Saksframlegg Statusrapport pr. februar 2018 - Kvalitet - Økonomi og aktivitet Saksnr Utvalsnamn Møtedato 15/2018 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 16. mars 2018 Saksbehandlar: Heidi Anita Nilsen Arkivreferanse: 2017/1273 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Møre og Romsdal tek statusrapport for føretaket pr utgangen av februar 2018 til orientering. 2. Styret uttrykker uro i forhold til utviklinga innanfor bemanning og kostnadar, og ber adm. dir. om å ha ekstra merksemd mot tiltak knytt til kostnads og bemanningsstyring. Ålesund, 14. mars 2018 Espen Remme Adm. direktør 1
Saksutgreiing: 1. Innleiing Gjennom styringskrav og rammer gjev Helse Midt-Norge RHF Helse Møre og Romsdal HF eit mest mogleg heilskapleg og samla styringsbodskap for 2018. Styringskrav og rammer for 2018 blei for Helse Møre og Romsdal vedteke i føretaksmøte 19. februar 2018. Det er for 2018 sett maksimale krav til gjennomsnittleg ventetid og differensierte krav innanfor ulike fagområder. Gjennomsnittleg ventetid for pasientar som starta si helsehjelp i spesialisthelsetenesta var 59 dagar i februar 2018. Dette er ei auke frå februar 2017 då den var på 54 dagar. Det var 89 fristbrot i februar. Den samla aktiviteten i helseføretaket er om lag som budsjettert innanfor somatikk, noko høgare innanfor TSB medan den ligg noko lågare enn budsjettert innanfor psykisk helsevern. Rekneskapen i februar synar eit negativt avvik mot budsjett på -2,5 mill. kroner korrigert for pensjonskostnader. Hittil i år er avviket på -2,4 mill. kroner. Det var 2 mill. kroner høgare inntekter enn budsjettert i februar, medan lønn eksklusiv pensjon viser eit negativt avvik på -6,5 mill. kroner. Det var innsparing på andre driftskostnader, medan varekostnader viste meirforbruk. Det er store variasjonar i den underliggande drifta. Det er framleis ei auke i bemanninga i helseføretaket noko som speglar seg i avviket knytt mot løn. Sjukefråveret i februar var på 9,4%. Adm. dir er uroa over utviklinga ein ser i den underliggande drifta. Mange av tiltaka i budsjettet er innretta mot reduksjon av variable lønskostnader og ein reduksjon i bruk av timar. Tala for februar viser at ein ikkje har lukkast å redusere tilsvarande føresetnadene i budsjettet. Det vil bli retta ekstra oppfølging og innsats for å understøtte dei avdelingane som har dei største avvika. Det er faste månadlege møter mellom adm. dir. og klinikkane, og for mars vil ein i veke 13 ha møteserie mellom adm. dir., klinikkane og stabsavdelingane kor økonomisk utvikling og gjennomgang tiltaksrealisering er hovudtema. 2. Aktivitet Helse Møre og Romsdal har i 2018 eit ISF-budsjett på totalt 70810 DRG-poeng, noko som er 158 DRG-poeng lågare enn bestillinga i styringsdokumentet. Dette består av ISF-refusjon knytt til pasientar frå HMN behandla ved sjukehusa i HMR (62834 drg), ISF-refusjon knytt til pasientar behandla ved andre sjukehus utanfor HMN (3585 drg) og DRG-poeng knytt til legemiddel gitt gjennom H-reseptar (4390 drg). Grafen under viser DRG-poeng knytt til dei to første områda. Pasientar frå andre regionar og land er ikkje inkludert i grafen under eller i 2
ISF-inntektene. Desse utgjer om lag 1500 DRG-poeng som blir rekneskapsført som gjestepasientinntekter. Den gule søyla i grafen over viser budsjett 2018 medan den grøne søyla viser aktiviteten i 2018. Aktiviteten i februar var om lag som budsjettert med eit negativt avvik på 11 DRGpoeng. Tala hittil i år viser ei auke i medisinske pasientar, medan ein ser eit avvik innanfor det kirurgiske området Tabellen under viser aktivitet innanfor psykisk helsevern vaksne og barn for februar 2018. Som ein kan sjå av tabellen ligg ein innan psykisk helsevern vaksne under plan i høve