Insulinpumpe og cgm hos barn og ungdom Barne og -ungdomsklinikken ved OUS, Ullevål Diabetessykepleier, MSc / Prosjektkoordinator ved Barnediabetesregisteret (BDR) / barnepoliklinikken Siv Janne Kummernes uxsiku@ous-hf.no 20. April 2018
Disposisjon Antall og andel av barnepopulasjon som benytter pumpe og cgm/fgcm i Norge Hva er cgm /fcgm? Retningslinjer / anbefalinger nasjonale /Internasjonale Behandlingsmål Hva viser studier av effekt ved bruk av insulinpumpe og cgm hos barn? Hvordan brukes cgm hos barn og ungdom Praktisk tilnærming Opplæring og oppfølgning Trinn 1-2-3
For hvert barn/ungdom som får diabetes rammes en hel familie
Diabetes hos barn / unge i Norge 2016 Norge ligger i verdenstoppen når det gjelder forekomst av type 1 diabetes (T1D) før 15 års alder hos barn og ungdom i Norge. Innrapporterte tall til Barnediabetesregisteret (BDR) for 2016; 393 barn og unge ( 0-18 år) alle typer (97% er T1D) Innsidens: 35,2/100 000 person/år i 2016 (T1D (0-14) år) 36/100 000 personer/år i 2009 (T1D (0-14) år) Behandling: Andel som benytter insulinpumpe i Norge; 73 % Andel som benytter cgm i Norge; 34 % Kilde: BDRs Årsrapport 2016
Ulike behandlingsformer i Norge 2016 Alder (år) 0-4 5-9 10-14 >15 Totalt Insulin i penn (%) 15,5 22,7 25,4 31,5 26,7 Ferdige blandinger (%) 0 0 0,1 0 0,01 Insulinpumpe (%) 84,5 77,3 73,8 68,5 73,3 CGMs (%) 67,0 46,7 34,0 23,7 34,1 Boluskalkulator (%) mer enn 50 % av tiden 56,2 55,6 45,4 29,3 42,0 Tabell viser andel pasienter med Type 1 diabetes som bruker forskjellige behandlingsformer, inndelt i aldersgrupper. Årskontroll 2016. BDR Årsrapport 2016
Ulike behandlingsformer forts. BDR Årsrapport 2016 Figuren viser fordeling av forskjellige kombinasjoner av insulinbehandling / insulinadministrasjon ved Type 1 diabetes. Årskontroll 2016.
Bruk av insulinpumpe pr sykehus Fig viser andel pasienter med Type 1 diabetes pr sykehus som bruker insulinpumpe i perioden 2014-2016. BDR 2016
Bruk av cgm pr sykehus Figuren viser andel pasienter med Type 1 diabetes pr sykehus som bruker CGM i 2016. BDR Årsrapport 2016.
Retningslinjer / guidelines for cgm Anbefalinger om bruk av cgm? - Nye nasjonale retningslinjer i 2016 barn ikke inkludert. - International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Real-time continuous glucose monitors (CGM) can be used effectively for lowering HbA1c, reaching target HbA1c, reducing glucose variability (both for CSII and multiple daily injections (MDI)), and increasing Time in Range (TIR) in the pediatric population with T1D (A). www.ispad.org Diabetes Care. 2017;40(12):1622-30
Behandlingsmål Internasjonale / nasjonale / lokale Anbefalt HbA1c er < 7,5 % (Nasjonalt / ISPAD) «Et skifte fra HbA1c mot å definere kliniske endepunkt som TIR «Time in range» definert som 3,9-10 mmol/l, samt hypoglykemier og glukose variasjon* I Norge var gjennomsnittlig nasjonal HbA1c på 8,1 % (2016) Dvs at kun 32 % av barn/unge i Norge oppnådde behandlingsmålet i 2016 * www.ispad.org BDR Årsrapport 2016
Hvordan nå målene? Hyppighet av blodsukkermålinger relateres til bedring i HbA1c (6-10 x/dag) Ved bruk av cgm - signifikant relatert til tiden man bruker sensoren Bruk av boluskalkulator er assosiert med bedre glykemisk kontroll Rutinemessig nedlasting av utstyr Realistiske forventninger til diabetes- teknologi og utstyr BALANSE www.ispad.org
Hva sier studier om effekten av cgm? 1) I forhold til metabolsk kontroll? Kan reduserer HbA1c, blodsukker variasjon, øke TIR «Time in Target» Reduserer tendens til moderat hypoglykemiepisoder Diabetes Care. 2017;40(12):1622-30 Ved bruk av SAP (Sensor Augmented Pumpbehandling) og bruk av: 1) Lav Glukose Stopp reduseres alvorlighetsgraden og tiden med hypoglykemi Diabet Med. 2010;27(4):480-4. 2) Stopp Før Lav kan forebygge episoder med hypoglykemi Diabetes Care. 2017;40(6):764-70.
