Dette bør du vite om de nye rusdiagnosene Av Tone Øiern Diagnosemanualene DSM-IV og ICD-10 står overfor omfattende endringer. Les om hvilke forandringer som er på vei, og hva det betyr for deg som behandler. Noen diagnoser har stått støtt gjennom mange år, andre virker i ettertid lett komiske. Flere blir raskt utdaterte, mens andre fortsetter å ha vitenskapelig belegg. Diagnosemanualene DSM-IV og ICD-10, blir ikke jevnlig oppdatert. Når det først skjer, er det snakk om ekstrem opp-pussing. Full fornyelse om to år I løpet av de neste tre årene skal begge de to store internasjonale manualene for diagnostisering av psykiske lidelser og ruslidelser lanseres i helt nye utgaver. Først ut blir revisjonen av DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association (APA) sin femte versjon av diagnosehåndboken kommer i mai 2013. I 2014 kommer WHO med ny versjon av den manualen som flest europeiske behandlere bruker, ICD (The International Classification of Diseases). Den vil trolig være sterkt påvirket av DSM-revisjonen. Todeling opphører Hvordan skal diagnosene på rusområdet pusses opp? Det største grepet ASA gjør, er at de slår sammen to rom: "misbruk" og "avhengighet". Ifølge DSM-IV kan rusproblemer deles i to kategorier, som misbruk eller avhengighet. Den første klassifikasjonen gjelder skadelig eller overdreven bruk, den andre vanemessig, skadelig bruk. Etter det nye forslaget skal alle ruslidelser kalt avhengighet og relaterte lidelser samles i ett felles rom. Til gjengjeld må helsepersonell gradere hvor alvorlig lidelsen er, ut fra hvor mange diagnostiske kriterier pasienten oppfyller. Vidt spenn Så hvordan skal så utrederen fastslå om pasientens ruslidelse er moderat eller alvorlig? Jo, ved å telle hvor mange kriterier pasienten oppfyller. Mens sju kriterier i dag spesifiserer avhengighet etter DSM-IV, foreslår DSM-5 hele elleve kriterier for ruslidelse. Møter pasienten to eller tre av kriteriene, har han lidelsen i moderat grad. Møter han fire eller flere kriterier, har han lidelsen i alvorlig grad. Det ligger altså an til et nokså vidt spenn av rusdiagnoser: Terskelen for å oppfylle moderat-diagnosen er lav, mens den er høy for alvorlig-diagnosen. Uansett er vi langt unna Anonyme Alkoholikere sin tese om at du kan like lite være delvis alkoholisert som delvis gravid. I stedet ser manualforfatterne avhengighetsproblemer som noe som er mer og mindre alvorlig for deg, betinget av livssituasjonen. Mer likt andre tilstander Når helsepersonell i framtiden skal gradere ruslidelser, innebærer det å nærme seg praksis ved andre diagnoser for psykiske lidelser. En person som opplever en manisk episode én gang, har ikke nødvendigvis en bipolar lidelse. På samme vis vil en ruslidelse ligge på skalaen fra skadelig, til vanemessig og vedvarende bruk. Hvis en person for eksempel bruker
marihuana to eller tre ganger i uken, vil han ikke få diagnosen ruslidelse etter DSM-5, dersom bruken ikke har negative følger for skolearbeid, evnen til å omgås andre, trafikkfare eller liknende. Viktig å merke seg er at kriteriene for diagnosen ruslidelse ikke bare er biologiske reaksjoner som toleranse, abstinens og craving, men også svekket kontroll, endrede preferanser i favør av rusing, og det nye kriteriet svekket sosial fungering (se ramme). Inn med ikke-kjemisk avhengighet Er pengespillavhengighet ( gambling disorder ) en ruslidelse? Ifølge APA er svaret ja. Under opp-pussingen har de ryddet et lite rom for denne atferdsrelaterte diagnosen, som tidligere var å finne blant Impulse-Control Disorder '. Gambling regnes som nærere beslektet med å være avhengig av kjemiske stoffer fordi spilleatferden påvirker