tal polikliniske opphald ved utgangen av februar med 14%, det er også ein liten nedgang samanlikna med same periode i fjor. Tal utskrivingar og opphaldsdøgn sjukehus ligg over budsjett, medan tilsvarande måltal for DPS ligg noko under budsjett. Innan psykisk helsevern barn og unge ligg ein pr februar under budsjett på tal polikliniske opphald med 5%, medan det er ein auke samanlikna med same periode i fjor. Ein ser det same for tal på utskrivingar. Det er ei auke mot same tid i 2017, men ein er noko bak målet. Opphaldsdøgn er høgare enn plan, og høgare enn samt tid i fjor. 3
Tabell: Aktivitet psykisk helsevern pr 28.02.2018 Kommentar til tabellen: Tal på ref. berettigede konsultasjonar som ble rapportert i 2017 er ikkje dei same som ligg i tabellen under hittil 2017. Dette som følgje av overgang til ny finasieringspraksis og registreringsmetodar. Aktiviteten innan TSB syner at ein ligg 10% over plan i høve polikliniske opphald, det er også ein auke på 10% samanlikna med same periode i fjor. Ein ligg også godt over plan på dei andre områda, utskrivingar og opphaldsdøgn. Tabell: Aktivitet TSB Pr 28.02.2018 Hittil i år utført Hittil i år planlagt Avvik i % Hittil 2017 Aktivitet TSB 2018 Avvik Aktivitet eget HF: Antall polikliniske opphold 2 019 1 835 184 10 % 1823 herav ambulante polikliniske opphold 119 86 33 38 % 77 DRG-poeng poliklinikk 234 212 21 10 % 195 Utskrivninger 132 100 32 32 % 92 Oppholdsdøgn 3 451 3 363 88 3 % 3072 3. Ventetid og fristbrot Ventetida samla i HMR var 59 dagar i februar for pasientar som har vore inne til behandling (avvikla pasientar). Dette er det same nivået som vi hadde i januar og er ei auke på fem dagar samanlikna med februar 2017. Gjennomsnittleg ventetid for ventande pasientar i veke 10 var 55 dagar noko som er ein reduksjon på tre dagar samanlikna med veke 6 (kjelde PAS). Særleg innan fagområdet auge ser ein no at pasientane ventar lengre enn målkravet og at talet på fristbrot aukar. Også innan odontologi og fysikalsk medisin erfarer vi lang ventetid. 4
Det er ein svak reduksjon i talet på fristbrot frå 2,2% i januar til 2,1% i februar. Dette er ei auke i talet på fristbrot frå same periode i 2017 på 0,4%. (kjelde NPR). Tabellen under viser ventetid fordelt på ulike fagområder ved utgangen av februar 2018. Ventetider 2018 Mål jan.18 feb.18 Endring Hittil i år Datakilde Ventetid pasienter behandlet somatikk 57 59 59 0 59 Norsk pasientregister Ventetid pasienter behandlet VOP 45 54 49-5 51 Norsk pasientregister Ventetid pasienter behandlet BUP 40 65 64-1 64 Norsk pasientregister Ventetid pasienter behandlet TSB 26 37 39 2 38 Norsk pasientregister Andel fristbrudd pasienter behandlet 0 % 2,2 % 2,1 % -0,1 % 2,1 % Norsk pasientregister Somatikk: Ventetida innan somatikk var i februar 59 dagar, noko som er 2 dagar over målkravet på 57 dagar og uforandra frå januar. Dette er ei auke i ventetida på 5 dagar samanlikna med februar 2017. Det var 81 fristbrot innan somatikk i februar. Psykisk Helsevern Vaksne: Ventetida innanfor Psykisk helsevern vaksne var i februar 49 dagar som er 4 dagar over målkravet på 45 dagar, men ein reduksjon på 5 dagar samanlikna januar og 6 dagar samanlikna med februar 17. Det var 3 fristbrot innan PHV i februar Psykisk helsevern barn og unge: Gjennomsnittleg ventetid for PHBU var i februar 64 dagar som er ein reduksjon på 1 dag frå januar. Dette er ei auke på 1 dag samanlikna med februar 17. Det var 5 fristbrot innan PHBU i februar TSB: Ventetida for avvikla pasientar innanfor TSB var i februar 39 dagar, noko som er 13 dagar over målkravet på 26 dagar og ei auke i ventetida på 2 dagar samanlikna med januar. Det var ingen fristbrot innan TSB i februar. Fristbrot Talet på fristbrot var i januar 2,5% av dei samla tilvisingane, noko som er opp 0,8% samanlikna med desember 17. Grafen under viser utvikling i fristbrot dei siste 12 månadene. 5