CGM og pumpe / Switch studien HbA1c redusert: - 0,43 %, p<0,001 Mindre tid med verdier < 3,9 mmol/l: 19 vs. 31 min/dag, p=0,009 Battelino T et al., SWITCH Study group, Diabetologia 2012 Dec;55(12):3155-62
Studier / forskning viser 2) I forhold til nøyaktighet og presisjon? MARD = Mean Absolute Relative Difference Sier noe om nøyaktigheten av de siste generasjons sensorer sammenlignet med en gitt laboratorium standard. Jo lavere tall jo bedre nøyaktighet! MARD, <10% - tillate selvjustering av insulindosering uten bekreftende kapillær blodglukose måling. Kovatchev BP, et al. Diabetes technology & therapeutics. 2015;17(3):177-86. Dexcom P5 - MARD på < 10% Abbott Libre - MARD på 11-14% (tillater selvjustering med visse unntak) Diabetes technology & therapeutics. 2016;18(8):512-6
Studier / forskning viser 3) I forhold til livskvalitet / psykologisk effekt? Individuelle faktorer som kan påvirke bruken: Viktig å hjelpe pasienter med å danne realistiske forventninger før oppstart Ingen «magisk pille»! -Hvordan den enkelte pasient vil forholde seg til mengden informasjon CGM gir (prosessering av all informasjonen, bruken av informasjonen, nivå av engstelse og perfeksjonisme) -Hvordan vil pasienten forholde seg til blodsukkersvingninger som han/hun tidligere ikke var oppmerksom på? -Kan blodsukkernivåer bli for tilstedeværende i en pasients liv? -Hvordan vil de forholde seg til forskjeller i nivåer på hhv CGM og «blodig måling»? Forskjellene vil hos noen svekke tiltro til målingene, øke angst og behov for kontrollmålinger. Journal of Diabetes Science and Technology 2016 Diabetes Spectrum Volume 21, Number 4, 2008
CGM og Switch studien CGM use leads to a higher health-related quality of life in adults; this is however not the case for children - Increased burden on families with children who have type 1 diabetes Acta Diabetologica. 2014;51:845-851.
Studier viser Studies of adolescents and adults have nearly universally reported high perceived satisfaction for CGM use, with specific benefits reported related to ease of diabetes management, better detection of hypoglycemia, and better glycemic control. In contrast, reported burdens of CGM use include pain and body issues, Increased anxiety among adolescents and parents, and poorer parental sleep have also been observed. Patton & Clements, J Diabetes Sci Technol. 2016, Vol. 10(3) 656 661
Erfaring med bruk av pumpe og cgm til barn og ungdom
Ulike typer cgm utstyr som benyttes Libre Freestyle Ingen blod Ingen kalibrering Ingen alarm 14 dager Må scanne Cgm / Dexcom G4 og G5 Kalibrering 2 ggr pr dag 7 dager Påminnelser og alarm Cgm / Medtronic Guardian Connect Kalibrering 2 ggr pr dag 6 dager Påminnelser og alarm Kobling til insulinpumpe / 640G
Svar fra Helseminister Bent Høie; 13.04.2018 Vedrørende finansiering og anskaffelse av Freestyle Libre «De regionale helseforetakene er i gang med en prosess for å kunne tilby FreeStyle Libre til barn med type 1 diabetes. Jeg forventer dermed at det kommer en snarlig avklaring på spørsmålet vedrørende finansiering og en eventuell anskaffelse av Freestyle Libre for barn under 18 år med diabetes type 1».
