Postpartum urinretensjon - forekomst, årsaker, konsekvenser Seminar for jordmødre Rikshospitalet 7.2.2008 Hjalmar Schiøtz 1
Nedre urinveier består av 1. urinblæren 2. urethra. 2
Nedre urinveiers oppgaver: 1. samle urin i blæren ved lavt trykk 2. tømme blæren under full kontroll ved behov 3
Blærefunksjon i graviditet Dilatasjon av ureter Blæren mer tøyelig Blæren har lavere tonus - redusert følsomhet - redusert kontraktilitet. 4
Hvordan skjer vannlating? 1 Blæren gir signal om grad av fylling 2 Signal fra hjernen: relaksere bekkenbunnen og urethra + kontrahere blæren 3 Urethra åpnes + blæren kontraheres 4 Jevn blærekontraksjon til tom 5 Blæren slappes og urethra/bekkenbunn strammes. 5
Nevrologi Fylling: strekkreseptorer i blæreveggen Kontraksjon av blæren: parasympatikus acetylkolin aktiverer muskarine reseptorer i detrusor samtidig relaksasjon av urethra. 6
Nevrologi Symp Parasymp Somatisk 7
Higher centres Pontine micturition centre Nevrologi ved tømming T10 T12 Hypogastric nerves (sympathetic) S2 S4 Sacral micturition centre Pelvic nerves (parasympathetic) contract detrusor relax bladder outlet Pudendal nerves (somatic) Urinary bladder Bladder outlet (relaxes) External sphincter (relaxes) Pelvic floor (relaxes) 8
Urinretensjon Definisjon: - Mange definisjoner i litteraturen. - Vanlig mening: pasienten klarer ikke å late vannet (med full blære) (hva er full blære?). 9
noen definisjoner på akutt urinretensjon: The sudden, painful or painless, inability to void over a 24-hour period requiring catheterization, which yields at least 50% of cystometric capacity (Stanton 1984) The sudden inability to void (Shah 2000) ICS 2002: painful, palpable or percussable bladder, when the patient is unable to pass urine. 10
Postpartum urinretensjon definisjoner: Signifikant resturin Men hva er signifikant? Volum brukt i litteraturen: 40 50 100 150 200 300-500 ml Eller tidspunkt for normal vannlating: dag 0-1 2 3, samt før hjemreise. 11
. eller rett og slett at pasienten blir kateterisert minst 1 gang i løpet av de første 24 timer etter fødsel (Musselwhite 2007)... evt. med minst 100 ml kateterisert volum. (Teo 2007) (forts.) 12
Def. postpartum urinretensjon forts. Relativt vanlig definisjon: Mangel på spontan vannlating innen 6 timer etter nedkomst eller fjerning av kateter ved sectio (Yip 2004) eller 2 timer (Jain 2003) eller 3 timer (Lukasse 2007). 13
Definisjon postpartum urinretensjon Veilederen for Norsk Gynekologisk Forening: Manglende spontan vannlating, evt. bare sparsom vannlating, innen maksimalt 6 timer etter siste vannlating/kateterisering under fødsel (Norsk Gyn Forening 2006). 14
Forekomst - Helt avhengig av hvilken definisjon som brukes 0,15% - 51,7% (Musselwhite 2007) - Vanlig å regne ca. 3 4 % Unormal vannlating: 43 % (Ramsay 1993) 15
Predisponerende faktorer = risikogrupper Regional anestesi (epidural/spinal) Førstegangsfødende Keisersnitt Vanskelig fødsel: (- lang åpningstid) - lang trykketid - instrumentell forløsning - stort barn - vaginal/perinealruptur/episiotomi Bruk av opioider Asiatisk opprinnelse. 16
Årsaker til postpartum urinretensjon Direkte skade/påvirkning på nerver i bekkenet (pudendus, pelvicus, hypogastricus) (nerveledningsstudier viser skade hos mange, men stort sett normalisert innen 2-3 mndr) Regional anestesi 17
Årsaker forts. (2/3) Medikamenter, spes. opioider: sentral og spinal hemming Sentral hemming pga. angst, smerter, situasjon Smerter hemmende reflekser perifert, spinalt, sentralt 18
Årsaker forts. (3/3) Traume mot blære, urethra, bekkenbunn og perineum Praktiske faktorer postoperativt Økt motstand i urethra (glatt+tverrstripet musk) Kirurgisk traume Sjeldne årsaker 19
Symptomer Vannlatingstrang Smerte Bradykardi Kvalme Oppkast Hypotensjon, sjokk 20
Stille diagnose klinisk med palpasjon/perkusjon - vanskelig og unøyaktig kateter - nøyaktig, men invasivt ultralyd - relativt unøyaktig, men godt nok. 21
Behandling Oppmuntring, hjelpe på toalettet, varm dusj/bad, smertestillende, vival el. lign. Følge med ultralyd: maks. volum 500 ml, dvs. 300-400 ml med Bladderscan (Lucasse 2007) Engangskateterisering En sjelden gang: foleykateter. 22
Overtøying av blæren kan være smertefullt stimulerer vagus kvalme, bradykardi, hypotensjon øker risiko for bakteriuri/uvi fører til redusert kontraktilitet av detrusor dårligere tømmingsevne 23
Naturlig forløp Vannlatingen vanligvis normalisert i løpet av 2 6 dager uten behandling (Yip 2004) Kan ta signifikant lengre tid (vanl. uker) Hvordan blir blærefunksjonen på lang sikt (år)? Vi vet ikke. Dyreforsøk indikerer bestående dysfunksjon. 24
Urinretensjon og volum Volum > 500 ml: økt risiko for langvarige tømmingsproblemer Verre >750 ml Mye verre > 1000 ml. 25
Konsekvenser av urinretensjon OVERTØYING av: - nerver i blæreveggen - muskulatur -blodårer -bindevev SKADE: - forbigående - permanent (resturin, UVI) 26
Risiko på kort sikt Smerter Behov for kateterisering Blæreruptur Urinveisinfeksjon Nyreskade. 27
Risiko på lengre sikt Skader i blæreveggen (detrusor, nerver) kan gi varige tømmingsproblemer (Mayo 1973: 3 av 4 fikk permanent skade på detrusor etter én enkelt retensjonsepisode) Behov for RIK Residiverende UVI Redusert livskvalitet. 28
The end 29