenne på hvor tungt det er å gå på jobben, gjerne kombinert med å føle seg trist og alene. Den karakternevrotiske reaksjon i denne situasjonen vil gjerne i tillegg være å lage en teoretisk overbygning, forklaring, der det er de andre som har skylda. Arbeidskollegene eller sjefen er håpløse eller ute etter å ta vedkommende, det er umulig gå å på jobben når sosialkontoret ikke skjønner at jeg må ha mer penger for å fungere e.l. I dette perspektivet kan slike strategier sees på som feilutviklede: Ubehagsfølelsene er reelle nok og for personen selv fungerer forklaringene som selvsagte og gode begrunnelser, av typen: Jeg kunne selvfølgelig ikke gå på jobben i går fordi jeg hadde vondt i hodet, eller, jeg kunne selvfølgelig ikke gå på jobben i går fordi jeg hadde time hos tannlegen eller måtte dra på sosialkontoret. Problemene disse strategiene skaper er flere. Utvikling og videreutvikling av denne type strategier og kompetanse fører til et snevert og nokså egosentrisk perspektiv. Det fører til at man i liten grad blir handlende og problemløsende - og ikke minst blir man møtt negativt og med liten forståelse i vårt samfunns voksenverden. Vedkommende blinkes lett ut som lat, sær eller vanskelig. De redegjørelsene personen selv opplever som selvsagte og overbevisende, ser andre på som mer eller mindre tvilsomme unnskyldinger, løgn, urimeligheter eller uttrykk for umodenhet. I dette perspektivet blir en adekvat voksenrolle å lære seg til å overvinne og motstå ubehag. Man lærer seg til å defokusere på motstanden og det indre liv av angst, usikkerhet, uro og evt. tunghet/pessimisme og fokusere lengre fremover. Erfaringer og tro på egen mestringsevne gjør at man overvinner den terskelen ubehaget representerer og kommer seg på tur, på jobben, til tannlegen eller tar opp problemer uten å ha det utgangspunkt at andre har skylden. I perioder i livet vi ikke klarer dette, men stopper foran terskelen og ikke kommer oss over, vil vi ut fra legning og erfaringer utvikle selvsentrerte tilstander som angst eller depresjon egentlig er. Dette er også stoffmisbrukerens situasjon når vedkommende skal slutte med stoff og rehabiliteres. I tillegg får angsten eller depresjonen uttrykk som bryter med samfunnet og omgivelsenes normer og kodekser for hva som er høvelige redegjørelser for disse tilstandene, dvs. forlaringer for avtaler o.a. som brytes som følge av angsten eller depresjonen blir ikke virkelighetsrealterte. Dessuten står stoffmisbrukeren i den situasjon at vedkommende også på mange andre områder er kulturfremmed og uten en del ferdigheter og mestringsstrategier andre har utviklet og tilpasset seg til gjennom ungdomstid og voksen alder mens stoffmisbrukeren var i den spesielle subkultur rusmiljøet er, og der rusingen har vært et effektivt hinder 1 1 Stoffmisbrukere havner lett i denne posisjonen. De har ofte dårlig selvtillit, på grunn av oppvekstforhold, skolevansker, ikke sjelden manglende, skiftende eller dårlige rollemodeller, lite erfaringer med at de kan 14 15
for å trene seg til å motstå ubehag. Det gjør ikke situasjonen enklere at en del av de ferdigheter og mestringsstrategier som er adekvate i tunge rusmiljøer er irrelevante eller dysfunksjonelle utenfor disse miljøene. Erkjennelsen av dette peker ikke i retning av noen spesiell løsning på problemet, men kan bidra til en større ærbødighet for hvilken situasjon stoffmisbrukere som skal begynne på rehabiliteringsprosessen står overfor. Det underbygger også at tilnærmingsmåter som det blant annet Tyrilistiftelsen står for har svært mye for seg, ved å utforme tilbud som er mangefasetterte og mangfoldige. Ikke minst er den svært sentrale basisforståelse i Tyrilistiftelsen viktig, at pasientene er verdifulle personer med utviklingsmuligheter og erfaringer som kan brukes som et godt utgangspunkt for å bidra til å skape endring. Fordømmelse og ta deg sammen - holdninger bidrar bare til å sementere og videreutvikle den egosentriske og handlingslammende posisjonen. 16 17 1
Stoffmisbruk og faren for utvikling av lært hjelpløshet 2 Ansvarliggjøring er et sentralt begrep i behandling av stoffmisbrukere. Enhver institusjon med respekt for seg selv har ansvarliggjøring som et sentralt motto. Målet med behandlingen er at pasientene skal lære seg å ta ansvaret for eget liv og utvikle nye holdninger og ferdigheter for å få til dette. Legges forholdene i praksis til rette for en slik ansvarliggjøring? Som påpekt av mange, særlig under institusjonskritikken på 1970- og 1980-tallet, er institusjonsopphold i utgangspunktet av det onde, av flere grunner: Institusjonskulturer blir ofte for forskjellige fra samfunnet utenfor, med særegne regler og verdier som i begrenset grad gjelder etter utskrivning. De som arbeider i institusjonene tar lett for mye over styringen av livet til dem som skal behandles. Den innlagtes egne ønsker og ferdigheter blir for lett oversett eller bortdømt. Det blir fort for uklare kriterier for hva som er tegn på fremgang. Konsekvensen kan lett bli, som offiseren sa til sine undersåtter: Tenk fritt innenfor følgende rammer: På den annen side er vel en del av behandlingen at det må settes noen særegne rammer? Problemet er at det ikke er lett å vite på hvilke områder rammene bør settes og hva rammene bør bestå i. Det er flere vinkler dette kan belyses fra og som viser hvor komplisert dette egentlig er. 19
