Screening i lavprevalent befolkning Mona H Fenstad AIT St. Olavs hospital 1 2 Unngå smitte Frivillige eller betalte donasjoner? Prevalens av transfusjonsoverførbare sykdommer? Utelukkelse av givere Testing Infeksjonsscreening Alle prøver fra blodgivere testes på Hepatitt B surface antigen (HBsAg) Hepatitt C antistoff (anti-hcv) HIV antigen/antistoff combo (anti-hiv 1, O+2) Nye blodgivere, eller blodgivere som ikke har gitt blod de siste 6 måneder, skal i tillegg testes for Hepatitt B core antistoff (anti-hbc) Alle nye blodgivere testes også for Treponema pallidum antistoff (Syfilis) HTLV I og II hvis giveren er født eller oppvokst i land hvor disse forekommer endemisk. 3 4 WHOs prinsipielle retningslinjer for screening (1968) Tilstanden bør være et viktig helseproblem. Det bør være en behandling for tilstanden. Det bør være tilgjengelige fasiliteter for diagnostikk og behandling. Tilstanden bør ha et latensstadium. Det bør være tester for tilstanden. Testene for tilstanden bør være akseptable for befolkningen. Tilstanden sin naturlige utvikling bør være tilstrekkelig godt kjent. Det bør være enighet om hvem som bør behandles for tilstanden. Kostnaden med å finne en person med tilstanden bør være forsvarlig. Screeningen bør være en kontinuerlig prosess, og ikke et engangsprosjekt. 5 Sensitivitet og spesifisitet vs Positiv og negativ prediktiv verdi Sensitivitet: sannsynlighet for at testen er positiv når testpersonen er infisert sanne test positive / infiserte Spesifisitet: sannsynlighet for at testen er negativ når testpersonen ikke er infisert sanne test negative / ikke infiserte Positiv prediktiv verdi: Sannsynlighet for at en testperson er infisert ved positiv prøve sanne test positive / alle test positive Negativ prediktiv verdi: Sannsynlighet for at en testperson ikke er infisert ved negativ prøve sanne test negative / alle test negative 6 1
Høy prevalens (10%) Lav prevalens (0,01%) Sann positiv Sann negativ Sann positiv Sann negativ Test positiv 999 90 PPV= 92% Test negativ 1 8910 NPV= 1000 9000 10 000 Test positiv 0,999 99,99 PPV= 1% Test negativ 0,001 9899,01 NPV= 1 9 999 10 000 Test sensitivitet 99,9 %, spesifisitet 99% Test sensitivitet 99,9 %, spesifisitet 99% 7 8 Prediktiv verdi og prevalens Nyregistrerte givere HIV Sann positiv Sann negativ Test positiv 2 62 PPV= 3% Test negativ 0 (?) 99 936 NPV= 2 99 998 100 000 Management in Health, Vol 14, No 3 (2010) 9 Sann test positiv rate hentet fra Norsk transfusjonsstatistikk 1999-2010, falsk positiv rate fra St.Olavs data 2005-2011. 10 Etablerte givere HIV Sann positiv Sann negativ Test positiv 1 743 PPV= 0,13 % Test negativ 0 (?) 999 256 NPV= 1 999 999 1 000 000 Screening test Primærundersøkelse Re-test Alternativ test Supplerende tester Oppfølgingsprøve Hvordan Sann test positiv rate hentet fra Norsk transfusjonsstatistikk 1999-2010, falsk positiv rate fra St.Olavs data 2005-dd. 11 12 2
Karantene 2010 2011 2012 2013 Antall enheter 210.717 214.278 209.253 208.383 testet Overførte virus 1 0 0 0 Overførte bakterier 1 0 0 1 Karantene p.g.a falskt positive smitteprøver 576 477 673 388 5 blodbanker i USA: over 5 millioner donasjoner utført fra 1991 til 1995 Retrospektiv kohortstudie av HIV-1 EIA og Western blot resultat Mistenkt falsk-positive WB resultat ble testet med HIV1- RNA PCR og oppfølgingsprøver med HIV-1 serologi 13 14 421 positive på HIV WB 39 (9,3%) av disse var ikke reaktive for p31 Av disse var 20 (51,3%) falske positive 