MS og graviditet Elisabeth Gulowsen Celius LIS-møtet 16.1.19 1
Disposisjon Fertilitet Hormoner og graviditet Naturlig forløp Sykdomsmodifiserende behandling Risiko for pasienten Risiko for barnet Amming Fra utstillingen «PS jeg har MS» 2
MS og graviditet MS 2/3 av pasientene er kvinner Diagnose ca 30 år Norge i dag: Mors alder ved første fødsel 29.3 år (2017) 3
MS og fertilitet MS medfører ingen endring i fertilitet Færre fødsler hos kvinner med MS resultat av sykdom/valg om å avstå fra graviditet? Kvinner generelt blir eldre før de velger å få barn Fertilitet generelt reduseres med alder Seksuell dysfunksjon ved MS er vanlig Primær Sekundær 4
Graviditet endring i immunsystemet økt toleranse (ikke avstøte barnet) cellulær immunitet og humoral immunitet Th1 Th2 shift frie cytotoksiske NK celler Anti-inflammatorisk effekt av høydose kvinnelige kjønnshormoner(?) 5
Hormonbehandling Gonadotropin-releasing hormon (GnHR) agonister øker risiko for sykdomsaktivitet GnHR-antagonister ingen økt risiko?? Follikel stimulerende hormoner (FSH) økt risiko?? Spesielt økt risiko hvis mislykket behandling Mislykket forsøk i likhet med fødsel/abort øker risiko for sykdomsaktivitet Hormonstimulering for uthenting av egg risiko for sykdomsaktivitet 6
Sykdomsforløp og graviditet (Confavreux C, NEJM 1998) 7
Graviditetsrate økende hos MS-kvinner (Houtchens MK et al, Neurology 2018) 8
Forløp i «moderne tid» MS database Innsbruck Fødsler 01.2000 til 02.2018 Attakkrate og EDSS progresjon avhenger av attakkrate før graviditet, høyere EDSS, mer potentbehandling og lengre utvaskingstid Barn av mødre med MS lavere fødselsvekt attakk i svangerskap reduserte fødselsvekt Ingen effekt av IVIG behandling (Bsteh et al, MSJ 2018) 9
MS-Base Alle kvinner 15-45 år med RRMS 2005-2016 Totalt 9098 kvinner, 1521 graviditeter hos 1178 kvinner Årlig insidens av graviditet 0.042 ( ) 635 graviditeter startet på DMT, gj.snitt behandlingsvarighet 30 dager Flere induserte aborter på FDA klasse C/D behandling sml med FDA klasse B Ingen forskjell i spontane aborter eller prematur fødsel (NgyenAL et al, MSRD 2019) 10
MS-Base 2005-2016, økende andel graviditeter under behandling, men stor andel injeksjonsbehandlinger. (NgyenAL et al, MSRD 2019) 11
Sykdomsmodifiserende behandlinger og graviditet Seponering før graviditet Risiko for rebound øker med økende effektivitet (natalizumab, fingolimod) Kort utvaskingsperiode og attakker/rebound i svangerskap Ikke alle blir gravide raskt. Hormonbehandling kan trigge MS-attakker De tryggeste alternativene (?) Aktiv sykdom Glatirameracetat inntil etablert graviditet, kan amme Høyaktiv sykdom - immunrekonstitusjonsbehandling Alemtuzumab 2 behandlingssykluser og vente 4 mnd OBS nøye kontroll av thyroideafunksjon Cladribin 2 behandlingssykluser og vente 6 mnd Trygg også i postpartumperiode /på lang sikt, kan amme trygt 12
Utvaskingstid (uker, SPC) Ocrevus Mavenclad Lemtrada Gilenya Tysabri Tecfidera Aubagio* Cop/IFN 0 10 20 30 40 50 60 *aktiv utvasking med Questran 13
Aubagio og graviditet Dansk prospektiv studie 1.1.14-31.12.16 2450 behandlet 13 kvinner og 18 fedre eksponert for Aubagio Kontrollgruppe 1:4 fra dansk fødselsregister Ingen forskjeller (22% færre hendelser i eksponert gruppe, ns) Andersen JB et al, Front Immunol 2018 14
Alemtuzumab og graviditet 59 graviditeter hos 58 kvinner fra Tyskland, Serbia og Norge Høy sykdomsaktivitet før behandling, svært lav aktivitet i svangerskap og postpartum Ingen økt risiko for barna (15 gravide <4mnd etter behandling) Anbefaler gjennomført begge behandlingssykluser før graviditet (Celius et al, Poster ECTRIMS 2018) 15
Ulike behandlingsalternativer Immunmodulerende behandling Kontinuerlig behandling Seponering risiko for rebound Rebound etter fødsel Reinstituering av behandling etter fødsel avslutte amming Immunrekonstituerende behandling Avsluttet behandling Svært liten risiko for rebound Amming mulig 16
Amming og MS-risiko Amming reduserer risiko for MSattakker(?) Lengre amming lavere risiko Fullamming synes å redusere risiko mer enn delamming Prolactin nevroprotektiv effekt?? (Langer-Gould,A 2017, Voskuhl R, 2017) 17
Medisiner og amming Anbefalinger gjelder friske, fullbårne barn Premature/syke barn må vurderes spesielt Risiko for bivirkninger størst første 2-3 mnd etter fødsel Medikamenter som påvirker CNS utgjør største andel av de som gir bivirkninger hos barnet Medikament type, dose, administrasjonsform og barnets alder må vurderes ved spm om behandling og amming 18
Medisiner og amming Medikament Overgang morsmelk Amming Interferoner og glatirameracetat Liten, sannsynligvis ingen absorpsjon fra barnets tarm Sannsynligvis trygt Teriflunomide Ja Nei Dimethylfumarat Sannsynlig, ingen data Nei Fingolimod Natalizumab Alemtuzumab Sannsynlig, mulig absorpsjon fra barnets tarm Sannsynlig, usikkert om absorpsjon fra barnets tarm Ja, sannsynlig ingen absorpsjon fra barnets tarm Nei Anbefales ikke Sannsynligvis trygt (trygt ved tidligere behandling) Cladribin Ja Nei, vente en uke 19
Oppfølging ved graviditet Vanlig oppfølging som andre gravide Vanlig fødsel Starte amming på vanlig måte MR 4-6 uker etter fødsel Ved fravær av sykdomsaktivitet og ønske om amming Fortsette amming vurdere tidspunkt for ny kontroll Ved sykdomsaktivitet Glatirameracetat og amming (grundig informasjon) Avslutte amming og gjenoppta behandling Obs ved terapivalg diskutere ev ønske om flere barn 20
Oppsummering Tenke langsiktig ved oppstart av behandling og ved ev skifte av behandling Grundig og gjentatt informasjon om prevensjon Informasjon om graviditet, amming og risiko Oppfølging! (MS Brain Health) 21