Sepsis Akuttmedisinkurs for legevakt 23. Nov. 2017 Hanne Winge Kvarenes Overlege Spes. inf.med / Rådgiver pasientsikkerhet NLSH
Læringsmål Sepsis awareness : Et viktig spørsmål: Kan det være sepsis? Ny sepsisdefinisjon 2016: All sepsis er alvorlig All sepsis har organsvikt Tidlig antibiotika er nøkkelen til bedret overlevelse!! Prehospital håndtering: Reisevei > 1 time: Ta blodkultur og start antibiotika. qsofa: RR 22 BT 100 GCS<15 / Mental endring
Hva er infeksjon? Hva er sepsis egentlig? = Bakterier i blodet / Septikemi? Er sepsis en sykdom? Når kan man si at pasienten har sepsis og ikke «bare» infeksjon med fysiologisk respons?
Hva er infeksjon? Sepsis = Bakterier i blodet? / Septikemi? Invasjon av mikrober i et ellers sterilt rom! Nei Er sepsis en egentlig en sykdom? Nei - Et syndrom Når kan man si at pasienten har sepsis og ikke «bare» infeksjon? Følg med i neste episode
Den viktige balansen.. -fra infeksjon til sepsis PROINFLAMMASJON ANTI-INFLAMMASJON
Når kan man si at pasienten har sepsis? Sepsis inntreffer når proinflammatoriske signalstoffer frigis i forbindelse med en infeksjon og spres til å gi en generalisert respons Sepsis er et klinisk syndrom av systemiske reaksjoner på dysregulert inflammasjon
Fysiologiske hovedeffekter Hypotensjon Hypoperfusjon Organdysfunksjon
Ny internasjonal sepsisdefinisjon Sepsis 3 JAMA 23 februar 2016 Stopp Sepsis NLSH 2017 11
SEPTISK SJOKK ALVORLIG SEPSIS + hypotensjon, hypoperfusjon, organdysfunksion SIRS-SEPSIS SIRS + mistenkt / verifisert infeksjon 12
All sepsis er alvorlig SEPTISK SJOKK SEPSIS = Organdysfunksjon! SOFA-score 2 SOFA = Sepsis-related Organ Failure Assessment Stopp Sepsis NLSH 2017 13
Ny definisjon SEPSIS: SEPSIS: Livstruende Livstruende organdysfunksjon organdysfunksjon skapt skapt av av dysregulerte dysregulert vertsrespons vertsrespons ved ved infeksjon infeksjon SEPTISK SEPTISK SJOKK: SJOKK: persisterende persisterende hypotensjon hypotensjon som som krever krever vasopressor vasopressor for for å holde holde MAP MAP >65 >65 og og har har laktat laktat >2 >2 til til tross tross for for adekvat adekvat volumresusitering volumresusitering JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287 JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287 Stopp Sepsis NLSH 2017 14
Mortalitet Sepsis >10% Septisk sjokk >40% Hjerteinfarkt : 5% Stopp Sepsis NLSH 2017 15X
FOR HVER TIME SOM GÅR FØR ADEKVAT ANTIBIOTIKABEHANDLING ØKER DØDLIGHETEN VED SEPTISK SJOKK MED: 8% Stopp Sepsis NLSH 2017 1 6 X
Hvorfor ny definisjon SIRS for lite sensitivt og spesifikt Kaukonen et al NEJM 2015: 1/8 alvorlige sepsis har negativ SIRS SIRS legger for mye fokus på inflammasjon Sepsis utvikles ikke lineært via alvorlig sepsis til septisk sjokk
Fallgruver når glipper sepsisdiagnosen? Unge! Kompenserer!! Feber forekommer ikke alltid. gamle, immunsvikt, febernedsettende, steroider Hypotermi: Da er det alvor! Diare og oppkast er vanlige Diffuse og lokale smertetilstander Fallskade / Funksjonssvikt Konfus pasient / uro Pulssenkende medisiner
Hvem er høyrisikopasienten? Alder <1 år >75 Immunsvekkede Kjemoterapi, Diabetes, Splenektomerte, Steroidbehandlede, Anti-inflammatorisk beh. (obs biologisk behandling og metotrexat!) Nyopererte Hudsykdom, -sår,- skader Intravaskulære katetre Injiserende rusavhengige Gravide, postpartum (obs langvarig vannavgang), nylig abort mm Nyfødte (GBS)
MAO: INFEKSJON + ORGANSVIKT
Type organsvikt Grad av organsvikt 24
GCS <15 / Mental endring GCS er laget for vurdering av hodeskader Septisk encephalopati er et tidlig tegn på sepsis Prognostisk dårlig tegn...men kan være mere subtil! Obs unge pasienter! Obs gamle pasienter! Uro! Ubehag? Oppmerksomhet? Konsentrasjon? Vondt overalt/influensaliknende smerter Diff.diagnoser: Hypoglykemi, Delir, Rus, Apopleksi, mm Vær våken! Spør pårørende! Stopp Sepsis NLSH 2017 25
Hva skal vi bruke qsofa til? Raskt identifisere infeksjonspasienter med dårlig prognose Utenfor sykehus Utenfor ICU/i akuttmottak På sengepost Let etter organsvikt! Mål SOFA! Start/trapp opp behandlingsnivå! Vurder overflytt til ICU Øk monitoreringshyppighet
Håndtering prehospitalt Ved reisevei over en time: Ta blodkultur og antibiotika-oppstart før avreise Flaskene oppbevares inntil kroppen Varsle sykehus om mistenkt sepsis og positiv qsofa Send med urinprøven!
TRAUMETEAM ATLS INTENSIV Operasjon Røntgen Overvåkningsavdeling Standardisert undersøkelse - EKG - labprøver Trombolyse/PCI Hjerteovervåkning
Pasientsikkerhetprogrammet Stopp Sepsis NLSH X 31
Stopp Sepsis NLSH 33
Men Pasienter med infeksjon på vei mot sepsis får kanskje ikke like raskt antibiotika som før? Selv om disse kanskje er pasientgruppen som ville profitere best? Kritikk mot qsofa fra allmennleger: qsofa blir positiv for sent i forløpet
??? Stopp Sepsis NLSH 38
«Manglende tilfredsstillelse av kriteriene skal verken avblåse undersøkelse for- eller behandling av infeksjon» eller på noen måte forsinke nødvendig behandling!
Tid til antibiotika er avgjørende for utkomme!