Arbeid med tiltak - ventetider og fristbrot HMR har i januar/februar hatt utfordringar med permisjonar og sjukdom både i legegruppa og blant merkantilt personell. Dette har resultert i både lengre ventetid og auke i talet på fristbrot, særleg innan fagområda auge og gastro. Vi ser framleis fristbrot innan desse fagområda, men talet på fristbrot er redusert frå førre månad. Det er no etablert aksjonspoliklinikk for å ta unna venteliste ved gastro Ålesund og det er tatt kontakt med sjukehus i andre delar av landet for om mogeleg å skaffe fleire spesialistar, men utan å lukkast så langt. Det er òg under arbeid å få avtaler i forhold til avtalespesialist. For auge har det ikkje vore mogleg å etablere aksjonspoliklinikk. Utfordringane er tema for leiinga i dei aktuelle klinikkane og omfordeling av pasientstaumar vert vurdert. HMR har framleis utfordringar knytt til manglar i den pasientadministrative prosessen. Det er registrert eit høgt tal på avviksmeldingar og feilregistreringar i den pasientadministrative prosessen og dette resulterer i forsinka arbeidsprosess og i nokre tilfelle og fristbrot. Gjennomgang i januar viste at heile 25% av dei registrerte fristbrota skuldast feilregistreringar. I den same perioden vart det registrert meir enn 160 avviksmeldingar i den pasientadministrative prosessen. Utfordringane knytt til avvik, variasjon og opplæring i pasientadministrative rutinar er tema i det overordna kvalitet- og pasientsikkerheitsutvalet i HMR no i mars. I barne og ungdomspsykiatrien er utfordringa auke i talet på henvisningar samstundes som det er utfordrande å rekruttere nøkkelpersonell. BUP arbeider no med å sjå på arbeidsprosessane i alle dei fire poliklinikkane for å redusere flaskehalsar og auka måloppnåing gjennom felles fag- og arbeidsprosess. Arbeid med kontinuerleg forbetring av arbeidsprosessar, både pasientadministrative og kliniske arbeidsprosessar, herunder og arbeid med implementering av pakkeforløp er fortsatt satsingsområde i HMR. 4. Prioritering psykisk helsevern og TSB (den gylne regel) Det skal vere høgare vekst innan psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk. Distriktspsykiatriske sentre og psykisk helsevern for barn og unge skal prioriteras innan psykisk helsevern. Veksten skal målas i gjennomsnittlig ventetid, kostnader (kostnader til avskriving, legemidlar og pensjon synleggjerast, men haldas utanfor) og aktivitet (polikliniske opphald). Helseføretaka skal innrette drifta slik at den gylne regel innfrias på alle måleindikatorane (aktivitet, ventetid og kostnader). Helse Midt-Norge RHF vil ha ein månadleg oppfølging av den gylne regel. Økonomi skal rapporterast per tertial. Innan 1. april 2018 skal det utarbeidas ein plan som skal vise korleis HMR skal sikre at ein når måla for den gylne regel for 2018. Plana skal innehalde ein risikovurdering, konkrete og tidfesta tiltak for å sikre måloppnåing og milepæler for å evaluere effektane av tiltaka. 6
Sett mot same periode i 2017, hittil pr feb. ser vi ein vekst innanfor psykisk helsevern barn og unge og TSB i tal polikliniske opphald, og ein liten nedgang innan psykisk helsevern vaksne. Samanlikna med vekst i tal polikliniske opphald i somatikken er det berre TSB som har ein høgare auke. Det er berre TSB som oppnår kravet ang aktiviteten denne månaden i høve den gylne regel for aktivitet. Hittil 2018 Hittil 2017 Vekst Polikliniske opphold somatikk 57 777 55 489 4,1 % Poliklinske opphold VOP 13 325 13 368-0,3 % Poliklinske opphold BUP 6 623 6 469 2,4 % Poliklinske opphold TSB 2 019 1 823 10,8 % Ventetida har gått opp for somatikk, psykisk helsevern barn og unge og TSB, medan den har gått ned samanlikna med same periode i fjor (hittil) for psykiske helsevern vaksne. Når vi samanliknar utviklinga i ventetida for dei ulike områda med somatikk, så er det berre veksten i ventetida innanfor TSB som er høgare enn somatikk og som såleis ikkje oppfyller kravet til en større nedgang enn i somatikk. Sjølv om endringa mot somatikk er positiv oppnår ein ikkje målkrava til ventetid innanfor dei ulike områda. 