BEHANDLINGSVEILEDER Transkutan stimulering av tibialisnerven mot overaktiv blære og fekal hastverk med bruk av overflate-/hudelektroder En tilleggsveiledning til eksisterende brukerveiledning for elektrostimuleringsapparatene NeuroTrac Continence, NeuroTrac MyoPlus Pro og NeuroTrac PelviTone.
Hva er overaktiv blære (OAB)? En overaktiv urinblære er karakterisert ved sterk vannlatingstrang, med eller uten sam tidig urinlekkasje (også kalt urgeinkontinens), vanligvis med hyppig vannlating og behov for å tisse om natten (Kilde: Norsk Helseinformatikk). Blæremuskulaturen (detrusor) er overaktiv og trekker seg sammen, uten at en klarer å holde igjen. Gjennom å stimulere nerven tibialis posterior i foten hemmes den parasympatiske nerveaktiviteten (den ikke-viljestyrte delen av nervesystemet vårt) fra spinalnerve nivået S3 som forårsaker de ufrivillige sammentrekningene i blæra (Se figur 1). Figur 1 Hjernen Sympatisk hypogastrisk nerve: Hemmer blæren Hva er fekal hastverk? Tilstanden kjennetegnes av sterk avføringstrang, der man ikke klarer å holde igjen avføring (og/eller tarmluft) i 15 minutter fra første følelse av trang. Dette skyldes oftest dårlig funksjon i den ytre anale lukkemuskel. Den vanligste årsaken til dette er fødselsskader i form av store rifter i bekkenbunnen og anale lukke muskler (sfinkter rupturer). Nedsatt mental kapasitet, høy alder, anomalier i analapparatet eller nevrologiske sykdommer kan også gi analinkontinens. Gjennom å stimulere nerven tibialis posterior i foten så søker en å hemme den para sympatiske nerveaktiviteten (den ikke-viljestyrte delen av nervesystemet vårt) fra spinalnervenivået S3 som styrer sammentrekningen i indre og ytre anale lukkemuskler når rektalampullen er full (Se figur 2). Figur 2 Hjernen Tverrgående T10-L2 Parasympatisk pelvisk nerve: Blæresammentrekning T10-L2 Nedadgående Tynntarm Oppadstigende S-formet S2-S4 Somatisk pudendal nerve: Lukker urinrøret S2-S4 Blindtarm Anus Rektum Ytre analsfinkter (skjelettmuskel) Indre analsfinkter (glatt muskel) 2 3
Hvilke apparater kan brukes? NeuroTrac Continence (program PC3 eller PO1) er førstevalget dersom det kun skal benyttes tibialisstimulering. Hvis behandlingen skal inkludere smerte demping, avspenning og/eller be visst gjøring av bekkenbunn, brukes NeuroTrac Pelvi Tone og NeuroTrac Myo Plus Pro. Her kan en enkelt legge til et program for tibialisstimulering som en ekstra fase i hvilket som helst av de åpne program - mene i apparatet. Praktisk behandling: Hvor ofte, hvor lenge? Tibialisstimulering anbefales som daglig behandling og minimum 5 dager pr. uke i 20-30 minutter i 12 uker for vurdering av behand lingseffekt. Fullverdig effekt av behandlingen sees individuelt etter 3-6 måneder. Noen får effekt før 12 uker, andre trenger mer tid. Felles er likevel at man bør fortsette behandlingen over tid for å opprettholde effekt. Et eksempel: En bruker har litt effekt etter 6-8 uker og god effekt etter 12 uker. Her kan man for eksempel fortsette i 4 uker med daglig behandling, følgende 6 uker med behandling annenhver dag, og deretter 6 uker med 1-2 behandlinger pr. uke. Viktig: Hver og en bør gjøre sine egne erfaringer med bruken av apparatene for å oppnå best mulig effekt. Noen må ha vedlikeholdsbehandling over lengre tid. Andre indikasjoner Transkutan tibialisstimulering påvirker den autonome (ikke-viljestyrte) delen av nervesystemet i bekkenbunnen. Det pågår ulik forskning der transkutan tibialis stimulering også er tatt i bruk i forbindelse med erektil dysfunksjon, smertetilstander i bekkenbunnen og behandling av barn med urin- og anal inkontinens. Klinisk erfaring viser at transkutan tibialisstimulering kan hjelpe mot residiverende cystitter ved å normalisere blæretømming og dermed hindre resturin. 4 5
