Smerter og smertebehandling Kirsten Engljähringer Overlege palliativt team NLSH Bodø
Bild 1
Schmerz Frida Kahlo de Rivera
Smerte er et sammensatt fenomen Smerteopplevelsen blir i stor grad påvirket av psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle faktorer i tillegg til den fysiske komponenten
Concept for total pain Cicely Saunders, 1978
God smertebehandling krever Kartlegging Klinisk undersøkelse Vurdering av behov for utredning/diagnostikk: røntgen, labor, Samarbeid/diskusjon med andre som er involvert i pasientens behandling Arbeidshypotese: hva anses som årsak for smertene Vurdering av behov for ikke-medikamentelle tiltak i tillegg: ergoterapi (tilrettelegging, hjelpemidler), fysioterapeut Evaluering
Oversikt over smertebehandling Årsaksrettet behandling, avhengig av grunnlidelse Ikke-medikamentelle tiltak: Fysioterapi, ergoterapi Stimuleringsteknikker: TENS, triggerpunktbehandling Psykoterapeutiske tekniker Avspenning Mestringsgruppe
Medikamenter Invasive tiltak/blokader Plexusblokader, epidural/spinalanalgesi Nevrolyse Radiofrekvensdenervering Ryggmargsstimulering Andre nevrokirurgiske tiltak
Palliativ kirurgi/ortopedi Strålebehandling: WHO: ca. 50% av alle kreftpasienter vil kunne ha nytte av en slik behandling i løpet av kreftsykdom
Generelle behandlingsprinsipper Informasjon, inkl. hva forventer pasienten, hva kan vi tilby Ha et realistisk mål: Ikke all smerte kan fjernes. Et liv uten noen form for smerte er et urealistisk mål, også for kreftpasienter
Smertebehandling bør være enklest mulig Vurder alltid ikke medikamentelle tiltak Doser medikamenter slik at en stabil serumkonsentrasjon oppnås Plan for hvordan gjennombruddssmerter skal behandles Det er pasientens smerte som skal avgjøre dosen, ikke antall mg som skal gis
God dokumentasjon og kommunikasjon med de involverte er en viktig del av smertebehandlingen Husk: antiemetika, laxantia ved oppstart av opioider, Ulcusprofylakse ved bruk av NSAIDs og steroider Husk: resepter Evaluer effekt av smertebehandling
Medikamentell behandling 1 Ikke-opioid analgetika Paracetamol Ikke-steroidale analgetika (=NSAIDs/COX-hemmere) Opioider (svake opioider) Sterke opioider Ketamin Lokalanestetika
Medikamentell behandling 2 Adjuvante midler Kortikosteroider Antikonvulsiva Antidepressiva Klonidin Bifosfonater (EGFR-hemmer: for eksempel: vectibix)
Legemiddelformer Tabletter som svelges, smeltetabletter Mikstur Stikkspiller Spray Plaster Injeksjonsvæske Krem/Salve
Applikasjonsform Peroralt Sublingualt Nasalt Rektalt Subkutant, i.v. (i.m.) Transdermalt Spinalt, epiduralt
Smertebehandling Akutt smerte: Akutt smerte burde behandles fort og konsekvent, helst årsaksrettet Ubehandlet kan akutt smerte disponere for komplikasjoner, forlengelse av sykehusopphold, forlengelse av rehabiliteringsfasen, smertekronifisering
Ved behov for opioider Hos opioidnaive pasienter: Alternativ 1 i.v. bolusinjeksjon hver 10. minutt, Morfin 1-2,5 mg til lindring Kumulert effektiv dose kan gis hver 4. time, i tillegg mulighet for behovsdose vurder peroral behandling: brukt dose i.v. konverteres til pos dose, gis hver 4. time, + behovsmedisn eller
Alternativ 2 (basert på rutine ved Cleveland Clinic, Ohio USA) Morfin i.v. 1 mg/min opp til 10 mg, 5 min. pause eller: Morfin s.c. 2 mg/5. minutt opp til 10 mg, deretter 10 min. pause Ikke tilstrekkelig effekt: ny runde Når lindring er oppnådd Vedlikehold = kumulert effektiv dose (f.eks: 10 mg) Gi 10 mg s.c. hver 4. time Ved kontinuerlig inf: 10 mg x6 = 60 mg/24 timer, behovsdose: 6-10 mg)
