Langvarige Koordinerte Tjenester - fra prosjekt til kvalitetsforbedring Toppledermøtet 10.01.2019. Anne Kvalheim
HELHETLIG OG KOORDINERT?
Enkemann 85 år. Tidsakse på 5 mnd. Innslagspunkt Sykehus ØH Sykehus ØH Sykehus ØH Hjemme Sykehjem A Sykehus ØH Sykehjem A Hjem Sykehjem B Sykehjem B Hjemmesykepleie
Enkemann 70 år 2015 2016 2017 2018 2016 > 6 innleggelser i somatikk avd Suicidalforsøk Tiltak: Individuell plan Primærkontakt /koordinator Ansv.gr.møte Innl.rus akutten Innlagt akutt psykiatri Innlagt akutt psykiatri DPS innleggelse Innl. rehab. rus Innl nevrologi sk avd DPS innleggelse Akuttinnleggelse Innl. akutt Innlagt akutt psykiatri 4 mnd Innlagt psyk avd Oppf. Amb. team HSY 2016/2017 HSY og psyk.spl 2016/17 flere kortidsopphold ulike sykehjem HSY økes 2018 Korttid sykehjem i annen kommune Sykehjem 2018 Omsorgs -bolig HSY og psyk.spl Fastlege Spesialisthelsetjenesten: Kommunehelsetjenesten: Psykisk helse og rus Somatikk Hjemmebasert tjenester/ hjemmesykepleie=hsy Institusjon Institusjon
Derfor et samhandlingsprosjekt i regi av vår samhandlingsstruktur
FORANKRING Prosjektet er forankret gjennom de fire samarbeidsutvalgene og prioritert som et satsingsprosjekt i samarbeidsutvalgenes felles handlingsplan. Kommuner og spesialisthelsetjeneste har forpliktet seg til å bidra med faglige og økonomiske ressurser i prosjektperioden.
Bestilling Generisk samhandlingsforløp for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester Mål for prosjektet Utarbeide et rammeverk for samarbeid og samhandling med og om pasienter med behov for helhetlige og koordinerte tjenester. Målgruppe Pasienter og brukere med komplekse og sammensatte behov, der manglende beredskap og kontinuitet i behandling og oppfølging vil få alvorlige konsekvenser for pasient/bruker og/eller omgivelser.
PROSJEKTORGANISERING fra 2017 Styringsgruppe Kjerneteam Prosjektgruppe Referansegrupper: Samarbeidsutvalgene Medisinskfaglig utvalg Arbeidsgruppe Arbeidsgruppe Referansegruppe Veileder for prosjektet: Anders Grimsmo, Prof. Med., NTNU, Medisinskfaglig ansvarlig Norskhelsenett
Grupper med behov for koordinering og samarbeid Høg kompleksitet Kompleksitet i samordningen av individets helse- og omsorgsbehov 4 5 1 3 Gruppe 1 Gruppe 2 Personer med sammensatte behov og begrensede muligheter til på egenhånd koordinere sine helsebehov: Eksempler Gruppe 1: De mest syke eldre Personer med alvorlig psykisk- og somatisk multisykdom Folk som er i en sen palliativ fase Akuttsyke individer som raskt krever insatser fra flera aktører og hvor det raske forløpet påvirker individets forutsetninger til å være delaktig i samordningen av sin helse og omsorg: Eksempler Gruppe 2: Personer som nylig hatt slag Eldre mennesker som har lidd et fall Gruppe 3 I hovedsak somatisk friske personer med begrensede muligheter til på egenhånd koordinere sine behov : Eksempler Gruppe 3: Personer med kognitive eller nevropsykiatriske lidelser Barn med psykiske lidelser Lav kompleksitet Gruppe 4 Personer med sammensatte behov, men gode forutsetninger til å delta i koordineringen av sine behov : Eksempler Gruppe 4: Individer med flere samtidige kroniske sykdommer, men god psykisk helse Ofte pasienter med kroniske sykdommer som går til kontroll hos fastlegen Gode forutsetninger Individets forutsetninger til å koordinere sine helse- og omsorgsbehov Små forutsetninge r Gruppe 5 I hovedsak psykologisk og somatisk friske individer: Eksempler Gruppe 5: Personer som er helt frisk Personer som har en lettere kronisk sykdom Personer med nedsatt psykisk velvære Kilde: Samordnad vård och omsorg: En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem, PM 2016:1. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys NTNU
AVGRENSNING Kompleksitet i samordningsbehovet kombinert med reduserte forutsetninger for å være aktiv og medskapende i samordningen av egen behandling og omsorg. Alderskategori Barn (0-18 år) Eldre (> 67 år) Kommunetilhørighet Bergen, Os og Lindås kommune Ref: PM 2016:1 Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett framgmenterat vård- och omsorgssystem
HVORDAN HAR VI JOBBET? Prosjektfaser Prosjektorganisering og samskaping av prosjektbeskrivelse Datainnsamling Analyse og Modellutforming Pilot Evaluering, event. implementering Arbeidslinjer og tilnærming Kunnskapsgrunnlag Feltarbeid Arbeidsgruppenes prosess
Arbeidsgruppene muligheter og begrensninger - Presentert og drøftet ulik organisering av tjenester og arbeidsprosesser - Drøftet case og ulike temaområder - Vurdert, drøftet og analysert ulike praksiser, blant annet ved hjelp av «kjøpesentermodellen» og «forløpsfasemodellen» «Kjøpesentermodellen» «Forløpsfasemodellen» - etter modell av psykoseforløpet
FELTARBEID Vi har møtt 12 pasienter/brukere og deres pårørende og bidragsytere 6 i gruppen BARN (0-18) 6 i gruppen 67+ - Vi har laget aktørkart sammen med pasienter, pårørende, fastleger og personell i kommuner og sykehus. - Vi har hørt ulike «stemmer» rundt tema: Hva fungerer bra/hva fungerer mindre bra? Hvordan bli bedre på å ivareta behov for helhetlige og koordinerte tjenester? - Vi har deltatt i konsultasjoner; i hjemmebesøk; i ulike møtepkt. mellom pasienter, pårørende og personell; i særfaglige og tverrfaglige møter; i ansvarsgrupper osv. - Vi har lest journal i kommuner og sykehus
Samhandling og samarbeid handler om mer enn vekslingene. Det handler også om å ta delt ansvar og stå i det over tid (Jf. D. Haga)
DELT ANSVAR OG STÅ I DET OVER TID HVORDAN?
