Å arbeide med urininkontinens

Transkript

1 Søbstad Undervisningssykehjem HØGSKOLEN I SØR-TRØNDELAG Å arbeide med urininkontinens i praksis - utfordringer knyttet til å arbeide med urininkontinens på et sykehjem Halldor Skard Søbstad Undervisningssykehjem - mai Skrevet av Anne G. Vinsnes

2 Bilde forsiden: Akvarell av Halldor Skard Kunsten å være i bevegelse - 2 -

3 Å arbeide med urininkontinens på sykehjem Helsepersonell møter ofte pasienter med urininkontinens. Både på sykehjem og i hjemmesykepleien er pasientene ofte avhengige av hjelp for å holde seg tørre. I studier er det kommet fram at pasientene klandrer pleiepersonalet for å la dem vente for lenge med å få hjelp til å komme på toalettet, og at pasienter savner at personalet mer aktivt gir dem opplysning og veiledning i forbindelse med urininkontinens. Det er videre rapportert at pasienter ikke tar opp sine lekkasjeplager med sykepleierne, siden de anser dette som et anliggende for legen. Noen pasienter har også gitt uttrykk for at de oppfatter det slik at legen ikke har tro på at de kan bli bedre. Dette illustrerer hvordan pasienter kan oppleve helsepersonalets holdninger, og disse holdningene kan påvirke kvaliteten på den pleie og omsorg som blir gitt. Behandling av urininkontinens i førstelinjetjenesten Definisjonen av hva som er et hensiktsmessig behandlingstilbud for pasienter med urininkontinens har vært gjenstand for mange faglige diskusjoner. Debatten har fokusert på områder som hva som er tilstrekkelig utredning og behandling, og på hvilket nivå innenfor helsetjenesten dette skal tilbys. Førstelinjetjenesten har ansvaret for at befolkningen får nødvendig helsehjelp. Den diagnostiske presisjonen man kan oppnå på dette nivå av helsetjenesten ( minimal care -utredning), som i hovedsak bygger på pasienthistorie, klinisk eksaminasjon, miksjonsliste og urinanalyse, er lavere enn den presisjonen man kan oppnå på et sykehus eller i en spesialklinikk som benytter spesialiserte høyteknologiske teknikker. Det er likevel dokumentert at den presisjon man oppnår gjennom et minimal care utredningsprogram er tilfredsstillende for å sette i gang adekvat behandling i førstelinjetjenesten, og for screening til mer spesialisert utredning og behandling i andrelinjetjenesten. Urininkontinens er et vanlig problem, som man regner med vil øke i omfang i framtiden fordi andelen eldre vokser jevnt. Dette vil øke presset på helsesektoren fordi mange sykdommer og problemer, deriblant urininkontinens, øker med alderen. Den behandling man blir tilbudt i kommunehelsetjenesten ( minimal care -behandling), er i hovedsak bekkenbunnstrening, blæretrening, medikamentell behandling, elektrostimulering, rådgiving og adekvate hjelpemidler. Dersom man tar utgangspunkt i at ansatte i helsesektoren selv har de ressursene som trengs for å gjøre valg og sette mål for den pleien som gis, er det en utfordring å finne fram til hvordan man kan sette personalet i stand til å foreta adekvate valg i pasientomsorgen. Som utgangspunkt for en slik tilnærming vil det være nødvendig å benytte seg av arbeidsmetoder som utruster mennesker i så henseende. I denne sammenheng er det naturlig å trekke inn et begrep som i litteraturen er beskrevet som self-empowerment. Self-empowerment betyr at man blir satt i stand til eller bemyndiget til å handle på egne vegne. Det kan man oppnå ved å øke menneskers selvfølelse og gjøre dem handlingsdyktige ved å gi dem et repertoar av ferdigheter. Ved å ha tilstrekkelig innsikt i et tema (f.eks. urininkontinens), samt å ha avklart hvilke verdimessige forhold som påvirker dette området, kan man hjelpe mennesker til å foreta egne valg i pasientomsorgen

4 Sykehjemmet Søbstad sykehjem i Trondheim kommune deltok i det nasjonale Undervisningssykehjemsprosjektet som ble gjennomført i perioden Dette prosjektet var en nasjonal handlingsplan for etablering av ressurssentra for undervisning, fagutvikling og forskning i sykehjemmene i den kommunale helse- og sosialtjenesten. I Midt Norge har Søsbtad sykehjem vært arena for prosjektet fra starten. Det ble lagt opp til flere forsknings- og fagutviklingsprosjekter. Ett av dem var kvalitetsutviklingsprosjektet Urininkontinens - fører økt kunnskap blant ansatte på sykehjem til endret praksis?. Metodiske overveielser Målet med dette kvalitetsutviklingsprosjektet var både å evaluere om et avdelingsbasert undervisningsprogram hadde effekt på pasientenes inkontinensproblem og om ansattes tilnærming til problemet endret seg etter at de hadde deltatt i undervisningsprogrammet Det avdelingsbaserte undervisningsprogrammet En av de fire avdelingene ved sykehjemmet ønsket å delta i prosjektet. Alle ansatte på avdelingen fikk 45 minutters undervisning om urininkontinens hver annen uke i 3 måneder. Programmet hadde som mål å øke ansattes kunnskaper om og ferdigheter til å bedømme og behandle pasientenes inkontinensproblemer. Undervisningen inneholdt følgende syv tema: anatomi/fysiologi, forekomst/årsak, utredning, behandling, hjelpemidler, intermitterende kateterisering, og livskvalitet/holdninger. Organiseringen av prosjektet var viktig, og derfor valgte vi å ha en koordinator som fikk regelmessig veiledning av prosjektleder. Koordinatoren var veileder for fire kontaktpersoner på avdelingen, og disse fire veiledet igjen ansatte på de respektive gruppene som avdelingen er organisert inn i. Avdelingssykepleier hadde ansvaret for å følge opp og legge til rette for gjennom-føringen av studien. I tillegg til veiledning fikk kontaktpersonene tilbud om hospitering ved urologiskgynekologisk poliklinikk på sykehuset og ved et rådgivingssenter for pasienter med urininkontinens. Registrering av pasientopplysninger Av de 33 pasientene avdelingen hadde 22 pasienter behov for hjelp i forbindelse med sitt inkontinensproblem. Av disse 22 hadde to pasienter inneliggende kateter, en pasient ble overført til en annen avdeling og en pasient døde i løpet av prosjektperioden. Prosjektet inkluderte derfor i alt 18 pasienter, 16 kvinner og to menn. For å undersøke endringer vedrørende pasientenes inkontinensproblemer oversikt over 1. Klinisk urinveisinfeksjon 2. Bruk av hjelpemidler 3. Kateterbruk og RIK behandling 4. Miksjonslister for å kartlegge når og hvor ofte lekkasjene inntraff 5. Bleieveiingstester for å kartlegge hvor store lekkasjene var 6. Ultralyd av blæren for å kartlegge resturin - 4 -