Vinkling fra et innomhus perspektiv Ledere i institusjoner har en tendens til å lage flere regler enn nødvendig, ut fra et ro og orden-perspektiv eller ut fra egne og ofte dårlig dokumenterte syn på hva som er vesentlig. Å ta grepet som ansvarlig voksenperson er ikke så galt når det gjelder barn og yngre ungdom, men for eldre ungdom og voksne som stiller større krav til dialog og til å forstå kan det være med på å holde dem i en umoden posisjon og/eller i opposisjon - f. eks i form av utvikling av uformelle lederskap. Det er ikke pålegg fra mora mi som gjør at vi utvikler oss som integrerte og selvstendige voksne. Fra et innomhus perspektiv kan man også ta svært feil av hva som er tegn på endring. I de fire årene jeg var i fengselsvesenet skjedde det flere tilfeller av at man så på prikkfri oppførsel som tegn på at voldtektsforbrytere/drapsmenn hadde endret seg og at tidlig løslatelse (straffegjennomføringslovens 36) kunne anbefales, med påfølgende ny voldtekt eller seksualdrap. God oppførsel er ikke noe godt kriterium på denne type handlinger. Tvert om er høflig framferd vanlig blant denne type overgrepsmenn (aggresjonshemming). Vinkling fra et internaliseringsperspektiv Skal man klare seg rusfritt eller like å jobbe, må dette bli noe personen selv brenner for dvs. internaliseres, og ikke noe som gjøres på grunn av press fra andre eller ut fra bekvemmelighetshensyn der og da. Likevel er det selvsagt slik at dialog og samspill med andre om mål, verdier og normer er en viktig del av internaliseringen. Det er ikke lett fra et innomhusperspektiv å vurdere den varige effekten av de tiltak som gjøres. Mens jeg var fengselsbetjent sa jeg til en innsatt at han fikk ros for å jobbe bra på verkstedet, at det så ut til at han var glad i å jobbe og at dette måtte være en fordel for han ute i den store verden. Han svarte: Å arbeide er noe jeg gjør når jeg sitter i fengsel. Han hadde vel forstått at dette ga mer penger til røyk m.m. enn om han ikke jobbet, og at det ga han mindre negativ oppmerksomhet under soningen enn det de arbeidsskye fikk: Samtidig manglet han selvstendig glede over å arbeide og over de ferdigheter som gjorde at han ble oppfattet som flink. Vinkling fra et forskningsperspektiv Det er lett å observere forhold som viser seg å være feil fordi observasjonen er silt ut fra en fordom eller forhåndsoppfatning. Da jeg drev med arbeidstrening for mange år siden, informerte jeg kolleger og samarbeidspartnere om at vi hadde betydelig lønningsskulk de fredagene rusmiddelmisbrukerne og de psykiatriske pasientene i tiltaket fikk lønn. Da vi gikk grundigere inn i materien, viste det seg at det var like mye fravær de fredagene som ikke var lønningsdag. Mens medarbeiderne slåss mot nedlegging og for sin metodikk som de trodde på, avslørte en evaluering av et tiltak for personer med en type taleproblemer at de som sto på venteliste fungerte bedre en de som hadde fått behandling i tiltaket. Det tilsynelatende riktige er derfor dessverre ofte galt. Evaluering og forskning er derfor nødvendig og kan gi overraskende resultater. Progresjonstenkningen I de fleste institusjoner for stoffmisbrukere er det noen hovedprinsipper i behandlingen som går igjen: Mer eller mindre bruk av gruppe(n) som virkemiddel både på individuelt og på gruppenivå (i Tyrilistiftelsen: Menneskekunnskap og holdningsbearbeidelse gjennom kulturkampen ), og en eller annen form for progresjon i behandlingen. Selv om det ikke nødvendigvis kalles faser og både antall og lengde kan variere ut fra institusjonens ideologi og ut fra individuelle hensyn, dreier dette seg om avrusning og/eller skjerming, en stabiliseringsperiode ( landing ), en videreføringsperiode, en utslusingsperiode og oppfølging etter utskrivning. I tillegg til dette, gir noen institusjoner særegne tilbud til misbrukere som trenger mer varig skjerming (i Tyrilistiftelsen: Vellet ), og tilbud om kortere eller lengre tilbakefallsprogrammer. I nokså mange år nå er det både faglig og fagpolitisk understreket at rusmiddelmisbrukere i behandling må sees på som enkeltindivider og få hjelp ut fra dette. Etter rusreformen i 2004 er dette nå også lovpålagt. I noen grad har dette også blitt realisert, blant annet gjennom større grad av individualisering av fasene i behandlingen. Ett problem i denne forbindelse er at en ytre sett god tilpassing til fasene ikke nødvendigvis betyr at pasienten blir bedre og bedre skikket til å klare seg etter utskrivning, jf. han som bare arbeidet når han var i fengsel. Dessuten medfører fasetenkningen lett at man oppfatter rusmiddelmisbrukerne som mye likere enn de er til tross for ideologi som understreker at alle er særegne individer. Vinkling fra et treningsarenaperspektiv Er da institusjoner håpløse virkemidler i stoffmisbrukeres kamp for å endre livsform og skape varig endringer av holdninger og atferd? Det er håpløst i den forstand at den modningsteorien vi tidligere har hatt har sterke begrensninger. Man blir ikke uten videre bedre i stand til å takle livet utenfor institusjon gjennom langvarige opphold og tilpassing