Hvordan kan sykepleierne bidra til at pasient og familien får nytte av utstyret?
Opplæringsverktøy Trinn 1-2-3 Avklare familiens forventninger til utprøvingen / utstyret Hva ønsker de å oppnå? Kort info og demo av det aktuelle utstyret FØR oppstart med Trinn 1 Minimed 640 G med CGM 3-trinnsopplæring Diabetesteamet, Barne- og ungdomsklinikken, OUS
Trinn 1 Komme i gang med CGM/ bli kjent med utstyret Kalibrering forskjellene på vevsglukose og blodglukose trendkurven/pilene ingen varsler
Ulikheter plasma vs sensor 10 mmol/l ----------------------------------------------------------------------- Sensorglukose Plasmaglukose 4 mmol/l --------------------------------------------------------------------- Med tillatelse fra Peter Adolfsson
Hva er ønsket gjennomsnittsblodsukker på cgm? Gjennomsnittlig blodsukker HbA1c 10 % 11,5 mmol/l 10 mmol/l 9 % 8 % 8,5 mmol/l 7,0 mmol/l 7 % 6 % 7,5 % = 9,4 mmol/l
Trinn 2 1 uke etter Trinn 1 Hva ønsker pas/familien å ha fokus på? Varsler settes ut fra målsetting og behov Trendpilene - hvordan bruke dem? Laster ned utstyret - hva kan en lære?
Varslinger / påminnelser Noe å tenke på før man velger alarm: Hva er årsaken til høy HbA1c? Glemte bolusdoser Frykt for hypoglykemier?
Alarmfunksjoner 3,1 alarm (Dexcom) Lav alarm Høy alarm Snooze påminnelse etter bekreftet alarm Høy 90-120 min Lav 15-20 min Stigningshastighet, enkel- og dobbelpil Fallhastighet, enkel- og dobbelpil
Senke HbA1c og unngå høye glukoseverdier hvilke alarmer? 1.Høyalarm (nivå) - Ved hvilket glukosenivå vil du gi en ekstra dose? 2.Høy snooze? 3.Stigningshastighet (enkel eller dobbelpil)
Hva betyr trendpilene?
Hvordan lese av nedlastet data? Kan man stole på dataene? 1. Er utstyret kalibrert i henhold til anbefaling? 2. Hvor stor andel av tiden brukes utstyret? Anbefalt å se på 14 dager av gangen Identifiser hypoglykemi episoder Natt og måltidsvariasjoner Dag til dag variasjonen Oppsummering og evt endring
Trinn 3 Optimer effekten av cgm med trendpiler Optimalisere bruken av glukoseverdier og piler for å unngå hypoglykemi, sette optimal måltids- og korreksjonsdose NB: Bruk av CGM bør følges opp på hver konsultasjon! er alarmene riktige? husker du å kalibrering? hvor mye bruker du utstyret? snooze funksjonene riktig innstilt?