5 Vi foretok registreringer før undervisningsprogrammet startet opp og tre måneder etter avsluttet undervisningsperiode. Vi gjorde statistiske beregninger (Wilcoxon signed-ranks test) for å kalkulere forskjeller før og etter undervisningsprogrammet. Registreringer blant ansatte Ansatte ble intervjuet for å undersøke nøyere deres opplevelser av å være med i prosjektet. Resultater og kommentarer Endringer hos pasientene Skiftfrekvensen av bleier forble stabil. Det ble påvist at bleievolumet ble redusert. Det vil si at det var mindre urin i bleiene, og dette var tilfelle både med hensyn til hvor mye urin det var gjennomsnittelig i bleiene ved hvert skift, og hvor mye det maksimalt kunne være i bleiene. Resultatet var statistisk signifikant. Det at pasientene lå med mindre våte bleier kan tyde på en bedre oppfølging i forhold til pasientenes behov for skift. Dette funnet er viktig fordi mindre urin i bleiene kan bety reduserte hudplager. Vi har antatt at dette resultatet er et surrogatmål på at pasientene ble fulgt oftere på toalettet og at de hadde mindre lekkasjer. Det daglige væskeinntaket forble det samme, men pasientene fikk signifikant oftere drikke om natten uten at dette førte til en økning av lekkasjen. Vi har trukket den slutning at pasientene ble fulgt mer opp. Tilbud om drikke kan ha kommet i forbindelse med at ansatte sjekket om pasientene var tørre eller hadde behov for skift. Gjennomsnittlig resturin holdt seg stabilt, men den gjennomsnittlige minimumsregistreringen av resturin (pasientene ble målt to ganger om dagen i to dager ved hver registrering) ble signifikant redusert. Det vil si at de som hadde liten resturin fikk mindre, mens tre pasienter fortsatte å ha abnorme mengder med resturin på over 200 ml. Eldre mennesker har større grad av resturin enn yngre. Resturin på under 50 ml tyder på en adekvat blæretømming, mens resturin på over 200 ml er unormalt. Det kan se ut til at de fleste pasientene bedret sin evne til å tømme blæren ved miksjon. Dette var et lite kvalitetsutviklingsprosjekt hvor vi bare fulgte 18 pasienter uten kontrollgruppe. Pasientene var skrøpelige eldre med flere diagnoser. Selv om vi kan gå ut fra at deres medisinske tilstand ble forverret under prosjektperioden, fant vi allikevel positive endringer med tanke på dere inkontinensproblem. Endringer hos ansatte Etter at vi avsluttet prosjektet uttrykte de ansatte at de forsatt ønsket å lære mer om urininkontinens. Totalt sett varte prosjektperioden i seks måneder, men da vi kom til avslutningen opplevde de ansatte at prosjektet var så nyttig at de ville fortsette med regelmessige møter vedrørende pasientenes inkontinensproblem. De hadde både tro på at de kunne gjøre omsorgen for pasientene bedre, og syntes det var viktig at den ble det. De ansatte har nå selv tatt over prosessen med å drive endringsarbeidet internt på avdelingen, og de har fått systematisk veiledning og undervisning om urininkontinens i mer enn to år. De har startet - 5 -

6 opp arbeidet med å lage individuelle planer for utredning og behandling av urininkontinens, og tiltak blir evaluert og revurdert. I framtiden ønsker ansatte å delta i arbeidet med å utvikle gode retningslinjer for behandling av urininkontinens blant eldre på sykehjem. At undervisningstilbudet ble gitt til alle ansatte på avdelingen har vært helt nødvendig både i forhold til å forankre prosjektet, motivere ansatte og legge opp rutiner for gjennomføringen. Det er vanskelig å vite hvor mye av den kunnskapen man i dag har om utredning og behandling av pasienter med urininkontinens som kan overføres til skrøpelige eldre som ikke, eller i liten grad, har evne til egenomsorg. Resultatene fra denne studien tyder på at kunnskapsbasert praksis fører til kvalitetsforbedring av den omsorg pasientene får, og at både pasientene og ansatte har nytte av mer kunnskap. 1. Utredning 5. Evaluering 2. Bedømming 3. Planlegging 4. Tiltak - 6 -

7 Urininkontinens Inkontinens er et symptom som alltid har en bakenforliggende årsak og beskriver et symptom, et tegn eller en tilstand. International Continence Society (ICS) har definert urininkontinens som ufrivillig avgang av urin som er et sosialt eller hygienisk problem. Graden av inkontinens kan variere fra person til person. Definisjonen sier ingenting om hvor mye man skal lekke eller hvor ofte lekkasjen skal inntreffe. Hos noen lekker det litt urin i spesielle situasjoner, mens hos andre tømmer urinblæren seg uten noen slags kontroll. De aller fleste som har inkontinensproblemer har helt eller delvis mistet kontrollen over denne kroppsfunksjonen. Noen har aldri hatt kontroll over vannlatingen. Uansett arbeidssted vil sykepleiere og annet helsepersonell derfor kunne møte pasienter som sliter med urininkontinens. Problemet øker med stigende alder. Med demografiske prognoser som viser at antall eldre over 85 år vil fordobles ved år 2010, må man regne med at problemet vil øke. Stressinkontinens Ved stressinkontinens, også kalt anstrengelsesinkontinens, opplever personen urinlekkasje i samband med kroppslige anstrengelser som for eksempel hosting, latter, gange og hopping. Årsaken til urinlekkasjen er at trykket i blæren blir større enn mottrykket fra lukkemusklene og urinrøret ved anstrengelser. Større eller mindre mengder urin skvises da ut. Årsaken er en svakhet i bekkenbunnmuskulaturen og urinrørets lukkemekanisme (sfinkterfunksjonen). Som regel kjenner ikke personen trang til vannlating før lekkasjen, og når den inntreffer, er den ofte ikke stor siden kontrollen gjenopprettes når det abdominelle trykket faller igjen. Hos menn kan stressinkontinens oppstå dersom den uretrale sfinkter skades under operasjon, for eksempel i forbindelse med en prostataoperasjon. Stressinkontinens kan helbredes eller forbedres ved riktig bekkenbunntrening. Det hender imidlertid også at tilstanden må opereres. Overaktiv blære, urgency og urgeinkontinens En overaktiv bærefunksjon er karakterisert ved ufrivillige blærekontraksjoner i bærens fylningsfase. En overaktiv blære kan ha en kjent nevrologisk årsak, eller årsaken kan være ukjent. Urgency kan beskrives som en plutselig trang til å late vannet, ledsaget av frykt for lekkasje. Denne tilstanden kan skyldes: 1. Ustabil blære, denne tilstanden kalles også motorisk urgency. 2. Overfølsomhet i reseptorene i blæreveggen som fører til et ønske om å late vannet på et tidligere tidspunkt i fyllingsfasen enn nødvendig i forhold til blærens kapasitet. Tilstanden kalles sensorisk urgency. 3. Overaktiv blære som blant annet beskriver uvanen med å tømme blæren ofte for å unngå lekkasje. Personen skaper selv en overaktiv blære med overfølsomhet i forhold til trang, og dette fører til hyppige vannlatinger. Ved urgeinkontinens (også kalt trengningsinkontinens eller hastverksinkontinens) er trangen til vannlating så kraftig at det er umulig å undertrykke den. Det kommer av at blæremuskelen trekker seg sammen uavhengig av viljemessige kontroll. Vannlatingen er i gang idet trangen setter inn eller umiddelbart etter. Man rekker ikke å komme seg på toalettet. Lekkasjen er ofte stor fordi blæren tømmes fullstendig