til institusjonens faser og regler. Selv det man oppnår av endring i sosialt samspill og problemløsning har begrenset levetid hvis misbrukeren vender tilbake til gamle venner og rusmiljø der de sosiale spillereglene og verdinormene er helt annerledes. I et slikt kritisk perspektiv på institusjonsdrift er utviklings- eller behandlingsplaner og individuelle planer vesentlige, positive bidrag. Hvis det er lagt ned et godt arbeid med disse, vil det som skal skje i institu sjonen og etterpå i større grad være forankret i misbrukerens egne behov og fremtidsønsker enn tilfellet ellers gjerne blir. Skal disse planene kunne realiseres på en måte som gjør at misbrukeren kan nå sine mål, kan institu sjonen sees på som en treningsarena der det skal tilrettelegges mest mulig realistiske treningssituasjoner relevant for personens plan, og utgjøre en base der det utarbeides prosjekter og der prosjektene gjennomgås i etterkant. Eksempler på treningsarena innomhus er å trene seg på stil og tone og utomhus trene på å ta offentlige kommunikasjonsmidler for personer som har problemer med dette. 20 21
Eksempler på bruk av institusjonen som base er å planlegge og oppsummere permisjoner. Forskjellen fra tradisjonell institusjonstenkning er ikke så stor, men likevel veldig vesentlig. Fokus bør være på de oppgaver rusmiddelmisbrukeren må løse for å klare seg på tilbakeføringsstedet og fasit er hvordan misbrukeren håndterer forhold utenfor institusjonen før utskrivingen skjer og vedkommendes følelse av mestring som bygges opp i forhold til dette. Underliggende bremsefaktorer som øker tilbakefallsfaren Psykiske problemer Helt siden stoffmisbruk ble et problem i Norge, har man visst at en del misbrukere sliter med oppveksttraumer og andre psykiske problemer, og såkalte dobbeltdiagnoser har vært et tema i feltet i minst tjue år. Til tross for dette gjøres det i de fleste institusjoner lite med disse problemene. En vesentlig grunn til dette er at institusjonsapparatet for stoffmisbrukere som ble etablert i relativt stort omfang fra ca. 1975 og et tiår fremover, faglig sett representerte et slags opprør mot psykiatriens manglende engasjement i denne gruppen og deler av psykiatriens fordommer og til dels nedlatende holdninger til misbrukere og det som i dag kalles personlighetsforstyrrelser. Det ble derved dannet en kultur i tiltaksapparatet der innfallsvinkelen var nokså annerledes: Vektlegging av respekt og likeverd, aktiviteter, miljøarbeid og avstandtaking til den diagnostiske kultur som i stor grad preget psykiatrien. underliggende mindreverdighetsfølelse eller spiseforstyrrelser ofte oppleves som en for tung byrde i denne situasjonen. Manglende ferdigheter En del manglende ferdigheter kan det trenes på i institusjonen, som å ta ordet, samarbeide med andre og stil og tone. Vanskeligere er det med manglende ferdigheter og utilstrekkelighetsfølelse som er direkte knyttet til spesifikke miljøer og situasjoner, som jevnaldermiljøet på hjemstedet hvis man har vært mobbeoffer, å føle ubehag på en arbeidsplass med straite folk eller å ta kontakt med barndomsvenner. Hvordan dette går, kan være helt avgjørende for tilbakefallsrisiko. Å lage små treningsprosjekter innrettet mot den enkeltes spesifikke problemer i forbindelse med permisjoner kan være et viktig bidrag til å bedre mestringsfølelse og føre til at disse vanskelighetene oppleves som mindre betente enn om disse erfaringene først gjøres i utslusingsfasen eller i forbindelse med utskriving. En kan ikke ansvarliggjøre folk gjennom å forutsette at de kan noe de i virkeligheten ikke mestrer. Et kjernepunkt i en virksom behandling er derfor å kartlegge hva den enkelte ikke mestrer og å være veiledere og diskusjonspartnere i å skape treningssituasjoner som skaper mestringsfølelse og ikke nederlags- og tapsfølelse. I tiden siden dette har psykiatrien endret seg en god del faglig sett - blant annet er den diagnostiske kultur endret og mindre fremtredende og sjablongpreget - selv om ressursene har vært små og man derved ikke har klart å løse så mange oppgaver som ønskelig. Interessen for rusproblematikk er også større og pasienter med rusproblematikk som en del av bildet er hyppigere gjester i psykiatrien enn tidligere. Dessuten har hovedtilnærmingene til rusmiddelproblematikk utenfor institusjon f.eks de psykiatriske ungdomsteamene (PUT) og Alternativ til Vold (ATV) - ikke vært så forskjellig fra psykiatriens tilnærming til sine pasienter: Selvhjelpsgrupper, gruppebasert behandling og ulike former for individualbehandling/ terapi. ATV og Tyrilistiftelsen konkluderte i tråd med dette i et felles notat til helsemyndighetene i 2003 at såkalt utagerende pasienter kan nås med de samme behandlingsmessige tilnærmingsmåtene som såkalte symtomnevrotikere ikke minst fordi de har mye av de samme problemene når det gjelder angst, depresjon, dårlig selvtillit, skyldfølelse, selvbebreidelser m.m. Det er ulike oppfatning i institusjonsapparatet for rusmiddelmisbrukere om og når denne type problematikk skal fokuseres. Etter min vurdering bør dette inn som en del av planleggingen av oppholdet og hvilke områder misbrukeren må ta tak i for å sikre en vellykket utskrivelse. Min erfaring er at det er vel sent å ta opp psykiske problemer og traumer i utskrivningsfasen. Vedkommende opplever da å bli konfrontert med så mye nytt, så mye usikkerhet og utilstrekkelighetsfølelse, som ny arbeidsplass eller skole, etablering i bolig og nærmiljø, at å ta tak i tung materie som overgreps- eller voldsbakgrunn, 22 23