AKTØRKART - FORDELT ANSVAR? Radiolgisk avd. Mor ( Far ( BUK - legespes - lunge, hjerte, ortoped søsken Ansvarsgruppe: PPT, fysio, skole, koordinator, foreldre m.fl. HABU - lege, fysio, ergo, logoped Fysioterapeut Støttekontakt (søster) Leverandør av utstyr (Drevelin, Etac m.fl.) Gutt 15 Koordinator Hjelpemiddelse ntral(nav) Avlastningsbolig Hjemmespl. Fastlege BPA - assistenter Nattevakt Forvaltningskon toret( Kommunalt hjelpemiddellag er Skolekont.lærer - assistent - rektor
AKTØRKART - FELLES ANSVAR
Målet er at (LKT ) rammeverket skal: skape forutsigbarhet klargjøre/tydeliggjøre hvordan relevante aktører kan inngå i et samarbeid og en samhandling over tid gi forpliktende føringer for hvordan tjenestene skal samarbeide og samhandle med hverandre og med pasient og pårørende ta høyde for nyanser, variasjoner og faser og må kunne tilpasses den enkeltes pågående prosess (fleksibilitet) = Generiske hovedelementer.men med mulighetsrom for individuelle tilpasninger fordi den enkelte pasient/bruker i målgruppen følger ikke lineære forløp der målet er et begrenset produkt eller tjeneste står i pågående prosesser over tid opplever ulike faser/utfordringer som krever grader og variasjoner av innsats, svar, kontakt og involvering fra aktuelle tjenesteaktører 18
LKT-RAMMEVERK; en forpliktende samarbeidsmåte - bestående av generiske hovedelementer - men tilrettelagt for individuell tilpasning og dynamisk oppfølging Feltarbeid?????
Generiske elementer i rammeverket Beskrivelse av pasientens situasjon og behov Samarbeid og samhandling ved hjelp av: Aktørkart Beredskap Koordinerende funksjon 20
LKT RAMMEVERKET - må kunne romme det som er aktuelt for den enkelte i ulike faser i livet LKT rammeverket Pakkeforløp Fact-team Standardiserte pasientforløp Støttekontakt Psykiatri lavterskeltilbud Forebygging Hjemmesykepleie Rehabilitering Behandlingslinjer Helsefremmende tiltak 21
FRA PROSJEKT TIL KVALITETSFORBEDRING 1. Ferdigstille rammeverket - sammen med lokale pilotpraksiser 2. Planlegge og gjennomføre pilot 3. Evaluere og eventuelt implementere Fase 1 Prosjektorg. og - beskrivelse Fase 2 Datainnsamling Fase 3 Analyse og modell/ramme verk Fase 4 Pilot Fase 5 forslag til implementering
LEDELSE I endrings- og kvalitetsforbedringsarbeid har ledere, lederlinjer og ledergrupper et spesielt ansvar. Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov (2018) utfordrer til tjenesteutvikling med særlig vekt på operasjonalisering av bestemmelsene i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Krav og anbefalinger er spisset inn mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene for å for å sikre helhetlige tilbud til pasienter og brukere med behov for samtidige og sekvensielle tjenester fra ulike aktører. (Veilederen s. 3) Mange fantastiske fagfolk fungerer i dag som «livbøyer» for pasienter/brukere med behov for helhetlige og koordinerte tjenester. Pasienter/brukere klamrer seg til disse. Det er risiko knyttet til det. Ledere som ser, forstår og tar ansvar har mulighet for å være med på å bygge mer bærekraftige løsninger.
TAKK FOR MEG!