Osteopeni, osteoporose, insuffisiensfrakturer og stressfraktuer Nils Vetti Muskelskjelettseksjonen Radiologisk avdeling Skjelettet n = ca 210? Rørknokler (femur, tibia, fibula, clavicula, humerus, radius, ulna, MC, MT, falang) Korte knokler (hånd- / fotrot) Flate knokler (bekken / skalle, sternum, scapula, costa) Uregelmessige knokler (columna) Bein Remodellering Resorpsjon vs beinnydanning 10-20% per år http://depts.washington.edu/b onebio/bonabout/remod/remo d.html resorpsjon beinnydanning Osteopeni Opphav: osteo = bein + penia = poverty Osteopeni (nedsatt rtg tetthet) Nedsatt beintetthet på rtg (increased radiolucency) Osteoporose Osteomalacia D-vit mangel Hyperparathyroid Deskriptivt uttrykk, ikke knyttet opp mot årsak Matrix Mineralisering Matrix Mineralisering Matrix Mineralisering Resorpsjon Greenspan Orthopedic imaging 4. ed 1
Osteoporose (>95%) Osteopeni Osteomalacia Hyperparathyroid Neoplasi Osteoporose - porøst bein Systemisk skjelettsykdom, karakterisert ved lav beinmasse og forringet mikroarkitektur med nedsatt knokkelstyrke og økt risiko for brudd som følge American Journal of Medicin 1991 Conesensus Development Conference Am J Med 94;646-650,1993 Klinisk og patologisk anatomisk definert tilstand som kan diagnostiseres ved beinmassemåling Kantitet > kvalitet Osteoporose, atrofi av bein Beinmassemåling DEXA / SXA Dual-energy X-ray absorptiometry ct ax proksimalt lår Normal WHO kriterier for osteoporose hos kvinner Lav beinmasse (osteopeni) Osteoporose Alvorlig osteoporose Beinmasse < 1SD under referanseområdet for unge voksne Beinmasse 1-2,5 SD under gjennomsnitt for unge friske kvinner Beinmasse > 2,5 SD under gjennomsnitt for unge friske kvinner Beinmasse > 2,5 SD under gjennomsnitt for unge friske kvinner og en eller flere insuffisiensfrakturer Osteoporose klassifikasjon Generalisert (hele skjelettet) Primær Senil / postmenopausal (genetikk) Sekundær Medikamenter (steroider, cytostatica) Endokrine (Cushing sykdom, hypogonadisme, +++) Ernæring (anorexia, malabsorbsjon, Ca2+, +++) Congenital (Osteogenesis imperfecta, +++) Idiopatisk juvenil Diverse (røyking, alkohol+++) Regional (deler av skjelettet) Inaktivitet (immobilisering ved gipsbehandling) Periartikulær osteoporose ved artritt Refleksdystrofi (Sudeck atrofi) Transitorisk osteoporose i hoften Regional migratorisk osteoporose 2
Generell osteoporose Beintap i voksen alder Kontinuerlig remodellering av bein hele livet Maksimal beinmasse oppnås i 20-30 års alder både hos kvinner og menn Bein masse I II III Menn - 20 til - 30% Kvinner - 35 til - 50% Deretter minker beinmassen hele livetubalanse i remodelleringsprosessen 40 60 80 Alder Andel av kvinner i Sverige med diagnosen osteoporose (WHO s definisjon) 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-89 år Ved måling i lårhals 7% 22% 31% 36% Ved måling i ryggsøyle 13% 36% 43% 33% Livstidsprevalens : 40% kvinner, og 15% menn Estimert årlig antall brudd Lårhalsbrudd Underarmsbrudd Norge 9 000 13 500 Sverige 18 000 25 000 Generell osteoporose - funfacts? Livstidsrisiko for å få et beinbrudd for en 50 åring: 50 % for en kvinne 20 % for en mann legemiddelhåndboken 2004 Skandinavia høyest forekomst av beinbrudd i verden 3
Generell osteoporose - funfacts? Generell osteoporose - funfacts? Generell osteoporose - funfacts? Generell osteoporose - funfacts? Osteopeni / porose - vanlig RTG Eksponering Vanskelig, kvantitativ vurdering Problematisk nomenklatur Tekniske faktorer (over- / undereksponering): You can take a normal patient and an abnormal X-ray technician, and give the patient osteoporosis at will, Dr. Resnick overeksp. riktig eksp. undereksp. 4