Opioidtolerante pasienter: 1/6 til 1/10 del av opioiddøgndose anbefaling for gjennombruddsmerter Ved sterke,nyoppståtte smerter (for eksempel: kompresjonsfraktur ved skjelettmetastaser) under pågående opioidbehandling titrerer jeg etter Clevelandskjema, men dosen tilpasset til opioiddøgndose, smerteintensitet
Kronisk smerte Langvarige smertetilstander er vanligvis sammensatte og kompliserte Krever tverrfaglig tilnærming Må utredes grundig*
Smertebehandling Kroniske ikke-maligne smerter: Vurder alltid ikke-medikamentelle tiltak Opioider er ikke første valg Ved behov for opioider brukes retard preparater, behovsmedikasjon med hurtigvirkende burde unngås Pasienten må følges godt opp, avtal med pasienten en behandlings- og oppfølgingsplan
Smerter som skyldes kreftsykdom Debutsmerter Forverring av smerter skyldes ofte progresjon av kreftsykdommen Ved forverring av smerter til tross for økning av smertestillende må også vurderes toleransutvikling og opioidutløst hyperalgesi Også kreftpasienter kan ha ikke-maligne smerter (Artrosesmerter)
Smerte ved kreft 30% ved diagnose 70% forventes å oppleve alvorlig smerte i løpet av sykdomsforløpet 65-85% ved langkommen kreft Vanligvis mer enn ett sted
God smertelindring for 85-95% Smerter hos kreftpasienter vil ofte variere over tid Derfor viktig med god/systematisk oppfølging/dokumentasjon for å ha oversikt over smertetilstanden og for å kunne vurdere effekt av behandling
Gjennombruddssmerte Definisjon: Forbigående økning av smerte som oppstår på bakgrunn av en ellers stabil smerte som er adekvat behandlet. Gjennomsnittlig episode med gjennombruddssmerter viser Rask forverring i løpet av minutter Varighet på ca. 30 minutter (90% av slike episoder er over i løpet av 60 minutter)
Deles inn i 2 hovedtyper Spontan: smerten kommer uten noen åpenbar grunn, uforutsigbar Hendelsesutløst: smerter er fremskyndet av faktorer som bevegelse (aktiv og passiv), men også hoste,
Behovsmedisin Spør Matcher behovsmedisin profilen av gjennombruddssmerter? Hva kan gjøres for å oppnå effekt allikevel?
Kausistikk 1 Mann, 85 år, demens (kan ikke gjør rede for seg) Atferd har forandret seg, har blitt aggressiv i perioder, spiser ikke lenger Man er usikkert på om han har smerter eller om det er demens som progredierer, står ikke på smertestillende
Omfang av smerteproblem (fra: Retningslinjer for smertelindring 2009) Nesten 50% av voksne personer som oppsøker lege, gjør det pga smerter 40% har hatt smerter i mer enn 3 måneder 85% av dem har muskel/skjelettsmerter Eldre og smerter, rapport fra Høgskolen Buskerud (204 sykehjemsbeboer)2009: 1/3 ingen smerte 45-55% hadde smerter 15-29% sterke smerter
En dansk studie viste Alzheimer pasienter har samme smerteterskel som andre eldre, men samtidig lavere smertetolerans Quantitative sensory testing and pain tolerance in patients with mild to moderate Alszheimer s disease compared to healthy control ; Pain 2014 Jan 7
Behandlingsforslag Utelukk for eksempel: fraktur, tannproblemer, urinretensjon, Start med Paracetamol 500 mg til 1 g ganger 4, evtl som brusetabl., stikkpille? HUSK: Paracet er et legemiddel med maks. dosering, mulighet for bivirkninger og medikamentinteraksjoner
Paracetamol Virkningsmekanisme antas å være sentralt Kun 2-5% skilles uforandret ut i nyrene Hovedparten metaboliseres i leveren
Paracetamol metabolisme >80% Paracetamol Conjugation 10% Paracetamol glucuronide og sulphate Oxidation N-acetyl-pbenzoquinoneimin NAPQI Cystein derivater Glutathione
Faktorer som øker risiko for leverhepatoksisitet Alder Redusert ernæringstilstand Leversvikt/leversykdommer Kronisk alkoholmisbruk Reduserte Glutation reserver
Paracetamol dosering Voksne : 10-15 mg/kg x4, maks 4 g/dag Barn : 15-20 mg/kg x4 Ved 70 kg: ca. 1 g x4/dag Ved 50 kg: ca. 500-750 g x4/dag Effekt av paracet må vurderes, ved manglende effekt gjøres et seponeringsforsøk
