Hva vet vi om effekt og gjennomføring av BCG-vaksinering i Norge? Hanne Nøkleby Folkehelseinstituttet 19. mars 2018
Problemstilling: Hva har skjedd etter at BCG ble tatt ut av barnevaksinasjonsprogrammet i 2009? Er det noen endring i forekomsten av tuberkulose blant norskfødte? I hvilken grad følges de vaksinasjonsanbefalingene som ble gitt? Hva vet vi om effekt av BCG-vaksine ut over småbarnsalder i vår del av verden?
80 Forekomst av tuberkulose hos norskfødte 70 60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ Det har vært 1 ett tilfelle i en aldergruppe som ville vært vaksinert uten endringen
BCG-vaksinering av spedbarn med foreldre fra land med høy forekomst Foreldrenes opphavsområde Vaksinasjonsdekning Øst-Europa 78 % Midt-Østen/Nord-Afrika 86 % Sør-Asia 89 % Øst-/Sørøst-Asia 84 % Afrika sør for Sahara 87 % Amerika/Oseania 72 % Begge foreldrene 90 % Bare far 68 % Bare mor 79 % Feiring et al. Vaccine 2016
Blir helsefagstudenter vaksinert? Alder ved vaksinasjon 2011 2012 2013 2014 2015 2016 < 1 år 13 278 13 179 12 756 11 528 11 585 12 512 1 9 år 654 674 657 649 554 706 10 17 år 619 567 549 834 1456 1143 18 27 år 171 218 309 1252 2010 2662 28 år og eldre 85 110 282 248 103 91
BCG etter spedbarnsalder: Effekt og varighet av beskyttelse Enkelt litteratursøk 8 artikler publisert mellom 1994 og 2017 5 artikler beskrev langtidsoppfølging av vaksinerte og uvaksinerte befolkningsgrupper (direkte oppfølging eller registerdata) 3 litteraturgjennomganger/metaanalyser. VE oppgitt mot infeksjon (tuberkulintest eller IGRA) og/eller sykdom Oppgitt om personene ble tuberkulintestet før vaksinering Gruppene ble fulgt i opp til 40 år
Alaska Ca. 3000 deltakere i alder 1 20 år (gjennomsnitt 7,8) ble vaksinert i perioden 1935-38 Aktiv oppfølging på individnivå til 1947 Gjennomgang av dokumentasjon til 1998 Beskyttelse mot tuberkulose 52 % i perioden 1948 1998 Aronson et al. JAMA 2004
Storbritannia 2 kasus-kontroll studier for å vurdere varighet av beskyttelse Minoritetsgrupper ble vaksinert i spedbarnsalder og vurdert etter 0 19 år etter vaksinering Hvite ble vaksinert i skolealder, og vurdert 10 29 år etter vaksinering De som ble vaksinert som spedbarn hadde god effekt opp til 10 års alder, deretter avtagende De som ble vaksinert i skolealder (de fleste tuberkulinestet før vaksinering), hadde over 50 % beskyttelse mot sykdom i 20 år, deretter avtagende. Mangtani et al. Health Technology Assessment 2017
Norge Retrospektiv studie Personer mellom 12 og 50 år som inngikk i siste del av det norske skjermbildeunderskelsesprogrammet (1962 1975) Alle var tuberkulin negative ved inklusjon/vaksinering Totalt inngikk ca. 300 000 vaksinerte og 83 500 ikke-vaksinerte Fulgt opp til de fikk tuberkulose, døde eller til utgangen av 2011 Gjennomsnittlig oppfølgingstid 41 år Forekomst av tuberkulose (sykdom) 3,3/100 000 hos uvaksinerte, 1,3/100 000 hos vaksinerte VE mot tuberkulose (sykdom) 51 % de første 10 årene 58 % 10 20 år etter vaksinering ca. 40 % de neste 20 årene (gjennomsnitt 49 % over 40 år). VE mot lungetuberkulose var 55 % over 40 år Nguipdop-Djomo et al. Lancet Infect Dis 2016
Konklusjon: Effekt av BCG VE mot infeksjon målt ved tuberkulintest eller IGRA ca. 20 %. VE mot sykdom høyere, rundt 50 %. Studiene dokumenterte beskyttelse i opptil 60 år, avtagende etter 20 år Alder ved vaksinasjon ikke avgjørende, men VE er høyere hvis deltakerne var tuberkulin negative på vaksinasjonstidspunktet WHOs vaksinerådgivningsgruppe SAGE (Strategic Advisory Group of Experts on Immunization) diskuterte effekt av BCG-vaksine i oktober 2017. betydelig bredere litteraturgjennomgang, samme konklusjoner
Fant vi svar på spørsmålene? Det er ingen tegn til økning av tuberkulose i den norskfødte befolkningen etter at vi sluttet med allmenn BCG-vaksinering Våre vaksinasjonsanbefalinger er i hovedsak fulgt for barn med foreldre fra høyendemiske land, i mindre grad for helsefagstudenter Når tuberkulin-negative skolebarn/ungdommer vaksineres i vår del av verden, ser det ut til at BCG har ganske god (50 % beskyttelse mot sykdom) og langvarig (mer enn 20 år) effekt
Endring av råd om BCG vaksine fra juni 2018 Trude Arnesen Overlege dr med
Problemstilling BCG vaksinering av alt helsepersonell, helsestudenter har noe kostnad Medisinske. De fleste får noe lokale bivirkninger. Meldte bivirkninger 2015: 61, 2016: 40 Arbeid: Ca 6000 innkallinger evt. forutgående test Direkte utgift: ca 6000 x 200 kr (Ved vaksinemangel kan fortrenge andre med større behov) Er det verdt det med dagens epidemiologi i Norge?
