Forord Kosthåndboken er en revisjon av Statens ernæringsråds retningslinjer for kostholdet ved helseinstitusjoner, som ut i 1982 og ble revidert i 1985 og sist i 1995. Målgruppen for Kosthåndboken er både ledere, helsepersonell og kjøkkenpersonell. Kosthåndboken har et helhetsperspektiv på pasientforløpet i tråd med samhandlingsreformen å forebygge mer og behandle mindre. Hovedmålsettingen med Kosthåndboken er å bidra til å sikre god kvalitet i ernæringsarbeidet i hele helse- og omsorgstjenesten. God kvalitet handler om forsvarlighet og at ernæringstiltak er tilpasset den enkeltes behov. Kosthåndboken legger vekt på betydningen av kartlegging og oppfølging av pasi entens ernæringsstatus. Rett mat til rett pasient til rett tid krever kompetanse og samarbeid på flere nivåer. Godt tverrfaglig samarbeid og tydelig ansvarsfordeling er avgjørende for å lykkes med ernæringsarbeidet. Ledelsen har et overordnet ansvar for planlegging og oppfølging. Vi står overfor store og komplekse utfordringer i helsevesenet. Forekomsten av kroniske sykdommer knyttet til levevaner øker, og samtidig er det mange som har sykdomstilstander som krever langvarig og hyppig oppfølging eller avansert med isinsk behandling. Dette stiller krav til kompetanse og muligheter for å tilpasse kostveiledningen, mattilbudet og ernæringsbehandlingen. Kosthåndboken vil blant annet styrke ernæringskompetansen i helse og omsorgstjenesten og være et verktøy for å implementere relevante nasjonale faglige retningslinjer. En prosjektorganisasjon ble etablert i 2009 med en redaksjon bestående av representanter fra Fagforbundet, Norsk Sykepleierforbund, Den norske lege forening, Kost- og ernæringsforbundet og Kliniske ernæringsfysiologers forening. Med støtte fra intern og ekstern referansegruppe har redaksjonen i prosjektperioden innhentet tekstbidrag fra en rekke fagpersoner som til daglig arbeider med kosthold og brukere/pasienter. Vi takker også for bilder fra Vestfold utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester og alderspsykiatrisk avdeling Vardåsen ved Oslo Universitetssykehus. Oslo, juni 2012
Innhold 1. Innledning... 11 Rett mat til rett pasient til rett tid... 13 Hvordan boken er oppbygd... 13 2. Grunnleggende rammer... 15 Kultur og religion... 16 Psykologi... 16 Miljø, økonomi og politikk... 16 Etikk... 17 Juss... 17 Retten til mat... 17 Krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet.... 18 Krav om god omsorg... 18 Kvalitetsforskriften... 19 Forskrift om en verdig eldreomsorg... 19 Pasient- og brukerrettighetsloven og samtykke... 20 Forskrift om pasientjournal... 21 Forskrift om individuell plan... 21 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt... 21 Kunnskap og kompetanse... 22 Kunnskapsbasert praksis... 22 Kostveiledning... 22 Ledelsesforankring og ansvarsfordeling... 24 Tverrfaglighet... 24 Eksempel på ansvars- og oppgavefordeling... 25 Samhandling... 26 3. Næringsstoffer og matvaregrupper... 29 Næringsstoffer... 30 Energi... 30 Karbohydrater... 30 Fett... 31 Proteiner... 31 Vitaminer, mineraler og sporstoffer... 32 Vann... 32 Matvaregrupper... 33 Kornvarer og poteter... 33 Grønnsaker, frukt, bær... 33 Meieriprodukter... 33 Kjøtt, innmat, fisk, egg og belgfrukter... 33 Margarin, smør og oljer... 33 Kosttilskudd... 34 Vitamin- og mineraltilskudd for voksne... 34 Vitamin- og mineraltilskudd for barn... 35 Vitamin D... 35 4