Stoffmisbruk, medfødt mestringssvikt? 3 Narkotika- eller alkoholavhengighet handler både om forhold i kroppen og om personens forhold til omgivelsene. Når det gjelder fysiologiske og farmakologiske forhold, er det stor forskjell på hvordan ulike personer reagerer på f. eks nikotin eller alkohol. Noen føler velvære omtrent fra først slurk eller drag, mens andre får vondt i hodet etter et glass rødvin og liker ikke det de opplever. Noen må kjempe seg gjennom kvalme og oppkast før de blir nikotinavhengige, mens andre nyter sigaretten fra første dag. Det sier seg selv at de som liker det avhengighetsskapende giftstoffet fra første dag er mer utsatt for å bli vanebrukere eller avhengige enn personer som trasser seg til å bruke det fordi det er kult. Forskning kan for øvrig tyde på at sjansen for at en person liker et avhengighetsskapende stoff har en viss sammenheng med om generasjonen(e) før har brukt det altså en eller annen form for gentilpassing. Dette innebærer også at personen har blitt eksponert for påvirkning gjennom såkalt sosial arv i form av rollemodeller altså en stereovirkning gjennom både arv og miljø. Selv om det ikke er godt nok klarlagt hittil, spiller nok også andre fysiologiske forhold inn enn arv når det gjelder mottakeligheten av forskjellige avhengighetsskapende stoffer. Ellers ser man til alt overmål at oppvekstforhold - som brutte relasjoner, mobbing og andre former for overgrep - spiller en vesentlig rolle når det gjelder hvem som havner i tungt stoffmisbruk som de har store problemer med å komme ut av. Men hva med personlighetsvariabler? Er det noen spesiell type personlighet som øker sjansen for å havne i tungt narkotikamisbruk? I utgangspunktet skulle man kanskje tro dette fordi stoffmisbrukere utvikler mange likhetstrekk: I kles veien (f. eks sosialkontorjoggesko og dynejakke), i språk, i at de blir jegere og samlere som er kort- 24
siktig opptatt av dagens inntektsmuligheter og dagens stoffkjør og rus og ritualer rundt dette. De utvikler også til dels nokså like strategier på hvordan de møter ansatte i sosialtjenesten, behandlere osv. Når man blir bedre kjent med stoffmisbrukere og de ikke står i et tungt misbruk, er det langt mer problematisk å opprettholde det syn at de utgjør en ensartet gruppe når det gjelder personlighet. Noen er nokså klassiske symptomnevrotikere med angst og/eller depressive plager, andre er utagerende (personlighetsforstyrrelse), noen er utadvendte og sosiale osv. Etter mitt syn står det ett problem igjen som det ikke uten videre er lett å forklare: Hva kommer det av at det er svært vanskelig å få stoffmisbrukere som er i rehabilitering til å klare seg uten manager? Også Tyrilistiftelsen har eksempler på dette pasienter som blir svært lenge i Tyrili til tross for betydelig innsats for å legge forholdene til rette for arbeid og fritidssysler. For å ta et eksempel fra min egen virksomhet: Jeg drev en boksegruppe for stoffmisbrukere i rehabilitering i en periode på flere år, med fra 6 til 10-12 deltakere på treningene. Treningen skjedde i en bokseklubb der jeg var leder, og denne klubbens hovedtrener var også vår trener. Vi deltok i stevner over hele Skandinavia, både som aktive og som heiagjeng og bakkemannskap. Vi tok på oss å sette opp bokseringen og andre forberedelser til lokale og nasjonale stevner, inkludert NM, og også i ett tilfelle nordisk mesterskap. Derved var de fleste i boksegruppa på hils med hele bokse-norge. I denne treningsgruppen var det mange som tok ferdighetsmerker i bronse og sølv, og to som representerte bokseklubben i boksestevner og som også gjorde det sportslig meget bra i kamper. Tre av deltakerne i treningsgruppen meldte seg på dommerkurs. På grunn av min arbeidssituasjon avsluttet jeg etter hvert denne gruppa. Hva skjedde? Ikke én av de antakelig mellom 60-70 personene som hadde vært med i boksegruppa, noen i 2-3 år, fortsatte i klubbens regi til tross for at de ble oppfordret til dette og var på høyde faglig sett med de andre som trente i klubben, hvorav flere for øvrig rett som det var hadde stukket innom på våre treningstider og trent sammen med oss. Ingen av de tre fullførte dommerkurset. En person var et par år senere innom klubben og trente et par ganger, men da sammen med en sosialarbeider. Ingen har senere stukket innom for å se på eller snakke med dem de ble kjent med i klubben. Denne totale mangelen på integrering må ha en forklaring. Utgangspunktet skulle være i tråd med hva man anser som nærmest ideelt: En meget engasjert initiativtaker, undertegnede, som også trente sammen med gruppa og var med på stevner og turer. En anerkjent, idrettsskoleutdannet hovedtrener som også utarbeidet individuelle treningsopplegg for dem som var interessert i dette, og et lite, positivt og oversiktlig miljø som klubben og bokse-norge utgjør. 26 27 3