8 Årsakene til urgency og urgeinkontinens kan være ustabil blære. Ustabil blære kan skyldes skade på miksjonssentret i hjernen på grunn av hjerneblødning eller hjernesvulst. I mange tilfeller er det imidlertid ikke tegn på noen nevrologisk svikt. Problemet oppstår først når omstendighetene hindrer en person i å handle i overensstemmelse med trangen til å late vannet. Urgency kan til en viss grad forbindes med stigende alder. Den funksjonelle blærekapasiteten, det vil si den mengde urin som blæren kan romme før det er påtrengende å late vannet, blir nedsatt med alderen. Infeksjon eller stein i blære eller uretra kan også gi urgency og hyppig vannlating. Det samme gjelder cyster eller tumor i blæren. Hos menn innebærer forstørrelse av prostatakjertelen at man alltid later vannet mot en motstand. Dersom dette fører til at resturin blir liggende i blæren, kan det føre til hyppig trang med små blærekontraksjoner. Atrofiske forandringer på grunn av hormonmangel kan føre til hypersensitivitet, urgency og hyppige vannlatinger hos kvinner etter klimakteriet. Også angst kan føre til hypersensitivitet og ustabile blæresammentrekninger. Dette er grunnen til at mange plages av vannlatingstrang i stress- eller angstframkallende situasjoner. Urgency og hasteverkinkontinens kan behandles ved opptrening av blæren. Ved effektiv undertrykkelse av trangen kan blærens funksjonelle kapasitet trenes opp. Medisinsk behandling er også vanlig. Blandingsinkontinens Blandingsinkontinens innebærer at anstrengelsesinkontinens forekommer samtidig med hastverksinkontinens. Denne tilstanden er relativt vanlig. Overløpsinkontinens Overløpsinkontinens er inkontinens på grunn av urinretensjon og overfylt blære. Dersom ikke blæren kan trekke seg sammen lenge nok eller med stor nok styrke til å tømme all urinen i blæren, oppstår urinretensjon. Det samme skjer dersom urinrøret ikke kan åpnes nok til å la urinen slippe gjennom. Den mengden urin som er igjen i blæren etter at vannlatingen er avsluttet, kalles resturin. Etter hvert vil blæren bli så utspilt at noe av urinen vil slippe ufrivillig ut, siden blæretrykket overstiger uretratrykket. Dette fører til konstant drypping eller småskvetting. Vanlige årsaker er blæreparese eller avløpshinder (prostataforstørrelse). De vanligste symptomene på forstørret prostata er problemer med å komme i gang med vannlatingen, svak stråle, etterdrypp, urgency og hyppig vannlating. Dersom forstørret prostata er årsaken til disse problemene, vil medikamentell behandling, kirurgiske inngrep (prostatektomi), minimalinvasive inngrep, som laser eller thermoterapi, være behandlingsalternativer. Obstruksjon kan også forekomme dersom urinrøret (uretra) er skadet og det er dannet arrvev som innsnevrer uretra. Dette kalles uretrastriktur. Funksjonell inkontinens Kontinens forutsetter evne til mobilitet, motivasjon og en intakt funksjon i de nedre urinveiene. Urininkontinens kan også skyldes ikke-fysiologiske faktorer, for eksempel at pasienten ikke kommer fram til toalettet i tide, ikke rekker å få av seg klærne eller ikke reagerer adekvat når trangen melder seg

9 Mobilitetsproblemer kan skyldes hindringer i det fysiske miljøet. Det kan for eksempel være at det er for lang vei til toalettet eller at det er for få tilgjengelige toaletter, for eksempel på en institusjon. Problemer kan også oppstå dersom man er avhengig av å få hjelp til å komme til toalettet, og slik hjelp ikke er tilgjengelig når man har behov for den. Funksjonell inkontinens er en vanlig årsak til inkontinens hos eldre. Eldre mentalt svekkede pasienter er en risikogruppe for å utvikle inkontinens, både for urin og avføring. De kan ha problemer med å orientere seg i nye omgivelser, slik at det er vanskelig for dem å finne toalettet. Personalet forventer kanskje ikke at pasientene skal være tørre og setter dem rutinemessig på bleie. Individuelt baserte tiltak, som innebærer at man kartlegger pasientens inkontinens for å sette i gang adekvate tiltak kan bli oversett, og føre til at pasienten etablerer en permanent inkontinens Mulige nevrogene årsaker til inkontinens Kontinens krever en presis koordinering av aktivitetene mellom hjernen, ryggmargen, blæren og urinrøret. Skade eller sykdom som påvirker nervesystemet, kan derfor også forårsake urininkontinens. Dersom ryggmargen (medulla spinalis) er skadet ovenfor de sakrale segmentene S2 S4, oppstå kan det oppstå refl eksinkontinens. Tømming skjer ofte og plutselig og uten forutgående vannlatingstrang, men den er som regel ufullstendig. Refleksinkontinens forekommer fordi sensoriske impulser fra blæren ikke når fram fra ryggmargen til hjernen, og hemmende impulser når da heller ikke fram fra hjernen til ryggmargen. Årsaken til denne tilstanden kan være skade, svulster, ryggmargsbrokk eller multippel sklerose. Vannlatingen kontrolleres nå av den sakrale refleksbue. En underaktiv blæremuskulatur innebærer at man har en blære som ikke er i stand til å trekke seg sammen tilstrekkelig til å tømme blæren helt. Blæren blir overspilt, og det samler seg store mengder resturin. Ettersom blæren fylles av urin og blæretrykket blir høyere enn uretratrykket oppstår lekkasje, det vil si overløpsinkontinens. For å tømme blæren må man enten banke på symfysen for å utløse reflekser som fører til blærekontraksjon, manuelt presse over abdomen for å øke buktrykket for på den måten å presse ut urin eller tømme ved hjelp av kateter. Personer som har fått ødelagt de perifere nerver eller de sakrale segmentene S2-S4 på grunn av skade eller sykdom, har risiko for å utvikle denne type blærelidelse. Også pasienter med diabetesnevropatier kan utvikle overløpsinkontinens. Skade på hjernebarken (cortex cerebri) kan forekomme ved hjerneslag, demens, hjernesvulst, multippel sklerose eller annen hjerneskade. Dette kan helt eller delvis hindre hjernen i å sende hemmende impulser til reflekssentret i pons og videre til blæren. Resultatet kan bli urgency og/eller hastverkinkontinens (urgeinkontinens). Hvis det hemmende signalet blir helt borte, vil blæren tømme seg reflektorisk (refleksinkontinens). Parkinsons sykdom, slag eller multippel sklerose kan skade hjernestammen (medulla oblongata). Det kan medføre at den delen av hjernen som koordinerer sammentrekning av detrusor og avslapningen av sfinkter påvirkes. Dette kan gi helt eller delvis tap av evnen til å tømme blæren på grunn av detrusor hyperrefleksi og dyssynergi (dyssynergi: sfinkter har manglende evne til å slappe av når detrusor trekker seg sammen). Lokal skade av de perifere nervene som går til blæren, urinrøret, sfinkterne og bekkenbunnen, kan også skyldes traume, operasjon eller diabetisk nevropati. Dersom dette affiserer blæren og sfinkterne (lukkemuslene), påvirkes følelsen av fylling og blæras aktivitet. Dette kan lede til retensjon og overløpsinkontinens. Også skade av bekkenbunnsnervene kan føre til stressinkontinens

