Rammeverk for helse, miljø og. Helse Sør-Øst 2015-2020

Rammeverk for helse, miljø og sikkerhet (HMS) Helse Sør-Øst 2015-2020

Innhold 1. Innledning... 3 2. Referanser... 3 3. Definisjoner... 4 4. Kontekst... 4 4.1. Interne og eksterne krav... 4 4.2. Interessenter... 5 4.3. Omfang... 6 5. Ledelse... 7 5.1. Øverste ledelse... 7 5.2. Policy... 8 5.3. Roller, ansvar og fullmakter... 9 6. Planlegging... 10 6.1. Risikovurdering... 10 6.2. Mål og planer for å nå målene... 10 7. Støtte og satsningsområder... 12 7.1. Ressurser... 14 7.2. Kompetanse... 14 7.3. Bevisstgjøring... 14 7.4. Kommunikasjon... 14 7.5. Dokumentert informasjon... 14 8. Gjennomføring av HMS-arbeidet... 14 8.1. Planer for å redusere risiko... 14 8.2. Underleverandører... 15 8.3. Prosess... 15 9. Evaluering... 15 9.1. Krav og analyse... 15 9.2. Måling og indikatorer... 16 9.3. Revisjoner... 17 9.4. Ledelsens gjennomgåelse... 17 10. Forbedring... 17 10.1. Avvikshåndtering... 17 10.2. Kontinuerlig forbedring... 17 Vedlegg... 17 2

1. Innledning Helse Sør-Øst er en arbeids- og kunnskapsintensiv virksomhet som er avhengig av et velfungerende, helsefremmende og trygt arbeidsmiljø. Helseforetakene har mange utfordringer og identifiserte risikoer knyttet til helse, miljø- og sikkerhet(hms). Dette er nærmere beskrevet under kapitel 6. Rammeverket for HMS i Helse Sør-Øst skal redegjøre for de felles regionale ambisjoner vi har for HMS i Helse Sør-Øst og beskrive overordnede strategier og mål for HMS-arbeidet i helseregionen. Videre viser rammeverket hvordan ansvar og myndighet er fordelt for å sikre gjennomføring og oppfølging av HMS-området i foretaksgruppen. Rammeverket er bygd opp etter kommende ny ISO-45001 standard som er et styringssystem for arbeidsmiljø. Årsaken til dette er at ledelsen senere kan vurdere om det er relevant å sertifisere hele eller deler av HMS-området slik det er gjennomført for ytre miljø under dagens ISO 14001 standard. Tidligere HMS-policydokument for Helse Sør-Øst er innarbeidet i rammeverket. Rammeverket inneholder også hvilke årlige HMS-satsninger og aktiviteter som er felles i regionen. Rammeverket viser videre til utarbeidelse av veileder til sykehusene i vurdering av risiko knyttet til sikkerhetsområdet. Dette inngår som vedlegg til rammeverket. 2. Referanser Rammeverket bygger på gjeldende lover, forskrifter for HMS-området jfr. kapitel 4.1 og styringsdokumenter for Helse Sør-Øst, herunder: Stortingsmelding 29/2011 felles ansvar for eit godt og selvstendig arbeidsliv Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter Plan for strategisk utvikling 2013 2020 Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst, desember 2010 Sak 026-2013 i direktørmøtet vedr RHFet sin rolle i HMS-arbeidet Standardiseringsprosjektet DFS, dokumentstyring og uønskede hendelser, august 2014 Regional strategi for arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet for perioden 2014-2016 Kvalitetshåndbok for bygg og eiendom i Helse Sør-Øst, juni 2014 Mandat for HMS-forum og mandat for HMS-ledermøtet, november 2014 3

3. Definisjoner HMS: Tverrfaglig og tverrsektorielt arbeid med helsefremmende, forebyggende og rehabiliterende funksjoner, organisert på eller ved den enkelte virksomhet, som skal bidra til å etablere og vedlikeholde et godt og sikkert arbeidsmiljø. HMS-begrepet omfatter både arbeidstakernes fysiske, psykiske og sosiale helse i sammenheng med arbeidet, samt arbeid som tar sikte på bedre vern av det ytre miljø mot forurensning, samt bedre behandling av avfall, forebygging av helse- og miljøskader fra produkter eller forbrukertjenester og forhindre ulykker, brann og eksplosjoner. Arbeidsmiljø: Arbeidsmiljø som del av HMS-begrepet gir uttrykk for det samlede miljøet på arbeidsplassen uavhengig av risikoområde, ofte i form av den enkeltes subjektive opplevelse. I dagligtale er begrepet oftest knyttet til de relasjonelle sider ved et arbeidsmiljø, trivselsforholdet til kolleger, leder og således den psykososiale delen av miljøet. En måte å definere arbeidsmiljø på er å dele begrepet opp som følger (STAMI): Psykososialt og organisatorisk arbeidsmiljø (Arbeidstidsordninger, omstillinger, jobbkrav og kontroll, sosiale relasjoner, vold, mobbing og trakassering, jobbtilfredshet, utviklingsmuligheter osv.) Mekanisk arbeidsmiljø (tungt, ensformig arbeid, uheldig arbeidsstillinger, løft osv.) Fysisk arbeidsmiljø (støy, temperaturer, vibrasjoner, lys, inneklima, stråling) Kjemisk og biologisk arbeidsmiljø (kjemikalieeksponering, smitteeksponering, støv, røyk, gass, damp) 4. Kontekst 4.1. Interne og eksterne krav HMS-området er regulert av følgende lovverk: Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern (arbeidsmiljøloven) Lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr (el-tilsynsloven) Lov om kommunal beredskapsplikt, sivile beskyttelsestiltak og Sivilforsvaret (sivilbeskyttelsesloven) Lov om kontroll med produkter og forbrukertjenester (produktkontrolloven) Lov om vern mot forurensninger og om avfall (forurensningsloven) Lov om framstilling og bruk av genmodifiserte organismer (genteknologiloven) Lov om strålevern og bruk av stråling (strålevernloven) 4

