Råd og anbefalinger for riktig bruk av bildediagnostikk ved muskel- skjelettlidelser I allmennpraksis Referansegruppen for muskelskjelettlidelser I Norsk Forening for Allmennmedisin
RÅD OG ANBEFALINGER FOR RIKTIG BRUK AV BILDEDIAGNOSTIKK VED MUSKEL- SKJELETTLIDELSER I ALLMENNPRAKSIS Innledning 2 Erik L. Werner og Satya P. Sharma Nakke- og rygglidelser 4 Erik L. Werner Skulder 7 Satya P. Sharma Albuer 9 Pål Kristensen Hånd / håndledd 10 Pål Kristensen Hofter / bekken 13 Jan Robert Grøndahl Kne 16 Satya P. Sharma Ankel / fot 18 Kurt Andreassen Om osteoporose og bildediagnostikk i allmennpraksis 20 Øystein Holmedal Om inflammatoriske leddlidelser og bildediagnostikk i allmennpraksis 23 Øystein Holmedal Ultralyd ved muskelskjelettlidelser i allmennpraksis 26 Kurt Andreassen Muskelskjelettlidelser: bildediagnostikk i allmennpraksis 32 Roar Pedersen KORTVERSJON 38
Innledning nye modaliteter (MR) stiller nye krav til indikasjonen for bildediagnostikk kostnader bildediagnostikk / klinisk undersøkelse formål: enkelt oppslagsverk for aktuelle bildediagnostiske undersøkelser ved spesifikke problemstillinger ikke-systematisk litteratursøk konsensus vurdert av Norsk Radiologisk Forening
Nakke- og rygglidelser basert på norske retningslinjer (Formi 2007) og Task Force on Neck Pain (2008) nakke; klinisk gradering i fire grupper; og i akutte vs langvarige nakkesmerter MR anbefalt ved rotaffeksjon og/eller alvorlig patologi rygg; gradering i akutte / langvarige og i uspesifikk, rotaffeksjon, alvorlig MR anbefalt etter 4-6 uker uten tegn til bedring, eller etter tre måneder Modic forandringer omdiskutert
Skulderlidelser impingement: rtg / MR rotatorcuff tendinopatier : ultralyd / MR brudd: rtg; obs tub majus: MR ruptur i rortatorcuff: ultralyd / MR kroniske skuldersmerter: rtg kun indisert hvis konservativ behandling ikke fører frem.eks. arthrose capsulitt: ikke indik for bildediagnostikk supraspinatus tendinopatier: ikke indik for bildediagnostikk
Albuelidelser Skader: distorsjon: ikke indikasjon brudd: rtg epifysiolyse: rtg corpus librum: MR / CT / rtg luksasjon: rtg leddbåndskade (langvarig): MR Andre lidelser: artritt: rtg / MR bursitt: ikke indikasjon epicondylitt: ikke indikasjon
Håndledd og håndlidelser Skader: fingerforstuvning / -brudd: rtg håndleddforstuvning / -brudd: rtg scaphoidfractur: MR ligamentruptur fingre: rtg Andre lidelser: atrose: rtg artritt: rtg henv fremmedlegeme: metall, glass, malt treverk: rtg; plast, umalt treverk: ultralyd trykkskade: ikke indikasjon tendinopatier: ikke indikasjon ganglion / triggerfinger: ikke indikasjon tumor: rtg / MR
Hofte og bekken Hoftesmerter: ved varighet utover 4-6 uker: fremre: rtg (muskelstrekk / atrose / brudd) laterale: rtg bakre: obs rygg / bekken MR anbefalt hvis rtg og beh ikke har ført frem CT ikke anbefalt ultralyd: serøs coxitt (barn) Bekkensmerter: bekkenløsning: ikke indikasjon Mb Bechterew: MR atritt: CT
Knelidelser 64% økt bruk 2002 2004, > 50 år: 86% 70 mill I 2004 83% av rekv fra fastlegene MR påvirker ikke beh; klinikk like sikker for diagnose rtg anbefalt ved brudd, osteochondrosis dissecans (ungdom) og arthrose MR vurderes ved korsbånd, menisk, leddbånd; langvarige smerter uten kjent årsak; ved henvisning ultralyd kan påvise artritt, capsulitt, tendinopatier, bursitt, cyster
Ankel og fot Akutte ankelskader: rtg ved mistanke om brudd / epifysiolyse ultralyd ved mistanke om artritt MR evt ved laterale ligamentskader Akutt skade I foten: rtg ved smerter i midtfot, basis av 5. metatars eller ved os naviculare Langvarig smerte fot/ankel: achillestendinopati / plantar facitt: MR / ultralyd artrose: rtg
