Nevromuskulær kontroll som risikofaktor for skulderproblemer hos mannlige elitehåndballspillere

Stig Haugsbø Andersson Nevromuskulær kontroll som risikofaktor for skulderproblemer hos mannlige elitehåndballspillere - En prospektiv kohortstudie Masteroppgave i idrettsfysioterapi Seksjon for idrettsmedisinske fag Norges idrettshøgskole, 2013 k

Forord Denne oppgaven representerer slutten på min mastergrad i idrettsfysioterapi ved Norges Idrettshøgskole. Som jeg forventet har det vært to lærerike og utfordrende år. Jeg har fått inngående kunnskap om forskningens verden og ser frem til å dra nytte av dette i min kliniske hverdag. Det har vært hard jobbing fra første studiedag, men også mye moro takket være mine medstudenter. Jeg vil rette en stor tak til min hovedveileder, Grethe Myklebust, som har veiledet meg med engasjement og trygg hånd gjennom hele prosessen. Takk for at du alltid har døren på gløtt for en faglig diskusjon og har evnen til å komme med konkrete og konstruktive tilbakemeldinger. En stor takk til min biveileder, Ben Clarsen, som har bidratt med gode tilbakemeldinger, praktiske råd og metodiske betraktninger gjennom hele prosessen, uansett hvor travelt han har hatt det. Takk til Ingar Holme for rådgivning i arbeidet med de statistiske analysene. Til slutt vil jeg takke min enestående familie for at de alltid stiller opp og oppmuntrer meg til å ta nye utfordringer. En spesielt stor takk til min kjære, Alette, som alltid støtter meg og alltid er der for meg, helt siden sokkedansen på Stord cup i 1996. Helt på tampen vil jeg også nevne Jooon og Salmotruttagutta for deres bidrag til litt sunn galskap i hverdagen. Stig Haugsbø Andersson Oslo, Mai 2013 3

Sammendrag Bakgrunn: Håndball er en utbredt idrett i Norge med over 100 000 aktive spillere. Skulderen fremheves som en utsatt region for belastningsskader hos både mannlige- og kvinnelige håndballspillere i ulike aldersgrupper og på ulike konkurransenivå. Nevromuskulær kontroll (NMK) omkring scapula er avgjørende for en normal skulderfunksjon. Konsekvensen av redusert NMK omkring scapula kan være scapula dyskinesi som er assosiert med en rekke dysfunksjoner og diagnoser relatert til skulderen. NMK omkring kne og hofte er også potensielle risikofaktorer for skulderproblemer ved at belastningen skulderbuen utsettes for er avhengig av kraftoverføringen og samspillet mellom de ulike segmentene i den kinetiske kjede. Formål: Gjøre rede for prevalensen av skulderproblemer på dominant side hos mannlige elitehåndballspillere i løpet av en sesong og undersøke om NMK omkring scapula, hofte og kne er risikofaktorer for skulderproblemer. Metode: En prospektiv kohortstudie av mannlige elitehåndballspillere (N=206). I forkant av 2011-12 sesongen ble NMK omkring scapula, hofte og kne vurdert av den samme fysioterapeuten ved hjelp av en tredelt skala. Etter sesongstart ble spillernes skulderproblemer monitorert ved at de hver 14 dag besvarte et elektronisk belastningsskadeskjema. Resultat: Sesongprevalensen var 67% for skulderproblemer og 30% for betydelige skulderproblemer. Gjennomsnittsprevalensen for skulderproblemer var 28% (95% CI=25%- 32%), mens den for betydelige skulderproblemer var 10% (95% CI=9%-11%). Tydelig redusert NMK omkring scapula ved fleksjon i GH-leddet var forbundet med størst risiko for betydelige skulderproblemer (OR=11,57, 95% CI=1,96-68,40, p<0,05). Subjektiv vurdering av NMK omkring scapula ved fleksjon i GH-leddet hadde best evne til å forutsi betydelige skulderproblemer (ROC=0,678, 95% CI=0,501-0,855, p<0,05). Intratester reliabiliteten varierte fra svak til sterk (r s =0,473-0,809). Konklusjon: Betydelige skulderproblemer på dominat side er et aktuelt problem blant mannlige elitehåndballspillere med en sesongprevalens på 30% og en gjennomsnittsprevalens på 10%. Tydelig redusert NMK omkring scapula ved fleksjon i GH-leddet er forbundet med størst risiko for betydelige skulderproblemer. Fremtidige intervensjonsstudier med mål om å redusere prevalensen av betydelige skulderproblemer bør inneholde tiltak rettet mot økt NMK omkring scapula, spesielt ved fleksjon GH-leddet. 4

Begrepsavklaring Center of rotation Closed-loop strategi Den kinetiske kjede Det sansemotoriske system Feed-forward Funksjonell stabilitet Ground reaction forces Impingement Et fiksert punkt som to elementer roterer rundt. Eksempelvis vil det i glenohumeralleddet være et fiksert punkt mellom cavitas glenoidale og caput humeri som det roteres rundt. En strategi for motorisk kontroll og funksjonell stabilitet i det sansemotoriske systemet der handlingene som finner sted er forhåndsprogrammert av sentralnervesystemet, forekommer i forkant av annen bevegelse og er uavhengig av sensorisk informasjon. Betegnes som feed-forward handlinger (Hodges, 2007; Riemann & Lephart, 2002). Har som funksjon å transportere kraft fra underlaget gjennom kroppen til det terminale segmentet der kraften skal overføres videre, eksempelvis hånden ved et kast. (Kibler, 1995) Omfatter sensorisk informasjon, sentral integrasjon og motorisk respons i sentralnervesystemet for å iverksette og kontrollere motorikk, for å utføre funksjonelle oppgaver og for å opprettholde funksjonell stabilitet (Lephart, Riemann, & Fu, 2000) Handlinger som oppstår ved en closed-loop strategi. Er et resultat av mekanisk- (passive strukturer) og dynamisk stabilitet (aktive strukturer). Bindeleddet mellom disse er det sansemotoriske system (Riemann & Lephart, 2002). Kraft som oppstår mellom underekstremitetene og underlaget. Forekommer når rotatorcuffens sener kommer i klemme ved abduksjon eller fleksjon i glenohumeralleddet (Brukner, Kahn, Kibler, & Murrell, 2009). 5

Insidens Instabilitet Kast Koaktivering Medical attention injury Mekanisk stabilitet Motorisk kontroll Nevromuskulær kontroll (NMK) Refererer til hvor mange nye syke eller skadde som kommer til i en gitt tidsperiode (antall nye syke/antall friske ved start av periode) Instabilitet brukes i denne oppgaven i forbindelse med glenohumeralleddet og kan forekomme i anterior, posterior eller inferior retning. Ved kombinasjon av disse er instabiliteten av multidireksjonal karakter (Brukner, Kahn, Kibler, et al., 2009). Kast i håndball kan innebære både kast mot mål (skudd) og kast mellom medspillere (pasning). I denne oppgaven referer kast til skudd mot mål dersom ikke annet er presisert. Koordinert kontraksjon av kraftpar. Et kraftpar involverer to eller flere muskler som kontraherer samtidig rundt et ledd for å opprettholde/bidra til stabilitet i leddet (Lephart & Henry, 1996). Er definert som skade som fører til at en spiller har behov for medisinsk assistanse (Fuller et al., 2006). Ikke-kontraktilt vev bidrar til stabilitet i et ledd, eksempelvis leddkapsel og ligamenter. Primært gjeldende i ytterstillinger (Brukner, Kahn, Kibler, et al., 2009). Oppstår ved integrasjon mellom individet, handlinger og omgivelsene. Resulterer i motoriske programmer som omhandler postural kontroll, balanse og bevegelse (Shumway-Cook & Wollacott, 1995). Evnen til å produsere kontrollerte bevegelser gjennom koordinert muskelaktivitet. Oppstår som et resultat av et komplekst samspill mellom nervesystemet og muskelskjelettsystemet (Williams, Chmielewski, Rudolph, Buchanan, & Snyder-Mackler, 2001). 6