Lov om vern mot brann, eksplosjon og ulykker med farlig stoff og om brannvesenets redningsoppgaver (brann- og eksplosjonsvernloven) Arbeidet med internkontroll av HMS er en del av det samlede kvalitetsarbeidet i Helse Sør Øst. Figuren nedenfor(elisabeth Arntzen, Helse Sør-Øst RHF, desember 2014) viser sammenhenger mellom dette arbeidet og de føringer som påvirker HMS-arbeidet og den samlede leveranse: Figur 1 Oversikt over føringer for ledelse, kvalitet og pasientsikkerhet i sykehus. Sykehusets system for kvalitet og pasientsikkerhet basert på forskrift om internkontroll for helse- og omsorgstjenesten FØRINGER SYSTEM Lov Nasjonale meldesystem ( 3-3 og 3-3a) Lov 3-4 a. Krav til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Forskrift Internkontroll for helse-, miljø og sikkerhet (HMS) Forskrift Internkontroll for helseforskning Forskrift Internkontroll for personvern Forskrift Internkontroll for næringsmidler (IK mat) Nasjonale retningslinjer Nasjonale faglige retningslinjer (utgitt av Helsedirektoratet) Nasjonale veiledere Prioriteringsveiledere (utgitt av Helsedirektoratet) Nasjonale føringer Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram Nasjonale føringer Nasjonale kvalitetsindikatorer Nasjonale føringer Nasjonale medisinske kvalitetsregistre Nasjonale føringer Nasjonale pasienttilfredshetsundersøkelser Eierkrav fra HOD Miljøsertifisering etter standarden ISO 14001 innen 2014 Eierkrav fra HOD Startet akkreditering av mikrobiologiske laboratorier i 2008 Sykehusets selvvalgte verktøy (eksempler) Balansert målstyring EFQM LEAN ISO 15189 ISO 9001 Dansk kvalitetsmodell CARF 4.2. Interessenter Helse Sør-Øst er en betydelig samfunnsaktør med virksomhet som har offentlig interesse og er ofte i offentlighetens søkelys. HMS-arbeidet og hvordan dette ivaretas er viktig for vårt omdømme. Media, brukerorganisasjoner og publikum generelt vil slik sett være interessert i hvordan vi ivaretar HMS fordi dette også berører pasienter og deres pårørende i kontakt med sykehusene. Tilsynsetatene på HMS-området er en viktig samarbeidspart i utviklingen av HMS-arbeidet. Helse Sør-Øst har omfattende virksomhet som stadig er under tilsyn på ulike nivåer og med ulikt fokus. Det er på bakgrunn av dette etablert en tettere dialog med tilsynsetatene for å: Være informert om planlagte/kommende tilsynssatsninger som vil berøre oss/våre foretak Kunne ivareta styring og støtte til egne foretak i denne forbindelse Sikre god dialog med tilsynsetatene før, under og etter tilsynssatsninger slik at vi kan oppnå maksimal læring og følge dette opp med egne foretak Vurdere egne interne revisjoner i lys av den samlede tilsyns/revisjonsvirksomhet 5

