Førebyggande helsearbeid og tverrfagleg samarbeid i kommunehelsetenesta Sofie Rosager, fastlege og helsestasjonslege Berit Skjerdal, helsesøster Leikanger 01.11.18 - Side 1 -
Førebyggande helsearbeid barn og unge Kommunen skal tilby helsefremmande og førebyggande tenester. Helsestasjon/skulehelseteneste/HFU Målgruppe: 0-20 år Formål: Fremme psykisk og fysisk helse Fremme gode sosiale og miljømessige forhold Førebygge sjukdom og skade Førebygge, avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt. - Side 2 --
Førebygging Primær Universelt nivå for alle barn/unge i eit lokalsamfunn Sekundær Selektert nivå for nokon barn/unge i risiko-oppdage/initiere Tertiær Indikert nivå for dei få barn/unge som treng individuelle tiltak/behandling - Side 3-3
Helsefremjande og førebyggande arbeid Svangerskapskonsultasjonar Helsekonsultasjonar av barn Vaksinasjonsprogram/smittevern Foreldrerettleiing Skulehelseteneste Helsestasjon for ungdom 4 - Side 4 -
Tverrfagleg samarbeid Heilskapeleg og koordinert tilbod ikkje stykkevis og delt Utnytte kompentansen fra forskjellige fagfelt og oppnå samarbeid mot felles mål. Ivareta brukar sin autonomi - Side 5 -
Case: Knut, 3.klasse Vi vil gjennom et case vise førebyggande arbeid på individog gruppenivå. Vise korleis tverrfagleg samarbeid kan foregå og gi konkret døme på begrep som individuel plan, ansvarsgruppe og koordinator. - Side 6 --
Helsefremmande tiltak, gruppenivå: 3. klasse. Undervisning v helsesøster og fysioterapeut i kosthold og fysisk aktivitet Førebyggande helsearbeid gruppenivå: Måling av høgd og vekt på alle 3. klasse elevar. CASE: Knut KMI 27 tilsvarande iso-kmi >35 : alvorleg fedme Kjennskap til eldre stesøsken ; stort fråver, trøytt, manglar niste/gymklede/lekser = bekymring rundt familie - Side 7 -
Kartleggingssamtale Tiltak på individnivå Familiehistorikk Mor KMI 29, lagt på seg 7 kg siste år etter oppstart med antidepressiva Far tidlegare KMI > 50, fedmeoperasjon 2 år sidan Psykososialt stress: Mor deprimert Knut vert ikkje mobba Knut opplever at han ikkje «heng med» i fysisk aktivitet - Side 8 -
Kartleggingssamtale forts. Fritidsaktivitetar Deltek ikkje på organisert aktivitet Er sjeldan på besøk Kosthald Store porsjonar Et framfor TV Søt drikke til måltid Heimesituasjon Skjermtid 4 timar /dag Vert køyrt til skulen Mor utan jobb siste 10 år Far sjukemeldt sidan operasjonen - Side 9 -
Samtykke til samarbeid - Side 10 -
Anamnese Mage-tarmproblem (dyspepsi) Økt svette Intertrigo Andpusten Tretthet (søvnapnø) Muskel-skjelett plager Psykisk helse (mobbing) Vekthistorikk hjå barn og familie Familiære disposisjoner - Side 11 -
Blodtrykk (bruk korrekt målemetode og mansjettstørrelse.) Midjemål/ livvidde (Midjemål benyttes for å følge grad av fedme over tid hos enkeltindivid.) Pubertetsstadium Akne (hyperandrogenisme?) Hirsutisme/økt behåring (polycystisk ovariesyndrom?) Klinisk undersøkelse Forstørrede tonsiller (søvnapne?) Tyreoidea forstørret? (hypotyreose?) Øm buk (gastroøsofageal refluks?) Stor lever (fettlever?) Bøyde leggbein (tibia vara?) Begrenset hofteleddsbevegelighet (epifysiolyse?) - Side 12 -
Paraklinisk undersøkelse Fastende lipider (total-kolesterol, triglycerider, HDL, LDL) Fastende (venøs) P- glukose, peroral glucosebelastning, HbA1c Leverfunksjonstester (ASAT og ALAT) Endokrinologiske tester : Dette er ikkje nødvendig med mindre det foreligger kortvoksthet eller annen indikasjon på endokrin sykdom. - Side 13 -