NMK omkring scapula NMK omkring hofte NMK omkring kne Open loop strategi Prevalens Range of motion (ROM) Sesongprevalens Safe zone Scapula dyskinesi I denne oppgaven anses en tilstedeværelse av scapula dyskinesi ved fleksjon og/eller abduksjon i glenohumeralleddet som en reduksjon i NMK omkring scapula. I denne oppgaven anses lateral tilting av hoften ved ett bens knebøy som en reduksjon i NMK omkring hoften. I denne oppgaven anses valgus stilling i kne og/eller medial og lateral bevegelse av kneet ved ett bens knebøy som redusert NMK omkring kne. En strategi for motorisk kontroll og funksjonell stabilitet i det sansemotoriske systemet der handlingene finner sted på bakgrunn av sensorisk feedback vedrørende kroppen og dens relasjon til omgivelsene (Hopper, Allison, Fernandes, O'Sullivan, & Wharton, 1998). Referer i oppgaven til prosentandelen av utvalget som på et gitt tidspunkt har et skulderproblem (punktprevalens). En betegnelse på leddutslaget i et ledd. Referer i oppgaven til prosentandelen av utvalget som i løpet av sesongen har hatt et skulderproblem (periodeprevalens). All aktivitet i glenohumeralleddet der vinkelen mellom caput humeri og cavitas glenoidale ikke overstiger 30 fleksjon eller ekstensjon i scapulas plan. Ansett som den mest stabile fasen i glenohumeralleddet (Pink & Perry, 1996). Definert som synlige endringer av scapulas statiske plassering i forhold til thorax og/eller endringer i den scapulohumerale rytmen (Kibler & McMullen, 2003; Warner, Micheli, Arslanian, Kennedy, & Kennedy, 1992). 7

Scapulohumeral rytme Skulderproblemer SLAP lesjon Time loss injury Omhandler forholdet mellom oppover rotasjon av scapula og glenohumeral abduksjon ved fleksjon eller abduksjon i glenohumeralleddet. En endring i forholdet mellom dem vil kunne føre til dysfunksjon (Braman, Engel, Laprade, & Ludewig, 2009). Blir i denne oppgaven benyttet om belastningsskader og belastningsrelaterte problemer til skulder. Det skilles mellom skulderproblemer og betydelige skulderproblemer ved hjelp av en alvorlighetsskåren fra 0-100, som er basert på et belastningsskadeskjema. Skulderproblemer innebærer alle tilfellene som overstiger en alvorlighetsskår på 0, mens betydelige skulderproblemer referer til de tilfellene som oppnår en alvorlighetsskår på 40 eller høyere. Representerer skade på superiore labrum glenoidale som strekker seg fra anteriort til bicepssenen til posteriort for bicepssenen (Brukner, Kahn, Kibler, et al., 2009). Er definert som skade som fører til fravær fra trening og/eller kamp (Fuller, et al., 2006). 8

Innholdsfortegnelse Forord%...%3! Sammendrag%...%4! Begrepsavklaring%...%5! Innholdsfortegnelse%...%9% 1.0%Innledning%...%12! 1.1%Formål%med%studien%og%problemstillinger%...%13! 2.%Teori%...%15! 2.1%Håndball%som%idrett%...%15! 2.2%Epidemiologi%...%16! 2.2.1!Betydning!av!skadedefinisjonen!...!17! 2.3%Anatomiske%forhold%og%skulderens%funksjon%...%18! 2.4%Stabilitet%og%mobilitet%i%glenohumeralleddet%...%19! 2.4.1!Passive!strukturer!og!mekanisk!stabilitet!...!20! 2.4.2!Aktive!strukturer!og!dynamisk!stabilitet!...!22! 2.4.3!Endringer!i!mobilitet!i!glenohumeralleddet!for!kastutøvere!...!24! 2.5%Stabilitet%og%mobilitet%i%scapulothorakalleddet%...%24! 2.5.1!Aktive!strukturer!og!dynamisk!stabilitet!...!25! 2.5.2!Normal!mobilitet!av!scapula!...!26! 2.5.3!Scapulohumeral!rytme!...!28! 2.5.2!Endringer!hos!kastutøvere!...!28! 2.6%Nevromuskulær%kontroll%...%29! 2.6.1!Motorisk!kontroll!og!læring!...!30! 2.6.2!Funksjonell!stabilitet!og!det!sansemotoriske!system!...!30! 2.7%Overarmskast%...%31! 2.7.1!De!ulike!fasene!og!muskelaktivitet!...!32! 2.7.2!Den!kinetiske!kjede!...!35! 2.7.4!Scapulas!rolle!...!38! 2.8%Redusert%nevromuskulær%kontroll%og%skulderproblemer%...%41! 2.8.1!Redusert!nevromuskulær!kontroll!omkring!scapula!...!41! 2.8.2!Redusert!nevromuskulær!kontroll!omkring!hofte/kne!...!48! 9

2.9%Målemetoder%...%49! 2.9.1!Reliabilitet!...!49! 2.9.2!Målefeil!...!50! 2.9.3!Validitet!...!51! 2.9.4!Måling!av!redusert!nevromuskulær!kontroll!omkring!scapula!...!52! 2.9.5!Måling!av!redusert!nevromuskulær!kontroll!omkring!hofte!og!kne!...!53! 2.9.6!Registrering!av!belastningsskader!prospektivt!...!53! 2.10%Oppsummering%av%teorikapittelet%...%54! 3.%Metode%...%56! 3.1%Studiedesign%og%gjennomføring%...%56! 3.2%Utvalg%...%56! 3.3%Målemetoder%og%prosedyre%for%datainnsamlingen%...%57! 3.3.1!Målemetoder!ved!inklusjon!!de!uavhengige!variablene!...!57! 3.3.2!Repeterte!målinger!...!60! 3.3.3!Retrospektiv!registrering!av!akutte!skader!...!61! 3.3.4!Intratester!reliabilitet!ved!vurdering!av!nevromuskulær!kontroll!...!61! 3.4%Etikk%...%62! 3.5%Behandling%av%data%og%statistiske%analyser%...%62! 4.0%Resultat%...%67! 4.1%Utbredelse%av%skuldersmerter%og%skulderproblemer%...%67! 4.1.1!Selvrapporterte!skuldersmerter!ved!oppstart!av!studien!...!67! 4.1.2!Skulderproblemer!på!dominant!side!i!løpet!av!sesongen!...!67! 4.1.3!Alvorlighetsskår!i!løpet!av!sesongen!...!68! 4.1.4!Individuell!alvorlighetsskår!i!løpet!av!sesongen!...!69! 4.2%Svarprosent%på%belastningsskadeskjemaet%...%70! 4.3%Nevromuskulær%kontroll%som%risikofaktor%for%betydelige%skulderproblemer71! 4.3.1!Gradering!av!nevromuskulær!kontroll!ved!oppstart!av!studien!...!71! 4.3.2!Grunnlag!for!analyser!på!spillere!uten!skuldersmerter!...!72! 4.3.3!Reduksjon!i!datamaterialet!...!72! 4.3.4!Risiko!for!betydelige!skulderproblemer!innad!i!testene!...!73! 4.3.5!Risiko!for!betydelige!skulderproblemer!på!tvers!av!!testene!...!74! 4.4%Evne%til%å%forutsi%betydelige%skulderproblemer%...%74! 4.5%Intratester%reliabilitet%...%75! 4.6%Retrospektiv%registrering%av%akutte%skader%...%75! 4.7%Oppsummering%av%resultatene%...%76! 10