10 Utredning av eldre med urininkontinens Det er viktig at pleiepersonell foretar en grundig utredning av pasientenes inkontinens, og ut fra denne legger man opp en individbasert plan for pasientene. I det følgende gis en oversikt over hva som er viktig å ta i en kartlegging. Utredning av symptomer og inkontinensforløp Første kartlegging av urininkontinens bør skje i forbindelse med innleggelse. Identifiser hvilke inkontinenssymptomer pasientene har, det vil si stress-, urge-, blandings-, overløps- eller funksjonell inkontinens. En nærmere beskrivelse av forskjellige former for urininkontinens er beskrevet senere i dette heftet. Kartlegg pasientens daglige vaner slik som: o Mengde og type drikke o Vannlatingsfrekvens og mengde som både inkluderer dag og natt o Hvor ofte en eventuell lekkasje inntreffer og hvor stor den er, husk også på å kartlegge nattlig inkontinens o Tarmtømmingsvaner o Aktivitetsmønster o Røykevaner o Alkoholvaner Foreta også en bedømming av pasientens o Mentale funksjonsnivå o Dagliglivets aktiviteter o Evne til mobilitet o Andre medisinske diagnoser o Bruk av medikamenter o Hvordan pasienten opplever sin urininkontinens o Samarbeidsevne i forhold til opptrening o Hvor lenge pasienten har hatt sine plager Kartlegging av symptombilder Pasientens symptomer indikerer hvilken type inkontinens han har. De vanligste inkontinenstypene har karakteristiske kjennetegn, og symptomene er derfor felles for pasienter med samme type inkontinens. For eksempel er anstrengelsesinkontinens kjennetegnet ved at lekkasjen kommer i forbindelse med fysiske anstrengelser. Et typisk symptom på hastverks- eller trengingsinkontinens er at vannlatingstrangen er så intens at pasienten har problemer med å nå fram til toalettet i tide. Den første samtalen med pasienten er viktig for den senere utredningen. Fordi urininkontinens ofte er et tabuproblem, kan det være vanskelig for pasientene å snakke om det. Det er derfor viktig å etablere en atmosfære av åpenhet rundt samtalen. Fagterminologi kan være vanskelig å forstå, mens «lekkasje» er et begrep som aksepteres av de fleste. Det er viktig at pasientens integritet og respekt blir ivaretatt. Det er derfor avgjørende at samtalen foregår i enerom, og at det er satt av nok tid til den. Bakgrunnsinformasjon I tillegg til samtalen er det viktig å skaffe seg bakgrunnsinformasjon, som for eksempel hvor lenge pasienten har hatt problemet, i hvilken forbindelse det oppsto og om tidligere behandling. Informasjon om pasientens evne til mobilitet og fingerferdighet og om den mentale kapasiteten er svekket er av betydning. Det er også viktig å kartlette adkomst til toalett og bekledningen kan være

11 av betydning dersom pasienten har nedsatt fingerferdighet. Det er også viktig å få overblikk over pasientens allmenntilstand. Dersom pasienten bruker hjelpemidler, er det viktig å få vite hvilke hjelpemidler pasienten bruker og hvor ofte pasienten har behov for skift. Det er alltid viktig å skaffe seg oversikt over pasientens medisinforbruk og vurdere om medisinering kan være en årsak til pasientens inkontinensproblemer. Bruker pasienten diuretika, sovemidler eller beroligende midler, kan dette få konsekvenser for urininkontinensen, så dette må også undersøkes. Andre sykdommer pasienten har, kan ha en betydelig påvirkning på pasientens inkontinensproblemer. Andre diagnoser kan føre til inkontinens, for eksempel vil slag som regel føre til at pasienten også blir inkontinent for en periode. I en utredning er det derfor viktig å se på hvilke andre diagnoser pasienten har. Det er viktig å kartlegge i hvilken grad pasienten er i stand til å forstå og følge opp et behandlingsopplegg. Mental evne er også viktig når vi vil ha pasienten med i en diskusjon om å vurdere ulike behandlingsalternativer. En demenstilstand kan for eksempel være årsaken til at pasienten er inkontinent. Noen ganger kan det derfor være nødvendig å teste en pasients mentale status. Hvilke behov for eller ønske om hjelp pasienten har, hører med til den bakgrunnsinformasjonen man bør ha. Ved å avdekke pasientens motivasjon for behandling eller tro på bedring kan man legge opp strategier for individbasert tilnærming. Urininkontinens er et problem som påvirker pasientens livskvalitet og livsutfoldelse. Det er viktig å ta opp med pasienten hvordan han opplever problemet og undersøke hvilke forventinger han har til behandling og forhåpninger til bedring. Hvordan urininkontinens påvirker seksuallivet kan være viktig og relevant å ta opp. Symptomer fra urinveiene Pasientens symptomer fra urinveiene sier noe om årsaken til plagene og er retningsgivende for den videre behandlingen. Det er viktig at sykepleieren observerer godt. Man må registrere så vel vannlatingsmønster som diurese, og man må notere systematisk. Sykepleieren må stille de riktige spørsmålene for å få fram et korrekt klinisk bilde. Spørsmål som kan være nyttige å stille med tanke på anstrengelsesinkontinens, er knyttet til situasjoner der det kan oppstå lekkasje. For eksempel kan vi spørre pasienten om han får lekkasje under fysisk trening, ved hosting og nysing, når han reiser seg opp fra en stol eller står opp av senga og så videre. Ved hastverksinkontinens er det viktig å stille spørsmål som retter seg mot trangen til vannlating. Slike spørsmål kan være om trangen til vannlating kommer plutselig, om den er svært sterk, smertefull og så videre. Vannlatingsskjema og drikkeliste Væskeinntaket påvirker både diuresen og vannlatingsfrekvensen. Det er derfor nødvendig å kartlegge væskeinntaket, diuresemengden og vannlatingsmønsteret samtidig. Vannlatingsskjemaet skal inneholde opplysninger om vannlatingsfrekvens og diurese. Man noterer klokkeslettet for hver vannlating og måler mengden. Et vanlig litermål med desiliterinndeling er nøyaktig nok til dette. Om pasienten er våt eller tørr angis med henholdsvis V eller T. Hastverk for å få latt urin merkes