4,8% av alle WB positive 1/251 000 givere totalt 2 av 38 var falsk positive på PCR kontaminasjon? carry-over? JAMA sept 1998 15 16 Nyregistrerte givere 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 HIV 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 Sikre pos HBsAg 2 4 1 5 1 3 4 4 4 5 2 10 HBc 34 31 22 29 37 24 53 31 37 36 36 41 HCV 3 4 5 9 9 5 10 5 3 13 5 11 HTLV 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 Sikre pos lues 0 0 1 3 2 0 3 4 4 2 1 2 Sikre pos HCV- PCR 0 1 1 5 6 5 3 0 1 2 0 0 17 Statistikk 2010 - Øystein Flesland - Jane Jostad Sjøberg 18 3
Etablerte givere med positiv infeksjonsserologi 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 HIV 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 Sikre pos HBsAg 2 1 1 1 2 1 0 2 0 1 1 0 HBc 9 5 1 8 5 3 5 1 2 2 2 2 HCV 3 2 1 2 1 0 0 2 0 1 0 0 HTLV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Sikre pos lues 0 0 0 1 0 3 0 0 0 2 1 0 Sikre pos HCV-PCR 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 19 Statistikk 2010 - Øystein Flesland - Jane Jostad Sjøberg 20 NAT testing av 3,7 mill donasjoner Triplex assay HIV, HCV RNA og HBV DNA 21 22 Spørreskjema Viktigste enkelttiltak for å hindre smitte av transfusjonsoverførbare sykdommer 1 Uniformt Donor History Questionairre (DHQ) Food and Drug Administration (FDA) godkjent i USA i 2006. Europeisk bloddirektiv 2002/2004 Endring i skjema ga ingen (målbar) effekt på prevalensen av infeksjoner i blodgiverkorpset, til tross for at mange flere ble avvist Viktigste enkelttiltak for å beskytte givers helse Ytterligere helsesjekk har ingen (målbar) effekt 2 Menn som har sex med menn 13 av 24 land: permanent utelukkelse 6 land (New Zealand, Australia, Brazil, Japan, Tsjekkia, Sør-Afrika) 6 mnd-5år karantene Italia, Spania : adferd, risikofaktorer (antall partnere, partnerskifte, kondombruk ) 1 Busch MP et al. 1991, 2 Shaz et al. 2012 23 Benjamin et al. 2011 24 4
25 26 Oppsummering Infeksjonsscreening er et supplement til gode kriterier for utvelgelse Lavprevalent befolkning: risiko for falske positive >>>> risiko for falske negative Nytte av flere tester først og fremst å avkrefte falske positive Spørreskjema utformet etter europeiske og internasjonale prosesser Å legge til flere spørsmål gir ingen (målbar) effekt på prevalensen av infeksjoner i blodgiverkorpset, til tross for at mange flere blir avvist Insidensen av smitte er svært lav Referanser Blood donation screening for hepatitis B virus markers in the era of nucleic acid testing: are all tests of value? Stramer SL et al. Transfusion, 2012 Establishing diagnostic cut-off criteria for the COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HIV-1 Qualitative test through validation against the Amplicor DNA test v1.5 for infant diagnosis using dried blood spots, Jean Maritz et al. J Clin Vir 2012 Nucleic acid testing to detect HBV infection in blood donors. Stramer SL et al. NEJM 2011 Occult hepatitis B infection in blood donors. Reesink HW et al. Vox Sang. 2008 False-Positive HIV-1 test Results in a Low-Risk Screening Setting of Voluntary Blood Donation, Kleinman et al. JAMA 1998 Performance Characteristics of Serologic Tests for Human Immunodefiiciency Virus type 1 (HIV-1) Antibody among Minnesota Blood Donors, Kristine et al. Annals of Internal Medicine 1989 Measurement of the False Positive Rate in a Screening Program for Human Immunodeficiency Virus Infections, Bruke et al. NEJM 1988 27 28 Takk! 29 5