5. Rekneskap Helseføretaket har i 2018 eit brutto driftsbudsjett i underkant av 6,1 mrd. kroner. Lønskostnadane utgjer den største delen av budsjettet med 68% av kostnadane. Varekostnadar og andre driftskostnadar utgjer om lag 16% kvar. Det er budsjettert med eit underskot på 86,6 mill. kroner. Vi vil denne månaden gje ei kort innføring i dei største postane i budsjettet slik at styret kan bli kjent med forholdstal i budsjettet. Resultat per 28. februar 2018 Rekneskapen i februar synar eit negativt avvik mot budsjett på -2,5 mill. kroner korrigert for pensjonskostnader. Hittil i år er avviket på 2,4 mill. kroner. I følgje ny aktuarberekning datert januar 2018, vil pensjonen gje eit positivt avvik på om lag 5 mill. kroner kvar månad. Resultatet over er korrigert for dette for å gje eit riktegare bilete av drifta. Det var 2 mill. kroner høgare inntekter enn budsjettert i februar, medan lønn eksklusiv pensjon viste eit negativt avvik på 6,5 mill. kroner. Andre driftskostnader viste innsparing, medan varekostnader viste meirforbruk. Det er store variasjonar i den underliggande drifta. To av klinikkane og fellesavdelingane har positive resultat ved utgangen av februar, medan resten av klinikkane har negative avvik. Adm. dir. vil dei neste månadene ha spesielt fokus knytt mot aktivitet og bemanning. Prognose for 2018 er lik budsjett. 7
Inntekter I 2018 er det budsjettert med 6 mrd. kroner i inntekter. 65% av inntektene kjem via basisramme frå HMN. 33% er knytt til pasientrelaterte inntekter der ISF inntekter utgjer den største delen med 1,6 mrd. kroner. Andre inntekter utgjer 116 mill. kroner og består til dømes av husleigeinntekter, sal frå kantiner, bruk av fond, mv. Diagrammet under viser dei største inntektspostane i budsjettet. -88 338-100 304-59 396-26 938-76 764-24 348-116 083-1 602 156-3 903 298 Basisramme ISF-inntekter Gjestepas og utl Lab og radiologi Eigenandelar Utskrivingsklare pas Eigendelar frå Helfo Div pas innt Div andre inntekter Inntektene i februar synar eit positivt avvik mot budsjett på 2 mill. kroner. Dei pasientrelaterte inntektene samla for føretaket har eit positivt avvik på 1,1 mill. kroner. ISFinntektene er noko lågare enn budsjettert da ein mellom anna har gjort forsiktige anslag knytt til H-reseptar. Det er derimot meirinntektene knytt til gjestepasientar, laboratorie- og radiologiinntekter, eigenandeler og utskrivingsklare pasientar. Varekostnadar Det totale budsjettet knytt til varekostnader i 2018 er på 966 mill. kroner. Den største posten er knytt til medikament og utgjer 397 mill. kroner eller 41% av totale varekostnader. Kostnader knytt til kjøp av pasientbehandling (gjestepasientkostnader) utgjer 155 mill. kroner. Dette gjeld pasientar som er behandla utanfor HMN. Kostnaden knytt til pasientar frå HMR behandla ved St. Olav og Helse Nord Trøndelag er korrigert gjennom basisramma og kjem ikkje til uttrykk under varekostnader. Vidare er det ein rekkje varekostnader som inngår i pasientbehandlinga i tillegg til ambulansebåtar, kjøp av ytingar frå offentlege og private, mat og diverse varekostnader. Innleie frå vikarbyrå blir også ført som ein varekostnad. Diagrammet under viser dei største utgiftspostane. 8