Osteoporose Osteoporose er definert som (WHO) benmineraltetthet (Tskåre) under eller lik 2,5 standardavvik under gjennomsnitt beinmasse for premenopausale kvinner. Osteopeni tilsvarende en beintetthet mellom -1 og -2,5 standardavvik. Norske refusjonsregler krever benmasse BMD 2,5 standardavvik eller mer under gjennomsnittet til friske, unge voksne kvinner/menn (T-score < -2,5) og ett eller flere lavenergibrudd (osteoporosebrudd). alvorlig patologi indikasjon for bentetthetsmåling: - steroidbeh > 3 mnd - Lavenergibrudd eller to av: menopause < 45 år. KMI <22, arv, røking, falltendens
Inflammatoriske leddlidelser rtg viser pos funn sent i forløpet MR er foretrukket modalitet ultralyd kan påvise synovitt / tendosynovitt Det anbefales ikke utredning av inflammatoriske leddlidelser med bildediagnostikk i allmennpraksis. Ved klinisk mistanke om inflammatorisk leddlidelse anbefaler vi henvisning til revmatologisk spesialisthelsetjeneste som selv vil rekvirere relevant bildediagnostikk
Ultralyd ved muskelskjelettlidelser I allmennpraksis generelt om ultralyd i allmennpraksis skulder: bursitt, tendinoser, AC-leddforandringer albue: lite benyttet hånd: capsulitt, artrose, tendovaginitt, carpaltunnelsyndrom, ganglion hofte: capsulitt, bursitt, tendinopatier kne: capsulitt, infrapatellar entesopati, bursitt, Baker cyste legg/ankel/fot: capsulitt, tendinopati
Muskelskjelettlidelser: Bildediagnostikk i allmennpraksis kvalitetssikring MR raskere og billigere diagnose relevant funn? om henvisningen valg av modalitet (om ulike modaliteter)
Nakke- og rygglidelser basert på norske retningslinjer (Formi 2007) og Task Force on Neck Pain (2008) nakke; klinisk gradering i fire grupper; og i akutte vs langvarige nakkesmerter MR anbefalt ved rotaffeksjon og/eller alvorlig patologi rygg; gradering i akutte / langvarige og i uspesifikk, rotaffeksjon, alvorlig MR anbefalt etter 4-6 uker uten tegn til bedring, eller etter tre måneder Modic forandringer omdiskutert
RÅD OG ANBEFALINGER FOR RIKTIG BRUK AV BILDEDIAGNOSTIKK VED MUSKEL- SKJELETTLIDELSER I ALLMENNPRAKSIS KORTVERSJON NB! En meningsfull beskrivelse og tolkning av denne forutsetter en klinisk undersøkelse! Rygg og nakke: Akutte nakkeskader med kliniske tegn på rotaffeksjon og/eller alvorlig skade: MR Langvarige nakkesmerter med kliniske tegn på rotaffeksjon: MR Korsryggsmerter med og uten rotaffeksjon uten tegn til bedring etter 4-6 uker: MR Langvarige ryggsmerter med og uten rotaffeksjon hvor det ikke tidligere er gjort bildediagnostikk: MR (eller CT) Skulder: Mistanke I om brudd: røntgen; spesielt for tub. majus: MR Ved impingement kan røntgen vise trange forhold ved acromion Totale og partielle rupturer i rotatorcuff: MR eller ultralyd Albue: Bildediagnostikk er sjelden aktuelt ved albuelidelser Ved mistanke om brudd: røntgen. Ved bløtdelslidelser unntaksvis: MR Hånd og håndledd: Ved mistanke om brudd, artrose, artritt: røntgen. MR er best ved mulig schaphoidbrudd hos voksne. Ved bløtdelslidelser unntaksvis: MR Hofte og bekken: Fremre hoftesmerter hos pasient over 65 år: røntgen Mistanke om brudd eller annen alvorlig lidelse: røntgen Vedvarende hoftesmerter uten tegn til bedring etter 4-6 uker: røntgen, eventuelt MR Mistanke om serøs coxitt hos barn: ultralyd Det anbefales ikke bildediagnostikk ved bekkensmerter i svangerskap unntatt ved røde flagg. Kne: Mistanke om brudd, osteochondrosis dissecans eller artrose: røntgen Mistanke om korsbåndskade, meniskskade, leddbåndskade: MR Ankel og fot: Ved mistanke om brudd: røntgen Langvarige smerter uten påvist brudd: MR Osteoporose: Bentetthetsmåling (DXA) i hofte og/eller rygg anbefales ved klinisk mistanke eller pasienter med økt risiko for osteoporose kan gjentas etter to år Inflammatoriske leddlidelser: Det anbefales ikke bildediagnostisk utredning i allmennpraksis, men henvisning til spesialisthelsetjenesten for utredning ved klinisk mistanke