Paracetamol kan øke antikoagulativ effekt av Marevan
Opioider Morfin (Morfin, Dolcontin, Oramorph, Malfin) Oxykodon (Oxycontin, Oxynorm, Reltebon, Targiniq) Fentanyl (Durogesic, Instanyl, Abstral,) Buprenorphin (Temgesic, Norspan) Hydromorfon (Palladon) (Ketobemidon) Metadon Tapentadol (Palexia)
Kasuistikk 2 83 år gammel kvinne meldes til akutt mottak: Har blitt somnolent i hjemmet sitt, ambulanse tilkalt, under transporten respiratorisk insuffisiens (puster veldig sakte), maskeventileres Opplysninger fra pårørende: veldig sprek, noe slitasjesmerter Pasienten intuberes
Fentanyl plaster Minste styrke betyr ikke lavest dose opioid Fentanyl 12 mcg/time tilsvarer 20-40 mg Morfin pos!!!!!!!!!!!
Transdermal opioid Fentanyl plaster: Minimal effektiv konsentrasjon ved oppstart oppnås etter ca. 12 timer, maks effektiv konsentrasjon etter ca. 36 timer Steady state serumkonsentrasjon fom 2. plasterskift (3-6 dager)
Halveringstid for Fentanyl applisert som plaster: 13-22 timer Det tar omtrent 5 halveringstider før virkestoff er ute av kroppen
Hvor mye virkestoff inneholder et plaster Fentanyl plaster 100 mcg/time inneholder totalt 16,8 mg Fentanyl 100 mcg/time i 72 timer tilsvarer 7,2 mg Fentanyl Restmengde i plasteret etter 72 timer: 9,6 mg Plasteret avgir jevn dose i 72 timer, men sannsynligvis er den avgitte dosen ikke mye lavere i de neste 12 timene
Dosetitrering Bør skiftes hver 72. time Ved utilstrekkelig effekt økes dosen ved neste plasterskift Økninger utføres med 12 til 25 mcg/time, må alltid gjøres en individuell vurdering, i tillegg er økninger avhengig av dosen som pasienten står på Det må ordnes behovsmedisin for gjennombruddsmerter
Andre analgetika bør vurderes dersom Fentanyl 300 mcg/time ikke gir tilstrekkelig effekt Når Fentanyl plaster tilsynelatende ikke virker i 3 dager: øk plasterstyrke Når det fortsatt ikke virker i 3 dager så kan vurderes å skifte hver 48. time
Hva påvirker absorpsjon fra plaster Plaster sitter ikke godt nok på (for eksempel: uttalt svetting) Feber eller ekstern oppvarming av huden øker absorpsjon Aldring av huden kan påvirke absorpsjon Plasmakonsentrasjon er redusert om 33-50% ved kakeksi: ikke relatert til mindre fettvev, muligens mer relatert til hydreringstilstand av huden
Store individuelle forskjeller i absorpsjon: restfentanyl i plaster etter 72 timer variere mellom 30-80% Det er ikke signifikante forskjeller i absorpsjon mellom ynge og eldre Behov for dosejustering skyldes aldersrelaterte kardiovaskulære og cerebrale forandringer og redusert lever- og nyrefunksjon
Kasuistikk 3 Mann som har stått på en stabil dose med Morfin over lang tid Blir i økende omfang forvirret, hallusinerer, Mistanke om infeksjon (UVI) som årsak Pasienten kan ikke lenger gjør rede for seg, urolig, mistanke om smerter, ekstradoser med Morfin
Pasienten hadde en infeksjon> fikk AB MEN: kreatinin har steget fra normalverdier til >300 Seponert Morfin, gått over til Oksykodon i redusert dose
Morfin Metaboliseres til Morfin-6-glukoronid (M6G) og M3G i leveren M3G har ingen analgetisk effekt, mulig ansvarlig for nevrotoksiske bivirkninger M6G er mer potent enn Morfin, skilles ut renalt, akkumulering ved nyresvikt Biotilgjengelighet: 35% pos (fra 15-64%), rektalt: 25%
Oksykodon Nedbryting til hovedsakelig via CYP3A4 til Noroxycodone (90%) ikke aktive metabolitter* MEN: ca. 20% skylles uforandret ut via nyrer Biotilgjengelighet: PO 75% (60-87%)
Konvertering fra Morfin til oksykodon Peroral døgndose Morfin :2 = peroral døgndose Oksykodon, gis fordelt som 2 doser som retardpreparat MEN: parenteralt anses Morfin og oksykodon som ekvivalent: 30 mg Morfin s.c. = 30 mg Oksykodon s.c.
