Nyresvikt hos den gamle, skrøpelige pasienten Kurs i geriatri for allmennmedisin tirsdag 6. februar 2018 Marit Apeland Alfsvåg Geriater,/sykehjemslege Eldreomsorgsoverlege Stavanger kommune Marit Apeland Alfsvåg 1
Kasuistikk 75 år gammel mann med på hypertensiv basis får ACEhemmer, diuretika og Aldactone (spirololacton) Omgangssyke med diare og oppkast og lite væskeinntak GFR er til vanlig 40 ml/min, og faller til 15 ml/min. Hyperkalemi 5.5 Diuretika og ACE-hemmer nulles noen dager, omgangssyken gir seg, nyrefunksjonen returnerer til GFR 40 mg/min. Marit Apeland Alfsvåg 2
Stadie-inndeling av kronisk nyresykdom Inndeling Beskrivelse GFR (ml/min/1,73 m2 Stadium 1 Stadium 2 Nyreskade med normal nyrefunksjon Nyreskade med lett nedsatt funksjon > 90 60-89 Stadium 3 Moderat reduksjon i nyrefunksjon 30-59 Stadium 4 Alvorlig reduksjon i nyrefunksjon 15-29 Stadium 5 Svært alvorlig reduksjon i nyrefunksjon < 15 eller dialysebehandling Marit Apeland Alfsvåg 3
Kronisk nyresvikt Langsom, progredierende svekkelse av nyrefunksjonen Økende forekomst med økende alder Mer enn 50% sjanse for å beholde normal eller bare lett svekket nyrefunksjon livet ut 42% av pasienter på langtidsavdelinger på sykehjem har nyresvikt stad III-IV Marit Apeland Alfsvåg 4
Akutt og kronisk nyresvikt Akutt: utvikler seg i løpet av dager, går over i løpet av 1-6 uker Kronisk: må ha stått i 3 måneder Ofte hos gamle: akutt på kronisk nyresvikt Marit Apeland Alfsvåg 5
Markører i screening GFR og Urea Etter som nyrefunksjonen og GFR (glomerulær filtrasjons-ratio) svekkes, vil målte verdier av kreatinin og urea stige i blod. Kreatinin og urea er ikke hovedårsaken til symptomene, men hovedsakelig markører. Mange ukjente faktorer Marit Apeland Alfsvåg 6
Overestimering av nyrefunksjon ved lav kroppsvekt GFR beregnes ut fra alder og kjønn, ikke kroppsvekt Pasienter med liten kroppsvekt eller muskelmasse vil bli overestimert, dvs. at nyrefunksjonen er dårligere enn GFR tilsier. Korreksjon for lav vekt (Creatinin Clearance korrigerer for vekt) Obs for immobiliserte, overvektige. Lav muskelmasse. Marit Apeland Alfsvåg 7
Cockcroft-Gault Kvinne, 80 år, v 40 kg, h 160 kreatinin 90 = Creatinin Clearance 28. Er lik nyresvikt grad 4 Kalkulator Marit Apeland Alfsvåg 8
Prerenale årsaker Lavt blodtrykk, eksempel væsketap, dehydrering, hjertesviktbehandling, sepsis Hypertensjon og dårlig sirkulasjon til nyrene Marit Apeland Alfsvåg 9
Renale årsaker Parenchymatøse sykdommer Glomerulonefritt Interstitielle sykdommer Avleiringssykdommer Diabetisk nefropati Infeksjoner Marit Apeland Alfsvåg 10
Postrenale årsaker Avløpshinder Prostata-hyperplasi og avløpshinder? Blærestein, blære-bekken-cancer? Marit Apeland Alfsvåg 11
Komorbiditet ved nyresvikt Coronarsykdom, Venstre ventrikkel-dysfunksjon. Diabetes mellitus Systemisk immunologisk sykdom Perifer karsykdom Hypertensjon, Amyloidose, myelomatose Marit Apeland Alfsvåg 12
Andre forhold Redusert kognitiv funksjon Bor på sykehjem Bor snart på sykehjem.. Marit Apeland Alfsvåg 13
Symptomer kronisk nyresvikt stadium I Ingen Marit Apeland Alfsvåg 14
Kronisk nyresvikt stadium II- III Ingen Marit Apeland Alfsvåg/Harald Bergrem 15
Symptomer Nyresvikt er som hypertensjon og diabetes 2 Det er kommet ganske langt hvis pasienten selv merker noe Marit Apeland Alfsvåg/Harald Bergrem 16