Det er heller ingen ting som tyder på at deltakerne skulle få noen følelse av å bli sett ned på. Vi var i klubben i årevis og det var ingen tilfeller av rusing, tyveri, ubehøvlet fremferd eller annet som kunne gi grunnlag for negativ fokusering. Derved står følgende forklaringsmuligheter igjen: Deltakerne har følt seg utenfor eller stoffmisbrukere har en personlighet som gjør at de har mer problemer enn vanlig er når det gjelder å ta selvstendige sosiale initiativ. Hvor lett det er å undervurdere at personer med problembakgrunn kan føle seg utenfor, kan illustreres med en pasient jeg hadde i behandling for flere år siden. Etter et forholdsbrudd isolerte han seg fordi han trodde at vennene egentlig ikke likte han noe særlig og nå bare var sammen med han fordi de syntes synd på han. Vedkommende var flink på skolen, i idrett, hadde høy utdanning, en god jobb han trivdes i, var sosialt våken og så bra ut. Da han var omkring 10-12 år bodde han og familien noen år i bushen, mens han før dette bodde i landsbyen. Han måtte da kjøres til skolen og idrettsbanen, mens alle skolekameratene hans fortsatt bodde i landsbyen rundt skolen, butikken og idrettsbanen. Han følte seg i denne perioden utenfor og følte at han trengte seg på de andre som hadde et mer omfattende fellesskap. Da han i voksen alder kom i en vanskelig livssituasjon, fikk han igjen kontakt med denne følelsen av å trenge seg på og være utenfor. Stoffmisbrukere i rehabilitering er i en vanskelig livssituasjon i den forstand at de skal trene seg i uvante ferdigheter og inn i et mer eller mindre ukjent terreng der det gjelder andre regler enn i de gatenarkomanes jeger og samler - tilværelse der dagens inntektsmuligheter og dagsens stoffdoser er det overordnede. Når den nokså vellykkede og veltilpassede personen ovenfor fikk problemer med selvfølelse og å tro at andre ville ha noe med han å gjøre på grunn av hans egenverd, er det lett å tenke seg at en stoffmisbruker i rehabilitering enda lettere kan føle seg på bortebane i en ny setting, selv om den er så godt tilrettelagt som tilfellet var i boksegruppa. Et aspekt er også de sosiale spilleregler i normalsamfunnet. De tre som meldte seg på dommerkurset var de tre eneste i klubbens historie som søkte klubben om dekning av den 100-lappen kurset kostet. Bortsett fra at det også kunne være et utslag av lært sosial hjelpeløshet, sier det noe om en mangel på trening i å være sensitiv overfor og å finne ut av holdninger i nye miljøer. Det mest interessante i denne sammenheng er at det kan være et tegn på at man ikke føler seg i landsbyen og i varmen, men på sidelinjen som en tilskuer som pasienten omtalt ovenfor gjorde i venneflokken. Hva så med en eventuell medfødt mestringssvikt? Når man i behandling av personer med god generell tilpassing og lite dramatikk i oppveksten ser hvor utslått man kan bli når man kommer i en vanskelig livssituasjon som voksen, står en teori om en eventuell medfødt svikt ikke særlig sterkt. Stoffmisbrukere i rehabilitering har en ekstrabelastning gjennom å ha vært dopet i viktige ungdomsår og får i tillegg bortebaneproblemet ved at de skal integreres i en voksenkultur som de har begrenset kjennskap til - og svært begrensede ferdigheter i. 3 28 29
4 Stoffmisbruk og sykdomsmodellen Både når det gjelder enkelte psykiske problemer og når det gjelder rusmiddelproblemer, særlig alkoholmisbruk - alkoholisme - har det tidvis, kanskje særlig i 1970- og 80-årene, vært store faglige diskusjoner om hvorvidt tilstandene skyldes kroppslige forhold (sykdom, genetiske forhold, forhold i hjerne/hjernevæske e.l.) eller forhold i miljøet (oppvekst, stress, mangel på positivt livsinnhold e.l.). Denne diskusjonen har dels vært en kamp om revir mellom fagprofesjoner: Leger på den ene siden og psykologer, samfunnsvitere m.fl. på den andre. At helsevesenet fra 1.1.2004 har tatt over behandlingsapparatet for rusmiddelmisbrukere, er ikke noe direkte uttrykk for at legene har vunnet denne kampen, men det vil likevel være slik at makta er forskjøvet over mot legeprofesjonen og legers tenkesett og behandlingstilnærming. Dette er for øvrig faglig sett en utvikling man har sett siden midt på 1980-tallet da aidsepidemien ble et problem i Norge, blant annet med utviklingen via hiv-met prosjektet for hiv positive stoffmisbrukere etterfulgt av MiO for 50 langtkomne stoffmisbrukere fra Oslo uten hiv-problematikk og senere det landsomfattende og permanente MARIO, nå LAR (legemiddelassistert rehabilitering). Uansett hvilken side i sykdomsdebatten man heier på, er spørsmål om årsak til f. eks alkoholmisbruk, stoffmisbruk, overspising m.m. i alle fall svær kompliserte spørsmål. Et element i denne diskusjonen illustreres hvis vi ser på alkoholisme. Noen tror, et syn som kanskje særlig er utbredt i USA (jf. AA), at man er genetisk predisponert og et slags offer hvis man blir eksponert for alkohol. Kroppen krever da stoffet, og jobben til det predisponerte individet blir da å holde seg helt borte fra alkohol resten av livet, fordi ny eksponering vil gi ny craving. I norske fagmiljøer har man vært nokså skeptisk til denne offertankegangen, blant annet fordi det lett fører til at personen både blir fremmedgjort fra sine egne handlinger og kan få et for passivt forhold til å se sin drikking i en bredere psykososial sammenheng. 30
