1 Inhalasjonsteknikk hos innlagte pasienter Et POP prosjekt på lungeposten 2008 Organisering: Avdeling: Lungeposten, Medisinsk avdeling, SSK. Prosjektgruppa består av Anita Straumann, sykepleier og enhetsleder, Ingunn Orø Haugland, fysioterapeut, Anette Grødum Larsen, fysioterapeut, Heidi Fedog Jakobsen, sykepleier og Kathrine Aas, sykepleier. Bakgrunn: Tall fra Folkehelseinstituttet anslår at 200.000 nordmenn har KOLS.(1) I 2003 var det i Norge 43.000 innleggelser med KOLS som hoved eller bidiagnose. Med en gjennomsnittlig liggetid på 7,4 døgn utgjør det 300.000 liggedøgn. På Sørlandet sykehus Kristiansand har vi en lungepost med 16 sengeplasser i sommer halvåret og 20 sengeplasser i vinter halvåret. Mange av disse sengene blir brukt av KOLS pasienter. De utgjør en av hoved diagnosene vi har på lungeposten. Av disse bruker et stort flertall inhalasjonsmedisiner. Det finnes ikke interne rutiner for kartlegging av riktig bruk av inhalasjonsmedisiner på lungeposten. Mange pasienter står på forstøver behandling som de ikke bruker hjemme, helt fram til utskrivelsesdag. Dette gjør at pasienter ikke får veiledning om riktig bruk av de medisinene som de skal bruke hjemme. Riktig bruk av inhalasjonsmedisiner kan forbygge og kontrollere symptomer på KOLS. Det kan forbygge forverringer og bedre pasientens allmenntilstand (2). Vi ville derfor undersøke videre om det nytter å undervise pasienter i inhalasjonsteknikk mens de er innlagt i sykehus. Prosjektet startet høsten 2007. Vi undersøkte om det fantes noe forskning om temaet. Vi fant flere treff i cochrane om KOLS og inhalsjonsteknikk. Effekten av undervisning er målt i forbindelse med at pasientene går på kurs som f.eks KOLS skole, og viser at det er effektivt.(3) Vi fant ingen treff som fortalte noe om effekten av undervisning mens de var innlagt på sykehus. Det er ikke gjort noen norske studier som vi kan finne om undervisning til pasienter med KOLS innlagt på sykehus. Vi søkte POP midler og kom i gang med arbeidet vinteren 2008.
2 Avgrensning/Definisjoner: I dette prosjektet undersøker vi inhalasjonsteknikk ved bruk av inhalasjonsmedisiner. Med inhalasjonsmedisiner menes alminnelige medisiner som inhaleres av KOLS pasienter, og som taes ved hjelp av turbuhaler, diskus, spray/aerosol, handihaler og/eller autohaler. Vi har valgt å ikke se på forstøver behandling. Vi vil sjekke inhalasjonsteknikk og gi opplæring i bruk av inhalasjonsmedisiner til 21 pasienter. Det er valgt 21 pasienter fordi det er et normativt tall. Det er det minimumsantallet som kreves for å få et signifikant resultat. Vi har valgt pasienter med diagnosen KOLS, men har ikke spesifisert hvilken grad av KOLS de må ha. De må bruke en eller flere typer inhalasjonsmedisiner. Vi har ikke satt noen begrensning i forhold til alder og kjønn. Det er en forutsetning at pasientene er klare og orienterte og mottagelige for informasjon. Mål: Hovedmålet med oppgaven er å bedre bruk av inhalasjonsmedisiner i en tverrfaglig behandling. Herunder følgende delmål; undersøke om opplæring på sengeposten fører til bedre inhalasjonsteknikk. Metode: Vi startet prosjektet med å gjøre en forundersøkelse. Vi innhentet data fra DIPS med utgangspunkt i 21 KOLS pasienter innlagt i perioden fra januar til mars 2008. Vi undersøkte varigheten av forstøverbehandling og inhalasjonsbehandling under innleggelsen, om inhalasjonsteknikken var sjekket og om det var gitt opplæring. Videre så utarbeidet vi et observasjonsskjema (vedlegg 1) til kartlegging av inhalasjonsteknikk. Dette skjemaet ble brukt av sykepleiere. Pasientenes inhalasjonsteknikk ble kartlagt før og etter opplæring av fysioterapeut. Fysioterapeuten tok utgangspunkt i observasjonsskjemaet og gav pasienten en muntlig opplæring. I tillegg utarbeidet vi et informasjonsark om inhalasjonsteknikk og de ulike inhalasjonsdevicene (vedlegg 2) som pasienten fikk utlevert i forbindelse med opplæringen. I alt var 21 pasienter med i undersøkelsen. Fremdrift: Vi gjennomførte et godt planleggingsarbeid i forkant for søknad om deltagelse. Vi fikk da erfare at det er viktig å ha felles tilnærming til stoffet og at alle får et eieforhold til temaet. Rammen rundt POP prosjekt er tydelig og fungerte veldig bra som drahjelp, og Fouavdelingen sine på minnelser var veldig nyttige for oss. Det er avviklet 10 møter utenom felles samlinger.vi har fordelt ansvar, og alle har vært aktive og arbeidet strukturert i prosjektet. Den økonomiske støtten har blitt brukt til lønning av innleid pleiepersonal og utgifter til poster og brosjyrer. Vi har lagt vekt på å jobbe med et konkret og aktuelt tema i posten. Vi har fokusert på utforming og innhold av informasjon som skal gies til personal,