5.0%Diskusjon%...%77! 5.1%Resultater%...%77! 5.1.1!Utbredelse!av!skuldersmerter!og!skulderproblemer!...!77! 5.1.2!Nevromuskulær!kontroll!som!risikofaktor!for!betydelige!skulderproblemer!...!81! 5.1.3!Evne!til!å!forutsi!betydelige!skulderproblemer!...!84! 5.1.4!Intratester!reliabilitet!...!85! 5.2%Metodiske%betraktninger%...%86! 5.2.1!Studiedesign!og!utvalg!...!86! 5.2.2!Statistikk!...!89! 5.2.3!Målemetoder!...!89! 5.3%Overføringsverdi%av%resultatene%...%95! 5.4%Årsakssammenheng%...%96! 5.5%Betydning%av%resultatene%...%97! 6.0%Konklusjon%...%101% Referanser%...%102! Figuroversikt%...%113! Tabelloversikt%...%115! Vedlegg%...%116% Appendix...125% 11

1.0 Innledning Norges Håndballforbund har mer enn 100 000 registrerte utøvere fordelt på over 700 klubber og er blant de fem største idrettsforbundene i Norge (Andersen, 2012). Det er med andre ord en populær idrett som utøves av mange nordmenn. Idrettsdeltakelse er generelt forbundet med økt levealder og redusert risiko for blant annet ischemisk hjertesykdom, hypertensjon, overvekt og diabetes (Haskell et al., 2007). Ved idrettslig deltakelse følger derimot også en økt risiko for skade (Bahr & Holme, 2003). For å forebygge idrettsskader følges en firestegs forebyggingsmodell, illustrert i figur 1.1 (van Mechelen, et al., 1992). De to første stegene omhandler kartlegging av skadeomfanget, belysning av skademekanismer og avdekking av risikofaktorer ved epidemiologiske studier. På bakgrunn av dette kan det iverksettes tiltak for å begrense omfanget av idrettsskader. Til slutt repeteres det første steget for å undersøke om utbredelsen av den aktuelle idrettsskaden er redusert som følge av tiltakene (van Mechelen, et al., 1992). 1. Establishing the extent of the injury problem: incidence and severity 2. Establishing the etiology and the mechanisms of sports injuries 4. Assesing its effectiveness by repeating step 1 3. Introducing a preventive measure Figur 1.1: Stegene for utvikling av skadeforebyggende tiltak. The sequence of prevention of sports injuries (van Mechelen, et al., 1992) Epidemiologiske studier innen håndball har avdekket at akutte skader relatert til underekstremitetene utgjør hovedvekten av skadene (Moller, Attermann, Myklebust, & Wedderkopp, 2012; O. E. Olsen, Myklebust, Engebretsen, & Bahr, 2006). Belastningsskader er derimot også en relevant problematikk for håndballspillere og er funnet å utgjøre 37% av skadetilfellene (Moller, et al., 2012). Lokalisasjonen for belastningsskadene varier avhengig av alder og konkurransenivå, men skulderregionen 12

er hyppig representert (Gohlke, Lippert, & Keck, 1993; Myklebust, Hasslan, Bahr, & Steffen, 2011; Seil, Rupp, Tempelhof, & Kohn, 1998). Til tross for at gjeldende epidemiologiske studier har avdekket belastningsskader som et relevant problem er det reist spørsmål omkring metodene som er benyttet for å registrere belastningsskader. De underrapporterer trolig omfanget av belastningsskader ved at de krever fravær fra trening og/eller kamp for at en belastningsskade skal være gjeldende (Bahr, 2009). En nylig utviklet metode som i stedet definerer tilstedeværelsen av en belastningsskade på bakgrunn av utøverens egen opplevelse av smerte, funksjon og idrettslig deltakelse rapporterer adskillig høyere prevalens av belastningsskader sammenlignet med tidligere metoder (Clarsen, Myklebust, & Bahr, 2012). Dette indikerer at belastningsskadeproblematikken er større enn tidligere antatt. Denne studien er en del av et større prosjekt ved Senter for Idrettsskadeforskning ved Norges Idrettshøgskole (NIH). Målsettingen med prosjektet er todelt. For det første å undersøke utbredelsen og alvorlighetsgraden av skulderproblemer blant mannlige elitehåndballspillere ved å benytte den nye prospektive metoden for registrering av belastningsskader (Clarsen, et al., 2012). For det andre å undersøke om isometrisk styrke, range of motion (ROM), nevromuskulær kontroll (NMK) og kastbelastning er risikofaktorer for skulderproblemer hos mannlige elitehåndballspillere ved å måle dem i forkant av sesongen. Målsettingen spesifikt med denne studien, som er en del av prosjektet, er å bidra til de to første stegene i forebyggingsmodellen av van Mechelen et al (1992). Utbredelsen og alvorlighetsgraden av skulderproblemer blant mannlige elitehåndballspillere vil bli gjort rede for i løpet av en sesong. Videre vil NMK omkring scapula, hofte og kne bli undersøkt som potensielle risikofaktorer for skulderproblemer på dominant side. 1.1 Formål med studien og problemstillinger Hovedformålet med denne studien er å gjøre rede for prevalensen av skulderproblemer på dominant side hos mannlige elitehåndballspillere i løpet av en sesong og undersøke om NMK omkring scapula, hofte og kne er risikofaktorer for skulderproblemer. 13

Følgende problemstillinger ønskes besvart: Hva er prevalensen av skulderproblemer og betydelige skulderproblemer blant mannlige elitehåndballspillere i løpet av en sesong? Er redusert NMK omkring scapula, hofte og kne risikofaktorer for betydelige skulderproblemer på dominant side i løpet av en sesong for mannlige elitehåndballspillere? Hvilken subjektiv test av NMK har best evne til å forutsi betydelige skulderproblemer hos mannlige elitehåndballspillere i løpet av en sesong? Bør fremtidige studier med mål om å redusere prevalensen av skulderproblemer i håndball inneholde intervensjon rettet mot forbedring av NMK omkring scapula, hofte og kne? 14

