Kvinnelig urininkontinens Ole Aleksander Dyrkorn Gynekolog og klinisk stipendiat Kvinneklinikken Oslo Universitetssykehus
Urininkontinens Et vanlig fenomen hos kvinner - (25 50 %) Vanligere ved økende alder Påvirkning av livskvalitet Samfunnskostnader
Kontinensmekanismer Blærens fyllingsevne - Strukturelle forhold - Nevrogene forhold Lukkemuskel Bekkenbunnsstøtte
Inndeling Stressinkontinens Urgeinkontinens Blandingsinkontinens Over-flow inkontinens Nattlig enurese «Ubevisst» inkontinens
Urgeinkontinens Hastverkslekkasje Plutselig og sterk vannlatningstrang med lekkasje før man når toalettet Tilstanden skyldes ukontrollert sammentrekning av urinblæren Ren urgeinkontinens hos ca. 15-20 % av alle kvinner med urinlekkasje
Urgeinkontinens Uklar årsakssammenheng Aldersfenomen Arvelig Andre årsaker - Akutte cystouretritter - Delsymptom i en nevrologisk sykdom, eks. MS eller ryggmargsskade - Symptom på blærecancer - Symptom på ovarialcancer
Utredning av urgeinkontinens Sykehistorien - Plutselig og sterk vannlatingstrang som ofte fører til lekkasje - Det bare renner - Klarer ikke å avbryte miksjon - Store urinmengder Klinisk undersøkelse - Gynekologisk undersøkelse er som regel normal - Bekkenbunnsmuskulatur (be pasienten knipe rundt fingrene dine) - Palper etter oppfylning(er) i bekkenet
Utredning av urgeinkontinens Tilleggsundersøkelser i allmennpraksis - Urinstix (utelukk UVI, hematuri) - Kreatinin - ved mistanke om obstruksjon eller retensjon - Glukose og kalsium - ved mistanke om polyuri - Miksjonsliste Antall vannlatninger (>8) Gjennomsnittlig volum (<150 ml)
Behandling av urgeinkontinens Sjeldent aktuelt med operasjon Det finnes ingen optimal behandling av urgeinkontinens Livsstilsintervensjon og blæretrening er førstevalg Bekkenbunnstrening bør vurderes (spesielt ved blandingsinkontienes)
Behandling av urgeinkontinens Livsstilsintervensjon - Redusere drikkemengde, spesielt om kvelden - Redusere inntak av kaffein og andre vanndrivende væsker - Vektnedgang - Røykestopp
Behandling av urgeinkontinens Regelmessig vannlatning - Unngå lekkasje ved full blære Blæretrening - Vannlatning hver time, uavhengig vannlatningstrang - Intervallene mellom vannlatning økes med 15 30 minutter - Målet er 3 5 timer pr. vannlatning
Behandling av urgeinkontinens Medikamenter - Muskarinreseptorantagonister (tolterodin, solifenacin, darifenacin, oksybutynin) - Selektiv beta 3 -adrenoreseptoragonist (mirabegron) - Antidiuretisk hormon (desmopressin) - Østrogenbehandling? - Medikamenter brukes først og fremst som støttebehandling og gir i kombinasjon med trening bedre resultater
Behandling av urgeinkontinens Muskarinreseptorantagonister - Blokkerer acetylkolins virkning på detrusormuskelen i blæren
Behandling av urgeinkontinens Muskarinreseptorantagonister - Flere metaanalyser konkluderer med moderat effekt og ingen forskjell mellom de ulike muskarinreseptorantagonister - Vanlige bivirkninger Munntørrhet (30 40 %) Hodepine (10 %) Obstipasjon (10 %) - Start med laveste dosering, dersom uteblitt effekt etter 14 dager kan pasienten doble dosen - Brukes med forsiktighet hos pasienter kognitiv svikt - Forskrives på blå resept
Behandling av urgeinkontinens Selektiv beta 3 -adrenoreseptoragonist - Legemiddel med ny angrepsvinkel - Virker avslappende på glatt muskulatur, øker blærens lagringskapasitet - Færre bivirkninger - Redusert dose til pasienter med nedsatt nyre- og leverfunksjon - Skal ikke brukes av pasienter med alvorlig hypertensjon - Kan kombineres med muskarinreseptorantagonister
Behandling av urgeinkontinens Desmopressin - Syntetisk analog til vasopressin med antidiuretisk effekt - Kan være nyttig hos pasienter med uttalt nocturi - 60μg sublingualt ved sengetid, kan økes til 240μg - Væskerestriksjon skal følges - S-Na bør måles 3 dager etter behandlingsstart og ved doseøkninger - Kontraindisert hos pasienter med hjertesvikt som krever behandling med diuretika
Behandling av urgeinkontinens Ved blandingsinkontinens (urge og stress) bør man først behandle den lekkasjetypen som plager pasienten mest Når henvise til spesialisthelsetjenesten - Manglende effekt av ulike medikamenter/dose - Mistanke om nevrologisk årsak - Mistanke om cancer - Tidligere strålebehandlet mot bekkenet Andre behandlingsalternativer - Botulinumtoksin - Sakral nevrostimulator