3 pasient og pårørende. Underveis har vi gitt informasjon til kolleger gjennom post avis, infotavler osv. Vi håper at dette er starten på å optimalisere pasientforløpet på lungeposten, og at vi få mulighet til å fortsetter med flere prosjekter. For oss har dette arbeidet vært energiskapende og gitt oss mulighet til å fremme kvalitet i pleie/behandling innen lungesykdom. Resultater/analyser: Forundersøkelsen Forundersøkelsen viste at det finnes ingen rutiner for å sjekke inhalasjonsteknikk eller gi opplæring på lungeposten. Kun 3 av 21 pasienter fikk inhalasjonsteknikken sjekket. Ingen av pasientene fikk opplæring. Resultatene viste i tillegg at pasientene i liten grad brukte egne inhalasjonsmedisiner under innleggelsen, men at forstøverbehandling var det som hadde fokuset. Resultater fra observasjonsskjemaene Gjennomsnittelig alder på pasientene som deltok i undersøkelsen var 71 år. Det var overvekt av menn som deltok, henholdsvis 15 menn og 6 kvinner. Det viste seg at omtrent 90 % av pasientene brukte diskus og/eller turbohaler. Resultatene viser at opplæringen har ført til betydelig bedre inhalasjonsteknikk. 16 pasienter oppnådde bedre teknikk etter opplæring, 2 pasienter hadde optimal teknikk i utgangspunktet og dermed ikke forbedringspotensial og 3 pasienter oppnådde ikke forbedring. Poengscore før og etter opplæring Score i % 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 Pasient Før Etter Gjennomsnittelig score var 76,4 % før opplæring og 86,0 % etter. Dette gir en forbedring på 40,7 %. Det er regnet ut på bakgrunn av at forbedringspotensialet ligger fra 76,4 % og opp til 100 %. En økning fra 76,4 % til 86,0 % utgjør 40,7 % av forbedringspotensialet. Pasientene fikk poeng for ulike deler av inhalasjonsteknikk på en skala fra 1 til 4, der 1 var meget dårlig og 4 meget bra. De scoret lavest på å holde pusten etter medisintaking med en gjennomsnittelig score på 2,4 poeng før opplæring og 3,1 poeng etter. De scoret høyest på å lukke devicen etter bruk med henholdsvis 3,8 poeng og 3,9 poeng i gjennomsnitt før og etter
4 opplæring. Når det gjelder klargjøring av device, få devicen riktig i munnen og lukke den etterpå, scoret pasientene relativt høyt i utgangspunktet. Poengscore før og etter opplæring Lukke device Skylle munnen Holde pusten Trekke pusten dypt Riktig i munnen Puste ut før Klargjøring Riste medisin 2 2,4 3,9 3,8 3,7 3 3,1 3,8 2,9 3,7 3,5 3,6 2,9 3,57 3,6 3,5 Etter Før 0 1 2 3 4 5 Poengscore Det viste seg at pasientene forbedret seg mest i å trekke pusten dypt og rolig inn. Gjennomsnittelig score økte da fra 2,9 poeng til 3,8 poeng, en forbedring på 80,8 %. Pasientene forbedret seg også vesentlig i å puste ut før medisintaking, holde pusten etter inhalering og skylle munnen etterpå. Forbedring i inhalasjonsteknikk Lukke device 50 Skylle munnen 68,8 Holde pusten 44,7 Trekke pusten dypt 80,8 Riktig i munnen 36,8 Puste ut før Klargjøring -1,8 67,8-20 0 20 40 60 80 100 % Utgangsstillingen viste seg å bli mye bedre. Andelen som brukte sittende som utgangsstilling økte fra 57,1 % til hele 90,5 %, en forbedring på 77,9 %. Andelen som brukte liggende stilling sank fra 33,3 % til kun 9,5 %. I tillegg økte andelen som hvilte armene fra 42,3 % til 81 %, en forbedring på 67,1 %. Dette tyder på at opplæringen gjorde pasientene mye mer bevisste på utgangsstilling og plassering av armer. Når det gjelder å ha bena i gulvet, var det like stor andel av de sittende som hadde bena i gulvet før opplæring som etter.