2. Teori I denne delen av oppgaven vil håndballens historie og egenart som idrett kort presenteres. Epidemiologi vil bli omtalt i et eget underkapittel før anatomiske forhold og skulderens funksjon blir fremstilt. Nevromuskulær kontroll er et sentralt begrep og vil bli presentert i relasjon til motorisk læring og det sansemotoriske system. Videre presenteres de ulike fasene ved et overarmskast der betydningen av den kinetiske kjede fremheves. Deretter vil nevromuskulær kontroll som potensiell risikofaktor for skulderproblemer presenteres før ulike målemetoder av nevromuskulær kontroll avslutningsvis gjennomgås. 2.1 Håndball som idrett Den første regelboken for håndballspillet, skrevet av den danske gymnastikklæreren Holger Nielsen, ble utgitt i 1906 i Danmark på Idrættens forlag. I 1927 ble International Amateur Handball Federation stiftet i forbindelse med de Olympiske Leker (OL) i Amsterdam. Det var derimot ikke før i etterkant av OL i Berlin i 1936 at håndballen fikk et internasjonalt oppsving (Andersen, 2003). Norges Håndballforbund ble organisert i 1937 og hadde da kun to medlemsklubber. I dag består Norges Håndballforbund av 107 670 registrerte utøvere fordelt på 714 klubber (Andersen, 2012). Fra å bli spilt utendørs med elleve spillere på hvert lag har håndballen gjennomgått en dynamisk utvikling med påvirkning fra samfunn og media. Interesse og profesjonalisering har ført til at hastigheten på håndballspillet og kraften i skuddene har utviklet seg betraktelig ved at spillerne har blitt raskere, sterkere og tyngre (Vlak & Pivalica, 2004). I dag spilles håndball innendørs på baner som er 40 meter lange og 20 meter brede. Det er to konkurrerende lag med seks utespillere og en målvakt på hvert lag. I tillegg har hvert lag inntil syv innbyttere som kan benyttes. Hensikten er å skåre flere mål en motstanderen i løpet av 60 minutter fordelt på to omganger. Når et lag har ballen i sin besittelse er det definert som det angripende laget der hensikten er å skåre mål. Ved avslutning eller tap av ballen omrokeres rollene slik at det angripende laget nå er det forsvarende laget og skal hindre motstanderne i å skåre (Andersen, 2010). 15

Den øverste divisjonen som klubbene kan delta i er Postenligaen. Både på kvinne- og herre siden er det her 12 deltakende lag. Sesongen starter med grunnspill fra september til mars. Deretter er det sluttspill fra april måned med finalespill og sesongslutt i mai måned. I løpet av sesongen trener spillerne mellom 8 til 12 økter og spiller en til to kamper pr uke. 2.2 Epidemiologi Håndball er en høyhastighets kontaktsport med hyppige retningsforandringer, hopp, landinger og kontakt mellom spillere. Dette disponerer for idrettsskader relatert til både over- og underekstremitetene (Myklebust, et al., 2011; Vlak & Pivalica, 2004). I håndball utsettes skulderleddet for repetitiv belastning i form av pasninger og kast, som for det meste foregår over skulderhøyde. Studier av baseballpitchere har vist at kastbevegelsen over skulderhøyde gir stor belastning på skulderleddet og dets kapsel, ligamenter og muskler (Dillman, Fleisig, & Andrews, 1993; Fleisig, Andrews, Dillman, & Escamilla, 1995). Epidemiologiske studier rettet mot håndball er mest utbredt på akutte skader hvor skader av underekstremitetene er mest dominerende. I en prospektiv kohortstudie over en sesong på gutter og jenter (16,4 år i gjennomsnitt) var over halvparten av de registrerte skadene akutte kne- og ankelskader hos begge kjønn. Insidensen for en akutt skade var høyest i kampsituasjon for begge kjønn, 10,4 pr 1000 spilletime for jenter og 8,3 pr spilletime for gutter (O. E. Olsen, et al., 2006). Mellom 1993 til 1996 (tre sesonger) ble alle kvinnelige og mannlige spillere i den øverste håndballdivisjonen fulgt prospektivt for å avdekke andelen av akutte kneskader. Det ble avdekket 28 ACL rupturer, der 24 oppstod i kampsituasjon. Insidensen for kvinner og menn i kampsituasjon var respektivt 1,60 pr 1000 spilletime og 0,23 pr 1000 spilletime (Myklebust, Maehlum, Holm, & Bahr, 1998). Insidensen for akutte ankelskader over en sesong i kampsituasjon er observert til 6,9 pr 1000 spilletime for jenter i alderen 14 til 16 år (Wedderkopp, Kaltoft, Holm, & Froberg, 2003). En prospektiv studie på akutte skader for håndballspillere på lavere nivå viste at underekstremitetene også her er mest utsatt, 54% (Seil, et al., 1998). Resultatene fra studien viste også at skulderen var en aktuell region for akutte skader med en insidens på 19% blant 186 mannlige håndballspillere fulgt over en sesong (Seil, et al., 1998). 16

En nyere dansk kohortstudie (Moller, et al., 2012) undersøkte utbredelsen av både akutte skader og belastningsskader som gir fravær fra trening og/eller kamp hos elitehåndballspillere. Utvalget bestod av både menn og kvinner og var gruppert i forhold til alder; under 16 år mellom 16 til 18 år og over 18 år. De 517 deltakerne rapporterte inn kamp- og treningseksponering, skader som oppstod og fravær fra trening og kamp ved hjelp av short message service text messaging (SMS). I løpet av 31 uker ble det rapportert inn 448 skader, der 165 var belastningsskader (37%) og 283 (63%) var akutte skader. For seniorspillerne var insidensen av belastningsskader relatert til kne (0,5 pr 1000 deltakelsestime) og skulder (0,4 pr 1000 deltakelsestime) høyest representert. For deltakerne mellom 16 til 18 år var insidensen for belastningsskader 0,4 pr 1000 deltakelsestime for både skulder, kne og legg. Mens hos de yngste deltakerne, under 16 år, hadde belastningsskader relatert til legg høyest insidens, 1,1 pr 1000 deltakelsestime (Moller, et al., 2012). En tverrsnittstudie fra Tyskland viste at 40% av de inkluderte mannlige tyske håndballspillere på elitenivå hadde vært plaget med smerter relatert til skulderen i løpet av de siste seks månedene (Gohlke, et al., 1993). En tverrsnittsundersøkelse av 179 kvinnelige håndballspillere på elitenivå viste at 65 (36%) hadde nåværende smerte og 40 (22%) hadde tidligere opplevd smerter relatert til skulderen. To tredjedeler av disse spillerne rapporterte at smertene hadde hatt en gradvis utvikling (Myklebust, et al., 2011). Resultatene fra disse epidemiologiske studiene indikerer at skulderproblemer er aktuelt for mannlige- og kvinnelige håndballspillere på både lavere og høyere nivå, og i ulike aldersgrupper. 2.2.1 Betydning av skadedefinisjonen Å avdekke utbredelsen og alvorlighetsgraden av et problem er første ledd ved forebygging av idrettsskader (van Mechelen, et al., 1992). Definisjonen av en idrettsskade og hvordan den klassifiseres er essensielt for å undersøke dette på en tilfredsstillende måte. I 2006 inviterte the Internationale de Football Association Medical Assessment and Research Center (FMARC) en gruppe eksperter som arbeidet med og studerte idrettsskader i fotball for å diskutere og definere skadebegrep (Fuller, et al., 2006). Dette resulterte i at en idrettsskade ble definert som ethvert fysisk ubehag 17