12 med H. Drikkemengden noteres også, og det mest hensiktsmessige er å notere klokkeslettet når man drikker. Om det er sykepleieren eller pasienten som fyller ut skjemaet, er avhengig av pasientens tilstand og situasjon. Så sant han er i stand til det, er det viktig at pasienten tar ansvar for registreringen selv. Hvis han bare er til polikliniske kontroller, foregår registreringen hjemme. En miksjonsliste kan være et nyttig hjelpemiddel når man ønsker å se på effekten av en behandling. Ved å føre miksjonsliste før behandlingen starter og etter at den er avsluttet, er det enkelt å sammenligne vannlatingsmønster og drikkemønster. Vannlatingsskjema og drikkeliste Væskeinntaket påvirker både diuresen og vannlatingsfrekvensen. Det er derfor nødvendig å kartlegge væskeinntaket, diuresemengden og vannlatingsmønsteret samtidig. Vannlatingsskjemaet skal inneholde opplysninger om vannlatingsfrekvens og diurese. Man noterer klokkeslettet for hver vannlating og måler mengden. Et vanlig litermål med desiliterinndeling er nøyaktig nok til dette. Om pasienten er våt eller tørr angis med henholdsvis V eller T. Hastverk for å få latt urin merkes med H. Drikkemengden noteres også, og det mest hensiktsmessige er å notere klokkeslettet når man drikker. Om det er sykepleieren eller pasienten som fyller ut skjemaet, er avhengig av pasientens tilstand og situasjon. Så sant han er i stand til det, er det viktig at pasienten tar ansvar for registreringen selv. Hvis han bare er til polikliniske kontroller, foregår registreringen hjemme. En miksjonsliste kan være et nyttig hjelpemiddel når man ønsker å se på effekten av en behandling. Ved å føre miksjonsliste før behandlingen starter og etter at den er avsluttet, er det enkelt å sammenligne vannlatingsmønster og drikkemønster. Bleieveiingstest Ved inkontinens kan det ofte være ønskelig å få et objektivt mål på hvor stor lekkasjen er. Pasientens oppfatning av lekkasjens størrelse vil være avhengig av vedkommendes opplevelse, aksept og toleranse for problemet. Det vil derfor være store individuelle variasjoner når det gjelder å vurdere graden av lekkasje. Én pasient vil kanskje beklage seg over en stadig og stor lekkasje, men skifter kanskje bare ett til to bind per dag. En annen pasient, som stadig må skifte store bleier som er gjennomtrukket av urin, synes kanskje ikke det er så farlig. En bleieveiingstest gir et kvantitativt mål på lekkasjen. Ved å veie bleiene før og etter bruk skaffer en seg en nøyaktig oversikt over lekkasjens størrelse uttrykt i vekt. Hvis det foretas bleieveiingstest før behandlingen starter og etter at den er avsluttet, kan man skaffe seg et mål på om pasienten har oppnådd bedring. De fleste kan utføre denne testen selv når de har fått den nødvendige veiledningen. Testen strekker seg vanligvis over to døgn. Det er viktig at disse døgnene er representative når det gjelder aktivitet og livsutfoldelse. Blir testen gjennomført i forbindelse med en helg da pasienten lever et mer stille liv enn vanlig, vil ikke testen fange opp den reelle lekkasjen. Det er vanlig å utføre testen samtidig med at det føres vannlatingsskjema og drikkeliste. Pasienten får utlevert tilstrekkelig antall bleier for testperioden, samt vekt og plastposer. Han skifter bleier ved behov. De er veid i plastpose før bruk, og skal veies i plastpose etter bruk. Vektforskjellen før og etter bruk angir lekkasjens størrelse i gram. I det følgende vises et eksempel på vannlatingsskjema og drikkeliste kombinert med bleieveiingskjema

13 Navn: Dato: Vennligst fyll ut dette skjema så nøyaktig som mulig i ett døgn. Noter klokkeslettet hver gang blæren tømmes eller pasienten får drikke. Mål og noter urinmengden og drikkemengden i dl. Er pasienten tørr, skriver du T på skjemaet, er pasienten våt skriver du V. Ved skift av bind/bleier veies bleiene før og etter skift og før vekten opp på skjemaet. KL. SLETT URIN (DL) DRIKKE (DL) TØRR (T) VÅT (V) HAST (H) Vekt bleie FØR Vekt bleie ETTER DIFFE- RANSE SUM