hjernens belønningssentre på samme måte. En pressemelding antyder at de etter hvert også vil rydde plass til diagnoser knyttet til data-spill ( gaming ), sex-, internett- eller shoppingavhengighet, etter hvert som forskningsdata akkumuleres. Vil fjerne avhengighetsspøkelset Er en nyfødt baby avhengig dersom den har abstinenser etter å ha vært eksponert for metadon i mors mage? Nei, mener APA. De mener at DSM-IV har påført nyfødte og andre som reagerer normalt på medisinering, unødige stempler. Forslaget til DSM-5 forsøker å løse problemet ved å erstatte ordet dependence med addiction. Begge ordene oversettes på norsk til avhengighet, mens forfatterne mener at det på engelsk finnes en hårfin, men viktig nyanse: Dependence refererer typisk til fysisk avhengighet, og addiction til tvangsmessig russøkende atferd. Lederen for APAs arbeid med ruskapittelet, Charles O Brien, har hatt et sterkt ønske om å rydde avhengighetsspøkelset unna behandlingssituasjoner: Vi vil hindre at smertepasienter skal lide fordi behandlere stanser medisineringen av frykt for at pasienten skal få en avhengighetsdiagnose, sier han i en pressemelding. Hvordan vi skal uttrykke disse nyansene på norsk, må Helsedirektoratet etter hvert besvare, når de skal oversette DSM-5 (se faktaspalte). Svar på kritikk? APA har opprettet et innholdsrikt nettsted der det er fritt frem for alle å lese diskusjoner og underlag for utkastet til DSM-5-revisjonen. Der har alle interesserte kunnet kommentere forslagene fra de ulike arbeidsgruppene. Mer enn 8000 innlegg er kommet inn. På rusområdet har to temaer særlig skapt debatt: Å inkludere gambling: Argumentene mot at dette blir en diagnose på linje med avhengighet av kjemiske substanser er neppe ukjente for utgiverne, og går på at diagnosesystemet bidrar til medikalisering og psykiatrisering av normale livsproblemer. Ruslidelse light : På nettstedet the fix advarer kjente ruseksperter mot at lave terskler for å bli diagnostisert med ruslidelse kan føre til mange som kanskje ikke trenger det, blir ruspasienter.
Sosialmedisinsk dreiing: At svekket sosial, yrkesmessig eller annen viktig fungering blir et tilleggskriterium. Fjerningen av kriminalitet ("committing illegal acts") fra kriteriene for ruslidelse har ikke voldt mange problemer: En årsak kan være dereguleringen av enkelte narkotikum i en rekke amerikanske stater. Opphever uheldig todeling Diagnosesystemene påvirker så vel praksis i amerikanske forsikringsselskaper som hva norske helsemyndigheter dekker utgifter til. Sett i forhold til innflytelsen de derfor vil ha på menneskers fremtidige helsehverdag også i Norge, har medieinteresse for fornyelsen hittil vært lav. Rolf W. Gråwe, forskningsleder ved Rusbehandling Midt-Norge HF, følger imidlertid nøye med på utviklingen av DSM-verktøyet. En enda mer dimensjonell forståelse av ruslidelser er kunnskapsbasert og får mye støtte blant klinikere og forskere. Det er nok å minne om at man etter DSM-IV faktisk kan oppfylle diagnosekriteriene til alkoholmisbruk bare ved å bli tatt for promillekjøring én gang. Det er uheldig, sier han. Romertallet fjernet Åpner man for debatt, kommer det meninger både om stort og smått. Blant det siste er ros til opphavsmennene for å droppe romertallet til slutt som ifølge innsenderen bare var tåpelig! Forslag til diagnostiske kriterier for rusmiddelrelaterte tilstander eller ruslidelser, DSM-5 [1] 1. Et skadelig mønster av rusmiddelbruk som fører til funksjonssvikt eller ubehag av klinisk betydning som viser seg ved 2 (eller flere) av det følgende i løpet av en 12 måneders periode: gjentatt bruk av rusmiddel som resulterer i svikt i oppfølging av viktige