som oppstod som følge av trening eller kamp. Dersom en spiller hadde behov for medisinsk assistanse ble dette karakterisert som en medical attention injury. Videre ble en skade som førte til fravær fra trening eller kamp definert som time loss injury (Fuller, et al., 2006). En akutt skade oppstår som følge av en spesifikk og identifiserbar situasjon, mens en belastningsskade er en følge av gjentatte mikrotraumer, har ingen enkeltstående skadesituasjon og kjennetegnes ved gradvis utvikling av symptomene (Bahr, 2009; Fuller, et al., 2006). Epidemiologiske studier som definerer tilstedeværelsen av en belastningsskade på bakgrunn av om en spiller deltar eller ikke, vil oppnå lavere prevalens tall enn studier som inkluderer spillere som deltar til tross for smerte (Bahr, 2009). 2.3 Anatomiske forhold og skulderens funksjon Skulderkomplekset består av; humerus, scapula, clavicula og thoraxveggen. Disse knoklene utgjør glenohumeral-, sternoclavikular, acromioclavikular- og scapulothorakalleddet, illustrert i figur 2.1 (Dahl & Rinvik, 2002; Terry & Chopp, 2000; Tovin & Reiss, 2007). Dette er uavhengige ledd som gjennom et komplekst samarbeid bidrar til at skulderleddet tillater størst mulighet for bevegelse sammenlignet med andre ledd i kroppen (Dahl & Rinvik, 2002; Tovin & Reiss, 2007). Figur 2.1: Leddene i skulderkomplekset (Gilroy, et al., 2009). 18

Glenohumeralleddet (GH-leddet) er forbindelsen mellom humerus og scapula. Humerus er en rørknokkel og den lengste knokkelen i overekstremitetene (Dahl & Rinvik, 2002; Terry & Chopp, 2000; Tovin & Reiss, 2007). Proksimalt ender den i et halvkuleformet leddhode, caput humeri, som artikulerer mot en svak konkav leddskål på scapula, cavitas glenoidale. Størrelsesmessig er cavitas glenoidale to til tre ganger mindre (Tovin & Reiss, 2007) og omfatter kun omkring en tredjedel av caput humeri, noe som gir mulighet for stor bevegelsesfrihet (Dahl & Rinvik, 2002). Både aktive og passive strukturer bidrar til stabiliteten i GH-leddet (Tovin & Reiss, 2007). Scapula er formet som en trekant. I hvile er den plassert posterolateralt inntil thoraxveggen mellom andre til syvende ribbein (Terry & Chopp, 2000). Av karakter er det en tynn knokkel med en svak konkav krumming anteriort. Dette gjør at den følger den konvekse formen posteriort på thorax. Kontaktflaten mellom dem betegnes som det scapulothorakale ledd (Dahl & Rinvik, 2002; Terry & Chopp, 2000). Dette er et uekte ledd uten passive strukturer som bidrar til stabilitet (Tovin & Reiss, 2007). Muskulatur som har feste eller utspring på scapula har alene ansvaret for stabiliteten. Dette muliggjør store bevegelsesutslag i skulderleddet (Dahl & Rinvik, 2002; Terry & Chopp, 2000). Skulderbuen består av scapula og den svakt s-formete knokkelen clavicula. Artikulasjonen mellom de to knoklene finner sted mellom acromion, det høyeste punktet lateralt på scapula, og lateralenden av clavicula (Dahl & Rinvik, 2002; Terry & Chopp, 2000). Dette betegnes som acromioclavikularleddet. Videre artikulerer clavicula medialt med sternum og betegnes som sternoclavikularleddet. Dette er det eneste ekte leddet som forbinder skulderbuen med truncus (Terry & Chopp, 2000; Tovin & Reiss, 2007). 2.4 Stabilitet og mobilitet i glenohumeralleddet Størrelsesforholdet mellom caput humeri og cavitas glenoidale muliggjør store bevegelsesutslag i GH-leddet. Kontaktflaten mellom de to leddflatene vil til enhver tid være mellom 25% til 30% av overflaten på caput humeri (Hertz, 1984). Til tross for en begrenset kontaktflate vil caput humeri være sentrert i cavitas glenoidale i mesteparten av skulderens bevegelsesbane. Studier har vist en variasjon i center of rotation på kun en til to millimeter (Howell, Galinat, Renzi, & Marone, 1988; McMahon et al., 1995; 19

Poppen & Walker, 1976). Denne stabiliteten i leddet kan tilskrives bidrag fra både aktive- og passive strukturer omkring skulderleddet (Brukner, Kahn, Kibler, et al., 2009; Myers & Lephart, 2000; Terry & Chopp, 2000). 2.4.1 Passive strukturer og mekanisk stabilitet De passive strukturene i GH-leddet som bidrar til mekanisk stabilitet er; leddkapselen, den glenohumerale labrumen og de glenohumerale ligamentene (Brukner, Kahn, Kibler, et al., 2009; Terry & Chopp, 2000; Tovin & Reiss, 2007). Fellesnevneren for disse er at de består av ikke-kontraktilt vev. Labrumen ligger som en fortykkelse av glenoid og bidrar til stabilitet ved å øke dybden og konkaviteten på glenoid. Den økte konkaviteten er også sentral for det intraartikulære trykket mellom leddflatene (Tovin & Reiss, 2007). En skade på labrumen vil føre til en reduksjon i det intraartikulære trykket, som igjen vil gi økt translasjon av caput humeri (Habermeyer, Schuller, & Wiedemann, 1992; Lippitt & Matsen, 1993). Videre fungerer leddkapselen som festepunkt for strukturelle drag fra kapsel og ligamenter og ved bevegelse i ytterstillinger vil leddkapselen strammes opp (Tovin & Reiss, 2007). Eksempelvis vil den inferiore delen av leddkapselen strammes ved en kombinasjon av abduksjon og lateral rotasjon i ytterstilling (O'Brien et al., 1990). Leddkapselen er vevd sammen med de glenohumerale ligamentene som bidrar til en forsterkning av selve kapselen (figur 2.2). Deres evne til å begrense bevegelsesutslag vil først bli gjeldende i ekstreme stillinger når andre strukturer ikke lenger kan bidra til stabilitet (Tovin & Reiss, 2007). 20

