Strategiske punkter HPH kvalitetsforbedringsstrategi må ses i sammenheng med sykehusenes mulige rolle som et bindeledd mellom nivåene i helsetjenesten.sykehusene fremstår i dag som passive mottagere av problemstillinger som den kommunale helse- og omsorgssektoren ikke klarer å håndtere. HPH-strategien bygger på en tankegang om at sykehusene skal ha en proaktiv rolle i ved å tilby sin tunge fagkompetanse til den kommunale helse- og omsorgstjenesten, særlig ved å sørge for at sykehusenes overlegne diagnostiske infrastruktur blir en viktig bærebjelke for samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Kostnadene i spesialisthelsetjenesten er i stor grad forbundet med innleggelse av pasienter i sykehus. Marginalkostnadene ved å dimensjonere det diagnostiske apparatet (røntgen, laboratorier og konsultative spesialisttjenester) ved sykehusene til også å kunne bidra i hele helsetjenesten i sykehusets opptaksområde, er ikke så store. I de fleste fylker vil nettopp helseforetakenes diagnostiske infrastruktur kunne favne hele helsetjenesten, slik at helseforetakene blir sittendemed helhetlige helseopplysninger, som kan benyttes i ivaretagelse av enkeltpasientene og dessuten være grunnlag foren helhetlig helseplan for sykehusenesopptaksområde. Spesialisthelsetjenesten har ofte, og med rette, fått kritikk for å ha en paternalistisk tilnærming til pasienter og brukere. HPH-filosofien betinger en større vektlegging av pasienters og brukeres preferanser,der pasientens preferanser er vektlagt foran de andre kvalitetsdimensjonene. HPH-strategien vektlegger også at det forebyggende «element» i pasientbehandlingen følger hele pasientforløpet, og ikke legges igjen ved «inngangsdøren» til spesialisthelsetjenesten. Det finnes i dag god dokumentasjon på at en slik tilnærming gir objektivt sett mye bedre resultater for brukerne og samtidig en mye bedre brukeropplevelse. Staten rår over sterke regulatoriske virkemidler i spesialisthelsetjenesten. Det er ingen selvfølge at effekten av slike direkte regulatoriske virkemidler gir bedre kvalitet på helsetjenestene enn overordnede rammebetingelser som stimulerer til kreativ tenkning der tjenestene skapes. En «riktig» kombinasjon av streng regulering og rammebetingelser for mer autonom, desentral kvalitetsutvikling er sannsynligvis nøkkelen til god kvalitet. Dette dilemmaet har ikke vært tydelig adressert fra norske helsemyndigheters side. En modell, som ofte benyttes internasjonalt, når man skal systematisere tenkningen rundt disse dilemmaer, er presentert i Braithewaithe, Healy og Dwans The Governanceof Health and Safety and Quality. De har beskrevet en regulatorisk pyramide for kvalitetssystemet. Hovedtenkningen er at kvalitet og sikkerhet i tjenestene skapes ute i tjenestene, der selvregulering og frivillighet bør være et av de viktigste prinsippene. Myndighetenes rolle er å skape tilstrekkelige regulatoriske rammer for å oppnå de ønskede helsepolitiske mål og de kvalitetsmessige effekter, samtidig som at myndighetene skal påse at de mer autonome, lokalt drevne aktiviteter skjer i en retning og innen rammer som myndighetene har kontroll over.