Et argument for genetisk disponering som er en mer moderat slektning av dette ekstremt sykdoms/ arvelighetsorienterte synet, er det faktum at noen liker alkohol fra første drikkeepisode, mens andre blir svimmel eller får vondt i hodet av ett glass vin. Det sier seg selv at personene i det første tilfellet har større sjanse til å utvikle misbruk enn den de i den andre gruppen. Tilsvarende er det med røyking: Noen nyter røyken fra første dag, andre må gjennom store pinsler i form av kvalme m.m. før de er i en posisjon til å evt. å bli vanerøykere. Har man en predisposisjon for å like alkohol, er det ikke vanskelig å forestille seg at sosiale og psykiske forhold som dårlig selvtillit, problematiske oppvekstforhold, vantrivsel på jobb og/eller i samliv kan legge grunnlaget for å søke trøst i flasken. Spiseforstyrrelse som anoreksi og overspising illustrerer også sider ved denne problematikken. En som overspiser holder gjerne med dem som støtter sykdomstenkningen, f. eks at overvekten utelukkende skyldes en alt for lav forbrenning. Som en kollega sa: Har noen noensinne hørt om en person med store vektproblemer som inntar noe annet enn Farris og tørre kjeks? Et lite studieopphold utenfor et gatekjøkken eller en Harry-tur til Sverige røper at dette nok er en sannhet med store modifikasjoner. Her er vi ved et sentralt element i et overforbruk/misbruk. Noen overvektige personer som spiser veldig fornuftig og ikke for mye til hovedmåltidene, men unner seg mellommåltider med kake, is, pølse, brus m.m., rapporterer kun hovedmåltidene til slekt og venner og til legen sin - og ikke disse ekstra matinntakene. Denne tendensen til underrapportering er veldig tydelig også når det gjelder alkohol- eller stoffmisbruk. Grunnen til underrapportering kan sikkert variere, det kan f. eks dreie seg om skyldfølelse eller at man har utviklet en slags persepsjons- eller forståelses- forstyrrelse der man skiller mellom nødvendig mat i måltider og mat til trøst og definerer kakene som unntak og ikke helt tar inn over seg at unntakene er daglige og kanskje til og med like regelmessige som de ordinære måltidene. Derved tror man på en måte kanskje langt på vei på sin egen underrapportering. Hvis man som kliniker eller forsker ikke stusser over om rapporteringen kan være riktig, kan man komme i skade for å trekke noen konklusjoner på et noe feilaktig grunnlag. Som i overspisingseksemplet kan spørsmål om kroppslige forhold være et blindspor, f. eks kan laboratoriet reise interessante diskusjoner om individuelle forhold i lever og andre indre organer hvis cannabis eller andre narkotiske stoffer er påvisbare svært lenge i kroppen. Da kan man i rettssikkerhetens lys konkludere med man kan ikke se bort i fra at, mens det gjenstridige cannabisutslaget vel så sannsynlig kan skyldes nyinntak og juks med prøveavleveringen. Da oppstår det tankekors at rettssikkerhetsperspektivet på individnivå kan få svært uheldige konsekvenser på gruppenivå ved å åpne opp for at et stort antall misbrukere kan bruke dette funn til fortsatt å røyke hasj uten å si fra om dette. Derved styrker man kanskje den utviklede tendens til løgn om eget bruk og holder også indirekte misbrukere i misbrukerkulturen. I et behandlingsperspektiv lurer da misbrukeren seg selv og terapeuten får et feil bilde av problemene. Derved blir dette et prinsipielt spørsmål om nødvendigheten av bruk av urinprøvetester i behandlingen av stoffmisbrukere - om sykehus - eller relasjonsorientering i arbeidet med å skape endring. Hvis det er slik at overspising ikke er noen sykdom, men en slags predisposisjon a la det å like røyk eller alkohol, og dette talentet utvikles på grunn av miljøforhold, som f. eks på grunn av en overivrig, matende mor, trøstespising på grunn av mobbing e.l., kan det likevel være adekvat å forsøke å løse dette problemet ut fra en rent somatisk-medisinsk synsvinkel. For eksempel kan det være tilfeller der man bør forkorte tarmen, selv om det å starte med mosjon og registrering av matinntaket kanskje ideelt sett hadde vært bedre: For eksempel ved livstruende tilstander der motivasjon og selvtillit nok til å gå den lange veien med mosjon og å oppnå bedre forståelse til å kunne endre matinntaket, vurderes som for dårlig. En svakhet ved operasjonsveien er signalverdien. Det er noe svært besnærende ved raske løsninger, om de så er smertefulle, fremfor å gå den lange veien det innebærer å ta et oppgjør med livsform og innarbeidede måter å søke selvbekreftelse og trøst på, selv om vi vet at disse er inadekvate og kanskje tar livet av oss til slutt. Det er derfor viktig at veien ut av slike sykdommer diskuteres i tverrfaglige sammenhenger, i erkjennelse av at ingen faggrupper har patentløsningen. En fare ved å tenke løsninger innenfor en rendyrket sykdomsmodell, er at letingen etter årsaker og utløsende faktorer, det være seg genetiske, somatiske, sosiale, oppvekstrelaterte eller traumatiske, er at denne letingen i mange tilfeller ser ut til å ha mindre betydning for behandlingsarbeidet enn man har trodd og av og til kan være en direkte avsporing og i verste fall opprettholde represjon og et dårlig selvbilde. Ofte kan det være riktigere å tenke fremover sette seg mål og stake opp en realistisk kurs for å nå disse målene, altså en mer kognitiv tilnærming til problemet. Når rusfeltet nå siden 2004 har vært helse i vold, er det etter mitt syn likevel ingen umiddelbar fare for at sykdoms- og legeperspektivet vil ta makten og råde grunnen alene. Til dette er det i Norge for lange tradisjoner med tverrfaglig samarbeid og -forståelsesmodeller. Det er likevel grunn til å være våken: En organisatorisk tilknytning til helse og legenes sterke stilling både i egen, allmennhetens og pasientenes bevissthet krever en motkraft i form av et oppegående korps av medarbeidere i fagfeltet med annen type utdanning og/eller erfaringsbakgrunn. 32 33