Figur 2.2: Ligamenter i skulderkomplekset (Gilroy, et al., 2009). Det coracohumerale ligamentet strekker seg superiort fra procesuss coracoideus til caput humeri. Det forsterker den øvre delen av kapselen og strammes ved adduksjon (Dahl & Rinvik, 2002; Warner, Deng, Warren, & Torzilli, 1992). Anteriort blir det glenohumerale ligamentet delt i tre deler; en superior-, en midtre- og en inferior del. Den superiore delen har henholdsvis samme forløp som det coracohumerale ligamentet og sammen forhindrer de inferior translasjon av caput humeri ved adduksjon og posterior translasjon av caput humeri ved fleksjon, adduksjon og medial rotasjon (Tovin & Reiss, 2007). Den midtre delen av det glenohumerale ligamentet springer ut fra øvre deler av glenoid, labrum og scapula og løper inferiort til caput humeri. Hos en pasientgruppe ble det funnet at 8% til 30% manglet dette ligamentet. Funksjonen er å forhindre anterior translasjon av humerus ved lavere grad av abduksjon (60-90 ) og inferior translasjon i addusert stilling (Turkel, Panio, Marshall, & Girgis, 1981). Det glenohumerale ligamentets inferiore del er det tykkeste og blir ofte beskrevet som tredelt; anterior-, axillar- og posterior del. Den anteriore delen er kraftigst og den primære hindringen mot anterior translasjon av caput humeri ved et kast der skulderen er abdusert og lateral rotert (O'Brien, et al., 1990; Turkel, et al., 1981). 21

2.4.1.1 Proprioseptiv informasjon til det sansemotoriske system Passive strukturer bidrar til funksjonell stabilitet i skulderkomplekset. Dette oppnås blant annet gjennom mekanoreseptorer som sender proprioseptiv informasjon til det sansemotoriske system. I skulderkompleksets ligamenter er det påvist to typer mekanoreseptorer; Ruffini og Pacinian. Ruffini reseptorer er langsom adapterende og er i flertall sammenlignet med de raskt adapterende Pacinian reseptorene, som kun er i flertall i det glenohumerale ligamentet. Verken i labrum glenoidale eller den subacromiale bursaen er det funnet mekanoreseptorer (Vangsness, Ennis, Taylor, & Atkinson, 1995). Ettersom ligamentene og kapselen i skulderen først blir begrensende for bevegelsesutslaget i ytterstillinger (Tovin & Reiss, 2007) vil trolig proprioseptiv informasjon fra mekanoreseptorer også først være gjeldende ved store bevegelsesutslag (Grigg, 1994). 2.4.2 Aktive strukturer og dynamisk stabilitet De passive strukturene har som nevnt tidligere hovedansvaret for stabiliteten når bevegelsene i GH-leddet nærmer seg ytterstillinger. Mesteparten av bevegelsene i dagliglivet vil derimot foregå innenfor et begrenset område der hovedaktørene for stabilitet er aktive strukturer med evne til å kontrahere (Lippitt & Matsen, 1993). Skuldermusklene mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor og subscapularis utgjør rotatorcuffen (figur 2.3). Sammen er de sentrale bidragsytere til dynamisk stabilitet i GH-leddet (Eckenrode, Kelley, & Kelly, 2012; Terry & Chopp, 2000; Tovin & Reiss, 2007). M. supraspinatus springer ut fra fossa supraspinata, løper anterolateralt og fester på mediale deler tuberculum majus. M. infraspinatus går lateralt fra fossa infraspinata og fester medialt på tuberculum majus. M. teres minor strekker seg fra midtre delen av lateralkanten på scapula og fester på inferiore deler av tuberculum majus. M. subscapularis har sin opprinnelse fra hele fossa subscapularis, forløper lateralt og fester på tuberculum minus (Dahl & Rinvik, 2002; Gilroy, et al., 2009; Terry & Chopp, 2000). Ved kontraksjon av rotatorcuffen vil det også oppstå en tensjon i GH-leddets kapsel på grunn av senenes forløp og tilnærmete felles festepunkt innenfor leddkapselen (Cleland, 1867; Wilk, Meister, & Andrews, 2002). Videre vil en kontraksjonen i rotatorcuffen øke kompresjonskrefter i GH-leddet (Graichen et al., 2000; Inman, Saunders, & Abbott, 1996; Karduna, Williams, Williams, & Iannotti, 1996; Saha, 1971). Resultatet av dette vil være en sentralisering av caput humeri i cavitas glenoidale. 22

Figur 2.3: Rotatorcuffen; mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor og subscapularis (Gilroy, et al., 2009). For at det intraartikulære trykket skal øke og stabiliteten i leddet skal opprettholdes ved dynamisk bevegelse forekommer det en koaktivering av rotatorcuffen der musklene arbeider i kraftpar. Inman et al. (1996) beskrev allerede i 1944 kraftpar som et moment som oppstår ved at to ulike muskelgrupper kontraherer. Ved kontraksjon av m. subscapularis vil det foregå en motvirkende kokontraksjon av mm. infraspinatus og teres minor. Mens det ved kontraksjon av deltoid muskulaturen vil oppstå en kokontraksjon av mm. infraspinatus, teres minor og subscapularis (Inman, et al., 1996). Dette resulterer i økte kompresjonskrefter som fremmer optimal stilling mellom den konvekse leddflaten på caput humeri og den konkave leddskålen på cavitas glenoidale Dette vil forhindre unødig translasjon av caput humeri (Myers & Lephart, 2000). I tillegg til rotatorcuffen har det lange hodet av m. biceps en betydning for den dynamiske stabiliteten i GH-leddet. Festepunktet for senen er superiort på labrum sammen med det glenohumerale ligamentet (Curl & Warren, 1996). Det lange hodet av m. biceps fremmer depresjon av caput humeri (Terry & Chopp, 2000) og motstår lateral rotasjon ved abduksjon i GH-leddet (Kuhn, Huston, Soslowsky, Shyr, & Blasier, 2005). I tillegg vil en kontraksjon av det lange hodet av biceps ved ytterstilling i en kastbevegelse forhindre anterior translasjon av caput humeri og motvirke ytterligere 23

lateral rotasjon (Rodosky, Harner, & Fu, 1994). Studier har antydet at betydningen av det lange hodet av m. biceps som hinder mot anterior translasjon øker ved redusert passiv stabilitet i ligamentene (Itoi, Newman, Kuechle, Morrey, & An, 1994). 2.4.2.1 Proprioseptiv informasjon til det sansemotoriske system Det er funnet mekanoreseptorer i skulderens muskulatur og sener i form av Golgis seneorgan og muskelspoler (Grigg, 1994). Golgis seneorgan er lokalisert i muskelseneovergangen, er sensitiv for små kontraksjoner og bidrar til sensorisk informasjon vedrørende tensjon i senen og leddets stilling (Moore, 1984; Tovin & Reiss, 2007). Muskelspolene er de mest avanserte av mekanoreseptorene og innehar både sensoriske og motoriske egenskaper. De er lokalisert parallelt med muskelfibrene og gir informasjon om lengde- og grad av lengdeforandring. Dens motoriske egenskap muliggjør kontroll av sensitiviteten i forhold til stimuli den utsettes for (Riemann & Lephart, 2002; Tovin & Reiss, 2007). Den proprioseptive informasjonen fra Golgis seneorgan og muskelspolene bidrar til funksjonell stabilitet i skulderkomplekset. 2.4.3 Endringer i mobilitet i glenohumeralleddet for kastutøvere I vitenskapelige studier er det anerkjent at kastutøvere oppnår økt lateralrotasjon og redusert medial rotasjon i GH-leddet. Denne endringen betegnes som glenohumeral internal rotation deficit (GIRD) (Myers, Laudner, Pasquale, Bradley, & Lephart, 2005). Endringen vil derimot ikke føre til tap av det totale bevegelsesutslaget ved rotasjon i GH-leddet, som normalt sett er 180. Ved sammenligning med ikke dominant arm hos kastutøvere er det funnet at det totale bevegelsesutslaget er det samme, men har flyttet seg i posterior retning (Wilk, et al., 2002). Det vil si at bevegelsesutslaget som er redusert i medial rotasjon er tilsvarende økt i lateral rotasjon. Årsakene til denne endringen er ikke fullstendig klarlagt, men mikrotraumer i aktive og passive strukturer som følge av repetitiv belastning, kontrakturer posteriort i leddkapselen og ossøse endringer av caput humeri er aktuelle årsaker (Myers, et al., 2005). 2.5 Stabilitet og mobilitet i scapulothorakalleddet For å oppnå en normal skulderfunksjon er det essensielt at scapula utgjør en stabil base for GH-leddet, samtidig som det tillates bevegelse av scapula (Kibler & McMullen, 2003; P. W. McClure, Michener, Sennett, & Karduna, 2001). Det betyr at scapula må 24