Osteopeni / porose - vanlig RTG overeksponert Osteopeni / porose - vanlig RTG Vanlig røntgen kan ikke påvise generell osteoporose i tidlig stadium Osteoporose, ikke synlig på røntgen, kan gi øket frakturrisiko 30 50 % reduksjon av beinmassen før erkjenbart på røntgen undereksponert RTG påviser frakturer Synlighet av beindestruksjon / tap Osteporose - vanlig RTG Nedsatt beintetthet - osteopeni Tynn kortikalis Reduksjon i trabekelverket G.S.Lodwick Uttalt osteoporose, synlig på RTG Uttalt osteoporose, synlig på RTG ct ve kne rtg ve ankel rtg ve kne 5
Aksial deformitet ved osteoporose Radiologiske funn ved aksial osteoporose Ryggvirvel fra ung frisk person Ryggvirvel fra eldre osteoporotisk person Uttalt osteoporose, synlig på RTG Osteoporose klassifikasjon Generalisert Primær Senil / postmenopausal (genetikk) Sekundær Medikamenter (steroider, cytostatica) Endokrine (Cushing sykdom, hypogonadisme, +++) Ernæring (anorexia, malabsorbsjon, Ca2+, +++) Congenital (Osteogenesis imperfecta, +++) Idiopatisk juvenil Diverse (røyking, alkohol+++) Regional Inaktivitet (immobilisering ved gipsbehandling) Periartikulær osteoporose ved artritt Refleksdystrofi (Sudeck atrofi) Transitorisk osteoporose i hoften Regional migratorisk osteoporose Sekundær generell osteoporose Kortikosteroidindusert Sekundær generell osteoporose Osteogenesis imperfecta Eksogene / endogene steroider (Cushing syndrom) Røntgen: Osteopeni, frakturer i kolumna og ribber. Caputnekrose (femur,humerus) Barn: forsinket skjelettmodning Arvelig bindevessykdom med beinskjørhet Flere typer, defekt collagen Multiple frakturer ved trivielle traumer Vekstretardasjon, korte deforme ekstremiteter Intramedullær margnagling rtg hø legg 6
Sekundær generell osteoporose Idiopatisk juvenil osteoporose Sjelden, forbigående barnesykdom Omkring 2 år før pubertet Spinale og ekstraspinale symptomer som minner om artritt Røntgen : multiple komprimerte eller bikonkave vertebra, metafysale frakturer i lange rørknokler Diff diagnose : OI Behandling / forebygging osteoporose / brudd Unngå fall (snublefeller, glatten, hoftebeskytter) Styrke beinvevet (fys aktivitet, kosthold) Medikamentell Ca + Vit D: basisbehandling Bisfosfonater po eller iv HRT (Østrogen) andre Osteoporose klassifikasjon Generalisert Primær Senil / postmenopausal (genetikk) Sekundær Medikamenter (steroider, cytostatica) Endokrine (Cushing sykdom, hypogonadisme, +++) Ernæring (anorexia, malabsorbsjon, Ca2+, +++) Congenital (Osteogenesis imperfecta, +++) Idiopatisk juvenil Diverse (røyking, alkohol+++) Regional Inaktivitet (immobilisering ved gipsbehandling) Periartikulær osteoporose ved artritt Refleksdystrofi (Sudeck atrofi) Transitorisk osteoporose i hoften Regional migratorisk osteoporose postop Regional osteoporose - inaktivitet rtg ve ankel 6 uker etter pas 1 pas 2 Regional osteoporose - periartikulær / artritt Oftest i forbindelse med leddsykdom Rheumatoid arthritt - hyppig Seronegative arthritter - mindre hyppig Infeksiøs arthritt - i seinere stadier inaktivitetsosteoporose talus sklerose / nekrose 7
Regional osteoporose - reflex dystrofi CREPS - complex regional pain syndrome Kronisk smertesyndrom i ekstremitet (Sudeck s) Ofte utløst av traume og/eller fraktur Smerte, ødem, misfarget hud, vasomotorisk instabilitet, Regional osteoporose Tilstivning med atrofisk blank hud Regional osteoporose Transient regional osteoporose Transient osteoporosis of the hip: -unge / middelaldrende / gravide med hoftesmerte -RTG: osteoporose i den ene hofteregionen -MR: ødem i samme hofte (mer sensitiv) -spontan regress < 1 år Regional migratorisk osteoporose (hofte, kne, ankel) cor STIR cor T1 Osteopeni Osteomalaci Redusert mineralisering av matrix/osteoid. Calcium og fosfat. Problemer med vitamin D metabolismen Osteoporose (>90%) Osteomalacia Hyperparathyroid Neoplasi Osteomalaci - barn rakitt Metafysære forandringer utvidelse av fyse/metafysen uregelmessig og flammende kontur Bowing Epifysiolysetendens Osteopeni, grovtrabekulæring, dekkplateimpresjon. Uspesifikk osteopeni Grov tabekulæring Dekkplate impresjoner Osteomalaci - voksne 8