Stoffmisbruk - miljøterapi og behandling 5 Psykiske problemer er en slags samlebetegnelse på til dels svært ulik problematikk: Depresjon, sosial angst, såkalt generalisert eller frittflytende angst, fobier, oppveksttraumer som seksuelle overgrep, atferdsproblemer, personlighetsforstyrrelser som f. eks ustabil personlighetsforstyrrelse ( borderline ), selvbeskadigelse, aggresjonsproblematikk inkludert aggresjonshemming, såkalt bipolar eller manisk/depressiv lidelse, schizofreni, ADHD-problematikk og andre urotilstander m.m. Når man skal vurdere om - og hvordan - dette skal gripes an i behandlingsinstitusjoner for rusmiddelmisbrukere, må man se på både type psykiske problemer og på problemenes alvorlighetsgrad. En innfallsvinkel som kan kaste lys over dette er å dele spørsmålet om psykiske problemer inn i tre alvorlighetsgrader: Hverdagspsykiatri, problemer som krever spisskompetanse på psykiske problemer (lege- eller psykologspesialister) - og problemer som ikke kan håndteres innenfor institusjoner som vesentlig har en gruppebasert tilnærming, dvs. bruker miljøterapi og fellesskap som metode. Hverdagspsykiatri Samtale De fleste som er gamle nok til å få jobb i institusjonsapparatet for rusmiddelmisbrukere har hatt litt kontakt med hva det vil si å ha psykiske problemer. Hvem har ikke vært svært lei seg, svært trist, følt litt på at ingen bryr seg om meg, angret på noe, vært forbannet på noe eller noen, følt ubehag ved å gå på en full buss eller følt seg brydd eller litt utenfor i et litt stivt selskap der man kjenner få eller ingen, osv. Har man opplevd noe av dette, forstår man i hvert fall delvis hvordan det er å være deprimert eller å ha 35
sosial angst. Tenker man litt over sine egne erfaringer, er det derfor fullt mulig å sette seg inn i situasjonen til pasienter som har slike problemer og også kommunisere med dem om hvordan de har det. Forståelse og dialog er faktisk svært viktige elementer i behandling. En av de mellommenneskelige lover er at forståelse varmer og kan gjøre ubehag lettere å bære. Det skal derfor svært mye til at en samtale om slike problemer gjør ting verre, hvis man er vendt mot den andre og ikke forsøker å tre råd, egne synspunkter eller verdier ned over hodet på vedkommende som da kan bli lei seg, føle seg krenket eller bli sett ned på og derved føle seg enda mer på siden av de vellykkede andre. Kompetanseheving Når man skal forholde seg til mennesker med psykiske problemer, vil opplæring av spesialister på området kunne være et godt supplement til forståelse og dialog. Spesialister kan bidra med erfaring og med kunnskap fra forskning. Som et eksempel vet man at Kom her, dette blir gøy kan trekke mange i gang, men ikke en som er sterkt angstpreget eller deprimert der effekten mest sannsynlig blir motsatt: Angsten og utryggheten blomstrer og den deprimerte isolerer seg enda mer. Utforming av treningssituasjoner Tidligere trodde fagfolk at angst og depresjon bare kunne kureres med medikamenter (tradisjonell, tysk psykiatri) eller med følelsesmessig bearbeiding/gjennomleving av tidligere faser i livet der man hadde stagnert på grunn av vanskelige opplevelser, motgang eller forsømmelse (psykoanalytisk og psykodynamisk orientert terapi). Erfaring og forskning har vist at såkalt eksponeringstrening er godt egnet til å redusere angst og faktisk også fjerne fobier (angst/frykt for konkrete ting eller situasjoner) helt. Den deprimerte kan bli mindre deprimert ved å klare utfordringer, hvis dette bare gjøres svært gradvis og vel og merke hvis utfordringen er innenfor mulighetenes rekkevidde. Du trekker ikke den svært deprimerte med på et par timers joggetur eller velger vedkommende til leder av festkomiteen i håp om at vedkommende skal kvikne til, men inviterer heller til en diskusjon om hva slags fysisk aktivitet som kan la seg gjennomføre eller under hvilke forutsetninger vedkommende kan klare å delta i festen. Når det gjelder eksponeringstrening, er det mye som kan gjøres i institusjoner med nokså enkle midler. Offentlig-transport-fobi kan bearbeides gjennom systematisk trening, fra å reise en holdeplass eller to med følge på en stille tid, via lengre tur med mye folk og etter hvert en holdeplass eller to alene på en stille tid, med gradvis opptrapping til man kan reise alene når som helst. Tilsvarende kan man lage treningssituasjoner for eksempel når det gjelder sosial angst. Gå på kino eller kafé med følge, og så etter hvert oppsøke sosiale situasjoner alene. Når man skal skrives ut fra institusjonen, er nettopp det å kunne mestre en