14 Tilpasning av det fysiske miljøet Det kan være forskjellige grunner til at pasienten ikke kommer tidsnok til toalettet. Han finner kanskje ikke toalettet, eller har kanskje så store vansker med å bevege seg at han ikke klarer å gå raskt nok. På sykehus og alders- og sykehjem er det viktig at veien til toalettet og toalettdøren er skikkelig merket. En del tekniske hjelpemidler kan være nyttige for å lette framkommeligheten. Pasienter som har problemer med balanse eller mobilitet, kan ha god nytte av at det blir montert gelender på veggene som fører til toalettet. Noen kan ha bruk for gåstativ eller gåstol. Ulike innredninger kan gjøre at et toalett kan tilpasses pasientens handikapp. Ekstra håndtak og toalettforhøyer kan være nødvendig. Er pasienten avhengig av rullestol, stiller det spesielle krav til toalettrommet.. Mange eldre kan ha problemer med å komme opp fra dype stoler. Stoler i riktig sittehøyde og med armlener som gir god støtte når pasienten reiser seg, kan være nødvendig. En seng som er for lav, kan også gi problemer. En ideell sengehøyde tillater pasienten å ha føttene på gulvet når han sitter på sengekanten. Uavhengig av fysiske omgivelser er det viktig å finne løsninger som fungerer godt i hvert enkelt tilfelle. Pasienten kan kanskje ha problemer med å forflytte seg fra rom til rom, men kan til gjengjeld klare å komme seg over i toalettstolen på egen hånd. Det er i så fall viktig at stolen er lett tilgjengelig. Samtidig må den være plassert på et diskret sted når den ikke er i bruk. Skjermbrett eller forheng kan være nyttige å bruke. Her er det viktig å samarbeide med ergoterapeuten, som har god oversikt over aktuelle hjelpemidler som kan lånes på hjelpemiddelsentralen. Tilpasning av klær Har pasienten redusert fingerferdighet, kan de ha vanskeligheter med å kle av seg. Det er spesielt vanskelig hvis klærne er trange, har mange knapper, eller når pasienten har på seg mange lag tøy. Det gjelder å være kreativ og hjelpe pasienten til å finne plagg som fungerer tilfredsstillende. Bukser med borrelås i stedet for knapper eller glidelås kan gjøre det lettere å åpne klær. Omslagsskjørt er et annet praktisk alternativ for kvinner. Klærne må også være slik at pasienten trives med å ha dem på. De må tåle vask og være lette å vaske. Bruk av bekken og urinflaske Et velegnet bekken kan gjøre pasienten i stand til å bruke det uten hjelp av andre. Det er viktig at bekkenet er plassert slik at pasienten når det. Når bekkenet skal benyttes til å samle opp avføring, er det vanlig å bruke et stort, rundt bekken. Kvinner som skal late vannet liggende eller sittende på et bekken i sengen, har behov for et smalere bekken som kommer godt bakenfor urinrørsåpningen og skjeden, slik at det ikke blir urinsøl. Det finnes velegnede spissbekken for dette formålet. Det finnes også egne barnebekken. For menn finnes det mange forskjellige typer urinflasker, både engangsartikler og vaskbare flasker. Nyere typer finnes med spesielle innretninger som gjør at det ikke blir søl i sengen etter bruk. Dersom pasienten ikke er i stand til å komme seg på bekkenet på egen hånd, må han få hjelp. Han kan enten få bekkenet plassert i sengen eller i en toalettstol ved siden av sengen. Et vanlig problem med å ligge på bekken er at det så lett blir søl i sengen. Det er derfor viktig å være nøye med å få

15 plassert bekkenet godt under pasienten. Man må ta hensyn til de anatomiske forholdene og hvordan urinen renner eller avføringen kommer. Et annet problem er at pasienten kan bli liggende for lenge på bekkenet. I verste fall kan blodforsyningen bli avklemt. Hvis pasienten er tynn, bør bekkenet polstres med bekkenring. Det er vanskeligere å tømme blæren i liggende enn i sittende stilling. Det kan derfor oppstå problemer med å tømme blæren fullstendig ved hver vannlating, slik at pasienten får resturin og de problemer som oppstår i den forbindelse Infeksjonsprofylakse Ettersom den vanligste årsaken til urinveisinfeksjon er tarmbakterier, er god hygiene viktig for å unngå infeksjon. Når man tørker en kvinnelig pasient med toalettpapir eller vasker henne nedentil, må man ha et hånddrag som går forfra og bakover. Det bidrar til at urinrøret ikke blir infisert av tarmbakterier. Hvis en pasient har liten diurese samtidig som han stadig er våt, kan det komme av at han har resturin. Dette bør kontrolleres ved å måle resturinen. Et forebyggende tiltak kan være å legge forholdene til rette for at pasienten får bruke den tid han trenger

16 Behandling Livsstilintervensjon I noen tilfeller er urininkontinens forårsaket eller påvirket av livsstil. I det følgende gis en oversikt over de livsstilsfaktorer som kan ha sammenheng med urininkontinens. Overvekt Det er dokumentert en sammenheng mellom svært overvektige kvinner og forekomst av urininkontinens. Tilsvarende har man funnet at vektreduksjon hos svært overvektige kvinner har ført til mindre forekomst av urininkontinens. Selv om det ikke er dokumentert samme funn hos moderat overvektige kvinner, bør vektproblemer være med i vurderingen når man skal sette i gang behandling. Vektreduksjon og vektkontroll er egenomsorgsaktiviteter som dessuten kan bidra til å forebygge inkontinens i alderdommen. Røyking Røyking fører til økt risiko for urininkontinens både hos kvinner og menn. Røyking gir mer hoste og astma, og dersom inkontinensepisodene oppstår i forbindelse med hoste, kan reduksjon av røyking føre til færre situasjoner som gir lekkasje. Væskeinntak Blant eldre er det påvist sammenheng mellom væskeinntak om kvelden og nattlige inkontinensepisoder. Denne sammenhengen er ikke tilsvarende dokumentert når det gjelder væskeinntak på dagtid. Selv om reduksjon av kaffeinntak er blitt anbefalt som et tiltak for å kontrollere urininkontinens, er heller ikke denne sammenhengen vitenskapelig påvist. Reduksjon i væskeinntak kan lede til infeksjon, obstipasjon og dehydrering. Reduksjon av væskeinntak bør derfor kun være et tiltak for pasienter som har et unormalt høyt væskeinntak, og da vurdert i forhold til når på døgnet de drikker mest. Dersom pasienter selv hevder at de springer oftere på toalettet etter at de har drukket kaffe, te, drikker med kunstige søtningsmidler eller alkohol, kan de endre drikkemønster for en periode for å se om dette har noen effekt. Elektrostimulering Ved elektrostimulering av kvinner plasseres små plugger i vagina eller endetarmen. Hos menn kan elektroder plasseres rundt penis eller i endetarmen. Disse elektrodene står i forbindelse med en stimulator som sender ut elektriske impulser. Behandlingsformen er i dag mest vanlig ved behandling av trengningsinkontinens. Tidligere ble denne behandlingen gjennomført på sykehus, men i dag har man stimulatorer til hjemmebruk. Dersom pasienten har stimulatoren hjemme, gjennomføres behandlingen i 30 minutter hver dag (bortsett fra lørdag og søndag). Hvis pasienten behandles på sykehus, gjennomføres behandlingen i 20 minutter to dager i uken. Behandlingsopplegget gjentas ganger ved begge alternativer. Pasienten trenger praktisk veiledning i bruk av stimulatoren, og det er viktig å følge opp pasienten