Varekostnadane har i februar eit negativt avvik på -1,6 mill. kroner. 4. mars 2018 vart det innført lagerstyring via SAP ved operasjonsavdelingane i helseføretaket. Dette er tidlegare innført ved sentrallager og laboratoria. Dette betyr at hovudvekta av varane knytt til pasientbehandlinga internt i helseføretaket går gjennom eit lagersystem. I samband med innføring av lagersystem ved operasjonsavdelingane var det avdekt eit avvik i varebehaldninga samla sett på 0,9 mill. kroner som blei kostnadsført i februar. Det er også i februar lagt inn anslag for uteståande fakturaer da det er avdekt etterslep innanfor enkelte områder. Medikamentkostnadane i februar er om lag som budsjettert, medan området har ei innsparing på 1. mill. kroner hittil i år. Innleie frå byrå var også om lag som budsjettert i februar. Løn Lønnskostnadene utgjer 68% av budsjettet til helseføretaket. Den aller største andelen er knytt til faste tilsette med tillegg og sosiale kostnader. Pensjonskostnadene for 2018 er budsjettert til 627 mill. kroner medan vi i rekneskapen fører etter ny aktuarberekning få januar 2018 på 567 mill. kroner. Ein opplever endringar i pensjonskostnadene frå år til år da dei mellom anna er sensitiv for endra rentenivå. Ved store endringar i pensjonskostnader blir basisramma normalt korrigert tilsvarande Det er budsjettert med innleie av vikarar for faste tilsette tilsvarande 167 mill. kroner. Budsjettert nivå for inntekter knytt sjukepengar er på 164 mill. kroner. Overtid og ekstrahjelp er budsjettert med 123 mill. kroner. Diagrammet under viser samansetninga av ulike lønskostnader. 9
HMR har i februar eit negativt avvik på lønskostnadane på -1,5 mill. kroner. Korrigert for pensjon gjev det eit negativt avvik på -6,5 mill. kroner. Det negative avviket skuldast i hovudsak eit overforbruk på overtid på 5,7 mill. kroner. Samanlikna med februar 2018 er det ei auke i overtida på 2 mill. kroner. Det er også samla for føretaket eit overforbruk på ekstrahjelp og engasjement. Dette utgjer 1,7 mill. kroner. I februar har det som i januar vore eit relativt høgt sjukefråvær på over 9%. Dette har som i januar resultert i auka behov for vikarar, overtid og ekstrahjelp. Det er eit positivt avvik knytt til offentlige refusjonar for arbeidskraft på 0,7 mill. kroner. Tal etter to månader viser at ein ikkje i tilstrekkeleg grad har klart å redusere/fryse lønskostnadene slik som føresett i budsjettet. Det er eit avvik på lønskostnader innanfor fleire av avdelingane i helseføretaket. Utfordringane er difor ikkje berre knytt til enkelt seksjonar. Adm. dir. vil spesielt følgje opp utviklinga innanfor lønskostnader i dialogen med den enkelte klinikk. I 2017 lukkast ein med å redusere overtida, men dei to første månadene i 2018 viser at den ligg over nivået for 2016 i forbruk av timar. Den største auka i netto månadsverk i høve til same periode 2017 ser ein blant diagnostisk personell, sjukepleiarar og legar. Utskrivingsklare pasientar påverkar drifta ved sjukehusa. Ved årets start er det hovudsakeleg bykommunane som har pasientar som venter på tilbod frå si heimkommune. Situasjonen har vore særskilt krevjande ved Kristiansund sjukehus, der det har vore i gjennomsnitt 9 pasientar kvar dag i januar og februar som har venta på tilbod frå kommunen. I tillegg til å vere ein krevjande situasjon for dei pasientane dette gjeld, så fører utskrivingsklare pasientar til overbelegg, korridorpasientar og ein generell krevjande driftsituasjon ved dei sengepostane dette gjeld. Andre driftskostnadar Andre driftskostnader utgjer 16% av brutto driftskostnader i HMR. IKT kostnadene utgjer den største delen av driftskostnadene med 234 mill. kroner. Avskrivingar, kostnader til pasienttransport og kostnader knytt til lokalar utgjer store utgiftspostar. Diagrammet under viser dei største utgiftspostane innanfor området. 10
