Benigne sykdommer i leveren Geir Folvik Haukeland Universitetssykehus Grunnkurs i gastroenterologisk ultralyd 19. November 2012 1
Agenda Benigne, fokale lesjoner i leveren Fettleversykdom Levervenetrombose Levercirrhose Andre benigne sykdommer i leveren 2
Hemangiom vanligste solide lesjon i lever (prevalens 5-10%) små (< 2-3 cm) homogene hyperekkoiske lesjoner uten halo velavgrenset, ofte kantet ofte perivaskular eller subcapsular beliggenhet tilfeldig funn blandet ekko i større hemangiomer typisk kontrastoppladningsmønster initialt klumpet kontrastoppladning i periferien etterfulgt av sentripetal fylning CEUS/ MRI > CT med hemangiomregime DD: metastaser/ HCC/ lipom 3
Hemangiom 4
Hemangiom 5
Hemangiom typically peripheral nodular contrast enhancement on CEUS centripetal fill-in 6
Fokal nodulær hyperplasi/ adenom FNH nest vanligste benigne levertumor (incidens 1-3%) tilfeldig funn, oftest hos unge kvinner isoekkoisk med sentralt stellate scar (hos 50%) ikke kapsel, men avgrenset typisk sentrifugal fylning fra det sentrale arret mot periferien (radiært karmønster) ved CDS/ CEUS/ CT/ MRI DD: adenom, HCC, metastase Adenom adenom mindre frekvent enn FNH kapsel ofte inhomogen (pga. blødning, nekrose og fibrose) CEUS DD: HCC/ FNH/ abscess 7
FNH 8
Fokal nodulær hyperplasi 9
FNH -CEUS 10
FNH-CEUS 11
Adenom 12
Adenom 13
Levercyster anekkoiske med tydelig posterior avgrensning (ikke vegg) posterior enhancement runde med glatt vegg ultralyd «highly accurate» RUQ pain pga masseeffekt eller blødning DD: kar, abscesser, echinococcyster, tumores med sentral nekrose, hematom (Colour-Doppler og CEUS) polycystisk leversykdom autosomal dominant sykdom oftest også multiple cyster i nyrene( >50%) varierende størrelse og form evt. hepatomegali, cholestase og PHT 14
Levercyste 15
Levercyster 16
Polycystisk leversykdom 17
Leverabscess cystisk mønster ved ultralyd (ofte ekkogent innhold) abscessveggen ofte mer uregelmessig evt. hyperekkoisk innhold med skygge (gass) hypervaskulær avgrensning ved CEUS (pseudokapsel) Klinikk (feber, infeksjon ) DD: hematom, nekrotiserende metastaser/ tumores, blodfylte cyster, infarkt, parasittære cyster 18
Leverabscess 19
Leverabscess CT 20
Leverabscess 21
Leverabscess CEUS 22
Lipom og fettleversykdom Lipom skarpt avgrenset hyperekkoisk tumor med antydet skygge ( very bright ) Fettleversykdom fettlever -hyperekkogen lever fokal fettinfiltrasjon (hyperekkoisk område) fokal sparing ved diffus fettinfiltrasjon i leveren (hypoekkoisk) 23
Lipom 24
Lipom US og CT 25
Fettlever alkohol NAFLD (adipositas/ NIDDM/ hyperlipidemi) medikamenter/ toxiske substanser TPN malnutrisjon/ bypass kirurgi medfødte metabolske tilstander Kronisk HCV VANLIGVIS HELT REVERSIBEL! ofte hepatomegali økt ekkogenisitet med fine, tettpakkede ekko/ bright liver blodkar og diafragma ofte mindre fremtredende økt attenuasjon => dårlig visualisering i dybden sensitivitet 80-100% avhengig av alvorlighetsgrad lavere spesifisitet (fibrose o.a.) 26
Fokal fettinfiltrasjon hyperekkoisk område normale kar uten forskyvning ingen masseffekt eventuelt geometriske grenser CEUS imaged as normal liver tissue in the portal venous phase DD: tumores 27
Steatose 28
Steatose med focal areas of sparing 29
Steatose med fokal sparing 30