Symptomer ved kronisk nyresvikt grad IV-V (GFR < 15) og uremi Slapphet/fatigue Dårlig matlyst/anorexi Kvalme og oppkast Hudkløe Stomatitt Ødemer Dyspnoe Pericarditt Encephalopati/kognitiv svikt Perifer neuropati Kramper Død Depresjon Seksuell dysfunksjon Infeksjoner Muskel/skjelett-smerter Konjunctivitt Dyspepsi Blødninger Obstipasjon Marit Apeland Alfsvåg 17
Funn Kronisk nyresvikt finnes av legen, for pasienten forteller ikke om det Marit Apeland Alfsvåg/Harald Bergrem 18
Utredning blodprøver Kreatinin, GFR, (evt Creatinin Clearance ved lav kroppsvekt) urea, Na, K, Cl, Magnesium, fosfat, s-kalsium, albuminkorrigert kalsium, ionisert kalsium (?) PTH, ALP. Hb, MCV, MCHC, folat, vit B12, Vit D3 HbA1c Marit Apeland Alfsvåg 19
Kalium Gradvis svekkelse av utskillelsen av kalium Kalium-utskillelsen reguleres hovedsakelig i distale nefron. S-Kalium er vanligvis normal inntil nyresvikten blir alvorlig Eller at pasienten inntar store mengde kalium-holdig mat (ex salt) Obs Kalium-sparende medikamenter Marit Apeland Alfsvåg 20
Kalium-sparende medikamenter kan gi hyperkalsemi selv ved lett- til modrat nyresvikt ACE-hemmere Angiotensin II- reseptorblokkere Betablokkere NSAIDS Trimetoprim- Sulfa Cyclosporin Tacrolimus Marit Apeland Alfsvåg 21
Hyperkalemi? Feilkilder Ved tilfeldig forhøyet s-kalium og ellers frisk person med normal nyrefunksjon: feilmåling eller hemolyse. Kontroll! Helst ta s-kalium uten staseslange. Marit Apeland Alfsvåg 22
Marit Apeland Alfsvåg 23
Natrium og vannbalanse Natrium og vann-balansen beholdes i stor grad Normal drikke-respons ved tørste Hypovolemi er sjelden dersom det ikke er stor drikkerestriksjon. Marit Apeland Alfsvåg 24
Kalk og Fosfat Vitamin D og PTH Redusert Calcitrol i nyren kan gi hypocalcemi Sekundær hyper-parathyreoidisme Kan slå over i hyperkalsemi Viktig å se PTH-verdien i sammenheng med nyrefunksjon. Behandle vitamin D3-mangel, ikke operere parathyreoidea Høy fosfat og vitamin D-mangel kan gi osteopeni og osteomalasi. Marit Apeland Alfsvåg 25
ph og bikarbonat Moderat acidose Kan gi muskelsvakthet pga protein-katabolisme Osteopeni og osteoporose Viser til eget foredrag om osteoporose Marit Apeland Alfsvåg 26
Anemi Anemi er vanlig ved nyresvikt grad III-IV. Normocrom og normocytær. MCV er normal. Vanligste årsak: redusert erytropoietin-produksjon, Vanlige årsaker mangel på jern, folat, vitamin B12. Kan behandles med Aranesp (erytropoietin) (i regi av nyrespesialist) Marit Apeland Alfsvåg 27
Utredning urin/urinveier Urin stix: proteinuri og/eller hematuri? AKR: albumin-korrigert kreatinin. 0-3 Normal 3-30 Mikro-albuminuria 30-300 Albuminuri (proteinuria) >300 Nefrotisk syndrom Marit Apeland Alfsvåg 28
Utredning urinveier Vurdere mulighet for postrenal årsak Undersøke prostata Blærescanning/resturin-måling Ultralyd nyrer/urinveier Urografi? Renografi? Marit Apeland Alfsvåg 29
Vanlige fallgruver Manglende reduksjon av medikamenter tilpasset nyresvikt (revurdering av faste medikamenter og ved nye) Manglende seponering/nulling av diuretika ved diare, feber eller høy temperatur i omgivelsene (ex tur til Syden) Marit Apeland Alfsvåg 30
NYRESVIKT? Relevans for dosering av vanlige medikamenter Ciprofloxacin Bactrim/Trimetoprim Sulfa Alendronate/bisfosfonater Memantin/Ebixa. Acetylcholinesterase-hemmere (alvorlig grad) Morfin- forlenget halveringstid. Oxynorm har mindre interaksjoner og påvirkes ikke like mye av nyresvikt Klexane, forlenget halveringstid. Redusere dosen? ACE-hemmer/AT II-antganonist Marit Apeland Alfsvåg 31