4. Kosthold i ulike livsfaser... 37 Gravide og ammende... 38 Prematurfødte barn... 38 Spedbarn... 41 Barn og ungdom... 42 Voksne... 43 Eldre... 44 Kosthold ved livets slutt... 45 5. Religiøse og kulturelle kostholdshensyn... 47 Matregler knyttet til religion... 48 Islam... 48 Jødedom... 49 Hinduisme... 49 Buddhisme... 49 Kristendom... 50 Syvendedags adventister... 50 Matkultur... 50 Norge... 50 Samisk kosthold... 51 Polen og Russland... 51 Kosovo, Serbia og Bosnia-Hercegovina... 51 Tyrkia, Irak, Iran... 52 India, Pakistan og Sri Lanka... 52 Vietnam og Sydøst-Asia... 53 Somalia og Etiopia... 53 6. Ernæringsarbeid i helse- og omsorgs tjenesten... 55 Fastlegen... 56 Helsestasjons- og skolehelsetjenesten... 56 Frisklivssentraler... 57 Hjemmebaserte tjenester i egen bolig/omsorgsbolig... 57 Dagtilbud... 58 Helse- og omsorgsinstitusjoner i kommunen, herunder sykehjem... 59 Institusjoner i spesialisthelsetjeneste, herunder sykehus... 59 Habilitering... 60 Rehabilitering... 61 7. Godt mattilbud... 63 Planlegging og bestilling... 64 Meny og produksjon... 66 Produksjonsmetoder... 67 Informasjon... 67 Sporbarhet og merking... 67 Servering og bespisning... 68 Post eller enhets-/avdelingskjøkken... 69 Evaluering... 69 Spesielt for hjemmeboende... 70 8. Trygg mat... 71 Internkontroll... 72 Personlig hygiene... 73 Næringsmiddelhygiene... 73 Matforgiftninger og matinfeksjoner... 74 Temperatur... 75 Risikogrupper... 76 5
9. God ernærings praksis... 77 Vurdering av ernæringsstatus... 78 Vekt og vektendring... 78 Høyde... 78 Alternativ metode for å beregne høyde... 78 Kroppsmasseindeks... 79 Ernæringsmessig risiko... 80 Andre metoder for å bedømme kroppssammensetning... 81 Vurdere ernæringsbehov... 83 Energi... 83 Proteiner... 83 Væskebehov... 83 Spesielt for barn... 84 Vurdere matinntaket i forhold til behov... 87 Kostanamnese... 87 Kostregistrering... 87 Enkel mat og drikkeliste... 89 Lage ernæringsplan og sette i gang tiltak... 92 Eksempel på ernæringsplaner... 92 Oppfølging og evaluering... 95 10. Tiltak når matinntaket blir for lite...97 Underliggende faktorer... 99 Måltidsmiljø... 99 Rommet... 99 Møtet... 99 Mattilbudet... 100 Beriking og mellommåltider... 100 Energiberiking... 101 Mellommåltider... 101 Næringsdrikker... 102 Industrifremstilte næringsdrikker... 103 Valg av næringsdrikker... 104 Servering av næringsdrikker... 104 Sondeernæring... 105 Sondeløsning... 106 Oppstart med sondeernæring... 108 Kontraindikasjoner... 108 Utfordringer... 108 Løs avføring... 108 Kvalme og oppkast... 109 Oppblåsthet... 109 Forstoppelse... 109 Aspirasjon... 109 Intoleranse/allergi... 110 Intravenøs ernæring... 110 Administrasjonsveier... 110 Løsninger... 110 Reernæring syndrom... 111 Metabolske endringer... 112 Forebygge reernæringssyndrom... 112 Tiaminmangel... 112 Spesielt for barn... 112 Sondeernæring og intravenøs ernæring til barn... 113 6
11. Standardkost... 115 Nøkkelrådskost... 117 Energinivåer... 117 Energifordeling... 117 Måltidsrytme... 117 Matvarevalg... 119 Middag - porsjonsstørrelser... 120 Brødmåltider porsjonsstørrelser... 121 Forslag til innhold i måltidene for nøkkelrådskosten... 121 Dagsmeny Nøkkelrådskost, 2000 kcal/8.5 MJ... 122 Energi- og næringstett kost... 124 Energinivåer... 124 Energifordeling... 124 Måltidsrytme... 125 Matvarevalg... 126 Forslag til innhold i måltidene for energi- og næringstett kost... 126 Middag- porsjonsstørrelser... 127 Brødmåltider - porsjonsstørrelser... 127 Dagsmeny Energi- og næringsrik kost, 2000 kcal/8.5 MJ... 128 12. Mat med tilpasset konsistens... 131 Lett-tyggelig kost; konsistensnivå III... 134 Findelt (puré); konsistensnivå II... 135 Geleringskost; konsistensnivå I... 135 Flytende kost... 136 Tyntflytende (Grad 1)... 136 Tyktflytende (Grad 2)... 136 Krem (Grad 3)... 137 13. Spesialkost... 139 Ekstra energitett kost... 140 Lettfordøyelig kost... 145 Laktoseredusert kost... 146 Melkeproteinfri kost... 148 Glutenfri kost... 149 Fettredusert kost... 152 Natriumredusert kost... 155 Fosfatredusert kost... 156 Væskekontrollert kost... 156 Proteinkontrollert kost... 157 Proteinrik kost... 157 Kaliumredusert kost... 158 Vegetarkost... 161 7