Situasjonen Nasjonalt Svært lite, og fallende, innenlands smitte, også blant helsepersonell. 2016: totalt 297, 34 norskfødte hvorav 24 m. norskfødte foreldre. 2017(foreløpig): totalt 256, 30 norskfødte hvorav 16 m. norskfødte foreldre. Internasjonalt Fallende forekomst Økende andel resistente stammer
Hva gjør andre land? Sverige: Siden sommer 2017: Ikke helsepersonell, ingen over 35 år Danmark: Ikke helsepersonell, ingen voksne Finland: Ingen voksne Tyskland: Ikke til noen etter 1998 Nederland: Ikke til noen over 12 år
Hva gjør andre land, forts Storbritannia: Under revisjon, vil bli: kun til de som har direkte kontakt med dyr el mennesker med TB eller TB prøver Irland: enkelte yrkesgrupper USA: til enkelte barn og til helsepersonell som jobber med smittsomme TB pasienter med AB -resistens Australia: kun til enkelte barn under 5 år
Prosess Begrunnet notat med innspill fra sentrale personer (ligger på www.fhi.no) Forslag diskutert i TB komiteen 13 desember-17, e-postrunder om formulering Brev til HOD, Hdir, arbeidstilsynet Innspill fra arbeidstilsynet Brev til studiesteder og helseforetak, kopi til TB koordinatorer m. fler, lenke til notat og (endret) BCG kapittel i vaksineveileder
Arbeidsgivers og -takers plikt etter «Forskrift om arbeid» er uendret. Arebeidsgiver skal gjøre en risikovurdering og vurdere smittereduserende tiltak inkl BCG-vaksinasjon. All vaksinasjon i Norge er frivillig, men arbeidstaker har plikt til å medvirke til å redusere risiko. Men hvilke grupper ansatte har økt risiko og bør få vaksine? Til nå har FHI sagt: alle med pasientkontakt > 3mnd
Yrkesrettet BCG vaksinasjon, FHIs anbefaling fra 1/ 6-18: Ikke lenger generell anbefaling om BCGvaksinasjon av helsepersonell eller studenter i helsefag Vanligvis bare indisert for helsepersonell i spesialisthelsetjenesten < 35 år som over tid (ca. 3 måneder) skal arbeide med voksne pasienter med smittsom lunge-tb dyrkning av mykobakterier i mikrobiologisk laboratorium
Individuell vurdering Ved særlige forhold kan BCG-vaksine være aktuelt for enkelte andre ansatte dersom det både er forventet høy forekomst av tuberkulose i arbeidsmiljøet og den ansattes arbeidsoppgaver har en karakter som gir økt risiko for langvarig eksponering. Vanligvis ikke grunn til å anbefale vaksine for personell ved barneavdelinger Ved tvil om indikasjon og arbeidstakeren ønsker BCG vaksinasjon, er det ikke noe i veien for å tilby dette.
For øvrig uendrete råd. BCG anbefales til spedbarn med en eller to foreldre fra land med høy forekomst av TB ved 6 ukers alder ved lengre reiser til land med høy forekomst av TB og nær kontakt med lokalbefolkningen Mer i vaksinasjonsveilederen på www.fhi.no