Internt i foretaksgruppen er administrerende direktør ansvarlig for HMS-arbeidet i det enkelte foretak. Slik er det også i Helse Sør-Øst RHF. Foretakene er ulikt organisert og HMS-arbeidet og fagansvarlige for dette området har ulik organisatorisk tilknytning. Dette betyr at både HR, bygg/eiendom og andre i foretakene kan ha helt eller delvis ansvar for HMS-arbeidet. Hovedverneombudene og hovedarbeidsmiljøutvalgene ved foretakene er viktige interessenter. Videre har enkelte av foretakene egne bedriftshelsetjenesteordninger som er relevante interessenter. Internt i RHFet berører rammeverket for HMS de fleste avdelinger. For eksempel gjelder dette HR-avdelingen, regnskap og rapportering, styre og eieroppfølging, medisin og helsefag, bygg og eiendom og innkjøp og logistikk. 4.3. Omfang Rammeverket omfatter hele foretaksgruppen i Helse Sør-Øst. Roller og ansvar er nærmere beskrevet under kapitel 5.3. I dokumentet God virksomhetsstyring 1, desember 2010 fremgår en vurdering av RHFet sitt ansvar slik dette er formulert i foretaksmøter og i foretaksprotokoll fra januar 2010: Foretaksmøtet viste til tidligere føringer angående styrets ansvar for at Helse Sør-Øst RHF har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Ved omstilling av virksomheten må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. Foretaksmøtet konstaterte at det fortsatt er behov for større systematikk i de regionale helseforetakenes og helseforetakene oppfølging av rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter, for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. Foretaksmøtet la til grunn at dette følges opp. Dette vil si at kravet til god virksomhetsstyring og foretaksgruppes samlede HMS-arbeid omfattes av kravet til god virksomhetsstyring. Rammeverket er ment å klargjøre hvordan dette skal gjennomføres. Stortingsmelding 29/2011 felles ansvar for eit godt og selvstendig arbeidsliv (side 192)viser til at: Organiseringa av helseføretaka utgjer ein konsernliknande føretaksmodell, der dei regionale føretaka eig underliggjande helseføretak, og der dei har stor innverknad på handlingsrommet til dei underliggjande helseføretaka. Arbeidstilsynet sitt tilsyn med underliggjande helseføretak i prosjektet «God vakt!» viste at det er behov for å knyte plikter til dei regionale helseføretaka, slik at arbeidsgivaren blir sett i stand til å følgje opp eigne plikter. 1 Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, i Helse Sør-Øst, desember 2010 6

På bakgrunn av dette, og erkjennelse av at HMS er viktig for å sikre god styring og kontroll, og god pasientsikkerhet, har Helse Sør-Øst RHF valgt å definere regionale rammer for HMS-arbeidet. 5. Ledelse 5.1. Øverste ledelse Administrerende direktør i Helse Sør-Øst er systemeier og ansvarlig for gjennomføring og oppfølging av rammeverket for HMS. Dette ansvaret innebærer å sikre: At HMS-policy og målene for HMS-arbeidet regionalt er fastlagt og forenlige med organisasjonens strategiske retning Sikre at kravene i rammeverket for HMS integreres i organisasjonens øvrige prosesser for virksomhetsstyring Sikre nødvendige ressurser Prioritere kontinuerlig forbedring Støtte øvrig ledelse 7

5.2. Policy Helse, miljø og sikkerhet i Helse Sør-Øst vår policy Vår kjerneoppgave er å levere gode og likeverdige helsetjenester til de som trenger det. Vi vet at arbeidet med kvalitet, trygghet, kompetanse og ledelse er nøkler i utviklingen av vårt arbeid. Derfor er dette vårt hovedfokus i det strategiske arbeidet frem mot 2020. Vårt arbeid med helse, miljø og sikkerhet(hms) er et viktig grunnlag for å få dette til. Vårt HMS-arbeid skal bidra til at alle som er omfattet av vår virksomhet skal føle trygghet for at helse, miljø og sikkerhet i våre virksomheter blir ivaretatt på en best mulig måte. Dette gjelder både pasienter, deres pårørende og alle våre medarbeidere. Vi må se god pasientsikkerhet og godt HMS-arbeid som to sider av samme sak. Helheten i vårt HMS-arbeid omfatter derfor også pasientene, deres pårørende og andre som har sitt virke innenfor våre enheter. Vårt felles mål er å forebygge ulykker, skade og nedsatt helse for alle medarbeidere som følge av mangler eller svikt i vårt samlede arbeid med helse, miljø og sikkerhet. For å oppnå dette skal våre helseforetak: Sørge for at ledere har nødvendig HMS-kompetanse og bidrar til å fremme god HMS-kultur Sikre at alle våre medarbeidere og vernetjenesten har tilstrekkelig kunnskap om sin rolle i HMSarbeidet og medvirker aktivt i det daglige arbeidet med HMS Benytte de systemer vi har innført slik at HMS dokumenteres og avvik korrigeres og benyttes aktivt i det kontinuerlige forbedringsarbeid Sørge for at alle leverandører og eksterne bidragsytere gjøres kjent med gjeldende krav slik at dette etterleves i praksis Rapportere og følge opp avtalte styringsindikatorer på HMS-området slik at vi synliggjør vår oppfølging av HMS i hele foretaksgruppen overfor våre eiere Følge opp innførte ISO-sertifisering for ytre miljø og vurdere ytterligere sertifisering på andre deler av HMS-området Utvikle og opprettholde god dialog med tilsynsmyndighetene på HMS-området for å bidra til læring og være i forkant ved planlagte tilsynsaktiviteter Sette HMS på dagsorden i ulike lederfora og der vi har møter med eksterne samarbeidsparter innenfor våre områder(les: verneområder) Følge opp valgte felles satsningsområder på HMS-området slik at hele foretaksgruppen opplever støtte i eget HMS-arbeid 8