14. Kosthold ved ulike diagnoser og sykdomstilstander... 167 Diabetes... 168 Hjerte- og karsykdommer... 172 Høyt blodtrykk... 175 Overvekt og fedme... 175 Fedmekirurgi... 178 Dumping... 179 Mage- og tarmkirurgi... 180 Stomi... 182 Cøliaki og dermatitis herpetiformis... 186 Kronisk inflammatorisk tarmsykdom... 187 Gastroøsofugeal refluks... 189 Irritabel tarm... 189 Matoverfølsomhet... 191 Laktoseintoleranse... 195 Diaré... 196 Forstoppelse... 198 Demens... 200 Osteoporose... 202 Dysfagi... 203 Nyresykdommer... 205 Leversykdommer... 209 Pankreatitt... 211 Kreftsykdommer... 212 Revmatiske sykdommer... 215 Kronisk obstruktiv lungesykdom... 217 Cystisk fibrose... 218 Parkinsons sykdom... 219 Epilepsi... 221 Sjeldne sykdommer... 223 Psykiske lidelser... 224 Anoreksia nervosa... 227 Bulimia nervosa... 230 Rusmiddelproblemer... 232 Den kritisk syke pasienten... 233 15. Munn og tannhelse... 241 Praktiske råd... 242 16. Legemiddel interaksjoner... 243 Legemidler som påvirker absorpsjon av næringsstoffer... 244 Legemidler som påvirker metabolisme og utskillelse av næringsstoffer... 244 Næringsstoffer som påvirker absorpsjon og metabolisme av legemidler... 245 8
17. Metode og prosess... 249 Kunnskapsgrunnlag... 250 Prosjektorganisasjon... 250 Redaksjon... 251 Intern referansegruppe... 251 Ekstern referansegruppe... 251 Forfattere... 251 Habilitet... 252 Høring... 252 Implementering... 252 Ressursmessige konsekvenser... 252 Kompetanseheving... 253 Utvikling av kvalitetsindikatorer... 253 18. Vedlegg... 256 Ordforklaringer... 258 isokmi grenser for overvekt barn 2-18 år... 259 BMI og vekttap... 259 Screening av ernæringsmessig risiko (NRS 2002)... 260 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)... 262 Mini Nutritional Assesssment (MNA)... 263 SGA for ernæringsstatus... 264 Ernæringsjournal... 266 Matkortet... 268 Kostregistrering... 269 Energi- og proteintabell... 270 Ernæringsprosedyre pleie og omsorg... 271 Forslag til arbeidsflyt - sykehus... 272 Omslag Gode kilder til vitaminer... 275 Gode kilder til mineraler og sporstoffer... 275 9
Bakgrunn Helsedirektoratet har ansvar for å følge med og vurdere utviklingen i norsk kosthold og gi kunnskapsbaserte kostråd til befolkningen. Dette innebærer også et ansvar for å gi anbefalinger for kostholdet i helse- og omsorgstjenesten. I 2006 ble det gjennomført en spørreundersøkelse blant sykehuspersonell i de skandinaviske landene. Denne undersøkelsen viste at ernæringspraksis i norske sykehus ikke var tilfredsstilende i forhold til Europarådets anbefalinger(1). Bare i underkant av en femdel av sykehusavdelingene i Norge rapporterte at de hadde rutinemessig kartlegging av ernæringsstatus. Sammenlignet med våre naboland ble pasientene i Norge sjeldnere veid, næringsinntaket ble sjeldnere registrert og det manglet oftere en ernæringsplan (2). En landsomfattende spørreundersøkelse blant helsepersonell og kjøkkenpersonell i sykehjem i 2008, viste at kun 16 % av sykehjemmene hadde skriftlige prosedyrer vedrørende ernæringsstatus og oppfølging, og det ble etterlyst mer kunnskap om ernæring (3). Helsetilsynets årsrapport for 2010 viste at 2 av 3 kommuner hadde avvik i forhold til hva som ble vurdert som godt ernæringsarbeid (4). Disse studiene viser at det er betydelig potensiale for å forbedre rutiner både i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Oppdrag om revidering og oppdatering av retningslinjer for kostholdet i helseinstitusjoner, samt oppdrag om utarbeidelse av en veileder i ernæringsarbeid i pleie- og omsorgstjenesten er formulert i Handlingsplanen for bedre kosthold i befolkningen (2007-2011), St.prp.nr 1 (2008-2009) samt i oppdragsbrevet fra Helse- og omsorgsdepartementet (2010-2011). Disse to oppdragene ble slått sammen til ett. Kosthåndboken vil være en veileder for hele helse- og omsorgs tjenesten. Nasjonale faglige retningslinjer for å forebygge underernæring, Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer, samt Nordiske Næringsstoff anbefalinger er viktige bakgrunnsdokumenter for kosthåndboken (5-7). 10