Budd-Chiari/ VOD partiell eller komplett trombosering av levervener asymptomatisk til akutt leversvikt hepatomegali og ascites synlige tromber i vena hepaticae? reversert portveneflow (Duplex Doppler/ Farge Doppler) senere hypertrofi av lobus caudatus og progressiv splenomegali VOD/ SOS: reduksjon/ fravær av leverveneflow bidireksjonal oscillerende flow ved Doppler i åpne områder akutt reversering av portveneflow (senere normalisering) 31
Budd-Chiari alle grader ekkogen trombe anekkogen trombe fravær av flow (CDS) fravær av kar hepatomegali ascites kollateraler 32
Budd-Chiari 33
Akutt VOD/ SOS manglende Doppler signal ascites reversert portveneflow 34
Portvenetrombose 35
Stuvningslever dilaterte levervener dilatasjon av vena cava compression/ Valsalva hepatomegali ascites portal hypertensjon ESLD 36
Levercirrhose nekrose, fibrose, nodulær regenerasjon og endret arkitektur ultrasonografiske forandringer i >2/3 av tilfellene økt refleksjon (fibrose) utvisking av portvenevegger ingen signifikant økt attenuasjon i motsetning til fettlever grovt og uregelmessig/inhomogent ekko uregelmessig kontur/ overflate -Lelio et al. Radiology 1989 atrofi av høyre lobe og stor lobus caudatus store regenerasjonsnoduli (DD: tumor) mikro- eller makronodular 37
Levercirrhose avflatet leverveneflow og manglende retrograd bølge fortykket, lagdelt galleblærevegg evt. ascites (Morrison`s lomme) portal HT endret flow v. porta (normal flow 12-24 cm/s) økt portalvenediameter (> 13-15mm) splenomegali kollateraler/ rekanalisert v. paraumbilicalis økt risiko for HCC US screening med AFP hver 6-12 mnd.? CEUS 38
Levercirrhose 39
Levercirrhose 40
Levercirrhose 41
Levercirrhose 42
Forstørret lobus caudatus 43
Leverveneflow ved cirrhose Normal Cirrhose 44
Portal hypertensjon Dilatert portvene Reversert portveneflow Åpen vena umbilicalis 45
Levercirrhose versus HCC 46
Andre benigne tilstander akutt viral hepatitt cholestatisk leversykdom hematomer hydatid disease (echinococcal cysts) amoebic abscess hypoekkogen (anamnese!) schistosomiasis regenerative knuter ved cirrhose Caroli`s disease biloma granulomer vanligvis ikke synlige 47
Akutt viral hepatitt ekskludere obstruktiv gulsott, tumor and cirrhose hepatomegali av og til dark liver sign / starry night liver hyperekkoiske portvene vegger ( periportal cuffing ) hypoekkoisk leverparenchym (ødem) lagdelt galleblærevegg periportal lymfeknuteforstørrelse men; oftest normal US 48
Akutt viral hepatitt 49
Lymfeknuteforstørrelse Lymfeknute i ligamentum hepatoduodenale 50
PBC and PSC periportal fibrose end stage liver disease (cirrhose +/- PHT) periportale lymfeknuter gallestenssykdom periportal fibrose uregelmessige galleganger med strikturer/fortykket vegg end stage liver disease (cirrhose +/- PHT) periportale lymfeknuter gallestenssykdom 51
PBC 52
PSC 53
PSC 54
Galleblærestener ved PSC 55
Hematom akutt: økt ekko senere iso-/ hypoekkogen Inhomogent ekko avhengig av alder og blødningens alvorlighetsgrad 56
Echinococcyste ligner en simpel cyste i tidlig stadium (I)» vanligste funn (50-80%)» irregulær lokalisert veggfortykkelse fortykket, lagdelt cystevegg forkalkninger i veggen ekkogen matrix med dattercyster» cysts enclosed within a cyst klassifikasjon: Gharbi type I-V 57
Ultrasound in Schistosomiasis periportal fibrosis fibrosis and PHT splenomegaly 58
Schistosomiasis mann 24 år (Etiopia 2012) 59
Sarcoidosis CT-scan Ultrasound: Hepatomegaly. Perihepatic lymphadenopathy. Occasionally circumscribed (isoechoic) infiltrations CT-scan shows multiple small focal lesions 60
Ligamentum teres 61