5.3. Roller, ansvar og fullmakter Helse Sør-Øst RHF har ansvar for: Oppfølging og vedlikehold av vedtatt rammeverk for HMS i foretaksgruppen Utvikling og vedlikehold av felles HMS-policy Alle foretaksovergripende tiltak, etablering av samarbeid og koordinering av fellestiltak mellom foretakene Etablering og oppfølging av regionale styringsindikatorer innen HMS området Utarbeide årlig HMS-rapport Helseforetakene har ansvar for: Helseforetakets administrerende direktør har ansvar for at foretaket gjennomfører et systematisk HMS-arbeid innen arbeidsmiljø og sikkerhet, forebygging av helseskade og vern av ytre miljø Helseforetakene utarbeider sitt eget HMS-system innenfor HMS-lovgivningens rammer jfr. kap 3 Linjeledere på alle nivåer har ansvar for gjennomføring av det systematiske HMS-arbeidet innenfor sitt ansvarsområde Verneombud, tillitsvalgte og medarbeideres plikt til å medvirke: Verneombud, medarbeidere og deres tillitsvalgte skal medvirke ved utforming, gjennomføring og oppfølging av virksomhetens systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid innenfor sitt ansvarsområde Verneombud skal ivareta alle arbeidstakernes interesser innen verneområdet i saker som angår arbeidsmiljøet Den enkelte arbeidstaker har rett og plikt til å bidra aktivt på egen arbeidsplass i arbeidet med å skape et fullt forsvarlig arbeidsmiljø, ved å gi innspill til forbedringspunkter innen HMS og gjennomføre planlagte HMS-tiltak Ansvar og myndighet knyttet til rammeverket Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF er øverste ledelse og har uinnskrenket myndighet vedrørende rammeverkets innhold. Viseadministrerende direktør er tillagt rollen som ledelsens representant. Ledelsens representant har uinnskrenket myndighet vedrørende rammeverkets innhold. Ledelsens representant skal godkjenne alle vesentlige endringer i rammeverket. HMS- rådgiver har det daglige ansvaret for utvikling og vedlikehold av rammeverket. Vedkommende har myndighet til å godkjenne mindre endringer, enkeltprosedyrer, malverk og dokumenter. 9

6. Planlegging 6.1. Risikovurdering Helseforetakene må håndtere omfattende risiko knyttet til HMS. Som beskrevet under kapitel 5.3 over har hvert helseforetak ved administrerende direktør ansvaret for det lokale HMS-arbeidet. Kravet til planlegging og gjennomføring av HMS-arbeidet, deriblant risikovurderinger med påfølgende tiltak og oppfølging av disse, tilligger derfor det enkelte foretak. Helse Sør-Øst sin rolle er å sørge for at de felles ambisjonene som rammeverket angir blir fulgt opp. Nedenfor vises en oversikt over risikoområder under HMS-området som må vurderes med sikte på å forebygge, redusere eller håndtere risiko. Disse områdene understøttes av mål og planer jfr. kapitel 6.2 nedenfor og gjennom de risikovurderinger det enkelte foretak gjennomfører for å sikre at lov og forskriftskrav jfr. kap 4.1 etterleves. Tabellen samsvarer med innholdet i HMSbegrepet slik dette er kategorisert i Standardiseringsprosjektet i Helse Sør-Øst 2. HMS i Helse Sør-Øst(risikofaktorer og/eller områder) Helse Miljø Sikkerhet Fysisk arbeidsmiljø Inneklima, orden og renhold, ergonomi/tilrettelegging, fall, støt, slag, klem, kutt, fysisk overbelastning, kjemikalier/legemidler Psykososialt og organisatorisk arbeidsmiljø Arbeidsbelastning, kommunikasjon og samhandling, samarbeidsproblemer/konflikter, organisering Smittevern (inkl stikkskade) Stikk, kutt, sprut med smitterisiko, annen smitteeksponering(mrsa, TBC etc.), hygiene Strålevern Håndtering, stråleeksponering, lagring Ytre miljø/forurensning/avfall Avfall/avfallshåndtering, forbruk av ressurser/energi, forurensning/utslipp Brannvern Rømningsveier, brann og branntilløp, branntekniske anlegg Vold/trusler/utagerende atferd Vold mot ansatt, trusler mot ansatt, utagerende atferd Utstyr og bygning IKT/telefon/radio/alarm, medisinsk utstyr, medisinsk teknisk utstyr, bygning, tekniske anlegg/installasjon, kjøretøy Sikkerhet Adgangskontroll, brudd på sikkerhetsrutine, kriminell handling 6.2. Mål og planer for å nå målene Den overordnete målsetning med HMS i Helse Sør-Øst er å fremme et systematisk forbedringsarbeid i helseforetakene innen: Helsefremmende arbeidsmiljø og ansattsikkerhet Trygghetsskapende arbeid som understøtter innsatsen for økt kvalitet og pasientsikkerhet Forebygging av helseskade eller miljøforstyrrelser fra produkter eller forbrukertjenester Sikring av elektriske anlegg og utstyr 2 Standardiseringsprosjektet DFS, dokumentstyring og uønskede hendelser versjon 1.0, 20082014 10