del situasjoner uten manager eller støttegruppe helt avgjørende. beidere. Spesialisten kan eventuelt også fungere som veileder for medarbeidere i den konkrete saken. Psykiske problemer som ikke lar seg løse i institusjonens regi og må henvises til andre som har mer spesifikk psykiatrikompetanse I en del tilfeller er ikke rusmiddelinstitusjoner det rette stedet for behandling av personens psykiske problemer eller psykiske lidelser som det gjerne kalles når problemene har karakter av betydelig personlighetsavvik eller når personen er psykotisk eller psykosenær. En av grunnene til dette er at et stort behandlingsmiljø for enkelte kan føre til at vedkommende føler seg svært alene og utenfor og også bli oppfattet som en outsider av de andre. Derved kan for eksempel tilbaketrekningstendenser hos en depressiv person eller en person med sterk sosial angst, eller mistenksomheten hos en person med paranoide tendenser, bli forsterket. Av disse grunner er det for eksempel svært lite sannsynlig at en schizofren pasient vil kunne profitere på de store behandlingsmiljøene som det er i mange institusjoner for rusmiddelmisbrukere, både fordi vedkommende vil føle seg utenfor gruppen og fordi de relativt løse reglene, den uro og de mange personene man må forholde seg til erfaringsmessig øker tendensen til forvirring og mistenksomhet/paranoia. De fleste rusmiddelinstitusjonene mangler dessuten spesialkompetanse på denne type psykiatri. Når det gjelder svært paranoide personer og personer som har svært lav terskel for å føle seg provosert eller krenket, kan også hensyn til personalets sikkerhet være avvisningsgrunn. Selv om aggressivt språkbruk og trusler kan forekomme, er ikke rusmiddelinstitusjonene bemannet med henblikk på, og heller ikke er behandlingsopplegget utformet for, å kunne være forberedt på og takle alvorlige trusler og voldelig atferd. Bortsett fra blomstrende psykoser, tunge depresjoner og betydelige forvirringstilstander eller utagering, er det ikke noe helt entydig svar på hvem som kan profitere på f. eks å bli tatt inn i en av Tyrilistiftelsens enheter. I tillegg til vurderingen av psykiske problemer, spiller personens egen motivasjon til å komme til nettopp Tyrili en rolle. Det samme gjør i hvilken grad personen er motivert for å gå inn i en krevende endringsprosess, hvordan miljøet i enheten fungerer for tiden og medarbeidernes engasjement i den type problematikk søkeren har. Selv om det å være villig til å brette opp arma fortsatt bør være en viktig faktor, er det også viktig å ha refleksjoner rundt hva man faktisk ikke har forutsetninger for å klare. I dette perspektivet kan Individuell plan/ip eller behandlings- eller utviklingsplan være en hjelp i vurderingen av hva man tror man kan lykkes i å hjelpe søkeren med. Psykiske problemer som krever spesialkompetanse Hvis verken samtale eller forsøk på å skape adekvate og tilpassede utfordringer når frem, er det naturlig å henvise til spesialist, både for at vedkommende skal få hjelp med sine problemer og fordi institusjonen kan få hjelp til å vurdere hvilke tiltak som eventuelt bør settes i gang i regi av institusjonens egne medar- 36 37 5
Stoffmisbruk og ubehag 6 Alle som kjenner mange stoffmisbrukere vet at påfallende mange av dem har tannlegeskrekk. Det er neppe noen god teori at det å ha tannlegeskrekk er en betydelig risikofaktor når det gjelder å havne i tungt narkotikamisbruk. Noe av grunnen til den svært utbredte tannlegeskrekken er heller at stoffmisbrukere gjennom inntak av narkotika, særlig kokain og amfetamin, generell livsførsel med uregelmessig spising og så som så med kosthold og tannpuss generelt sett har dårlig tannstatus og derfor har saklig grunn til å kvie seg for et opphold i tannlegestolen. Etter mitt syn er det en annen faktor som er vel så viktig i forståelsen av stoffmisbrukeres tannlegevegring, og det er evnen til å stå i mot ubehag. Vel vitende om at det kan invitere til et vel depressivt syn på livet, kan det å bli voksen etter mitt syn sees på som trening i å motstå ubehag. I behandlings- og rehabiliteringstiltak forteller man pasientene at når man får trent nok blir det gøy å stå opp om morra n og gøy å jobbe. Dette er sannheter med store modifikasjoner. Jeg vet av egen erfaring at for såkalte b-mennesker er det så desidert ikke morsomt å stå opp i 6-7 tiden - eller enda tidligere - om morgenen, selv etter svært mange års trening. Riktignok får man noe dårligere søvnkvalitet med årene og derfor gjerne våkner noe tidligere enn i yngre år, men den viktigste grunnen til at man klarer å tilpasse seg ordinært skole- og arbeidsliv er at man overvinner det betydelige ubehaget det medfører å stå opp når klokka ringer gjennom innarbeidede rutiner: Man får etter en kraftanstrengelse kommet seg i oppreist stilling, kommer seg i dusjen osv. og kvikner gjennom dette gradvis til. Uten denne overvinnelsen blir man rett og slett liggende, med de konsekvenser dette får for deltakelsen i skole- og arbeidsliv. Gir man først etter for den intense trangen til å bli liggende, kan man også lett utvikle en betydelig sensitivitet når det gjelder å kjenne etter kroppslig ubehag eller gryende forkjølelser som styrker beslutningen om å forbli i sengen. 39