Andre driftskostnadar har eit positivt avvik mot budsjett på 3,3 mill. kroner i februar og hittil i år. Det er ein innsparing på mellom anna avskrivingar og IKT kostnader. Under andre driftskostnader er det periodisert anslag i rekneskapen for manglande faktura. Finanspostar Resultatet for finanspostane viser eit positivt avvik på 0,3 mill. kroner i februar og 0,9 mill. kroner hittil i 2018. Tabellen under viser rekneskapen per hovudpost i februar og hittil i år, budsjett per hovudpost og avvik mellom budsjett og rekneskap. Resultatavvik pr. 28.02.2018 Resultat 2018 (Tall i tusen) Sum Denne periode Hittil i år Resultat Budsjett Avvik Resultat Budsjett Avvik 3 Inntekter 511 615 509 575 2 040 1 054 227 1 050 952 3 276 4 Varekostnader -81 794-80 210-1 584-162 795-161 733-1 062 5 Lønnskostnader -341 534-340 003-1 531-688 002-689 184 1 182 6,7,9 Andre driftskostnader -80 809-84 064 3 254-164 944-168 227 3 283 8 Finansposter 555 273 282 1 412 547 865 8 033 5 573 2 461 39 898 32 355 7 543 Avvik knyttet til ny aktuarberegning 4 977 4 977 9 955 9 955 Sum - korrigert for pensjon 3 056 5 573-2 516 29 943 32 355-2 411 Prognose for 2018 er sett i samsvar med budsjett 2018. Totalt avvik etter to månader er på - 2,4 mill. kroner. Dette utgjer -0,24% av brutto driftsbudsjett og nivået på avviket gjev ikkje aleine grunnlag for å endre prognosen. Til tross for eit relativt lågt avvik ved utgangen av februar ser adm. dir. at det er stor risiko for at prognosen må korrigerast i negativ retning allereie ved neste rapportering dersom det ikkje blir sett i verk tiltak for å snu utviklinga i enkelte klinikkar. Vurderinga er basert på store variasjonar i den underliggande drifta. Spesielt nivået i forbruk av lønn og variasjonar i aktivitet mellom ulike fagområder utgjer ein stor risiko for at ein ikkje vil nå budsjettert resultat. 11
Det vil bli retta ekstra oppfølging og innsats for å understøtte dei avdelingane som har dei største avvika. Det er faste månadlege møter mellom adm. dir. og klinikkane, og for mars vil ein i veke 13 ha møteserie mellom adm. dir., klinikkane og stabsavdelingane kor økonomisk utvikling og gjennomgang tiltaksrealisering er hovudtema. 6. Sjukefråvær Sjukefråveret for februar 2018 var på 9,4 prosent. For tilsvarande månad i 2017 var talet 8,7 prosent. Målsettinga for 2018 er ikkje vedtatt enno (vedtak i AMU i 2017 var eit arbeidsnærvær på 93 %). Det er andre månaden på rad vi ser eit sjukefråvær på over 9%. Ein må tilbake til februar 2016 for å finne tilsvarande høgt tal. Slike høge tal gir grunn til bekymring, og vil bli nærare analysert. Grafen under viser netto sjukefråver i Helse Møre og Romsdal HF i perioden 2016-2018. 7. Utvikling i månadsverk For å gi eit godt bilete i utviklinga av månadsverk legger vi fram tal på både brutto- og netto månadsverk. Bruttotala vise dei moglege arbeidsressursane, inkludert all arbeidstid der det er registret fråvær, som t.d. permisjon, ferie og sjukdom. Netto-tala vise den faktiske bemanninga som fysisk var på jobb, og er vesentleg for dei tenestar vi levere, og er også eit vesentleg tal i berekning av kostnad per pasient. Bemanning og forbruk av timar (brutto månadsverk) for februar er på 5 255 månadsverk. Dette er 38 månadsverk høgare enn februar 2017, og 51 over eige bemanningsbudsjett for 12
februar. Utviklinga innafor netto månadsverk er også negativ, samanlikna med februar 2017, ei auke på 28 utbetalte netto månadsverk. Fortsatt høgt fokus på reduksjon av dei variable kostnadane er vesentleg for å få kontroll på utviklinga av utbetalte brutto månadsverk. Grafen under viser utvikling i brutto- og netto månadsverk. Utvikling 2015-2018 13