Akutt koronarsyndrom NSTEMI og STEMI Logistikk og patofysiologi Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim 16/10-18 Rune Wiseth Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital 1
Ustabil koronarsykdom - ESC guidelines NSTEMI STEMI 2
Data fra Norsk hjerteinfarktregister 2017 12 705 hjerteinfarkter hos 12 087 pasienter 72 % NSTEMI 25 % STEMI 3 % ukjent Norsk hjerteinfarktregister 2017 3
STEMI eller NSTEMI? 4
STEMI eller NSTEMI? EKG 5
STEMI eller NSTEMI? - basert på teknologi fra 1903 6
7
Myocardial injury vs myocardial infarction Myocardial injury: Troponin > 99th persentilen for URL (upper reference limit) Myocardial infarction: Troponin > 99th persentilen for URL med rise and fall + Klinisk holdepunkt for akutt ischemi Symptomer Nye, ischemiske EKG-forandringer Billeddiagnostisk påvisning av tapt myokardvev 8
Myocardial injury - myocardial infarction 9
10
Ulike typer infarkt - inndeling Type infarkt? Type 1) Hjerteinfarkt pga primært koronar hendelse Type 2) Hjerteinfarkt sekundært til ischemi pga. økt oksygenbehov eller redusert tilbud (eks anemi, arytmi) Type 3) Plutselig uventet død med koronar årsak Type 4a) Hjerteinfarkt etter PCI (x5) Type 4b) Hjerteinfarkt pga stenttrombose Type 5) Hjerteinfarkt etter koronarkirurgi ( x 10) ICD gir nå mulighet for å angi type infarkt - eks: I 21.41 11
12
STEMI 13
Trombolyse eller primær PCI ved STEMI - Hva er best? 14
Trombolyse eller primær PCI ved STEMI Primær PCI er best hvis det kan tilbys raskt av erfarent team..timely manner in high volume PCI centres with experienced operators and 24/7 catheterization laboratory activation 15
16
Intravenøs trombolytisk behandling God dokumentasjon Enkel administrasjon Kan iverksettes raskt Prehospitalbehandling mulig og dokumentert 17
Intravenøs trombolytisk behandling Begrensninger Manglende reperfusjon hos 30-35% Rest-stenose - ofte70-80% diameterstenose Risiko for reokklusjon/reinfarkt Blødningsrisiko Kontraindikasjoner 18
Rest-stenose etter vellykket trombolytisk behandling 19
Primær PCI Brystsmerter i en og en halv time Kort vei til s.hus Hvilken åre er tett? 20
21 ESC 2017
22 ESC 2017
23
24 Hva var nytt i 2017 STEMI-guidelines?
2017 STEMI-guidelines og norsk praksis OK OK OK OK OK - Bivalirudin (Angiox) har aldri hatt stor anvendelse i Norge OK - lite relevans for norske forhold, OK heparin er fortsatt standard OK - NY PRAKSIS OK - NY PRAKSIS 25
N = n=6629 Mistenkt hjerteinfarkt Oksygenmetning > 90 % Tid til randomisering: > 4 timer 75 % hadde infarkt (STEMI 44 %) Median TnT 900-1000 NEJM 2017 26
Trombolyse vs PCI ved kort sykehistorie STREAM 27
STREAM-studien Prehospital trombolyse eller primær PCI N= 1892 STEMI < 3 timers sykehistorie >1 time til primær PCI Vellykket trombolyse: PCI etter 6-24 timer Primært endepunkt: Død, sjokk, stuvningssvikt, reinfarkt etter 30 dager NEJM april 2013 28
STREAM-studien P=0.21 Totalmoratiltet -30 dg: 4.6% Tenecteplase 4.4% Prim PCI 29
STREAM mer intrakraniell blødning med trombolyse 30
STREAM-studien konklusjon: Farmakoinvasiv strategi med prehospital trombolyse etterfulgt av angiografi gir effektiv reperfusjon ved kort sykehistorie, men økt risiko for intrakraniell blødning. 31