Vern av bygninger, utstyr og materielle verdier mot brann Vern av det ytre miljøet mot forurensning og en bedre behandling av avfall Dette skal føre til at målene i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen oppnås (jamfør 3-1 i Arbeidsmiljøloven om Krav til systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid, og forskrift om internkontroll 1) og samlet sett å bidra til bedre kvalitet på tjenesten. Helse Sør-Øst har følgende strategier for å nå våre felles mål: Forbedringsarbeidet innen HMS-området skal ha et forebyggende fokus. Det skal arbeides systematisk med å identifisere forbedringsbehov ved jevnlig å kartlegge, vurdere risiko og etablere planer for forbedring av helse-, miljø- og sikkerhetsforhold i virksomhetene. Det skal settes mål og etableres standarder for HMS-arbeidet i virksomheten med tydelig plassering av ansvar for de ulike innsatsområdene og delaktivitetene. Det skal sikres at ledere og ansatte på alle nivåer har tilstrekkelig kunnskap om lover og forskrifter innenfor HMS-området og har kompetanse til å drive et systematisk forbedringsarbeid innen HMS-området. Det skal etableres styringsindikatorer som blir gjenstand for systematisk resultatoppfølging. Det skal gjennomføres årlige revisjoner av det systematiske HMS-arbeidet. Det overordnede målet for HMS-arbeidet er å fremme et forbedringsarbeid innen arbeidsmiljø og sikkerhet, forebygging av helseskade og vern av ytre miljø. HMS planer og aktiviteter samordnes med planer og aktiviteter for reduksjon av sykefravær og oppfølging av avtalen om et inkluderende arbeidsliv. Helseforetakene sikrer tilgang til bedriftshelsetjenester i henhold til beskrivelse i gjeldende forskrift (Forskrift om organisering, ledelse og medvirkning, kap 13). Det enkelte helseforetak har et selvstendig ansvar for planlegging og oppfølging av de felles strategier som er definert i rammeverket. 11

7. Støtte og satsningsområder Helse Sør-Øst RHF skal etablere og drive regionale møteplasser for HMS-området med kompetent og representativ deltakelse fra alle helseforetak. Målet er å bidra til kontinuerlig forbedring av HMSarbeid og HMS-resultater i foretaksgruppen. Det vises til mandat for HMS-forum og mandat for HMSledermøtet. RHFet skal støtte opp om foretakenes HMS-arbeid gjennom å bistå med gjennomføring av felles valgte satsningsområder. Satsningsområdene fastlegges for tre år av gangen. For hvert av satsningsområdene, skal det utarbeides konkrete handlingsplaner. Det forventes at foretakene deltar i utarbeidelsen og gjennomføring av nevnte planer. Helse Sør-Øst RHF initierer og koordinerer foretaksovergripende tiltak knyttet til satsningsområdene. I perioden 2015-2018 vil det være spesiell oppmerksomhet rundt følgende satsningsområder: Helhet i det kontinuerlige forbedringsarbeid(kvalitetsutvikling) Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 Strategi 2014 2018 peker på god sikkerhetskultur som forutsetning for god pasientsikkerhet. Pasientsikkerhetskultur er de verdier, holdninger, oppfatninger, kompetanse og adferdsmønstre hos individer og grupper som har betydning for hvordan sikkerhet prioriteres og gjennomføres i pasientbehandlingen. Pasientsikkerhetskultur innbefatter kompetanse og rutiner knyttet til å kartlegge og redusere risiko i pasientbehandlingen. Med andre ord et systematisk forbedringsarbeid internkontroll for å sørge for læring og kontinuerlig forbedring av sikkerheten samlet sett. HMS-kultur kan på tilsvarende måte defineres som de verdier, holdninger, oppfatninger, kompetanse og adferdsmønstre hos individer og grupper som har betydning for hvordan HMS-arbeidet prioriteres og gjennomføres i daglig drift. Kultur sier noe om hva som verdsettes, hva som prioriteres, og hjelper oss å forholde oss til usikkerhet og bidrar med fortolkningsstøtte i møte med uoversiktlige og uforklarlige hendelser. For å unngå skader, ulykker eller negative konsekvenser er vi avhengige av at feil blir korrigert, og lære ved å registrere og analysere feil over tid. Evnen og viljen til å registrere hendelser, følge opp og analysere hendelser, og i noen tilfeller gripe inn, er et viktig aspekt ved HMS-kulturen. Det er ut fra dette viktig å arbeide med elementene i kulturbegrepet for å fremme et helhetlig og bedre arbeid med HMS og pasientsikkerhet samlet sett. Dette slik at kunnskapen om sammenhenger mellom godt HMS-arbeid og god pasientsikkerhet øker og vi kan utvikle et helhetlig kvalitetsarbeid i foretakene samlet. Foretakene bør se på HMS-arbeid som en del av det helhetlige arbeidet med kvalitetsutvikling og internkontroll for å ivareta sikkerheten både for ansatte, pasienter og deres pårørende. Profesjonalisere vernetjenesten gjennom systematisk kompetanseutvikling Verneombudene i foretakene utgjør en viktig ressurs i arbeidet med HMS. De fleste foretakene arbeider systematisk med opplæring for nye verneombud og vedlikehold av kunnskap for verneorganisasjonen i sin helhet. Enkelte har også etablert videreutdanningsløp for verneombudene. For at verneombudene skal ivareta sin rolle på en best mulig måte og støtte opp om et bedret HMSarbeid, er det viktig at verneombudene har god kunnskap om risiko i eget verneområde. Det er også viktig at verneombudene har god organisasjonsforståelse, kunnskap om virksomhetsstyring og hvordan man sammen med ledelsen kan arbeide systematisk og målrettet til felles beste innenfor 12