Behandlingsparametre og behandlingsinnstillinger Studier har vist effekt ved valg av følgende behandlingsparametre (programvalgene nevnt under Hvilke apparater kan brukes? inneholder disse parametrene): Frekvens: Pulsbredde: 5 Hz (2-10 Hz) 175 us (150-200 us) Kontinuerlig stimulering eller lange stimulerings perioder etterfulgt av korte pauser. Strømstyrke: 10-60 ma (ved utprøving). Forsøk å få refleks / synlige kontraksjoner i tærne (Se tips på side 7). Strømstyrken kan deretter skrues ned til til 20-25 ma. Strømstyrken skal beholdes rundt 20-25 ma under hele behandlingen. Det kan være aktuelt for sensitive brukere å ha strømstyrke mellom ca. 16 og 18 ma. OBS! Ikke overstig 20-30 ma ved behandling. Det er ubehagelig og unødvendig for å oppnå effekt. Elektrodeplassering Hudelektroden tilkoblet rød kontakt plasseres over tibialispunktet, ca. tre finger bredder over medial malleol (hos voksne) som er lokalisert nederst på innsiden av ankelen. Hudelektroden tilkoblet sort kontakt plasseres på inn siden av hælen eller i fotbuen, nedenfor medial malleol (Se figur 3). Riktig elektrodeplassering skal kunne fremkalle en reflektorisk bevegelse i lille tåen eller i flere tær. Her må man regne med å prøve seg litt frem. Dersom du har problemer med å få til refleksbevegelsen i tærne, forsøk å flytte elektroden med sort kontakt på skrått ned mot undersiden av fotsålen (Se stiplet linje i figur 3). Ved arr etter operasjoner, sjekk at nerve er intakt. Vis forsiktighet ved åreknuter og velg den beste foten for utprøving og behandling. For best mulig resultat, er det viktig at huden stelles godt, henholdsvis ved hårfjern ing FØR og hudkrem ETTER behandlingen. Vi anbefaler også å lese på forpakningen hvordan du pleier og forlenger bruken av dine hudelektroder. 6 7
Slik går du fram Ta av batteridekselet. Sett inn et 9 volts batteri eller et tilsvarende oppladbart batteri i batterirommet og sett dekselet på igjen (NeuroTrac MyoPlus Pro benytter 3 AAA batterier). Fest ledninger i apparatets kanalutganger: Kanal A og/eller kanal B. Hvis du bare bruker en ledning, i en kanal; bruk Kanal A. NeuroTrac MyoPlus Pro har bare en kanalutgang. Ta overflate-/hudelektrodene ut av posen. Fest en elektrode til hver av pinnene i enden av ledningen. Du trenger to elektroder pr. ledning. Fest elektrodene på ankelen. Hudelektroden tilknyttet rød kontakt plas seres over tibialispunktet. Dette punktet finner en ca. tre fingerbredder (hos voksne) over medial tibial malleol som er lokalisert nederst på inn siden av ankelen. Hud elektroden tilknyttet sort kontakt (den passive elektroden) plasseres på innsiden av hælen, nedenfor medial malleol (Se også eget avsnitt elektrodeplassering). Slå på apparatet ved å trykke en gang på på/av-knappen som du finner midt på apparatet. Stimuleringen starter ved at du trykker på + knappen tilhørende kanal A i appa ratet (der ledningen er satt i). Det er to utganger eller kanaler i apparatet, kanal A og kanal B. Du skal kun benytte èn kanal og to elektroder (NeuroTrac Myo Plus har kun en kanal). Behandlingseffekt og behandlingsopplevelse Målet med behandling av overaktiv blære og fekal hastverk er å dempe symptomene. Medikamentell behandling, sensortrening, blæretrening og elektro stimulering er de vanligste behandlingsformene for disse symptomene. En velger gjerne å prøve tibialisstimulering på pasienter som ikke tåler medikamentell behandling eller som ikke ønsker medikamentell behandling, eller der det ikke er hensiktsmessig å benytte elektrostimulering med vaginal/anal probe (for eksempel på barn). Tibialisstimulering har vist effekt i form av en reduksjon av antall lekkasjer både på dagtid og nattetid. Behandlingen har også vist effekt i form av nedgang i antall inkontinensepisoder pasientene opplever bedre kontroll og en bedre og tidligere varsling før blæreeller tarmtømming. Pasienter har også etter hvert og på sikt opplevd større kapasitet. Av bivirkninger eller uønskede effekter er ingen alvorlige rapportert. Forbi gående smerte eller ømhet rundt stimuler ingsstedet (under elektroden) oppleves noen ganger. Kilder: Erfaring fra terapeuter; Lena Jönsson, Karin Ärlemyr 2009: Tibialis stimulering en behandling vid överaktiv blåsa. En litteraturstudie, Examens arbete, Malmö högskola. 8 9