Hjemmebaserte tjenester og multidose Høy compliance når HBT leverer ut medikamenter! Pasienter må orienteres om sammenheng mellom vanndrivende, hjertemedisin og fare for nyreskade ved dehydrering. Pasienter med kognitiv svikt og demens, hjertesvikt, HT eller nyresvikt er utsatt for overmedisinering. Marit Apeland Alfsvåg 32
Nyresvikt> 40% forekomst på et langtidssykehjem Pasienter som nærmer seg behov for sykehjemsplass har høy sannsynlighet for å ha nyresvikt Obs legevakts-arbeid og ukjente, gamle pasienter Marit Apeland Alfsvåg 33
Hvilken behandling? Progresjonsfare øker ved GFR lavere enn 45 ml/min Proteinmengden i urinen er en viktig progresjonsfaktor Dialysebehandling forlenger livet også hos gamle, men ikke alle bør tilbys dialyse Kronisk dialyse krever at pasienten forstår situasjonen og kan samarbeide Henvise gamle som progredierer og/eller har minst 2+ på stix. Og som har livsprognose > 2-5 år. Marit Apeland Alfsvåg/Harald Bergrem 34
Hemodialyse eller posedialyse? Spesialist-vurdering Posedialyse betyr daglig (nattlig) prosedyre, men pasienten kan for det meste være hjemme eller på sykehjemmet daglig. Fare for peritonitt Hemodialyse: Reise til sykehus tre ganger per uke. Drosje. Komplikasjoner og økende tretthet Når stoppe? Marit Apeland Alfsvåg 35
Hvor langt skal vi gå? Får utredningen noen klinisk konsekvens? Etiske avveininger. or Hva ønsker pasienten? Er pasienten samtykkekompetent? Orientert for tid, sted, situasjon? Forstår pasienten hva behandlingen innebærer og hva som skjer dersom han/hun ikke får behandling? Evt. henvise til geriatrisk vurdering Marit Apeland Alfsvåg 36
Edmonton Frail Scale Er pasienten skrøpelig? http://legeforeningen.no/fagmed/norsk-geriatriskforening/geriatrisk-test--ogundervisningsmateriell/tester-ogregistreringsskjemaer/edmonton-frail-scale/ Marit Apeland Alfsvåg 37
Levetid etter dialysestart Marit Apeland Alfsvåg 38
Behandling av symptomer Tretthet og kløe Tørr hud- fuktighetskrem Kvalme og kløe: Haldol 0,5 mg x 1-2 Lav fosfat: tilskudd? I samråd med nyrelege Lav ph? Natron? I samråd med nyrelege Aranesp ved anemi- i samråd med nyrelege Marit Apeland Alfsvåg 39
Lindrende behandling ved endestadiet av kronisk nyresvikt Kløe: Haldol Tørr hud Fuktighetskrem Kvalme: Haldol Forvirring: Skjerming og trygge omgivelser Fosfat? Natron? Marit Apeland Alfsvåg 40
Sammendrag Ved akutt forverring av nyrefunksjon Husk medikamenter Kronisk nyresykdom har høy prevalens hos eldre og gamle. På sykehjem > 40% Kronisk nyresykdom har mange årsaker (prerenal, renal, postrenal) og må mistenkes. Dokumenter diagnosen! Marit Apeland Alfsvåg/Harald Bergrem 41
Formål: Handlingsplan for forebygging og behandlings av kronisk nyresykdom 2011-2015 (Helsedirektoratet) Redusere forekomst, sykelighet og dødelighet av kronisk nyresykdom Helhet, kvalitet og likeverdighet i tilbudet At flest mulig som trenger det, får tilbud om transplantasjon Kvalitetsutvikling i dialysebehandling og/eller konservativ behandling for pasienter med svært alvorlig nyresykdom som ikke kan transplanteres Marit Apeland Alfsvåg 42
Handlingsplan for kronisk nyresykdom- link https://helsedirektoratet.no/lists/publikasjoner/attac hments/202/handlingsplan-for-forebygging-og- behandling-av-kronisk-nyresykdom-2011-2015-is- 1884.pdf Marit Apeland Alfsvåg 43