Innledning Helsesystem og helsetjenestesystem (helse- og omsorgstjenesten) I Følge WHO har helsesystemene tre roller: (i) å forbedre helsen i den befolkningen systemet betjener (ii) å respondere på rimelige forventninger i befolkningen og (iii) å sørge for at det tilføres ressurser for å oppnå målsettingene på en måte som er rettferdig. Mange aktiviteter som bidrar direkte eller indirekte til å forbedre helsen i befolkningen regnes ikke intuitivt som en del av helsesystemet i ulike land. Tenkningen til den kanadiske helseministeren Marc Lalonde på 1970-tallet og de videre arbeidene til Arah og Klazinga med å definere OECDs rammeverk for å beskrive kvalitet i et lands helsesystem førte til følgende definisjon av helsesystem og helsetjenestesystem: Et helsetjenestesystem henviser til den kombinerte funksjon av samfunnsrettede og personlige helsetjenester under direkte kontroll av helsemyndighetene. I motsetning til dette, strekker et helsesystem seg lengre enn dette og inkluderer alle aktiviteter og strukturer som har innflytelse på eller bestemmer helse i bredeste forstand innen et samfunn. Et lands helsesystem skal bidra til at borgerne opplever en forbedret helsetilstand, en forbedret livskvalitet og livsstil, og at forventet levealder og velvære øker. Viktige elementer i et helsesystem ligger utenfor helse- og omsorgstjenestene. Disse elementene omfatter helserelatert adferd og livsstil, individuelle og relasjonelle ressurser, sosioøkonomiske betingelser og miljø og fysiske omgivelser. I følge OECD skal et lands helse- og omsorgstjenester sørge for at friske innbyggere fortsetter å være friske, at syke personer blir bedre eller mestrer livet med den sykdom sykdom/funksjonshemning som rammer dem, og at innbyggerne mestrer slutten av livet. HPH skal bidra til å bedre kvalitet og sikkerhet i selve helse- og omsorgstjenesten (helsetjenestesystemet) og har således et snevrere perspektiv enn helsesystemperspektivet (alle samfunnssektorer med betydning for helsetilstanden i befolkningen). Imidlertid vil det være lite hensiktsmessig å betrakte helsetjenestens ytelser uten å se dette i relasjon til det helsesystemet som helsetjenesten er en del av. Spesielt er dette viktig når man skal håndtere hvordan man måler effekter av helsetjenestens innsats. Definisjoner av kvalitet og sikkerhet i helse- og omsorgstjenesten Det finnes ulike definisjoner av kvalitet i helsetjenesten, både internasjonalt og nasjonalt. I Norge ble kvalitet definert i nasjonal helseplan 2007-2010 og nasjonal helse- og omsorgsplan 2010-2013, en annen definisjon ble foreslått i forarbeidet til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. I Helsedirektoratets kvalitetsstrategi har man brukt Norsk Standards (NS-EN ISO 9000:2000) definisjon av kvalitet: «Kvalitet er i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav». Helsedirektoratet supplerer denne definisjonen med å beskrive seks kvalitetsdimensjoner:
Tjenestene: Er virkningsfulle Er trygge og sikre Involverer brukere og gir dem innflytelse Er samordnet og preget av kontinuitet Utnytter ressursene på en god måte Er tilgjengelige og rettferdig fordelt Pasientsikkerhet er i høringsforslaget til ny helse- og omsorgstjenestelov definert som: Pasientsikkerhet: vern mot unødig skade som påføres som følge av ytelse av helse- og omsorgstjenester eller mangel på ytelse av helse- og omsorgstjenester. Mye tyder på at Helsedirektorat har hentet sine 6 kvalitetsdimensjoner fra InstituteofMedicine (IOM), som beskriver 6 dimensjoner og setter dem i en sammenheng med kvalitetsforbedring i publikasjonen CrossingtheQualityChasm: A New Health System for the 21st Century. I følge IOM skal helse- og omsorgstjenestene være: Sikre unngå skade på pasienter som følge av de tjenester som har til hensikt å hjelpe dem Virksomme tilby tjenester basert på forskningskunnskap til alle som kan dra nytte av slike tjenester og avstå fra å tilby slike tjenester til dem som trolig ikke vil ha nytte av dem (unngå underforbruk og overforbruk) Pasientsentrerte tilby tjenester på en måte som viser respekt og tar hensyn til brukeres og pasienters preferanser, behov og verdier og sikrer at brukeres og pasienters verdier er retningsgivende for alle kliniske beslutninger. Levert til rett tid redusere venting og skadelige forsinkelser for både de som mottar og de som leverer helse- og omsorgstjenester Innrettet slik at de utnytter ressursene effektivt unngå sløsing, særlig mhp utstyr, forsyninger, ideer og energi. Rettferdig fordelt tilby helse- og omsorgstjenester som ikke varierer i kvalitet på grunn av personlige karakteristika som kjønn, etnisitet, bosted og sosioøkonomisk status. Kvalitetsforbedring Definisjonen av kvalitet må ses i sammenheng med hvordan man skal bruke kvalitetsbegrepet i arbeidet med å forbedre kvaliteten og sikre kvaliteten i tjenestene. En