Hyperparathyroidisme - PTH Primær: pga adenom etc med s-ca Sekundær: som respons på lavt s-ca; malabsorbsjon eller nyresvikt Tertiære: nyretilstander osteopeni subperiostal / chondral resorbsjon fokal resorbsjon (brown tumor) bløtvev og brusk forkalkning. Hyperparathyroidisme subperiostal resorbsjon osteopeni subperiostal / chondral resorbsjon fokal resorbsjon (brown tumor) bløtvev og brusk forkalkning. Hyperparathyroidisme Neoplasi - myelomatose fokal resorbsjon (brown tumor) Osteoporose - oppsummering Fraktur - definisjoner prevalent, f>m økt bruddrisiko rtg lite sensitivt, men påviser brudd beinmassemåling DEXA generell (primær eller sekundær), regional kan forebygges / behandles Fraktur - komplett eller inkomplett brudd i beinets kontinuitet (Greenspan Orthopedic imaging 4. ed) Patologisk fraktur - brudd gjennom unormalt bein (mest ved fokal forandring / tumor) Insuffisiens fraktur - brudd ved normalt stress gjennom generelt svekket bein Stress fraktur - brudd ved unormalt stress gjennom normalt bein 9
Fraktur - definisjoner Fraktur - komplett eller inkomplett brudd i beinets kontinuitet (Greenspan Orthopedic imaging 4. ed) Patologisk fraktur - brudd gjennom unormalt bein (mest ved fokal forandring / tumor) Insuffisiens fraktur - brudd ved normalt stress gjennom generelt svekket bein Stress fraktur - brudd ved unormalt stress gjennom normalt bein Insuffisiensfrakturer Fraktur ved normal belastning på unormalt (svært dårlig) bein Osteoporose, RA, kortikosteroid-, strålebehandling (mot bekkenet) Vanlige lokalisasjoner sacrum / bekkenet proksimale metatars calcaneus Insuffisiensfraktur Rtg bekken front Sacrum cor T1 cor STIR CT cor STIR 10
Insufficiensfraktur - calcaneus Basis 2. MT. sag STIR rtg hel side RA pasient RA pas sag T1 rtg front Fraktur - definisjoner Fraktur - komplett eller inkomplett brudd i beinets kontinuitet (Greenspan Orthopedic imaging 4. ed) Patologisk fraktur - brudd gjennom unormalt bein (mest ved fokal forandring / tumor) Insuffisiens fraktur - brudd ved normalt stress gjennom generelt svekket bein Stress fraktur - brudd ved unormalt stress gjennom normalt bein Stressfraktur There is often a very fine line between physical fitness and madness dr Keats Too much (too soon) Vekt / bevegelse Bein / muskel Resorpsjon vs beinnydanning Remodellering 10-20% per år http://depts.washington.edu/b onebio/bonabout/remod/remo d.html resorpsjon beinnydanning 11
Bekken 2% 5% Insufficiens og stressfrakturer distribusjon og hyppighet 50% 15% 2% 20% Lee F. Rogers Radiology of skeltal trauma Modalitet - sensitivitet RTG RTG: dårlig sensitivitet tidlig fase (15-30%) RTG m / oppfølging: opptil 50% vises ikke aktiv turgåer Skjelettscint: nær 100%, men uspesifikk MRI: nær 100%, mer spesifikk (85%) primær 4 uker RTG vs MRI Radiografi mønstre Type 1: Frakturlinje uten callus / periostreaksjon (rørknokler: metatars) jogger ax STIR Type 2: Focal sclerose (endostal callus, spongiøst bein) Type 3: Periostal reaksjon / ekstern callus (tumoraktig) primær primær Type 4: Blandet bilde 12
Type 1 Type 1 ant tibia Type 1 basis 5. MT Type 2 (spongiøst bein) stress avulusjon Type 3 Type 3 13
Andre lokalisasjoner ramus inf os pubis Andre lokalisasjoner collum femoris rtg cor STIR ax STIR ax T1 rtg 4 uker senere cor T1 cor T2 / STIR Insuffisiens- stressfraktur oppsummering Insuffisiens fraktur: normalt stress, generelt svekket bein sykehistorie (steroider, stråling) sacrum / bekken MR>CT>RTG bel. smerter hø hofte Stress fraktur: unormalt stress normalt bein sykehistorie tibia, metatars, bekken/collum MR>scint>CT>RTG ktr postop? 14