både stabiliseres og beveges til samme tid, noe som utelukkende gjøres av muskulaturen omkring scapulothorakalleddet (Kibler, 1998). 2.5.1 Aktive strukturer og dynamisk stabilitet Ansvaret for stabilitet av scapula hviler alene på aktive strukturer. Av de 14 musklene som fester på scapula fremheves mm. trapezius (øvre, midtre og nedre del) og serratus anterior (figur 2.4) som de viktigste bidragsyterne til både bevegelse og stabilitet i det scapulothorakale leddet (Kibler, 1998; Kibler & McMullen, 2003; Ludewig, Cook, & Nawoczenski, 1996; Mottram, 1997). M. serratus anterior springer ut anterolateralt fra de ni øverste costae, forløper posteriort mellom scapula og thorax og fester seg til hele margo medialis på scapula. De nederste og sterkeste fibrene fester seg på angulus inferior (Dahl & Rinvik, 2002; Gilroy, et al., 2009). M. trapezius er formet som en trekant og springer ut fra os occipitale, ligamentum nuchae og procesuss spinosus C6 til T12. Overflaten på muskelen er sammenhengende, men deles inn i en øvre-, midtre- og nedre del, avhengig av hvor fibrene fester. De øvre fibrene fester seg lateralt på clavicula, de mediale på acromion og mediale del av spina scapula, mens de nedre fibrene fester seg på undersiden av mediale del av spina scapula (Dahl & Rinvik, 2002; Gilroy, et al., 2009). Figur 2.4: Sentrale bidragsytere til bevegelse og stabilitet av scapula (Gilroy, et al., 2009). Mm. trapezius og serratus anterior arbeider sammen som et kraftpar og bidrar til oppover rotasjon, lateral rotasjon og posterior tilting av scapula (Inman, et al., 1996; Ludewig, et al., 1996; Mottram, 1997). Ved abduksjon i GH-leddet aktiveres først de 25

øvre fibrene av mm. trapezius, deretter serratus anterior, de midtre fibrene av trapezius og til slutt trapezius nedre fibre (Moraes, Faria, & Teixeira-Salmela, 2008). De øverste fibrene av m. trapezius som springer ut fra C7 til T1 og nedre deler av ligamentum nuchae bidrar til oppover rotasjon og stabilisering av scapula (Cools, Witvrouw, Declercq, Danneels, & Cambier, 2003; Mottram, 1997). Ved elevasjon av humerus vil m. serratus anterior protrahere scapula anteriort langs thorax samtidig som nedre fibre av m. trapezius kontrollerer bevegelsen ved å utøve et drag i motsatt retning (Mottram, 1997). I løpet av bevegelsesbanen vil de involverte musklenes oppgave endre seg. M. serratus anterior og øvre og nedre deler av m. trapezius vil i den første fasen av glenohumeral abduksjon ha lang vektarm og bidra til både oppover rotasjon og stabilisering av scapula, 20 til 80. Ved ytterligere elevasjon, 140 til 160, vil vektarmen til øvre deler av m. trapezius bli kortere, mens nedre deler av m. trapezius og m. serratus anterior fortsatt bidrar til oppover rotasjon. Ved maksimal elevasjon, >165, har nedre deler av m. trapezius en viktig oppgave som stabilisator av scapula. Som en følge av oppover rotasjonen av scapula vil rotasjonsaksen endre seg fra margo medialis på scapula og til acromioclavikular leddet (Bagg & Forrest, 1988; Kibler & McMullen, 2003). M. serratus anterior er videre sentral for å motvirke vinging av scapula ved å stabilisere margo medialis og angulus inferior på scapula (Escamilla & Andrews, 2009). De midtre fibrene av m. trapezius vil hovedsakelig bidra til stabilisering av scapula gjennom bevegelsesbanen (Cools, et al., 2003). 2.5.2 Normal mobilitet av scapula Tredimensjonale biomekaniske analyser av normal bevegelse av scapula har avdekket tre individuelle bevegelser. Hodebevegelsen (figur 2.5) består av oppover og nedover rotasjon omkring en horisontal akse vinkelrett på scapula. Videre forekommer en medial- og lateral rotasjon omkring en vertikal akse i scapulas plan, samt anterior og posterior tilting om en akse gjennom spina scapula. 26

Figur 2.5: Scapulas bevegelser; medial- og lateral rotasjon (A), oppover- og nedover rotasjon (B), anterior- og posterior tilting (C) (Ludewig, et al., 2009). Det forekommer i tillegg to translasjonsbevegelser (figur 2.6) mellom scapula og thorax; scapulær elevasjon/depresjon og clavikulær protraksjon/retraksjon (Ludewig, et al., 1996; Ludewig, et al., 2009; Lukasiewicz, McClure, Michener, Pratt, & Sennett, 1999; P. W. McClure, et al., 2001). Figur 2.6: Translasjonsbevegelser mellom scapula og thorax; clavikulær protraksjon/retraksjon (A), scapulær elevasjon/depresjon (B) (Ludewig, et al., 2009). Ved abduksjon av humerus i scapulas plan forekommer det en økende grad av oppover rotasjon, posterior tilting og lateral rotasjon av scapula (Ebaugh, McClure, & Karduna, 2005; Ebaugh & Spinelli, 2010; Ludewig, et al., 1996; Ludewig, et al., 2009; Lukasiewicz, et al., 1999; P. W. McClure, et al., 2001). Hos McClure et al. (2001) ble de totale bevegelsesutslagene for scapula ved maksimal abduksjon og fleksjon i GH- 27