ganske dominerende grunntenkning på dette feltet har vært AvedisDonabedians noe industrielt pregede hypotese om sammenhengen mellom struktur, prosess og resultat. I følge Donabedian skal det være en årsakssammenheng mellom disse elementene, og denne tenkningen legges til grunn både for kvalitetsforbedringsstrategier og for måling av kvalitet. Spesielt innen kvalitetsmålingsområdet, er det viktig å holde fast ved hypotesen om årsakssammenhenger. Innføring av prosessindikatorer som ikke fører til det ønskede sluttresultat kan faktisk gjøre mer skade enn nytte. En annen grunnleggende forutsetning for systematisk kvalitetsarbeid har vært fysikeren og matematikeren W. E. Demings hypoteser om statistisk prosesskontroll. Deming skisserer, som en del av denne teorien, en systematisk metode for å redusere uønsket variasjon i kvalitet ( Demings sirkel ). En tredje tilnærming, som diskuteres mye internasjonalt, er kvalitetsforbedring ved design. Teorien forkaster verken Donabedians eller Demings grunnteorier, men hevder at helsevesenet i liten grad har
vært flink til å designe strukturer og prosesser for å oppnå et bedre sluttresultat. Helsevesenet har til nå vært retrospektiv i sin tilnærming, dvs. har sett på hvilke feil som er gjort og har konsentrert seg om å rette på gamle systemer, som ikke har hatt den nødvendige design for å være sikkert og ha høy kvalitet. Teorien tar til orde for en mer proaktiv virksomhet, der design av strukturer og prosesser som understøtter brukeres og pasienters vei gjennom helse- og omsorgssystemet må legges til grunn i større grad enn i dag. Denne tenkningen er i stor grad knyttet opp mot teorien om mikrosystemer som de bærende elementer i helsetjenesten, og peker på at man skal ha et godt design for å skape velfungerende mikrosystemer, men i tillegg må mikrosystemene designes slik at de fungerer godt i forhold til hverandre. Samspillet mellom nivåene i helse- og omsorgstjenesten HPHnettverkets rolle HPH kvalitetsforbedringsstrategi må ses i sammenheng med sykehusenes mulige rolle som et bindeledd mellom nivåene i helsetjenesten. Flertallet av innbyggerne vil stifte bekjentskap med kommune- og fylkeskommunenivået der nettopp helsesystemperspektivet (i motsetning til helsetjenesteperspektivet) vil være tydelig for de fleste. Her er helse- og omsorgstjenestesektoren nært knyttet opp mot andre sektorer, som undervisningssektoren, vei- og transportsektoren, miljømyndigheter osv., og muligheten for tverrsektorielt helsefremmende arbeid trer tydelig frem. I denne sammenhengen er sykehusenes rolle godt definert i Norge. Sykehusene fremstår mer som passive mottagere av problemstillinger som den kommunale helse- og omsorgssektoren ikke klarer å håndtere. Selv for kompliserte sykdommer, som spesialisthelsetjenesten anser eierskap til gjennom sitt avanserte virkeområde (som for eksempel kreftsykdommene), vil den kommunale helse- og omsorgstjenesten hevde at det er mer å vinne på en innsats i et helsesystemperspektiv på det lokale nivået (forebygging)enn ved en satsning på et høyere nivå i helsetjenestesystemet (behandling etter at sykdom har opptrådt). Det lokale nivået vil både ha stor mulighet for forebyggende aktiviteter, og kommunenivået vil ha sterk innflytelse på hvor tidlig pasienter henvises til spesialisert behandling. Og på hvordan pasienter følges opp etter at den kurativt rettede, spesialiserte behandling er gjennomført. Også tenkningen i samhandlingsreformen vektlegger den kommunale helse- og omsorgstjenestens nye rolle og definerer sykehusene mer som «passive» samarbeidspartnere. HPH-strategien bygger nettopp på en motsatt tankegang på dette området, nemlig at sykehusene kan ha en mer proaktiv rolle i forhold til samarbeidet med de kommunale tjenester, nettopp ved å tilby sin tunge fagkompetanse til kommunesektoren, og ikke minst, ved å sørge for at deres overlegne diagnostiske infrastruktur blir en viktig bærebjelke for samarbeidet. I mange fylker vil nettopp helseforetakenes diagnostiske infrastruktur favne hele helsetjenesten, slik at helseforetakene sitter med en omfattende mengde helseopplysninger, som kan benyttes i en helhetlig helseplan for HFet s nedslagsområde. Også nasjonal pasientsikkerhetskampanje har i et slikt perspektiv en ganske «retrospektiv» og lite proaktiv profil. Som eksempel ser man at kampanjens viktigste metode for å evaluere måloppnåelse, Global Trigger Tool, i sin ytterste konsekvens vil premiere sykehus som lar være å behandle pasientene, og premierer ikke en proaktiv aktivitet fra sykehusenes side. HPH-tankegangen blir en noe «omvendt strategi», der sykehusenes initiativ og proaktive rolle i samarbeidet mellom helsetjenestenivåene blir tydeligere. En slik «omvendt» strategi må konkretiseres gjennom prosjekter som gradvis bygges i nettverket. Ett strategisk satsningsområde er at sykehusene i