gitte rammer. Et opplæringsprogram som støtter opp om denne helheten er derfor viktig for å utvikle en god vernetjeneste og et godt samspill med ledelsen på de ulike nivåer. Økt oppmerksomhet og systematisk vurdering av risiko knyttet til sikkerhet i sykehusene Det pågår et arbeid for å utarbeide en prosessveileder til hvordan sykehusene kan arbeide med sikkerhet i eget sykehus. Dette arbeidet bør følges opp med å understøtte foretakenes vurdering av risiko innenfor sikkerhetsområdet slik at alle foretak i løpet av perioden gjennomfører og følger opp risikovurderinger på dette området. Dette handler både om risiko knyttet til vold og trusler mot ansatte, trusler rettet mot institusjonene og tap av materielle verdier og sabotasje, terrorhandlinger og så videre som kan sette hele eller deler av virksomheten ut av drift Vurdering av sertifisering for nye deler av HMS- området iht ny ISO 45001 Miljøsertifisering etter den internasjonale miljøstandarden ISO 14001 er garantien for at spesialisthelsetjenesten tar miljøansvaret på alvor og kontinuerlig og systematisk arbeider for å redusere miljøbelastningen fra sektoren. Alle landets helseforetak skal være miljøsertifisert i løpet av andre kvartal 2015. Ytre miljø er en del av HMS-arbeidet. Det er således naturlig å videreføre dette arbeidet innenfor HMS samlet med tanke på sertifisering av hele HMS-området. Det pågår et internasjonalt arbeid med å revidere dagens ISO-standarder og nye standarder for styringssystemer vil bli innført i perioden. Nye standarder vil få samme high level structur dvs ha samme oppbygning av systemets innhold. Kommende standard for arbeidsmiljø/hms er under utarbeidelse og vil trolig bli innført i løpet av 2016/2017. Det er da naturlig at Helse Sør-Øst vurderer å tilpasse seg denne standarden i det videre arbeid med et felles rammeverk og med sikte på en fremtidig sertifisering av HMS-samlet. Etablere system for regionale HMS-revisjoner Hvert helseforetak har som del av eget HMS-arbeid interne revisjoner for å etterprøve om det etablerte systematiske HMS-arbeidet er i samsvar med gjeldende lov og forskrift og er hensiktsmessig ut fra aktuell risiko. Alle foretak har etablert system for interne revisjoner i tillegg til de revisjoner som gjennomføres i regi av tilsynsetatene eller konsernrevisjon. For å samordne og effektivisere revisjonsomfanget og bidra til kunnskapsformidling på tvers av foretakene, er det ønskelig å etablere et system med regionale revisjoner og revisjonsgrupper. Dette vil bidra til økt læring på tvers mellom foretakene og virke effektiviserende på den samlede revisjonsvirksomhet. Bidra til helsefremmende arbeidsplasser Sykefraværet i helseforetakene er utfordrende, og det er satt konkrete mål om å redusere dette. For perioden skal foretakenes praktiske sykefraværsoppfølging og IA-området (partenes avtale om et mer inkluderende arbeidsliv) samordnes med det systematiske HMS-arbeidet i foretakene. Fokus på nærvær og helsefremmende arbeidsplasser skal tydeliggjøres som del av dette arbeidet. Det enkelte helseforetak planlegger og gjennomfører nødvendige forbedringstiltak knyttet til de spesifikke utfordringene i foretaket. Prioritering og gjennomføring av tiltak må ta utgangspunkt i helseforetakets egne vedtak og være tilpasset eksisterende rammer. 13