Kampen mot klokken 65 år gammel kvinne Legekontor Ulsteinvik kl 1930 Brystmerter - EKG u.a. Kl 1955 - sterke smerter Nytt EKG. 32
Kampen mot klokken 65 år gammel kvinne Legekontor Ulsteinvik kl 1930 Brystmerter - EKG u.a. Kl 1955 - sterke smerter Nytt EKG. Helikopter på vei 33
Kampen mot klokken Trombolyse kl 2015 25 min etter sterke smerter Luftambulanse ikke helikopter pga vær Ankomst STOH 2300 3 timer etter smertedebut 34
Kampen mot klokken Landet Værnes 2210 Nytt EKG 2216 Angio neste morgen 35
36
Norsk hjerteinfarktregister 2016 Tidskrav: Tr.lyse 30 min PPCI 90 min ESC 2017: 10 min 90 min Bønaa et al. Hjerteforum no 2 2018 37
38
PPCI: 64 % behandlet < 120 min Trombolyse: 42 % < 30 min 39
Heart 2015 Analyse av tidsforsinkelser i STREAM 40
Trombolyse eller primær PCI ved STEMI Primær PCI er best hvis det kan tilbys raskt av erfarent team Primær PCI er verst hvis det tilbys for sent 41
Full revaskularisering etter primær PCI? PRAMI DANAMI-3-PRIMULTI 42
PRAMI studien - Preventive angioplasty in myocardial infarction Problemstilling: PCI kun av culprit eller også av andre stenoser? n= 465 Primær PCI Hvis stenose > 50% i annen arterie randomisert til enten: A) PCI av ikke-culprit B) Ingen ytterligere PCI Primært endepunkt: Kardial død, MI, refraktær angina Staged PCI was discouraged NEJM sept 2013 43
FFR-guided 44
48 år gammel mann STEMI fremre vegg desember 2015 Prehospital trombolyse Rescue PCI av LAD Dominant RCA Hva så? PCI av RCA under index prosedyre? PCI av RCA under index opphold? QCA-styrt? FFR styrt? Er dette bare et spørsmål om hemodynamisk betydning? 45
QCA 54% FFR 0.88 46
QCA 54% FFR 0.88 47
NSTEMI/Ustabil angina Hvilesmerter, nattlige smerter Forværring av tidligere stabil angina 48
NSTEMI/ustabil angina Innlegges i sykehus Aggressiv medikamentell behandling Antitrombotisk ASA Plavix/Brilique LMWH/fondaparinux Anti-ischemisk Betablokker Nitrat Tidlig invasiv utredning og revaskularisering 49
Ekko Tidlig EKKO V-scan i mottak Global vv-funksjon? Regional hypokinesi? 20-30% med NSTEMI har okklusjon Differensialdiagnose? 50
51 Angio når??
Mortalitet ved akutt hjerteinfarkt Forskjeller mellom sykehus? 52
Litt patofysiologi til slutt 53
Behandling av STEMI Hvor står vi? LOGISTIKK +++ Rekanalisering av epikardiale arterie +++ Mikrosirkulasjon + No-reflow er et problem Mikrovaskulær obstruksjon 54
Hvilke muligheter har vi til å redde myokard ved STEMI? Fröhlich G M et al. Eur Heart J 2013;34:1714-1722 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2013. For permissions please email: journals.permissions@oup.com 55
Reperfusjon Trombolytisk behandling Primær PCI Hindre reperfusjonsskade????? 56
Myocardial salvation index Infarct size Area at risk 57 Frohlich et al Eur Heart J 20
Mikrovaskulær obstruksjon ved STEMI Patofysiologiske mekanismer Pre-eksisterende mikrovaskulær dysfunksjon Ischemi Reperfusjonsskade Distal embolisering 58
59 Frohlich et al Eur Heart J 2013
Hva har vært forsøkt for å redusere reperfusjonsskade? 60
61
62
Stadig nye forsøk - hva med modulering av inflammatorisk respons? 63
Stadig nye forsøk - hva med modulering av inflammatorisk respons? IL-6 blokkade? NSTEMI-pas Kleveland et al EHJ 2016 64
LAND HER! Med eller uten trombolyse! Med eller uten IL-6 blokkade 65