nettverket bygger opp HF-interne helseregistre (med hjemmel i helsepersonellovens 26). Registrene bør nettopp inneholde den informasjon som er viktig for å få til de helsefremmende tiltak HPH-sykehuset blir enig med den kommunale helse- og omsorgstjenesten å samarbeide om. Dersom generelle forebyggende strategier, som kostholdsstrategier og strategier for fysisk aktivitet, inngår i samarbeidet, vil nettopp slike registre inneholde informasjon som er kritisk for å måle effekter av tiltak på området (BMI, fysisk aktivitet, røking etc). Ivaretagelse av pasient- og brukerperspektivet En utfordring for en helsetjeneste der sykehusene inntar en mer proaktiv rolle i samarbeidet mellom nivåene vil være å håndtere de ulike perspektivene på en god måte. God tjenestekvalitet ser forskjellig ut fra henholdsvis et myndighetsperspektiv, helse- og omsorgsarbeiderperspektiv og et pasient- og brukerperspektiv. Spesielt vil pasient- og brukerperspektivet være viktig å håndtere i forhold til en helseog omsorgstjeneste der pasienters og brukeres preferanser erkjennes som viktige. Spesialisthelsetjenesten har ofte fått kritikk for å ha en paternalistisk tilnærming til pasienter og brukere. HPH-filosofien betinger en større vektlegging av pasienters og brukeres preferanser. Det kan nettopp være et varemerke for det samarbeidet som iverksettes mellom HPH-sykehusene og deres samarbeidskommuner at pasientbehandlingen bygger på en tydelig pasientrolle, der pasientens preferanser er vektlagt foran de andre kvalitetsdimensjonene. Et samarbeid mellom HPH-sykehusene og kommunene vil kunne bringe inn kvalitets- og sikkerhetselementer som ikke er så lett synlige i andre deler av helsetjenestenidag. Spesielt vil bruker- og pasientpreferanser være viktige innen denne sektoren. Reguleringspyramide virkemidler HPH-sykehusenes mulighet for å lykkes må ses i sammenheng med de virkemidleneman rår over for å oppnå god kvalitet og sikkerhet i det norske helsesystem og helsetjenestesystem. Virkemidlene er avhengig av hvilket nivå man befinner seg på. Nasjonale helsemyndigheters mulighet til direkte styring av spesialisthelsetjenesten er mye større enn de virkemidler som eksisterer for styring av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det kan bety at et vellykket HPH-initiert samarbeid med kommunehelsetjenesten, har en bedre forutsetning for å bli fulgt opp av nasjonale helsemyndigheter enn prosjekter som bygger på avtaler der kommunenivået er initiativtakere. Men det er ingen selvfølge at effekten av sterke direkte regulatoriske virkemidler gir bedre kvalitet enn overordnede rammebetingelser som stimulerer til kreativ tenkning i et godt læringsmiljø. Derimot er sannsynligvis en riktig kombinasjon av streng regulering og rammebetingelser for mer autonom kvalitetsutvikling det som vil fremme god kvalitet. Dette dilemmaet er ikke noe særnorsk fenomén og har vært adressert i flere internasjonale sammenhenger. En modell, som ofte benyttes internasjonalt, når man skal systematisere tenkningen rundt disse dilemmaer, er presenteret i Braithewaithe, Healy og Dwans The Governanceof Health and Safety and Quality. De har beskrevet en regulatorisk pyramide for kvalitetssystemet. Hovedtenkningen er at kvalitet og sikkerhet i tjenestene skapes ute i tjenestene, der selvregulering og frivillighet bør være et av de viktigste prinsippene. Myndighetenes rolle er å skape tilstrekkelige regulatoriske rammer for å oppnå de ønskede helsepolitiske mål og de kvalitetsmessige effekter, samtidig som at myndighetene skal påse at de
mer autonome, lokalt drevne aktiviteter skjer i en retning og innen rammer som myndighetene har kontroll over. Myndighetenes virkemidler strekker seg fra streng regulering i toppen av pyramiden til regulering vha markedsmekanismer (for eksempel betaling for å gi incentiver til økt kvalitet) i basis av pyramiden. (Figur 1.) Det er nettopp i rommet for selvregulering og frivillighet at HPH-nettverket har sin rolle. Det innebærer at nettverkets initiativ vil gjennomføres innen de rammer som nasjonale myndigheter definerer gjennom lover og forskrifter og rammer som følger av de nasjonale metaregulerende tiltak. Figur 1. Reguleringspyramide modifisert etter Braithwaitheet al. Et velfungerende nasjonalt nettverk av HPH-sykehus vil her kunne etablere sine HPH-prosjekter i samarbeid med kommunene. Prosjektene vil måtte bygge på lokale initiativ, men bør koordineres av det nasjonale sekretariatet. Man bør tilstrebe en felles grunntenkning innen kvalitets- og sikkerhetsområdet, f.eks. at man enes om felles dimensjoner for kvalitet, at man enes om en tydelig preferanse av bruker- og pasientperspektivet.man bør enes om en proaktiv designmodell bygget på mikrosystemer satt i sammenheng. Og man bør enes om en felles diagnostisk database for HPH-sykehusene og deres samarbeidende kommuner.