7.1. Ressurser Helse Sør-Øst RHF fastsetter og fremskaffer tilstrekkelige ressurser for å etablere, vedlikeholde og kontinuerlig forbedre rammeverket for HMS. 7.2. Kompetanse Helse Sør-Øst RHF skal fastslå hvilken kompetanse som er nødvendig for å ivareta tilfredsstillende oppfølging av rammeverket og fagområdet HMS i Helse Sør-Øst. 7.3. Bevisstgjøring Personer som utfører arbeid som del av rammeverket i RHFet skal være bevisst på innholdet i rammeverket, herunder policy, mål og strategier samt fordeling av ansvar og myndighet. Fordelene ved en tydeligere oppfølging av HMS fra RHFet sin side skal synliggjøres gjennom oppfølging av den samlede HMS-prestasjon jfr. valgte styringsindikatorer og støtteaktiviteter. 7.4. Kommunikasjon Det skal utarbeides en kommunikasjonsstrategi for å bidra til økt bevisstgjøring på HMS-området i foretaksgruppen. Strategien utarbeides i samarbeid med kommunikasjonsavdelingen i Helse Sør-Øst RHF. Strategien skal fastsette innholdet i og dekke behovet for intern og ekstern kommunikasjon som er relevant for rammeverket for å få frem et tydelig HMS-budskap regionalt. Kommunikasjonsaktivteter innarbeides i årshjul for regionale HMS-aktiviteter. 7.5. Dokumentert informasjon Rammeverket inngår i Helse Sør-Øst sitt helhetlige arbeid med kvalitet- og virksomhetsutvikling og dokumenteres som del av dette. Dokumentert informasjon for gjennomføring av risikovurdering, planer og tiltak for å redusere risiko og etterlevelse av øvrige lov og forskriftskrav for HMS-området skal dokumenteres i det enkelte helseforetak. Rammeverket dokumenteres og arkiveres i Public 360 og er et offentlig dokument. 8. Gjennomføring av HMS-arbeidet 8.1. Planer for å redusere risiko Gjennomføring av HMS-arbeider er det enkelte helseforetak sitt ansvar. Det vises til beskrivelse av roller og ansvar under kapitel 5.3. Utviklings- og forbedringsarbeidet skal gjennomføres systematisk, med konkrete handlings- og oppfølgingsplaner for hele HMS-området i berørte enheter. Det skal etableres hensiktsmessige møtestrukturer for samarbeid mellom ledere og medarbeidere som sikrer at medvirkning og medbestemmelse ivaretas for vernetjeneste, tillitsvalgte og medarbeidere på alle nivåer. Det forventes at helseforetakene sikrer seg tilstrekkelig rådgiverkompetanse innenfor HMS-området slik at linjeledere kan få nødvendig hjelp og støtte til ivaretakelse av HMS-ansvaret og det utførende arbeidet med å sikre et fullt forsvarlig arbeidsmiljø. Helseforetakene skal sørge for å strukturere og organisere vernetjenesten på en hensiktsmessig måte som bidrar til å fremme et systematisk HMS-arbeid. Arbeidsmiljøutvalg (AMU) skal virke for gjennomføring av et fullt forsvarlig arbeidsmiljø i virksomheten. AMU skal delta i planleggingen 14

av verne- og miljøarbeidet og nøye følge opp utviklingen i spørsmål som angår medarbeidernes sikkerhet, helse og velferd. Helseforetakene skal sikre at ledere, vernetjeneste, tillitsvalgte og medarbeidere har tilstrekkelig kunnskap om lover og forskrifter på HMS-området slik at foretakene samlet har tilstrekkelig kompetanse i det kontinuerlige forbedringsarbeidet. Det forventes at helseforetakene etablerer gode opplæringstiltak i bruk av HMS-systemer og tilgrensende systemer som for eksempel avvikssystem. Helseforetakene skal sørge for at verneombud og AMU-medlemmer får nødvendig opplæring i henhold til arbeidsmiljølovens 6-5 og 7-4. 8.2. Underleverandører Helse Sør-Øst skal sikre at risiko relatert til HMS blir kartlagt og styres ved innkjøp av varer, utstyr og tjenester. Helse Sør-Øst sine etiske retningslinjer og øvrig regelverk for offentlige anskaffelser skal følges. I alle bygg og eiendomsprosjekter der Helse Sør-Øst RHF eller HF er byggherre skal byggherre påse at HMS blir vurdert og hensynstatt i hele prosessen, fra anbud til ferdigstillelse. Dette for å sikre at alle relevante HMS-forhold blir tatt inn i planer for oppfølging av HMS i prosjektet Plan for sikkerhet, helse og arbeidsmiljø (SHA-plan). Organisasjonen skal etablere proaktive prosesser for å indentifisere, evaluere og kontrollere påvirkning relatert til HMS fra eksterne som utfører arbeid i Helse-Sør-Øst sitt arbeidsområde(les: verneområde). Det skal særlig settes fokus på vårt ansvar for å unngå sosial dumping. Det vises til kvalitetshåndbok for bygg og eiendom i Helse Sør- Øst. 8.3. Prosess Foretakene skal etablere, implementere og vedlikeholde en prosess som sikrer beredskap og innsats som hindrer skader relatert til helse, miljø og sikkerhetsforhold. Det vises også til regional beredskapsplan for Helse Sør-Øst. 9. Evaluering 9.1. Krav og analyse I Helse Sør-Øst er systematisk HMS-arbeid en del av det overordnede styrings- og kvalitetssystemet, og skal bidra til å nå foretakets strategiske mål. Helse Sør-Øst RHF skal ha et styringssystem som bidrar til forbedringer av foretakets HMS-resultater ved å sikre at HMS blir integrert i planlegging, gjennomføring, oppfølging og forbedring av foretakets aktiviteter. HMS skal være en integrert del av linjeansvaret og innarbeides i den daglige drift. Det skal være en gjennomgående systematikk med mål, aktiviteter og resultatoppfølging som er dokumentert og dermed sporbar på alle nivå i virksomheten. 15