funksjoner i arbeid, på skole eller i hjemmet (f eks. gjentatt fravær eller dårlige jobbprestasjoner som følge av rusmiddelbruk, fravær som følge av rusmiddelbruk, utvisning fra skole, neglisjering av barn eller hjem) gjentatt bruk av rusmidler i situasjoner hvor det er fysisk risikabelt (for eksempel bilkjøring eller håndtering av maskiner under ruspåvirkning) fortsatt bruk av rusmidler til tross for vedvarende eller gjentatte problemer når det gjelder kontakt med andre, forårsaket eller forverret av rusmiddeleffekter (for eksempel krangel med samlivspartner om konsekvensene av rus, eller slåssing) toleranseutvikling [2] definert ved minst ett av følgende: 1. behov for klart økt mengde rusmiddel for å oppnå rus eller ønsket virkning
2. klart redusert virkning ved fortsatt bruk av samme mengde rusmiddel abstinenssymptomer [3] som viser seg ved minst ett av følgende 1. det karakteristiske abstinenssyndromet for det enkelte rusmiddelet 2. det samme eller lignende rusmiddel blir tatt for å lette eller unngå abstinenssymptomer rusmiddelet blir ofte brukt i større mengde eller over lengre tid enn planlagt det er et stadig ønske om eller mislykkede forsøk på å redusere eller kontrollere bruken av rusmiddelet en god del tid blir brukt på å fremskaffe rusmiddel, bruke det eller komme seg etter bruken viktige sosiale aktiviteter eller aktiviteter knyttet til yrke eller fritid blir gitt opp eller redusert som følge av bruk av rusmiddelet bruk av rusmiddelet fortsetter til tross for kjennskap til at vedvarende eller gjentatte somatiske eller psykiske problemer sannsynligvis skyldes eller forverres av det det finnes et sug eller sterkt ønske om å bruke et spesifikt rusmiddel Alvorlighetsgrad: Moderat: 2 3 kriterier positive Alvorlig: 4 eller flere kriterier positive [1]Oversettelse ved Knut Boe Kielland [2]unntatt abstinenssymptomer som oppstår etter medisinsk bruk av smertestillende, antidepressiva, angstmedikasjon eller betablokkere [3]unntatt abstinenssymptomer som oppstår etter medisinsk bruk av smertestillende, antidepressiva, angstmedikasjon eller betablokkere Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders I 1952 ble første versjon av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) publisert, med 22 diagnoser som psykiske lidelser kunne klassifiseres etter. Versjon fire (DSM-IV) kom i 1994 og inneholder 350 psykiske diagnoser, deriblant rusavhengighet og -misbruk. DSM brukes i klinisk virksomhet i USA, samt innen behandlingsforskning verden over. Arbeidet med å utvikle femte versjon av DSM startet i 2007 og skal avsluttes i mai 2013. Prosessen ledes av den amerikanske psykiaterforeningen American Psychiatric Association, i samarbeid med 20 arbeidsgrupper utnevnt for å utforme hvert sitt diagnosekapittel.
Gruppen som arbeider fram diagnosesystemene for ruslidelser The DSM Substance-Related Disorders Work Group la fram utkast til nye diagnostiske kriterier for ruslidelser i 2010. International Classification of Mental and Behavioral Disorders Verdens helseorganisasjon har utviklet diagnosesystemet ICD, som inkluderer alle slags sykdommer, deriblant Mental and Behavioral Disorders. Gjeldende versjon fra 1992 er tiende versjon. Ny versjon ICD-11 er under utvikling og skal gjelde fra 2015. ICD er det mest brukte diagnosesystemet i behandling i Europa og i Norge. Helsedirektoratets avdeling for standardisering har ansvar for utvikling og vedlikehold av standarder for klassifikasjoner og terminolog i Norge, og implementerer og oppdaterer norske utgaver av diagnosemanualene. Lenker til denne artikkelen: Se http://dev.rop.no/artikler/etter_dato/dette_boer_du_vite_om_de_nye_rusdiagnosene