leddet respektivt observert til 50 og 46 oppover rotasjon, 30 og 31 posterior tilting og 24 og 26 lateral rotasjon. For at det skal forekomme bevegelse mellom scapula og thorax kreves det bevegelse i acromioclavikular- og sternoclavikularleddet (Inman, et al., 1996; Ludewig, et al., 2009; P. W. McClure, et al., 2001; Teece et al., 2008). Spesifikt vil clavicula ved oppover rotasjon av scapula retrahere, elevere og rotere posteriort (Ludewig, et al., 2009; P. W. McClure, et al., 2001). 2.5.3 Scapulohumeral rytme Scapulohumeral rytme er beskrevet som forholdet mellom oppover rotasjon av scapula og glenohumeral abduksjon ved fleksjon eller abduksjon i GH-leddet. Bevegelse i det scapulothorakale leddet er her essensielt for en normal skulderfunksjon og maksimalt leddutslag. En endring i forholdet mellom dem vil kunne føre til dysfunksjon (Braman, et al., 2009). I klinikken blir observasjon av den scapulohumerale rytmen benyttet som et undersøkelsesverktøy for å avdekke endringer og sideforskjeller mellom antatt patologisk skulder og frisk side. Oppover rotasjonen av scapula omkring den horisontale aksen initieres ved 30 til 40 glenohumeral abduksjon. Scapula oppover roteres 1 for hver 2 glenohumeral abduksjon (1:2 ratio) inntil 120 abduksjon. Deretter er forholdet mellom dem 1:1 inntil maksimal abduksjon i GH-leddet. Den totale oppover rotasjonen av scapula varierer mellom 45 til 55 (Ludewig, et al., 1996; P. W. McClure, et al., 2001). Den scapulohumerale rytmen endrer seg altså gjennom bevegelsesbanen. Ved sammenligning av den scapulohumerale rytmen i den konsentriske fasen, der armen heves, og den eksentriske fasen, der armen senkes, er det i følge studier tilnærmet like verdier. Dette er også gjeldende for vinklene som er observert i skulderbuens resterende ledd ved heving og senkning av armen (Borstad & Ludewig, 2002; Ludewig, et al., 2009; P. W. McClure, et al., 2001). 2.5.2 Endringer hos kastutøvere Hos kastutøvere er det beskrevet større bevegelsesutslag i scapulothorakalleddet sammenlignet med personer som ikke utøver kastidrett. Scapula oppover roteres, medial roteres og retraheres i større ved abduksjon i GH-leddet (Downar & Sauers, 2005; 28

Myers, et al., 2005). Ved sammenligning av dominant arm med ikke-dominant arm hos smertefrie kastutøvere er det avdekket forskjeller i scapulas posisjon og bevegelse. Det er observert at scapulas statiske plassering er mer medial rotert og anteriort tiltet på dominant side (Oyama, Myers, Wassinger, Daniel Ricci, & Lephart, 2008). En nyere studie viste også at scapula var mer anteriort tiltet ved statisk plassering på dominant side, men fremhevet en økt lateral rotasjon av scapula i stedet for medial rotasjon (Seitz, Reinold, Schneider, Gill, & Thigpen, 2012). Ved abduksjon i GH-leddet er det registrert forøket oppover rotasjon (Downar & Sauers, 2005; Myers, et al., 2005; Seitz, et al., 2012), forøket medial rotasjon, forøket retraksjon (Myers, et al., 2005) og anterior tilting av scapula (Seitz, et al., 2012). Seitz et al. (2012) viser i tillegg til et motstridende funn ved at scapula lateral roteres i større grad ved abduksjon i GH-leddet. Det antydes at endringene hos kastutøvere forekommer naturlig for å legge til rette før økt prestasjonsevne ved kastbevegelsen (Eckenrode, et al., 2012; Myers, et al., 2005) og behøver nødvendigvis ikke å føre til økt risiko for skade (Seitz, et al., 2012). 2.6 Nevromuskulær kontroll NMK er omtalt som evnen til å produsere kontrollerte bevegelser gjennom koordinert muskelaktivitet og oppstår som et resultat av et komplekst samspill mellom nervesystemet og muskelskjelettsystemet (Williams, et al., 2001). For at dette samspillet skal fungere optimalt er det essensielt med sensorisk informasjon vedrørende kroppens posisjon og bevegelser. Den sensoriske informasjonen oppstår i det visuelle-, vestibulare- og sansemotoriske system og transporteres gjennom afferente baner til sentralnervesystemet hvor informasjonen integreres på ulike nivå. På bakgrunn av dette produseres en motorisk respons med mål om å utøve og kontrollere bevegelser (Hodges, 2007; Lephart, et al., 2000; Shumway-Cook & Wollacott, 1995). Den sentrale integrasjonen kan foregå på tre ulike nivåer i sentralnervesystemet. Det laveste nivået er på ryggmargsnivå der de motoriske responsene er reflekser. Eksempelvis monosynaptiske reflekser og hurtige justeringer for å opprettholde postural kontroll. Hjernestammen, cerebellum og basal gangliene er det neste nivået. De motoriske responsene er mer kompliserte og reflekser med lengre latenstid og mer automatiserte bevegelser er eksempler. Det øverste nivået er den cerebrale cortex der de 29

mest avanserte motoriske responsene oppstår. Eksempel på dette er voluntære bevegelser som har lengre latenstid enn responser på lavere nivå (Biedert, 2000) 2.6.1 Motorisk kontroll og læring Motorisk kontroll oppstår ved integrasjon mellom individet, handlinger og omgivelsene. Resultatet av dette er motoriske programmer som omhandler postural kontroll, balanse og bevegelse. Sammenlignet med reflekser er motoriske programmer mer fleksible, kan aktiveres på bakgrunn av sensorisk stimuli eller sentrale prosesser og generer mer komplekse bevegelser, eksempelvis gange (Shumway-Cook & Wollacott, 1995). Motorisk læring er en prosess som inkluderer ervervelse og modifisering av bevegelse. Kompliserte voluntære bevegelser, som for eksempel håndballkast, krever mye trening og vil etter hvert kunne gjennomføres tilnærmet automatisk (Shumway-Cook & Wollacott, 1995). Trening som retter seg mot å forbedre den nevromuskulære kontrollen blir ansett som motorisk læring ved at målet er å forbedre kvaliteten på koordinerte bevegelser eller tilegnelse av nye koordinerte bevegelser (Mulder & Hulstyn, 1984). 2.6.2 Funksjonell stabilitet og det sansemotoriske system Begrepet NMK blir ofte benyttet i sammenheng med motorisk kontroll og funksjonell stabilitet. I denne sammenhengen beskriver det en prosess i det sansemotoriske system der det oppstår en ubevisst motorisk respons i forkant av ( feedforward ) eller som følge av en bevegelse i et ledd ( feedback ) for å opprettholde den funksjonelle stabiliteten (Riemann & Lephart, 2002). Funksjonell stabilitet i kroppens ledd er et resultat av både mekanisk- (passive strukturer) og dynamisk stabilitet (aktive strukturer). Bindeleddet mellom den mekaniske- og dynamiske stabiliteten er det sansemotoriske system (Riemann & Lephart, 2002). Det sansemotoriske system omfatter sensorisk informasjon, sentral integrasjon og motorisk respons i sentralnervesystemet for å iverksette og kontrollere motorikk, for å utføre funksjonelle oppgaver og for å opprettholde funksjonell stabilitet (Lephart, et al., 2000). Som det fremgår av dette har det sansemotoriske system ansvar for alle bevegelser som finner sted og den motoriske kontrollen av dette, inklusiv den funksjonelle stabiliteten. 30