9.2. Måling og indikatorer Resultatoppfølging skal gjennomføres ved at det etableres et sett av felles styringsindikatorer som skal gjelde for hele foretaksgruppen. Det enkelte foretak kan i tillegg ta i bruk egne styringsindikatorer som etableres ut fra særskilte behov. HMS-mål og resultater følges opp i foretaksmøtene på samme måte som andre hovedområder innenfor virksomheten. I samsvar med direktørmøtets sak 026-2013 etableres et sett av felles styringsindikatorer gjeldende for hele foretaksgruppen. I vedlegg til HMS-rammeverket er det redegjort for detaljer som gjelder den enkelte styringsindikator. Gjennom de styringssystemer og rapporteringskrav som tidligere er innført og gjeldende, fremkommer også HMS-data som vil være med å gi oversikt over foretaksgruppens samlede HMS-aktivitet under et helhetlig HMS-arbeid. Hvilke data og indikatorer som er gjort gjeldende og som kan hentes ut regionalt fremgår av tabellen nedenfor: HMS-data som er tilgjengelig regionalt og/eller inngår i tertial/årlig rapportering fra foretakene Nr Beskrivelse Kommentar 1 Svarprosent deltakelse i MU medarbeiderundersøkelsen(mu) 2 Andel ansatte som har vært involvert i MU oppfølging av MU 3 Sykefravær HR-data 4 Arbeidsrelatert sykefravær MU 5 Energiforbruk Årlig rapport miljø og samfunnsansvar 6 Samlet avfallsmengde Årlig rapport miljø og samfunnsansvar 7 Samlet vannforbruk Årlig rapport miljø og samfunnsansvar 8 Klimaregnskap Co2 Årlig rapport miljø og samfunnsansvar 9 Antall HMS-avvik etter tilsyn Rapportering tertial/årlig fra alle HF 10 Antall ikke lukkede HMS-avvik etter tilsyn Rapportering tertial/årlig fra alle HF 11 Tilstandsrapportering bygg og eiendom Egen rapportering bygg og eiendom I tillegg kan man hente ut mer data knyttet til de psykososiale og organisatoriske arbeidsmiljøfaktorene som del av medarbeiderundersøkelsen. Nye styringsindikatorer HMS gjeldende fra 2016 Nr Beskrivelse Kommentar 1 HMS-handlingsplaner Se egen indikatorbeskrivelse vedlagt 2 HMS-hendelser Se egen indikatorbeskrivelse vedlagt 3 Personskadefrekvens Se egen indikatorbeskrivelse vedlagt 4 Tilbakemelding på meldte HMS-avvik Se egen indikatorbeskrivelse vedlagt 16

9.3. Revisjoner HMS-rammeverket for Helse Sør-Øst revideres årlig og/eller ved vesentlige endringer i styringsforutsetninger og rammer. Endringer skal forankres blant berørte parter, og behandles i følgende fora: HMS-ledermøtet og/eller HMS-forum Samarbeidsmøte KTV og KVO Ledergruppa RHF Direktørmøtet Det er ønskelig at styrene i helseforetakene og i det regionale helseforetaket gjøres kjent med gjeldende HMS-rammeverk. Helse Sør-Øst RHF har ansvaret for å følge opp endringer/revisjoner i HMS-rammeverket. 9.4. Ledelsens gjennomgåelse Rammeverket behandles som del av ledelsens gjennomgåelse årlig med sikte på å ivareta hensiktsmessige behov for endringer og beslutninger for å sikre det kontinuerlige forbedringsarbeid. Rammeverket revideres årlig på bakgrunn av dette. 10. Forbedring 10.1. Avvikshåndtering Det er det enkelte helseforetak sitt ansvar å drive forbedringsarbeid og avviksbehandling. Foretakene må sikre helhetlig oppfølging og vurdering av årsaker til avvik, herunder sammenhenger mellom avvik i pasientbehandlingen som kan skyldes mangler innenfor HMSområdet. Foretakene må vurdere bakenforliggende årsaker til avvik og iverksette de tiltak som er nødvendig for å lukke avvikene og bidra til kontinuerlig forbedring og læring på bakgrunn av avvik. Alle avvik fra lov, forskrift eller internt fastsatte krav skal registreres og følges opp. 10.2. Kontinuerlig forbedring Innhold og omfang av det regionale rammeverket skal vurderes årlig jfr. kapitel 9.4 og tiltak for å sikre egnethet og ønsket virking iverksettes. Referater fra ledelsens gjennomgåelse inngår som dokumentert informasjon av RHFets ivaretakelse av eieransvaret knyttet til HMS-arbeidet. Vedlegg Vedlegg 1 Vedlegg 2 Vedlegg 3 Vedlegg 4 Vedlegg 5 Vedlegg 6 Indikatorbeskrivelse HMS handlingsplaner Indikatorbeskrivelse HMS hendelser Indikatorbeskrivelse personskadefrekvens indikatorbeskrivelse tilbakemelding på meldte HMS-avvik Veiledning til sykehusene i arbeidet med sikkerhet Sikringsrisikoanalyse i sykehus 17