Hvordan bruke pilene få et forvarsel for å unngå lave verdier
mmol/l 6.5 6 5.5 Å kunne få et forvarsel! Unngå hypoglykemi! Handle før: 5.7-6.5 + 5 4.5 4 3.5-15 -10-5 0 (minutter) 3 37 Med tillatelse fra Peter Adolf
Hvordan bruke pilene få et forvarsel for unngå høye verdier
Ved alarm på 9 verdier 15 min etter Produkt Trendpil Verdi etter 15 min Trendpil Verdi etter 15 min Trendpil Verdi etter 15 min Minimed 640G > 11,5 > 10,7-11,5 9,8-10,7 Dexcom G4 > 11,5 >10,7-11,5 Frestyle Libre >10,7-11,5 9,8-10,7 9,8-10,7 39
mmol/l 10 9 8 7 6 5 Å kunne få et forvarsel! 1. Utregnet dose 2. Utregnet dose + X% 3. Utregnet dose - X% OBS! Evt avvente Hvilken dose du velger avhenger av verdien og trenden på det tidpunktet du bestemmer deg for å ta en dose 4 3-15 -10-5 0 min Siv Janne Kummernes -Sykepleiersymposium Med tillatelse fra Peter NSF/FFD Adolfsson 2018
Endring i glukoseverdi på 15 minutter Minimed 640G Dexcom Trendpiler og justering av dose barn Synker svært raskt: mer enn 2,5 mmol /l Frestyle Libre Synker raskt opp til 2,5 mmol /l A practical approach to usind trendarrows on the Synker med Dexcom opp til 5G 1,7 CGM system to Manage Children and mmol/l Adolescents With Diabetes (Aleppo, Laffel, Ahmen et. Al, 2017) Stabilt med endring på opp til 0,8 mmol/l Stiger med opp til 1,7 mmol/l Stiger raskt : opp til 2,5 mmol/l Stiger svært raskt: mer enn 2,5 mmol/l Insulinfølsomhet i mmol/l <1,4 1,4-2,8 2,8-4,2 4,2-6,9 >6,9 <1,4 1,4-2,8 2,8-4,2 4,2-6,9 >6,9 <1,4 1,4-2,8 2,8-4,2 4,2-6,9 >6,9 <1,4 1,4-2,8 2,8-4,2 4,2-6,9 >6,9 <1,4 1,4-2,8 2,8-4,2 4,2-6,9 >6,9 <1,4 1,4-2,8 2,8-4,2 4,2-6,9 >6,9 <1,4 1,4-2,8 2,8-4,2 4,2-6,9 >6,9 Justering av insulindose i enheter -4-3 -2-1,0-0,5-3, -2-1 -0,5 Ingen justering av dose -2-1 -0,5 Ingen justering av dose Ingen justering av dose Ingen justering av dose Ingen justering av dose Ingen justering av dose Ingen justering av dose Ingen justering av dose +2 +1 +0,5 Ingen justering av dose Ingen justering av dose +3 +2 +1 +0,5 Ingen justering av dose +4 +3 +2 +1 +0,5 Trendpiler og justering av insulindoser til barn/ungdom A practical approach to using trend arrows on the Dexcom 5G CGM system for the Management of Children and Adolescents with Diabetes (Aleppo, Laffel, Ahmen et. Al, 2017)
Tips for å bevare huden Bruk av insulinpumpe, CGM og Libre kan gi utfordringer med tørr-, sår hud, infeksjoner, plaster som løsner mm. Ved tørr hud smør x 2 pr dag med: Canoderm, Decubal eller Locobase Repair. Stopp smøringen i området hvor nytt utstyr skal påføres to dager i forkant. Vask innstikkstedet med lunkent vann og såpe. IKKE BRUK SPRIT el. La huden lufttørke Viktig at huden er helt tørr! Hvis huden blir sår kan den dekkes med tynt Duoderm eller Mepitel One plaster. Klipp hull i plasteret der hvor sensoren/nåla kommer ut Cavilon og Silesse silikon spray er andre hudbarrierer som kan brukes Når utstyret skal fjernes må det gjøres skånsomt for å unngå å skade huden. Evt bruk Niltac skånsom plasterfjerner Når det er behov for å beskytte nål/sensor anbefales Kinesio Tape, sårfilm eller tubicolor Hvis hudirritasjon, IKKE bruk Emla plaster eller Skinprep Sykepleiermøte ved NSBU sept. 2016
Nyheter innen diabetes teknologi Dexcom G5 Dexcom G6 T:slim kompatibel Roche Eversense med Decxom P5 Medtronic Guardien Connect Medtronic 670 G insulinpumpe Accu-Chek Insight cgm
Takk for oppmerksomheten! Store Austanbottstind i august 2018 Meg