Targiniq Oksykodon + Naloxon. Skal forebygge obstipasjon Maks. døgndose (NY): 160/80 2014: 80/40 Vær oppmerksom på mulig systemisk effekt av Naloxon
Naloxon = opioidantagonist Skal helst gis i.v., men kan gis s.c. eller i.m. OBS: virketid: 15-90 minutter i.v. Opioidoverdose: Naloxon 0,4 til 2 mg hver 2.- 3-min opp til 10 mg, ingen effekt revurder diagnose Ved initial effekt gi evt 0,4 mg i tillegg i.m., uansett må overvåkes tett
Overdosering ved medisinsk bruk av opioider (smertepasienter): Målet er at pasienten puster men ikke at pasienten skriker av smerte Respirasjon 8 eller mer, lett vekkbar: wait and see, reduser opioiddose Respirasjon <8: bland ut Naloxon 0,4 mg/ml (=1 amp.) + 9 ml NaCl 0,9% = Naloxon 40 mcg/ml Gi 0,5 ml = 20 mcg hver 2. minutt til respirasjonen har blitt tilstrekkelig Ved bruk av smertepumpe: stopp pumpen frem til at pasienten våkner til, start på nytt i redusert dose,
Kasuistikk 4 Pasient med nevropatiske smerter etter strålebehandling for 2 år siden Brukt Qutenza (Capsaicin plaster) en stund, men pga sterke smerter de første dagene og i tillegg avtagende effekt avsluttet for mange måneder siden
Versatis plaster Felleskatalog: Plaster som inneholder Lidocain 5% Lindring av nevropatiske smerter relatert til tidligere Herpes zoster infeksjon MEN
Kasuistikk Pasient med gyn. cancer, metastatisk sykdom, tverrsnitt pga tumorinnvekst spinalt men også tumorinfiltrasjon av sakralplexus, sterkeste nevropatiske smerter, spinalkateter med god effekt men til tross for det mer og mer uutholdelige gjennombruddsmerter
Vectibix Epithelial growth factor receptor-inhibition for relief of neuropathic pain Christian Kersten, Marte Grønlie Cameron, Svein Mjåland, Scandinavian Journal of pain 4 (2013) 3-7 Teori: nevropatisk smerte er en resultat av interaksjon nevroner, immun- og gliaceller, formidles av MAPK (gruppe av mitogen-activated protein kinaser). MAPK hemmes av EGFR hemmere Cetuximab alleviates neuropathic pain despite tumour progression, Christian Kersten, Marte Grønlie Cameron, BMJ Case reports 2012
Kasuistikk 5 Dement pasient med skjelettmetastaser som har pådratt seg en patologisk proksimalt humerusfraktur Han glemmer alltid at bevegelse gir smerter, Fatle irriterer han, kan ikke bevege armen, paracet opioider gir ikke god nok effekt: Pasienten får plexuskateter: kjempebra effekt på smerter
MEN: pasienten skjønner ikke hvorfor han ikke kan bevege/føle armen Blir veldig urolig, agitert,
Til slutt Husk: Compliance blir ikke bedre med økende antall tabletter Husk: fare for uønskete medikament interaksjoner øker med antall medikamenter Hvor mange tabletter kan en pasient ta? Tell gjennom!!
Kilder Palliative Care Formulary, 4. edition, palliativedrugs.com Symptom Management in Advanced Cancer, 4. edition, palliativedrugs.com Palliasjon, Nordisk lærebok, 2.utgave Retningslinjer for smertelindring, Den norske legeforening 2009 Rapport fra Høgskolen i Buskerud: Eldre og smerter en studie av eldres opplevelse av smerter, Siv Venke Gran, 2009