5 Utgangsstilling før og etter opplæring Hvile av armer før og etter opplæring 20 18 16 14 12 Ant. pas. 10 8 6 4 2 0 1 1 3 1 3 12 19 a b c d e f a=liggende flatt, b=sideliggende, c=høytsittende med knekk, d=høytsittende uten knekk, e=sittende, f=stående 2 Før Etter 18 16 14 12 10 Ant. pas. 8 6 4 2 0 Før 9 Etter 17 Hvile av armer Konklusjon/drøfting: Konklusjonen er at opplæring på sengeposten har hatt betydelig effekt. Inhalasjonsteknikken til pasientene ble vesentlig bedre. Det er imidlertid flere faktorer som kan ha påvirket resultatet. To av pasientene hadde ikke forbedringsspotensial. De scoret nemlig 100 % både før og etter opplæringen. Én pasient skilte seg ut ved at han scoret mye lavere etter opplæringen i forhold til før. Dette virker inn på totalscoren og dermed på den gjennomsnittelige effekten av opplæringen. I ettertid har vi blitt oppmersomme på svakheter ved prosjektet vårt. Det hadde vært en fordel å bruke observasjonsskjemaet i en prøveperiode. Da hadde vi hatt mulighet til å forbedre kvaliteten av skjemaet. Observasjonsskjemaet tok i stor grad utgangspunkt i observatørens subjektive oppfattelse. Det var ulike sykepleiere som observerte pasientene, og som regel var det forskjellige sykepleiere som observerte samme pasient før og etter opplæring. Resultatene ville vært mer reelle dersom skjemaet var utformet mer presist, slik at det gav mindre rom for subjektive meninger. Dersom de involverte sykepleierne hadde fått en felles innføring i hvordan de skulle tolke skjemaet, ville også den felles forståelsen av skjemaet øke. I utgangspunktet tenkte vi å gjøre en etteranalyse av DIPS data for å sammenligne med forundersøkelsen, men pga tidsmangel har ikke det blitt gjort. Avslutning: Vi har fått god drahjelp i konseptet POP og har lykkes med å gjennomføre et prosjekt som vi mener kan være til nytte. Resultatet viste at pasienten hadde behov for og nytte av undervisning om inhalasjon av medisiner. Dette gir personal også en bekreftelse på at undervisning til pasientene er nyttig. Med dette prosjektet mener vi at vi har satt mer fokus på fag. I løpet av høsten har vi hatt undervisning til alle sykepleiere på posten om dette temaet. Det er utarbeidet info folder til pasient og sykepleiere, og vi håper med dette at en ny og bedre rutine kan innarbeides på posten. Litteraturliste:
6 (1) Folkehelse instituttets nettsider www. fhi.no KOLS fakta om kronisk obstruktiv lungesykdom (2) Global Initiativ for Chronic Obstructiv Lung Disease, guidelines fra 2007. (3) American College of Chest Physicians and American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidencebased guidelines. Chest 1997;112(5):1363 96.
7 Vedlegg 1 NAVNELAPP OBSERVASJONSSKJEMA TIL POP PROSJEKT DATO: Det er viktig for prosjektet sin del at du ikke rettleder eller underviser pasienten i bruk av inhalasjonsmedisinene han/hun bruker, du skal kun observere Hvilke type device bruker pasienten Aerosol spray Inhalasjonskammer og aerosolspray Turboholder Diskus Autohaler Handihaler Utgangsstilling Liggende (flatt sengeleie) Sideliggende (flatt sengeleie) Høytsittende i seng med knekk Høytsittende i seng uten knekk (sklidd ned senga) Sittende på sengekanten/stol Skuldre Meget anspente, Anspente Litt anspente Ikke anspente
8 eleverte Overekstremiteter Ikke hvile av armer Hvile av armer Underekstremiteter (dersom sittende stilling) Bena i kryss eller hviler ikke mot gulvet Begge bena i gulvet Respirasjon i hvile Strek under det som passer: Hviledyspne JA NEI Overfladisk respirasjon JA NEI Respirasjonfrekvens (tell) Bruk av hjelpemuskulatur JA NEI Respirsajonslyder Piping Surkling Hvesing Knitring Andre: Undersøk hvor godt du synes pasient klarer følgende punkter: Ikke nødvendig Meget dårlig Dårlig Bra Meget bra
9 Rister/vender medisin før bruk Klargjøring av dose/sette sammen device Puster ut før medisinene inhaleres Klarer å få devicen riktig i munnene Koordinering av pust og medisintaking (gjelder kun aerosol uten kammer) Trekker pusten dypt og rolig inn Holder pusten etterpå (gjelder ikke aerosol med kammer) Skyller munnen etter bruk (gjelder kun medisiner med kortison i) Lukker devicen etter bruk Har du spørsmål til skjema, ta kontakt med noen i gruppa. Ferdig utfylte skjema legges i egen hylle på fagsykepleiers kontor. Tusen takk for hjelpen!