Stressinkontinens Anstrengelseslekkasje Lekkasje ved hoste, latter, fysisk aktivitet, tunge løft, samleie Øker med alder Rundt 30 % hos voksne kvinner Utgjør omtrent halvparten av alle tilfeller av urinlekkasje hos kvinner
Stressinkontinens Lekkasje når trykket i blæren overstiger trykket i urinrøret uten sammentrekning av blæren Svikt i urinrørets lukkefunksjon /støtte Svikt i urinrørets lukkemekanisme eller støtteapparat Skade/svekkelse av festet mellom skjede og bekkenveggen Skade av pudendusnerven som innerverer bekkenmuskulatur
Stressinkontinens Faktorer som disponerer - Paritet - Forløsningsmetode - Alder ved første fødsel - BMI - Kronisk forstoppelse - Hysterektomi/annen bekkenkirurgi - Arv
Utredning av stressinkontinens Sykehistorien - Lekkasje ved hoste, latter og fysisk aktivitet - Oftest små mengder urin - Hos eldre ofte blandingsinkontinens Gynekologisk undersøkelse - Positiv hostetest - Tegn på østrogenmangel - Svak bekkenbunnsmuskulatur - Sjekk perianal sensibilitet og anukutan refleks med tanke på pudendusskade
Utredning av stressinkontinens Tilleggsundersøkelser i allmennpraksis - Urinstix - Miksjonsliste - Stresstest dersom anamnesen ikke er typisk
Behandling av stressinkontinens Konservativ behandling - Bekkenbunnstrening - Vektnedgang - Regelmessig toalettvaner - Inkontinenspessar - Elektrostimulering - Unngå forstoppelse
Behandling av stressinkontinens Bekkenbunnstrening - Bedre bekkenbunns- og lukkemuskelfunksjonen - Reduserer antall lekkasjer - Forebygger urinlekkasje under og etter svangerskap Svak bekkenbunnsmuskulatur Sterk bekkenbunnsmuskulatur
Behandling av stressinkontinens Bekkenbunnstrening - Metoden er ikke standardisert og det finnes mange varianter - Kvinnen bør få nøye instruksjoner, helst bekreftelse ved vaginal palpasjon - 8 12 kraftige kontraksjoner x 3 hver dag - Tar tid før effekten sees - Effekten avtar dersom ikke regelmessig trening - Henvisning til fysioterapeut med kompetanse er en fordel
Behandling av stressinkontinens Kirurgisk behandling - Midturetrale slynger Tension-free vaginal tape (TVT) TOT og TVT-O Ansees i dag som førstevalg ved kir. behandling
Behandling av stressinkontinens Midturetrale slynger Lite inngrep Gjøres dagkirurgisk Slynge som støtter urinrøret Lokalbedøvelse Gode resultater Få komplikasjoner
Kasuistikk 1 Anne, 55 år Er til deg for rutinemessig celleprøve Ved spørsmål om andre plager forteller hun at hun har begynt å lekke ved trening og når hun er kraftig forkjølet. I tillegg opplever hun at det kan være vanskelig å nå toalettet i tide. Hun har begynt å bruke innlegg når hun trener.
Kasuistikk 1 Sykehistorie - P3. Normale svangerskap og fødsler, men revnet en del ved første fødsel. Barna veide rundt 3800 4000 g. - Menopause siden i fjor, bruker ikke HRT - Ellers frisk, bruker ingen medisiner
Kasuistikk 1 Undersøkelse - BMI 22 - Lett atrofiske slimhinner - Positiv hostetest - Synes det er vanskelig å knipe på oppfordring - Urinstix er normal
Kasuistikk 1 Vannlatninger pr. døgn Gj. urinmengde Vannlatning pr. døgn 6 240 ml 1440 ml
Kasuistikk 1 Diagnose? - Stressinkontinens Behandling: - Henvising til fysioterapeut/eventuelt instruksjon i egentrening - Forsøke lokalbehandling med HRT
Kasuistikk 1 Berit, 67 år Årlig rutinesjekk. På direkte spørsmål om andre plager, forteller hun at hun i flere år har vært plaget av urinlekkasje, men det siste året har det blitt så ille at hun kvier seg for å dra til steder hvor hun ikke vet hvor toalettet er. Hun kan ikke gå ut uten å bruke bind, og dette opplever hun som plagsomt. Når hun er forkjølet renner det hele tiden.
Kasuistikk 1 Sykehistorie - P2. Normale svangerskap, første barnet ble tangforløst. Begge barna veide rundt 3500 g. Har gjort regelmessig knipeøvelser. - Menopause 10 år, bruker ikke HRT - Hypothyreose, bruker Levaxin - Ellers frisk
Kasuistikk 1 Undersøkelse - BMI 30 - Atrofiske slimhinner - Negativ hostetest - Kniper godt på oppfordring - Urinstix er normal
Kasuistikk 1 Vannlatninger pr. døgn Gj. urinmengde Lekkasjeepisoder 5 Urinmengde pr. døgn 11 136 ml 1500 ml
Kasuistikk 1 Diagnose? - Urgeinkontinens Behandling: - Væskerestriksjon om kvelden - Blæretrening - Forsøke å gå ned i vekt - Forsøke lokalbehandling med HRT - Medikamentell behandling
Takk for oppmerksomheten