17 Fysisk trening Redusert evne til fysisk mobilitet innebærer blant annet at man ikke er i stand til å gå så lange avstander som tidligere. Tempoet er også som regel senket, og mange har problemer med å holde balansen. Videre innebærer nedsatt mobilitet vanskeligheter med å reise seg fra en stol uten assistanse, og mange trenger i tillegg hjelp til å gå. Dette er forhold som kan gjøre det vanskelig å komme til toalettet i tide. Generell fysisk trening er derfor et viktig bidrag til å bevare kontinensfunksjonen, eller eventuelt til å redusere inkontinensen. I en studie blant pasienter med kognitiv svikt er det dokumentert at en halv times systematisk gåtrening fem dager i uken medførte bedret evne til å reise seg uten hjelp, redusert behov for hjelp til å gå, økt ganghastighet og økt evne til å gå lengre. Inkontinensepisodene ble også redusert til under det halve. Dette viser at daglig aktivitet bidrar til å øke blærekontrollen, og at dette er et tiltak som også er viktig blant pasienter med kognitiv svikt. Bekkenbunntrening En av hovedårsakene til stressinkontinens er svak bekkenbunnmuskulatur. For å forebygge stressinkontinens bør man trene disse musklene regelmessig gjennom hele livet, spesielt i forbindelse med annen trening. Etter en fødsel er det spesielt viktig å trene opp bekkenbunnmuskulaturen. En viktig behandlingsmetode for stressinkontinens er å trene opp bekkenbunnmuskulaturen igjen. En studie som sammenlignet bekkenbunntrening, elektrostimulering og vaginalkoner, viste at bekkenbunntrening hadde best effekt når det gjaldt styrking av bekkenbunnen. Bekkenbunnen tar i bruk kroppens egne ressurser, og det anbefales at man forsøker bekkenbunntrening før annen behandling, som elektrostimulering, medikamentell eller kirurgisk behandling. Ved riktig bekkenbunntrening kan man merke rask bedring. Det er likevel anbefalt å fortsette intensiv trening i 5 6 måneder. Effekt av bekkenbunntrening er uavhengig av alder, og slik trening er derfor et viktig tiltak for behandling av stressinkontinens, også hos eldre. En vellykket bekkenbunntrening er avhengig av at man er i stand til viljemessig å knipe sammen bekkenbunnsmusklene. Musklene ligger innvendig i kroppen og ses derfor ikke. Dette forhold, samt det faktum at muskelgruppen ikke er knyttet til noen bevegelige ledd, kan gjøre det vanskelig for mange å identifisere bekkenbunnmusklene og knipe dem sammen. Ved riktig sammentrekning av musklene skjer det ingen medbevegelse i andre deler av kroppen. Bekkenet skal holdes i ro og pusten gå som normalt. En riktig sammentrekning kjennes som et løft opp og innover i bekkenet. Kvinner kjenner dette best i og rundt skjeden, som snurpes sammen og innover i kroppen. Det er viktig at pasienten får en undersøkelse som inkluderer kartlegging av muskeltonus og kontraksjonsevne. Undersøkelse av riktig sammentrekning gjøres ved vaginal eksplorasjon i ryggleie. Pasienten blir bedt om å knipe sammen så hardt som mulig. Man kan se at perineum trekkes innover ved riktig sammentrekning. Det er viktig at pasienten får tilbakemelding om hun gjør det riktig, samt opplæring i hvordan man kontraherer musklene korrekt, før selve bekkenbunntreningen starter. Dersom pasienten ikke klarer å finne de riktige musklene, kan man bruke elektrostimulering. Dette hjelper pasienten til å kjenne musklene, slik at hun kan fortsette med vanlig bekkenbunntrening. Etter at man har testet at man gjør riktige sammentrekninger, kan man gjøre sammentrekninger flere ganger om dagen en ukes tid, slik at man får godt grep på treningen. I arbeidet med å trene bekkenbunnen er det viktig å samarbeide med fysioterapeutene, de har

18 kunnskap om hvordan man skal trene riktig, og bedømme om treningen har ført til en styrking av bekkenbunnsmusklene, Biofeedback Prinsippet med biofeedback er å gi pasienten tilbakemelding på bekkenbunnmuskulaturens styrke, både under hvile og kontraksjoner, som pasienten selv kan overvåke. Vanligvis går treningen ut på at man plasserer en plugg i vagina. Denne står i forbindelse med en apparatur som måler kvinnens styrke i bekkenbunnmuskulaturen (EMG), og som igjen gir tilbakemelding for eksempel i form av grafer på et display. Når pasienten kniper, kan hun se hvordan kurvene forandrer seg. Pasienten kan lære seg å tolke tilbakemeldingene og benytte dette til å se om hun kniper riktig og tilstrekkelig. Det er også mulig å lage modellkurver for ulike knipeøvelser på forhånd, kurver som pasienten senere kan forsøke å følge under treningen.. Ved trengningsinkontinens kan biofeedback benyttes til å gi informasjon om hvordan man viljemessig kan undertrykke sammentrekning av blæremuskulaturen. Biofeedback anbefales både til behandling av stressinkontinens og trengningsinkontinens. Vaginalkoner Vaginalkoner eller -vekter er små ovale lodd på størrelse med en stor tampong som plasseres i skjeden. Vektene har ulik tyngde, men samme størrelse. Man velger den tyngste konen eller vekten som kvinnen kan knipe sammen rundt og holde på plass i vagina uten at den faller ut. Ved plasseringen av vekten er det viktig at den ikke dyttes helt opp i vagina som man gjør når man setter inn en tampong. Da vil nemlig vekten ligge og hvile på bekkenbunnen, og pasienten trenger ikke å knipe rundt vekten for å forhindre at den faller ut. Man plasserer altså vekten slik at man må knipe rundt den for å holde den på plass. Vekten skal ligge inne i ett minutt av gangen, og øvelsen gjentas 3-5 ganger. Dette gjennomføres to-tre ganger daglig. Prinsippet er at når kvinnen kniper rundt vekten, trenes bekkenbunnmuskulaturen opp. Etter hvert som muskulaturen styrkes kan man gå over til tyngre vekter. Vaginalkoner er tenkt som et hjelpemiddel i forbindelse med bekkenbunntrening. Det er imidlertid en omdiskutert metode. Grunnen er at man kun bruker statisk muskelaktivitet for å holde vekten på plass. Dessuten er det et problem at vekten ofte legges for langt inn i vagina, slik at man ikke behøver å knipe særlig hardt for å holden den på plass. Kirurgisk og medikamentell behandling Kirurgisk behandling omtales ikke her. Det kan bare nevnes at kirurgisk behandling kan være nødvendig ved alvorlig stressinkontinens som ikke bedres ved annen konservativ behandling. Hos menn med forstørret prostata med total urinretensjon, betydelig resturin og alvorlige symptomer, kan kirurgisk behandling (TUR-P), laserbehandling eller thermobehandling være alternativer. Heller ikke medikamentell behandling vil bli tatt opp her. Vi kan bare nevne at de vanligste medikamentene som brukes ved inkontinens, er antikolinergika, som kan prøves både ved hyppig vannlating og ved urgeinkontinens, alfablokkere som gis ved prostataplager fordi medikamentet relakserer glatt muskulatur i uretra og prostata og østrogen som anbefales hos alle postmenopausale kvinner. Toalettrening Med toalettrening menes at vi bringer pasienten til toalettet, eller minner pasienten på å gå til