Når bør fastlegen vurdere henvisning til spesialist? Tertiær førebygging Fedme (tiltaksnivå 3: KMI isokmi 30) med én eller flere av følgende tilleggsfaktorer: Familiær disposition Insulinresistens, nedsatt glukosetoleranse, type 2diabetes Hypertensjon Dyslipidemi Andre kliniske/biokjemiske tegn på utvikling av følgesykdommer Svært rask økning i vekt Alvorlig bekymring for vektutviklingen Alvorlige psykososiale belastninger Mistanke om medisinsk årsak til fedmen: kortvoksthet, dyskrine trekk, forsinket psykomotorisk utvikling, synsforstyrrelser og hodepine (lesjon i sentralnervesystemet) Vedvarende overspising og søken etter mat Fedme fra før 2 års alder - Side 14 -
Om oppfølging av fedme Behandling av fedme representerer behov for langtidsoppfølging. Det bør på bakgrunn av familieopplysninger, kartlegging av familiens hverdagsvaner og kliniske og biokjemiske funn utarbeides en kartleggings og oppfølgingsplan Fastlegen er ansvarlig for utarbeidelse i samarbeid med familien. Det bør etableres et samarbeid fastlege / helsesøster slik at helsesøster også benytter planen i sin oppfølging. Oppfølgingsplanen kan utarbeides som del av en individuell plan dersom pasienten har fedme med mange tilleggsfaktorer - Side 15 -
Her kan eg ikkje stå aleine eg treng hjelp! Tilbakemelding til helsesøster I samarbeid med fagpersonar/brukar vurdere behov for: Ansvarsgruppe Personleg koordinator Individuell plan - Side 16 -
Moglege samarbeidspartnarar: Foreldre/barn Fastlege til barnet (og fastlege til foreldre?) Helsesøster Skulefysioterapeut Kontaktlærar Gym-lærar SFO Idrettsforeining Frisklivssentral NAV Barnevern Barneavdeling BUP - Side 17 -
Kva kan fysioterapeuten bidra med? Funksjonsvurdering Aktivitet og deltaking Fysisk form og funksjon Muskelsmerter (t.d. sekundære plager i kne og hofter) Rettleiing i forhold til skule, generell aktivitet og gymtilbod Lågterskel aktivitetstilbod Gruppeaktivitet Individuelt tilbod - Side 18 -
Ansvarsgruppe Samordne tiltak kring personar som har behov for langvarige og koordinerte tenester Sikre brukarmedverknad Sikre utveksling av informasjon, planlegging av tiltak og evaluering saman med brukar/pårørande - Side 19 -
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Kapittel 7. Individuell plan, koordinator og koordinerende enhet 7-1. Individuell plan Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter loven her og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasient- og brukergrupper plikten omfatter, og stille krav til planens innhold. 7-2. Koordinator For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Kongen i statsråd kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilken kompetanse og hvilke oppgaver koordinatoren skal ha. - Side 20 - - Side 20 -
Tverrfagleg samarbeid - andre aktuelle problemstillingar Behov for samhandling og koordinering er avgjerande ikkje diagnose. Downs syndrom CP PUH Psykiske vanskar Rus Skulevegring Alvorleg kronisk sjukdom td Cancer - Side 21 --
Oppsummering Bilde på førebyggande helsearbeid og tverfaglig samarbeid i kommunehelsetenesta. Helsestasjonstenesta er ein viktig instans for førebygging og helsefremjande arbeid for barn og unges fysiske og psykiske helse Samarbeid på systemnivå og direkte samarbeid på individnivå Tverrfaglege møteplassar Prosedyrar og rutinar for tverrfagleg samarbeid må gjerast kjende og implementerast i organisasjonen - Side 22 --