10 Med vennlig hilsen POP prosjekt gruppa Ingunn, Anette, Anita, Kathrine og Heidi Vedlegg 2 Hvordan ta sine inhalasjonsmedisiner En informasjon Inhalasjonsmedisiner er medisiner som skal pustes inn og virke lokalt i lungene Inhalasjonsmedisiner finnes som spray, pulver og væske Inhalasjonsmedisiner skal dempe anfall og/eller oppnå langtidskontroll Utgangsstilling er viktig for at medisinen skal kommet godt ned i lungene. Du skal aller helst sitte på en stol med rett rygg, skuldrene senket og begge føttene i gulvet. Albuene hvilende på et bord. Hvis du må ligge i sengen skal overkroppen være høyest mulig med knekken i hofteleddet Pusteteknikken du skal bruke for å få medisinene godt ned i lungene: Pust normalt ut Sett inhalatoren til munnen slik at leppene slutter tett om munnstykket Trekk pusten rolig og dypt inn til lungene er fulle av luft Ta bort inhalatoren og lukk munnen. Prøv å hold pusten i 10 sekunder eller så lenge det føles komfortabelt. Pust rolig ut Munnskylling. Skyll munnen godt med vann, gurgle bak i halsen og spytt ut. Dette gjelder dersom du har tatt medisiner som inneholder kortison.
11 Forskjellige typer inhalatorer Inhalasjonskammer og aerosol spray Inhalasjonskammer og aerosol spray anvendes sammen. Fjern beskyttelseshetten fra munnstykket på aerosolen Aerosol sprayen rystes 4-5 ganger Fjern munnstykkedekslet og press munnstykket på plass i inhalasjonskammeret Spray medisinen inn i kammeret som på tegningen. Hvis du skal ta mer enn en dose, skal du ta et spray avgangen. Sett kammerets munnstykke for munnen og pust rolig inn og ut i kammeret. Kammeret lager en fløytelyd om du puster for fort Sett beskyttelseshettene på plass. Turbohaler Skru av beskyttelseshylsen Hold inhalatoren loddrett med dreieskiven vendt nedover Vri dreieskiven først i en retning så langt det går og deretter tilbake til du hører et klikk. Det er nå frigjort en medisin dose Ta medisinen din som beskrevet på forrige side Skru beskyttelseshylsen godt på plass Diskus Hold med en hånd rundt inhalatoren Legg tommelen i tommelgrepet og skyv dette til siden så langet det kommer. Skyv deretter hendelen fra deg så langt den kommer til du hører et klikk. Det er nå frigjort en medisin dose Ta medisinen din som beskrevet på forrige side Lukk diskusen. Autohaler Vend autohaleren 2-3 ganger før bruk. Fjern beskyttelseshetten fra munnstykket Hold inhalatoren loddrett og pass på at du ikke tetter igjen luftinntaket på undersiden Dra opp laderen på toppen av inhalatoren slik at den står rett opp Ta medisinen din som beskrevet på forrige side. Obs ikke stopp å puste inne selv om du hører et klikk og kjenner smaken av medisin i munnen Skyv laderen tilbake og sett på beskyttleseshetten Ved førstegangsbruk eller hvis autohaleren har lagt ubrukt i 14
12 dager, må du skyte 2-3 doser manuelt før bruk. Dra opp laderen, og utløs en dose ved å skyve under authaleren, punkt 2 på bildet. Handihaler Åpne beskyttelseshetten og åpne munnstykket Plasser en medisinkapsel i kammeret Lukk munnstykket igjen til du hører et klikk Hold inhalatoren slik at munnstykket vender opp. Trykk den grønne knappen helt inn en gang og slipp den så helt Ta medisinen din som beskrevet på forrige side, men likevel så raskt at du hører kapselen vibrerer Åpne munnstykket, tøm ut den tomme kapselen og lukk igjen munnstykket og beskyttelseshetten