19 toalettet. Toalettrening er ingen opptrening for å gjenvinne naturlig kontinens, men har til hensikt å komme inkontinensepisoder i forkjøpet. Noen pasienter kommer seg av en eller annen grunn ikke til toalettet selv om de har et relativt fast tømmingsmønster. For eksempel gjelder det pasienter med senil demens, som kan ha mistet evnen til å si fra om sitt tømmingsbehov. Hvis pasienten blir fulgt til toalettet før lekkasjen inntreffer, kan vedkommende holde seg kontinent. For å komme lekkasjen i forkjøpet er det viktig å få en oversikt over pasientens toalettmønster. Man kan for eksempel lage en døgnliste for å registrere toalettvaner og inkontinensepisoder. Den utfylte listen viser når episodene med inkontinens inntreffer og hvor lange intervaller pasienten kan ha mellom hver vannlating. Ut fra en slik liste kan man legge opp et program for å følge pasienten til toalettet eller eventuelt gir ham bekken. Hvis pasienten blir våt tidlig på morgenen, kan man for eksempel vekke ham enda litt tidligere. Viser listen at pasienten kan holde seg i 3, men ikke 4 timer, er det viktig å legge opp et toalettreningsprogram som tar utgangspunkt i dette. Det som kan se ut som et merarbeid for personalet i en periode, vil spare tid på sikt. Skifting av vått sengetøy og våte klær krever mye tid, spesielt hvis det er mange inkontinente pasienter i avdelingen. Hele avdelingen kan bli gjennomsyret av urinlukt. Hvis man ved hjelp av toalettrening kan hjelpe pasientene å holde seg tørre (eller tørrere), vil det sannsynligvis også gi seg utslag i at de blir mer fornøyde. Blæretrening Blæretrening er et nyttig behandlingsalternativ ved ulike former for urininkontinens. Blæretrening er spesielt anbefalt for pasienter med irritative symptomer, for eksempel ved urgeinkontinens og ved plagsomt sterk og hyppig vannlatingstrang (overaktiv blære). Studier har imidlertid funnet at blant kvinner med både stress og urgeinkontinens ser effektiviteten ut til å være uavhengig av diagnose. Målsettingen med blæretreningen er å oppnå blærekontroll gjennom et systematisk treningsprogram hvor man gradvis øker intervallene mellom hver vannlating. Spesifikke mål er å korrigere dårlige vaner, som har ført til en hyppig vannlatingsfrekvens, samt å øke blærekapasiteten og bedre evnen til å undertrykke sterk vannlatingstrang (urgency). Før vi setter i gang blæretreningen er det viktig å foreta en utredning med hensyn til type og grad av inkontinens. Det er viktig å utelukke pasienter som kanskje ikke vil ha effekt av et slikt treningsprogram. Dette gjelder for eksempel pasienter med fysisk funksjonshemming, demente pasienter, pasienter med nevrogene skader eller sykdommer, samt retensjonspasienter med overflowinkontinens. For at gjennomføringen skal lykkes og full effekt oppnås, er det en forutsetning at pasientene er motivert for behandlingen. En miksjonsliste må ligge til grunn for treningsprotokollen. Treningen går over 6 uker. Man starter med en times grundig gjennomgang av treningsopplegget, deretter setter man av ca minutter ukentlig, og så har man en sluttevaluering sammen med pasienten den siste uken. Ren intermitterende kateterisering Det henvises for til boken Kateterisering av de nedre urinveiene Prosedyrehåndbok skrevet av sykepleier og uroterapeut Arnhild Fredriksen og utgitt på Akribe forlag. Boken gir en grundig innføring og opplæring i de ulike kateteriseringsprosedyrene. Den er et nyttig pedagogisk verktøy og anbefales som en klinisk håndbok på dette feltet. Problemer med å tømme blæren kan oppstå i forbindelse med enkelte sykdommer og etter skader i sentralnervesystemet. For eksempel kan forstørret prostata føre til avløpshindring, slik at blæren

20 ikke får tømt seg tilstrekkelig. Årsaken til nevrogene problemer er at overføringen av nerveimpulser som fører til at blæremuskulaturen trekker seg sammen og sfinkterne slapper av, ikke skjer som normalt. Har man problemer med å tømme blæren skikkelig, reduseres den funksjonelle blærekapasiteten, og pasienten kan vise symptomer på urininkontinens på grunn av overfylt blære. Ulike metoder kan benyttes for å stimulere blæren til å tømme seg. For eksempel kan tømmingsrefleksen utløses ved at en banker lett rett ovenfor symfysen, men ofte tømmes ikke blæren fullstendig ved hjelp av slike metoder heller. Den resturinen som blir igjen, danner grobunn for bakterier. Pasienter med tømmingsproblemer kan ofte ha kronisk urinveisinfeksjon, noe som igjen øker risikoen for steindanninger og nyreskade. Pasienter med store tømmingsproblemer kan eventuelt få overstekning av blæren. For å redusere faren for dette er det viktig at blæren tømmes fullstendig flere ganger om dagen. I stedet for å ha kateter innlagt permanent kan urinen tømmes ut ved hjelp av et kateter som fjernes etter hver tømming. Det kalles intermitterende kateterisering (IK). Prosessen gjentas med jevne eller varierende mellomrom, avhengig av variasjoner i døgndiuresen. Denne er det da viktig å kartlegge på forhånd (se det som er skrevet om miksjonsliste side 00). En tommelfingerregel er at man bør legge opp til en tømmingsrytme som tilsier at det ikke samler seg mer enn 400 ml urin i blæren mellom tømmingene. Det viser seg at det er langt mindre risiko for urinveisinfeksjon ved å tømme blæren på denne måten enn ved innlagt kateter. I tillegg slipper pasientene å gå rundt med kateter, med ubehaget dette medfører. Svært mange pasienter lærer denne teknikken selv, og de fleste aksepterer behandlingsformen. Det er dokumentert at den ikke er forbundet med alvorlige fysiske komplikasjoner. For pasienter som ikke oppholder seg i en helseinstitusjon, kan kateteriseringen utføres som en ren prosedyre (ren intermitterende kateterisering = RIK). Skal kateterisering gjøres i institusjon, må derimot prosedyren utføres aseptisk på grunn av faren for infisering med sykehusbakterier (steril intermitterende kateterisering = SIK). De som har nevrologiske sykdommer vil bruke RIK permanent. Men det er også dokumentert at pasienter med i utgangspunktet kroniske forstyrrelser har oppnådd normalisering av vannlatingen etter en periode med RIK-behandling. Kontraindikasjon for denne behandlingen er dårlig lukkefunksjon eller tilstander hvor blærekapasiteten er liten. For å utelukke dette er det viktig at pasienten utredes før behandling settes i gang