Øvrig brukerveiledning Se norsk brukerveiledning for NeuroTrac Continence, NeuroTrac PelviTone og Neuro Trac MyoPlus Pro. Utvalgt dokumentasjon Vi har i denne dokumentasjonsoversikten tatt med aktuell litteratur både for perkutan og transkutan elektrostimulering (behandlingsveilederen fokuserer på transkutan tibialisstimulering). Oversikten omhandler både behandling for overaktiv blære og fekal hastverk. Du finner linker til abstraktene på www.quintet.no Overaktiv blære Jönsson L, Ärlemyr K 2009: Tibialisstimulering en behandling vid överaktiv blåsa. En litteraturstudie, Examensarbete, Malmö högskola. Seth et al 2014: Single centre randomized pilot study of Transcutaneous Tibial Nerve Stimulation for the treatment of patients with Overactive Bladder (OAB) Syndrome using the Geko device. Souto et al 2014: Prospective and randomized comparison of electrical stimulation of the posterior tibial nerve versus oxybutynin versus their combination for treatment of women with overactive bladder syndrome. Perissinotto et al 2015: Transcutaneous tibial nerve stimulation in the treatment of lower urinary tract symptoms and its impact on health-related quality of life in patients with Parkinson disease: a randomized controlled trial. Peters et al 2010: Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimu lation versus sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from the SUmiT trial. Finazzi-Agro et al 2010: Percutaneous tibial nerve-stimulation effects on detrusor overactivity incontinence are not due to a placebo effect: a random ized, double-blind, placebo controlled trial. MacDiarmid et al 2010: Long-term durability of percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of overactive bladder. Yoong et al 2010: Neuromodulative treatment with percutaneous tibial nerve stimulation for intractable detrusor instability: outcomes following a shortened 6-week protocol. Schreiner et al 2010: Randomized trial of transcutaneous tibial nerve stimulation to treat urge urinary incontinence in older women. Fekal hastverk Boyle et al 2010: Percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of urge fecal incontinence. Hotouras et al 2012: Short-term outcome following percutan eous tibial nerve stimulation for faecal incontinence: a single-centre prospective study. Souto et al 2014: Prospective and randomized comparison of electrical stimulation of the posterior tibial nerve versus oxybutynin versus their combination for treatment of women with overactive bladder syndrome. Barn (overaktiv blære og fekal hastverk) Lecompte et al 2015: Evaluation of transcutaneous electrical posterior nerve stimulation for the treatment of fecal and urinary leaks in children: Preliminary results. 10 11
Quintet AS spesialiserer seg på hjelpemidler for inkontinens, bekkenbunnstrening, smertelindring, muskelrehabilitering og seksuell helse. Les gjerne mer på www.quintet.no ENKLE HJELPEMIDLER FOR BEKKENBUNNS- TRENING ELEKTRO- STIMULERING EMG BIOFEEDBACK SMERTELINDRING OG MUSKEL- REHABILITERING PRODUKTER FOR SEKSUELL HELSE Quintet AS har siden start i 1999 arbeidet for å tilby kvalitetsprodukter, faglig kompe tanse og god veiledning og service. Vi er Miljøfyrtårnsertifisert, som betyr at vi har gjennomgått en miljøan lyse og oppfylt definerte bransjekrav. Dette er et norsk, offentlig sertifikat støttet av Miljøverndep. Våre produkter er CE-godkjente, som betyr at de overholder kravene i EU/EØS sine direktiver til sikkerhet og helse, og kan markedsføres og brukes innen dette området. Du finner linker til abstractene på våre nettsider: www.quintet.no Adresse: Postboks 97 Bønes, 5849 Bergen Tlf.: (+47) 55 98 15 55 Faks: (+47) 55 98 15 56 E-post: post@quintet.no Hjemmeside: www.quintet.no